100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. 20-50 mg/min until ... · PDF fileEtyoloji: Vagal tonus...

BRADİARİTMİLER TAŞİARİTMİLERDr. Kerem Dost BİLMEZ

Acil Tıp Uzmanı

Version control: This document is current with respect to 2015 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. These guidelines are current until they are replaced on October 2020. If you are reading this page after October 2020, please contact ACLS Training Center at [email protected] for an updated document. Version 2016.02.a

Complete your ACLS recertification online with the highest quality course at http://www.acls.net and use promo code PDF2016 during checkout for 15% off.© ACLS Training Center 877-560-2940 [email protected]

* Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706

Identify and treat underlying causeMaintain patent airway; assist breathing as necessary* Oxygen (if hypoxemic)Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetryIV access12–Lead ECG if available; don’t delay therapy

Persistent bradyarrhythmia causing:Hypotension?Acutely altered mental status?Signs of shock?Ischemic chest discomfort?Acute heart failure?

Monitor and observe

Atropine IV Dose: First dose: 0.5 mg bolusRepeat every 3–5 minutes Maximum: 3 mg

If atropine ineffective:Transcutaneous pacing**

ORDopamine IV infusion:2–10 mcg/kg per minute

Epinephrine IV infusion:2–10 mcg per minute

Consider:Expert consultationTransvenous pacing

Assess appropriateness for clinical condition.Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia.

OR

Bradycardia Witha Pulse Algorithm



Assess appropriateness for clinical condition. Heart rate typically ≥ 150/min if tachyarrhythmia.

Identify and Treat Underlying CauseMaintain patient airway; assist breathing as necessary

Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry

Persistent Tachyarrhythmia Causing:Hypotension?Acutely altered mental status?Signs of shock?Ischemic chest discomfort?Acute heart failure?

Synchronized Cardioversion*

Consider sedationIf regular narrow complex, consider adenosine

Wide QRS?0.12 second

IV access and 12–lead ECG if available.Consider adenosine only if regular and monomorphic.Consider antiarrhythmic infusion.Consider expert consultation.

IV access and 12–lead ECG if available.Vagal maneuvers.Adenosine (if regular)β-Blocker or calcium channel blocker.Consider expert consultation.

Doses/Details

Synchronized Cardioversion**

Initial recommended doses:Narrow regular : 50–100 JNarrow irregular : 120–200 Jbiphasic or 200 J monophasicWide regular : 100 JWide irregular : Defibrillation dose (not synchronized)

Amiodarone IV Dose:

First dose : 150 mg over 10 minutes.

Repeat as needed if VT recurs. Follow by maintenance infusion of 1 mg/min for first 6 hours.

Sotalol IV Dose:

100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. Avoid if prolonged QT.

* Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, SAmson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010;122(suppl 3): S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034

Oxygen (if O2 sat < 94%)

Adenosine IV Dose:

First dose : 6 mg rapid IV push; follow with NS flush.Second dose : 12 mg if required

Antiarrhythmic Infusions for Stable Wide-QRS Tachycardia Procainamide IV Dose:

20-50 mg/min until arrhythmia suppressed, hypotension ensues, QRS duration increases > 50% or maximum dose 17 mg/kg given. Maintenance infusion: 1–4 mg/min.Avoid if prolonged QT or CHF.

Tachycardia With a Pulse Algorithm

BRADİARİTMİLERDr. Kerem Dost BİLMEZ

Acil Tıp Uzmanı

Bradikardi

Kalp Hızı <60/dk

Semptomatik mi?

Patolojik mi?

Bradiaritmik Hastaya Yaklaşım

Yetersiz perfüzyon bulguları var mı?

