2012.04.10.

1

BETEGVIZSGÁLATBETEGVIZSGÁLAT

Dr. Dunay Miklós PálSZIE ÁOTK Sebészet2012.

DefiníciókDefiníciók

Definíciók

Premedikáció– gyógyszeres beavatkozás az általános anesztézia

bevezetése előtt (részletesen lásd később)bevezetése előtt (részletesen lásd később)Szedálás (szedatívum, lásd: phenotiazinok)– nyugtatás

Anxiolysis (anxiolyticum, lásd: benzodiazepinek)– félelem oldása

Analgesia (analgeticum, lásd: opioidok, NSAID’s)– fájdalomcsillapítás

Definíciók

Hypnosis (hypnotikum, lásd: propofol)– gyógyszeresen előidézett „alvás”

Katalepszia (lásd: ketamin)– modellálható végtagmerevség– megtartott reflexek: szemhéj, cornea, garat, gége

Definíciók

Neuroleptanalgesia (NLA)– felületes alvás és fájdalommentesség

h i i ( b i h ) é i id k bi á ió– phenotiazin (v. butirophenon) és opioid kombinációAtaranalgesia– felületes alvás és fájdalommentesség– benzodiazepin és opioid kombináció

Definíciók

Anesztézia– lokális, regionális, általános anesztézia

é ék lé lj hiá d é– az érzékelés teljes hiánya egy adott testrészen vagy az egész testen

Általános anesztézia– hypnosis + analgesia + izomrelaxáció

(másképp: öntudatlanság és érzéketlenség reverzibilis állapota, melyhez analgesia, izomrelaxáció és hyporeflexia társul)

2012.04.10.

2

Definíciók

Balansz-anesztézia– több gyógyszer kombinációjával érhető el,

az adagok változtatásával a hatás kormányozható”:az adagok változtatásával a hatás „kormányozható :anesztetikumokkal a tudatállapot +/-analgetikumokkal a fájdalommentesség +/-izomrelaxánsokkal az izomrelaxáció +/-

Disszociatív anesztézia– katalepszia, perifériás analgesia, megváltozott

tudatállapot– disszociáció: thalamus, limbikus rendszer, kortex

Definíciók

hypnosis analgesia

izomrelaxáció

!

NationaleNationale

Faj

Kutya, macska

Fajta

Agarak, agárfélékthiopental? (relatív túladagolás, elhúzódó ébredés)f k é (d bi id é ülé )fektetés (decubitus, idegsérülés)

Boxerekfenotiazin? (hypotensio)

DobermannDCMP, véralvadási zavar

Staffordshire terrier, agarakalfa2-agonisták?

Fajta

Brachycephal fajtákpreoxigenizálás, rövid bevezetés, gyors intubálás,késői extubálás (fulladás elkerülése)késői extubálás (fulladás elkerülése)

Nagytestű fajták és egyedekoxigénhiányra érzékenyebbek

Heves vérmérsékletű fajták és egyedekszedatívumok hatása kevésbé kifejezettgyorsabb anyagcsere

2012.04.10.

3

Ivar

Hímivarúivartalanított?

Nőivarúvemhes?ivartalanított?

Kor

Újszülöttek és fiatal páciensekmetabolizmus és kiválasztás „éretlen”h l ihypoglycaemiahypoxiahypothermiafolyadékháztartás zavarai

Kor

Idős páciensekkeringési idő meghosszabbodik (anesztetikumok hatása később)hatása később)szövetek víztartalma csökkent, zsírtartalma emelkedettkisebb kompenzációs készség (stressz, terhelés, hypoxia esetén)

Testtömeg

Dózisszámítás: ttkg vagy tfm2? (tfm2 ≈ 0,1 x ttkg2/3)

Dóziskorrekció a testtömeg függvényében testfelszín (m2)korrekciós faktor

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

testtömeg (kg)

korrekciós faktor

Testtömeg

Normál tartományon kívül eső testtömegelhízott (kisebb dózis/ttkg)L á d ( áj űködé b űkülLesoványodott (májműködés beszűkült,TPP ↓, gyógyszerkötődés ↓)

AnamnesisAnamnesis

2012.04.10.

4

Korábbi események

Fiatalkori betegségek?Műtétek, altatások? Komplikáció, szövődmény?Általános állapot az utóbbi időben?Görcsök, epilepszia?Köhögés? Teljesítménycsökkenés?Táplálékfelvétel? Hányás, hasmenés?Vizeletürítési panaszok?Viszketegség?

Alkalmazott gyógyszerek

Megkezdett gyógyszerezés folytatása!– szívbetegség, endokrin betegség, epilepszia stb.

Interakciók?– bizonyos antibiotikumok anesztetikum hatásidő

növekedést eredményeznekIsmert gyógyszerérzékenység, allergia?Gyógyszerhatás alatti altatási tapasztalatok?

Jelen állapotJelen állapot

Általános állapot, tápláltsági állapot

Általános állapot, tápláltsági állapot vizsgálataneurológiai zavarok, shockos állapot, tudatállapot megítélésemegítéléseszedálás szükséges?