Bilinç bozukluğu, Solunum sıkıntısı, Göğüs ağrısı, Hipotansiyon, Şok bulguları, Kalp yetersizliği

Perfüzyon yeterli: Etyolojik nedeni değerlendir, Monitörizasyon, Gözlem

Perfüzyon yetersiz: Tıbbi tedavi (Atropin, Dopamin, Adrenalin, Transkütanöz pacemaker, Etyolojik nedene yönelik tedavi, Kardiyoloji konsültasyonu)

Sinüs Bradikardisi

Ritim düzenli (Her P’yi QRS takip ediyor)

Normal sinüs P dalgaları ve PR intervali

Sinüs Bradikardisi

Semptom: Hiçbir semptomu olmayabilir ya da halsizlik, yorulma, baş dönmesi, düşme, senkop, bilinç bozukluğu, kalp yetersizliği…

Genellikle genç, sağlıklı, spor yapan kişilerde veya uyku sırasında görülmesine rağmen; farmakolojik (BB, KKB, digoksin, opioid) ya da patolojik (MI, İKB artışı, hipotiroidi) sebepler de olabilir

Sinüs Bradikardisi

Tedavi

Hipoperfüzyon bulguları varsa 0,5-1mg Atropin toplam 3mg’a kadar

Yanıt yok: Dopamin, Epinefrin infüzyonu+Eş zamanlı Transkütanöz pacemaker

Sinüs Arresti

Sinüs nodundan uyarının çıkmaması

Baş dönmesi, göz kararması, sersemlik, senkop

Özellikli bir tedavisi yoktur

2,5 sn’den daha uzun duraklamalar, asistoliye neden olabileceği için, yatırılması ve gerekirse pacemaker takılması ve kalıcı pacemaker yönünden değerlendirilmesi önerilir

Hasta Sinüs Sendromu

Bradikardi ve kardiyak yetmezlik ile sonuçlanabilen anormal sinüs düğümü işlevi

Sinüs bradikardisi (en sık), sinüs duraklaması, sinüs arresti veya SA blok olabilir

Hasta Sinüs Sendromu

Atriyumların başka bölgelerinden kaçış vuruları, kavşak vuruları, erken vurular ve taşikardi atakları görülebilir

AF görülme sıklığı fazladır

Bradikardi-Taşikardi sendromu

Semptomatik bradikardi yönetimi

Atriyoventriküler Blok

1. Derece AV Blok

2. Derece AV Blok

Mobitz Tip 1 - Wenckebach

Mobitz Tip 2

3. Derece AV (Tam) Blok

1. Derece AV Blok

PR >0.20sn

Ritim düzenli (Her P’yi QRS takip ediyor)

Benign - Beraberinde organik hastalık yoksa

Etyoloji: Vagal tonus artışı, MI, myokardit, digoksin, beta bloker gibi antiaritmiklerin intoksikasyonu

Tedavi: Altta yatan nedene yönelik

2. Derece AV Blok Mobitz Tip 1-Wenckebach

PR mesafesi giderek uzar ve takibinde bir P dalgası iletilemez, QRS kompleksi oluşmaz

PP aralıkları sabittir

AV tam bloğa ilerleme ihtimali düşüktür

Etyoloji: Vagal tonus artışı, MI, ilaç intoksikasyonları (BB, KKB, digoksin)

Tedavi: Altta yatan nedene yönelik

2. Derece AV Blok Mobitz Tip 2

PR uzaması görülmez, normal veya uzun olabilir, iletilemeyen bir P dalgası görülür

Genelde kalıcıdır, ilerleyicidir, AV tam blok gelişebilir

Etyoloji: MI, ilaç intoksikasyonları (BB, KKB, digoksin, amiodaron)

Tedavi: Perfüzyon bulgularına göre


AV nodda ileti hiç yok, atriyumlar ve ventriküller birbirinden bağımsız

P dalgaları kendi aralarında, QRS’ler kendi aralarında ritmik

QRS aralıkları normal (uyarı AV noddan) veya geniş (uyarı ventirkülden veya dal bloğu varsa) olabilir

Ciddi semptomatik, nadiren asemptomatik


Etyoloji: MI, ilaç intoksikayonu, vagal tonus artışı, kardiomyoptiler, elektrolit bozuklukları (ciddi hiperpotasemi), konjenital kalp bloğu

Tedavi: Medikal tedaviye yanıt yoksa hemen geçici pacemaker takılmalı (genellikle kalıcı pil ihtiyacı), altta yatan nedene yönelik araştırmaya başlanmalı,



* Dorges V, Wenzel V, Knacke P, Gerlach K, Comparison of different airway management strategies to ventilate apneic, nonpreoxygenated patients. Crit Care Med. 2003;31:800-804** Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010; 122(suppl 3):S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706

Identify and treat underlying causeMaintain patent airway; assist breathing as necessary* Oxygen (if hypoxemic)Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetryIV access12–Lead ECG if available; don’t delay therapy

Persistent bradyarrhythmia causing:Hypotension?Acutely altered mental status?Signs of shock?Ischemic chest discomfort?Acute heart failure?

Monitor and observe

Atropine IV Dose: First dose: 0.5 mg bolusRepeat every 3–5 minutes Maximum: 3 mg

If atropine ineffective:Transcutaneous pacing**

ORDopamine IV infusion:2–10 mcg/kg per minute

Epinephrine IV infusion:2–10 mcg per minute

Consider:Expert consultationTransvenous pacing

Assess appropriateness for clinical condition.Heart rate typically < 50/min if bradyarrhythmia.

OR

Bradycardia Witha Pulse Algorithm

Tedavi

İlaçlar:

Atropin (Düşük dozda veya yavaş uygulandığında paradoksal bradikardiye neden olabilir,

Dopamin, Epinefrin (Myokardiyal iskemiyi artırabilirler)

Glukagon (BB, KKB intoksikasyonları)

Transkütanöz pacemaker (Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede semptomatik bradikardilerde hemen uygulanmalıdır)

TAŞİARİTMİLERDr. Kerem Dost BİLMEZ

Acil Tıp Uzmanı

Taşikardi

Kalp hızı>100/dk

Ritim düzenli mi? düzensiz mi?

QRS dar mı? geniş mi?

Taşikardik Hastaya Yaklaşım

Hasta stabil mi? anstabil mi? (perfüzyon yeterli mi? yetersiz mi?)

Bilinç bozukluğu, Solunum sıkıntısı, Göğüs ağrısı, Hipotansiyon, Şok bulguları, Kalp yetersizliği

Stabil: IV antiaritmik

Anstabil: Elektriksel kardiyoversiyon

Taşikardilerin Sınıflandırılması

Dar QRS’li (QRS<0,12sn)

Sinüs taşikardisi

Supraventriküler taşikardi

Atriyal flatter

Multifokal atriyal taşikardi

Atriyal fibrilasyon

Geniş QRS’li (QRS>0,12sn)

Ventriküler taşikardi

Aberran iletili herhangi bir dar kompleks taşikardi

Pre-eksite taşikardiler (WPW)

Sinüs Taşikardisi

En sık

P dalgası olan, her P’yi QRS’in takip ettiği, RR mesafeleri eşit, dal bloğu olmadıkça QRS genişliği normal

Etyoloji: Fizyolojik (çocuk, efor, emosyonel vs.), farmakolojik (adrenalin, atropin vs.) ya da patolojik (hipoksi, hipovolemi, hipoglisemi, hipertiroidi, ateş, anemi vs.)

Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi

Supraventriküler Taşikardi

Av nodun üzerinden köken alan taşikardiler

Hız 160-200/dk

Ritim düzenli, P dalgası seçilemez, aberran ileti olmadıkça QRS dar


1) Atriyoventriküler Nodal Reentran Taşikardi (AVNRT)

2) Atriyoventriküler Reentran Taşikardi (AVRT)

3) Pre-eksite Taşikardiler (WPW, LGL)

Wolf Parkinson WhiteAV düğümü aksesuar bir yolak aracılığı ile bypass eden impulslara bağlı olarak ventriküllerin erken aktivasyonu

PR <0,12sn

Delta dalgası – QRS’in başlangıç kısmında yavaş yükseliş

QRS geniş >0,12sn (LGL’de normal)

ST segment ve T dalgasında diskordan değişikler – QRS kompleksinin ağırlıklı kısmı ile ters yönde T

BB, KKB, Adenozinden kaçınılmalı

Prokainamid ya da Amiodaron tercih edilmeli


Eğer QRS genişse, bu hastalar aksi ispat

edilene kadar VT gibi tedavi edilmelidir!!