Légzés

Légzés vizsgálatahallgatózás, RTG (oedema, PTX, atelectasia, tüdővérzés rekeszsérv gyulladás tumor)tüdővérzés, rekeszsérv, gyulladás, tumor)

Keringés, szívműködés

Keringés vizsgálatakapilláris-újratelítődési idő (perifériás vérellátás)

álk há ák ( i ó i é i é é h k)nyálkahártyák (cianózis, anémia, vérveszteség, shock)pulzus (frekvencia, minőség, pulzusdeficit, hypovolaemia, shock, vérnyomás becslés)bőrelaszticitás (dehidráltság, vesefunkció)

Szívműködés vizsgálatahallgatózás, EKG, UH (billentyű-elégtelenségek, arrhythmiák, egyéb anomáliák)

2012.04.10.

5

Nyirokcsomók, hőmérséklet

Nyirokcsomók vizsgálatagyulladás, daganat

Belső testhőmérséklet vizsgálatahypothermiahyperthermia (izommunka, izgatottság) vagy láz

Labor

Minimálprogramfehérvérsejtszám (WBC)h k i (HT)haematokrit (HT)total plasma protein (TPP)kreatinin (Crea)karbamid (Urea)alanin-transzamináz (ALT)asparagin-transzamináz (AST)

Labor

Bővített vizsgálatnagy vérkép (pl. leukopénia, leukocitózis, eosinophilia)é l dá ( l i l d ű é é kvéralvadás (pl. ismeretlen eredetű vérzések,

disszeminált intravasalis coagulopathia/DIC,dobermann veleszületett véralvadási zavara,bizonyos daganatok)vérgáz-vizsgálatok(pl. shockos állapot, tüdő elváltozásai,koponya-, agytrauma miatti hyperventilatio)

Labor

Bővített vizsgálatelektrolitháztartás (pl. gyakori hányás, hasmenés, veseelégtelenség)veseelégtelenség)vérglükózvizeletvizsgálat

Anesztézia tervAnesztézia terv

ASA rizikó-osztályozás

American Society of Anesthesiologists

ASA 1ASA 1egészséges, tünetmentes állapot6 hét - 5 év

ASA 2enyhe fokú szisztémás betegség fennállásafunkcionális megjelenés nélkül3 nap - 6 hét, 5-8 év

2012.04.10.

6

ASA rizikó-osztályozás

ASA 3súlyos fokú szisztémás betegség fennállásafunkcionális megjelenéssel, de nem életveszélyesfunkcionális megjelenéssel, de nem életveszélyes állapot8-10 év

ASA 4súlyos fokú szisztémás betegség fennállása,amely az életet közvetlenül veszélyezteti0-3 nap, 10 év felett

ASA rizikó-osztályozás

ASA 5moribund állapot, a beteg valószínűleg műtéttel és műtét nélkül is 24 órán belül elpusztulműtét nélkül is 24 órán belül elpusztul

V (vészhelyzet)nincs idő klasszifikációra (CEPOD I.)

ASA rizikó-osztályozás

0 – 3 3 nap – 6 hét – 5 – 8 8 – 10 10 évnap 6 hét 5 év év év felett

ASA 4 ASA 2 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

CEPOD sürgősségi osztályozás

Confidential Enquiry into Perioperative Deaths

CEPOD I : azonnali, életmentőCEPOD II : sürgősCEPOD III : közeljövőben tervezettCEPOD IV : halasztható beavatkozás

CEPOD sürgősségi osztályozás

azonnali,életmentő

sürgős(órák)

közel-jövőben

halaszt-hatóéletmentő

(percek)(órák) jövőben

tervezett(napok)

ható

CEPOD I CEPOD II CEPOD III CEPOD IV

Beavatkozás megtervezése

Tulajdonos hozzájárulási nyilatkozata!Beavatkozás időpontja, időtartamaAnesztézia módja, fájdalomcsillapítás módjaFelkészülés vészhelyzetekre

2012.04.10.

7

Koplaltatás, vízmegvonás

Koplaltatásaltatás/műtét előtt 6 óra(kivétel: fiatal és/vagy kistestű vészhelyzet )(kivétel: fiatal és/vagy kistestű, vészhelyzet,…)

Stabilizálás

Anomáliák kompenzációjadehidráció, elektrolit-eltolódás, acidózis (infúziós terápia)terápia)anémia, véralvadási zavarok, súlyos vérveszteség (transzfúzió)

Antibiotikum

Applikációaz hatásbelépés és a hatástartam figyelembe vételévelvételével

Profilaktikus antibiotikumoka bőrben nagy koncentrációt elérő antibiotikumok (csökkentik a kontamináció veszélyét)

Az általános anesztézia kivitelezéseAz általános anesztézia kivitelezése

Premed. → Indukció → Fenntartás → Ébredés

Premedikáció

Kedvező hatások↓ fájdalom, stressz, félelem, agresszivitás, O2-igény, balesetveszélybalesetveszély↓ anesztetikumok szükséges dózisa,mellékhatások, anyagfelhasználás, költségekexcitációs stádium elmarad, kiegyensúlyozott anesztézia

Bevezetés = indukció

Vénás út biztosításagyógyszerbeadás, folyadékpótlás, vészhelyzetekki áll k ál h li hkisállatoknál v. cephalica, v. saphena(esetleg v. femoralis, v. jugularis)

Bevezetés inj. (vagy inh.) anesztetikumokkalkevés mellékhatással rendelkező, gyors hatású, rövid hatásidejű vagy jól antagonizálható szerrela beteg indifferens, intubálható állapotba kerüllégcsőtubus levezetése

2012.04.10.