Atriyal Flatter

Testere dişi

Ritim sıklıkla düzenli

Atriyal hız 250-300/dk

Genellikle 2:1, 3:1 AV blok ile birliktedir

Multifokal Atriyal Taşikardi

Birden fazla atriyal odak

Atriyal hız genellikle 100-180/dk

3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi

Değişken PP, PR ve RR intervalleri

Dar QRS

Etyoloji: KOAH akut atağı veya kronik akciğer hastalıklarında en sık görülür

AF’ye dönüşebilir

Tedavi:

Altta yatan nedenin tedavisi

Gerekirse KKB (verapamil, diltiazem)

Kardiyoversiyon önerilmez

Multifokal Atriyal Taşikardi

Atriyal Fibrilasyon

Birden fazla atriyal odak

Ritim düzensiz

P dalgası yok, fibrilasyon dalgaları

Atriyal hız 300-400/dk, ventrikül cevabı farklı

Dal bloğu olmadığı sürece QRS dar

Atriyal FibrilasyonSemptom: Ani başlayan çarpıntı, sersemlik, baş dönmesi, göğüs ağrısı, nefes darlığı

Sınıflandırma:

Paroksismal AF - < 7 günde spontan veya girişim ile düzelen

Persistan (İnatçı) AF - > 7 gün, farmakolojik veya elektriksel kardiyoversiyon gerektirir

Longstanding (Uzun süreli) AF - >12 ay devam eden AF

Permanent (Kalıcı) AF - Doktor ve hasta tarafından artık daha fazla sinüs ritmine döndürme çabasının kesilmesi durumu

Non-valvüler AF

Atriyal FibrilasyonTedavi: Amaç

Semptomları kontrol altına almak

Tromboemboliyi önlemek

Eş zamanlı kardiyovasküler hastalığı tedavi etmek

Ventrikül hızını kontrol etmek

AF süresi 48 saati geçen hastalarda kardiyoembolik risk yüksektir; ancak daha kısa süreli AF’de de bu risk dışlanamamaktadır

Atriyal Fibrilasyon

Tedavi:

Hemodinamik olarak stabil olup olmadığı değerlendirilmeli

Anstabil hastada hemodinamik bozukluğun altta yatan başka bir nedeni yoksa kardiyoversiyon yapılmalı

Kardiyoversiyon 50-100j SEDASYON

Atriyal Fibrilasyon

Tedavi: Stabil hastada

KKB (Kontrendikasyonlar: Ventriküler aritmiler, hipotansiyon, kalp yetmezliği, şok, pre-eksitasyonun eşlik ettiği AF)

Diltiazem - 0,25 mg/kg, gerekirse 0,35mg/kg tekrar, 5-15mg/kg idame infüzyon

Verapamil

Atriyal Fibrilasyon


BB (Kontrendikasyonlar: Ventriküler aritmiler, KOAH, kalp yetmezliği, şok)

Metoprolol - 5mg 5dk’da bir toplam 15mg’a kadar

Esmolol - 500µg/kg 1dk bolus 50µg/kg 4dk infüzyon, 5dk sonra yetersizse bolus tekrar ve doz 50µg/dk artırılır

BREVIBLOC😉 Kiloyu 20’ye böl bolus ver, 6 ile çarp infüzyon aç

80kg için 4ml bolus, 24ml/h infüzyon, yetersizse 24’er artır

Atriyal Fibrilasyon


Amiodaron - 5mg/kg 20-30dk’da yükleme sonrası 1mg/dk ilk 6 saat infüzyon

Digoksin -0,4-0,6µg IV başlangıç tek doz

Prokainamid - Türkiye’de yok?

İbutilid - Türkiye’de yok?

Ventriküler Taşikardi

En sık sebebi iskemik kalp hastalığı ve MI

Hız >100/dk

QRS geniş

P dalgası yok

Üç veya daha fazla ardışık QRS kompleksi

Ventriküler TaşikardiSınıflandırma:

Morfoloji

Monomorfik - Ritim düzenli, tek tip QRS kompleksi

Polimorfik - Birçok QRS kompleksi

Torsades de Pointes - QT uzun, VF’ye dönüşebilir, kardiyoversiyon ve antiaritmik ilaçlar kontrendike

Süre

Sürekli - > 30 saniye veya hemodinamik bozulmaya bağlı müdahaleye ihtiyaç duyan

Sürekli olmayan - < 30 saniye içerisinde kendiliğinden sonlanan

Ventriküler Taşikardi

Tedavi: Hemodinamik olarak

Anstabil - Kardiyoversiyon

Stabil - Antiaritmik ilaçlar

Amiodaron

Lidokain - 1mg/kg IV, total 3mg/kg

Prokainamid -Türkiye’de yok?

Sotalol - Türkiye’de IV form yok?

Magnezyum (Torsades de Pointes - 1-2 gr IV 15 dk içinde)

? Nabız yoksa - DEFİBRİLASYON



Assess appropriateness for clinical condition. Heart rate typically ≥ 150/min if tachyarrhythmia.

Identify and Treat Underlying CauseMaintain patient airway; assist breathing as necessary

Cardiac monitor to identify rhythm; monitor blood pressure and oximetry

Persistent Tachyarrhythmia Causing:Hypotension?Acutely altered mental status?Signs of shock?Ischemic chest discomfort?Acute heart failure?

Synchronized Cardioversion*

Consider sedationIf regular narrow complex, consider adenosine

Wide QRS?0.12 second

IV access and 12–lead ECG if available.Consider adenosine only if regular and monomorphic.Consider antiarrhythmic infusion.Consider expert consultation.

IV access and 12–lead ECG if available.Vagal maneuvers.Adenosine (if regular)β-Blocker or calcium channel blocker.Consider expert consultation.

Doses/Details

Synchronized Cardioversion**

Initial recommended doses:Narrow regular : 50–100 JNarrow irregular : 120–200 Jbiphasic or 200 J monophasicWide regular : 100 JWide irregular : Defibrillation dose (not synchronized)

Amiodarone IV Dose:

First dose : 150 mg over 10 minutes.

Repeat as needed if VT recurs. Follow by maintenance infusion of 1 mg/min for first 6 hours.

Sotalol IV Dose:

100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. Avoid if prolonged QT.

* Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, SAmson RA, White RD, Cudnik MT, Berg MD, Kudenchuk PJ, Kerbenchuk PJ, Kerber RE. “Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circulation. 2010;122(suppl 3): S706-S719. http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S706** Scholten M, Szili-Torok T, Klootwijk P, Jordaens L, Comparison of monophasic and biphasic shocks for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation. Heart 2003;89:1032-1034

Oxygen (if O2 sat < 94%)

Adenosine IV Dose:

First dose : 6 mg rapid IV push; follow with NS flush.Second dose : 12 mg if required

Antiarrhythmic Infusions for Stable Wide-QRS Tachycardia Procainamide IV Dose:

20-50 mg/min until arrhythmia suppressed, hypotension ensues, QRS duration increases > 50% or maximum dose 17 mg/kg given. Maintenance infusion: 1–4 mg/min.Avoid if prolonged QT or CHF.

Tachycardia With a Pulse Algorithm

Sabrınız İçin Teşekkürler…

Monitörü değil Hastayı tedavi edin…

100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. 20-50 mg/min until ... · PDF fileEtyoloji: Vagal tonus...

Documents

Transcript of 100 mg (1.5 mg/kg) over 5 minutes. 20-50 mg/min until ... · PDF fileEtyoloji: Vagal tonus...