8

Fenntartás

Lehetőségekinjekciós (im., iv./TIVA), inhalációs vagy kombinációs

Célokminimális gyógyszerfelhasználás, sebészi tolerancia (öntudatlanság, érzékelés hiánya, fájdalommentesség, izomrelaxáció)

Az aneszteziológus feladataaz anesztézia mélységének kormányozása, monitorozás, homeostasis fenntartása

Ébredés

Anesztetikum-bevitel leállításamegkezdődik a kiürülés

Extubálásnyelési, köhögési reflex visszatérése után

Narkózis stádiumokNarkózis stádiumok

I. St. analgesiae = bódulat szakaszaII. St. excitationis = izgalmi szakaszIII. St. tolerantiae = sebészi narkózis

(a III. stádiumot korábban 4 részre osztották) – III/1. felületes anesztézia– III/2. sebészi tolerancia– III/3. mély anesztézia

IV. St. asphyxiae = túlaltatás, fulladás

Éter (Guedel 1951.)

Halotán Modern anesztetikumok

2012.04.10.

9

I. Stadium analgesiaebódulat szakasza

a kondíció és a temperamentum erősen befolyásoljaátmenet az öntudatlan állapot feléfokozatosan erősödő immobilizáció ataxia elfekvésfokozatosan erősödő immobilizáció, ataxia, elfekvésa szakasz végén a fájdalom tudatosulása kiesikizgatottság, ellenállás, emelkedett szívfrekvenciaszabálytalan légzésminta, emelkedett légzésszámtág pupillák, nyálzás, vizeletürítés, bélsárürítéselőesett pislogóhártya, ásítás, vokalizációa reflexek megtartottak, de a válasz elhúzódó leheta köhögési reflex kiváltható, nem lehet intubálniintravénás indukciónál a szakasz csak néhány sec

II. Stadium excitationisizgalmi szakasz

akaratlagos kontroll elvesztésekontrollálatlan, kiszámíthatatlan reakcióktachycardia arrhythmia hypertensiotachycardia, arrhythmia, hypertensioemelkedett légzésfrekvencia, szabálytalan légzéstág pupillák, elhúzódó ocularis reflexek, nystagmusköhögési reflex és gégereflex megtartott, nem lehet intubálniintravénás indukciónál a szakasz rövid, egyedüli jelek: izomremegés, izommerevség

III. Stadium tolerantiaesebészi narkózis

III/1. Felületes anesztézianyugodt, relaxált fekvéskisebb fájdalomra és tapintásra nincs reakciój psebészi manipulációra koordinálatlan mozgással reagálszívfrekvencia és vérnyomás normalizálódik, az arrhythmiák eltűnneklégzésfrekvencia normalizálódik, újra ritmusossá válikpupillák tágassága normál vagy kissé szűkült, a szem többi reflexe elhúzódóa szemtengely befordult (abrotált)izomtónus csökkent vagy megszűntaz állat intubálható

III. Stadium tolerantiaesebészi narkózis

III/2. Sebészi tolerancia stádiumaa felületes anesztézia jelei kifejezettebbé válnak

á i lá h ó k ió bé i i lmár nincs látható reakció sebészi stimulusra,fájdalmas beavatkozásra

III. Stadium tolerantiaesebészi narkózis

III/3. Mély anesztéziaaz összes reflexválasz kiesettá illák áli ltág pupillák, centrális szemtengely

felületes és szabálytalan légzés, csökkent frekvenciaváltozó szívfrekvencia.nincs látható reakció erős fájdalomingerre sem

IV. Stadium asphyxiaetúlaltatás

központi idegrendszer maximális gátlásacardiopulmonalis depresszió, shockcsökkenő vérnyomás és szívfrekvenciacsökkenő vérnyomás és szívfrekvenciaalig érezhető, gyenge pulzusanémiás nyálkahártyák3 másodperc feletti kapilláristelítődési időrendezetlen szívműködés, szívmegállásmaximálisan tág pupillákturgor nélküli szaruhártya

2012.04.10.

10

IV. Stadium asphyxiaetúlaltatás

azonnali újraélesztés szükséges!!!eredménytelen az újraélesztés, ha 5 perc után:a pupillák nem szűkülneka pupillák nem szűkülnek,a szaruhártya turgor nélküli,a szívműködés elégtelen,vérnyomás nem mérhető,etCO2 10 Hgmm alatt