10 Zdravljenje SB 2- Draženka Pongrac Barlovič
Transcript of 10 Zdravljenje SB 2- Draženka Pongrac Barlovič
ZDRAVLJENJESB
Doc.dr.DraženkaPongracBarlovič,[email protected]
KOzaendokrinologijo,diabetesinpresnovnebolezni,UKCLjubljanaKatedrazainternomedicino,MFLjubljana
2019
PRIMER1
• Gospod,star55let
• Arterijskahipertenzija
• Glukozanatešče6,3mmol/l
• OGTT:
• 0´:6,2mmol/l
• 120´:11.8mmol/l
• PonovniOGTT:
• 0´:7,1mmol/l
SB
OBODKRITJUSB...
PROGRESIJA
ZDRAVLJENJE
• „NE,TABLETEPAŽENE…“
• „ČEVZAMEMTABLETE,JIHBOMMORALJEMATIDOKONCAŽIVLJENJA,ANE?“
HbA1c7.4%,
Glukozanatešče:9,8mmol/l
KAKOZAČNEMO?
Ukrep:
• A.nefarmakološkozdravljenje,kontrolačez1mesec
• B.nefarmakološkozdravljenje,kontrolačez3mesece
• C.nefarmakološkozdravljenje,kontrolačezpolleta
• D.nefarmakološkozdravljenje+metformin,kontrolačez3mesece
• E.nefarmakološkozdravljenje+novejšiantihiperglikemik,kontrolačez3mesece
HbA1c7.4%,Glukozanatešče:9,8mmol/l
NOVOODKRITASB–zdravživljenjskislog/zdravživljenjskislog+metformin?
ADA/EASDconsensus,DiabetesCare2018
Zdravživljenjskislog
BMI28kg/m2;HbA1c7,3%
Zdravživljenjskislog
BMI28kg/m2;HbA1c7,3%
Zdravživljenjskislog
BMI28kg/m2;HbA1c7,3%
Zdravživljenjskislog
BMI28kg/m2;HbA1c7,3%
BMI30kg/m2;HbA1c8,1%
Zakajjemetformin??
• zeloučinkovitoznižanjeHbA1c
• majhnotveganjezahipoglikemijo
• nipovezanzvečanjemtelesneteže
• lahkoznižaLDL-holestolinTG
• malostranskihučinkov(pretežnogastrointestinalni)
• PAZI:oGF:nad30ml/min/1,73m2,brezpomembnejetrneokvare
MIT:UČINKIHIPERGLIKEMIJESOVIDNIŠELEČEZDALJŠIČAS,ZATOSEZZDRAVLJENJEMNIKAMORNEMUDI
METABOLIČNISPOMINHolmanRetal,NEJM2008
MIT:UČINKIHIPERGLIKEMIJESOVIDNIŠELEČEZDALJŠIČAS,ZATOSEZZDRAVLJENJEMNIKAMORNEMUDI
METABOLIČNISPOMINPantaloneKetal,DiabetesCare2018
MIT:POJAVKRONIČNIHZAPLETOVJEALARMZAINTENZIVNEJŠEZDRAVLJENJE
SLADKORNEBOLEZNI
CILJNIHbA1c:
pod7%
• mlajši,novoodkriti:pod6.5%• starejši,fragilni:7-8,5%
12,8754,756,6258,5
10,37512,2514,125
16
6 7 8 9 10 11 12
RetinopNephSNPDRNeuropMicroalb
RE
LAT
IVE
RIS
K
HbA1c
Skyler, Endo Met Cl N Am 1996
MIKROVASKULARNIZAPLETI
MIT:vsibolnikisSBumirajohitreje
RawshaniA,NEJM2018
Dejavnikitveganja:
- ↑HbA1c- ↑RR- ↑LDL-holesterol- albuminurija
-kajenje
RawshaniA,NEJM2018
SB2inPREŽIVETJE
• 2letiSB• Prejemametformin2x1000mg,obzadnjikontrolipred1letom
HbA1c<6,5%
• Prihajanaponovnokontrolo:glunatešče11,5mmol/l,HbA1c7,8%
• „Velikodogajanja“nasocialnempodročju
• ?
KAKONAPREJ?
ANTIHIPERGLIKEMIKI-PRIJEMALIŠČE
ANTIHIPERGLIKEMIKI-PRIJEMALIŠČE
metformin
SGLT2inhibitor
akarboza
sulfonilsečninaGLP-1agonistDPP-4inhibitor
PERORALNOZDRAVLJENJEMETFORMIN(1,5-2%)
SU(1-2%)
ZAVIRALCIα-GLUKOZIDAZE
(0,5-0,8%)
DPP-4INHIBITORJI(0,5-0,8%)
SGLT2INHIBITORJI(0,5-0,8%)
gliklazid(DiaprelMR,Gliclada)glimepirid(Amaryl)
glipizidGITS(GlucotrolXL)
glibenklamid(Daonil,
Glucovance)
repaglinid(Novonorm)
akarboza(Glucobay)
sitagliptin(Januvija)vildagliptin(Galvus)saksagliptin(Onglyza)linagliptin(Trajenta)
dapagliflozin(Forxiga)empagliflozin(Jardiance)
JanumetEucreas
KomboglyzeJentadueto
XigduoSynjardy
NEINSULINSKAINJEKCIJSKATERAPIJA
GLP-1AGONISTI(0,5-1%)
2xdnevno 1xdnevno 1xtedensko
Eksenatid(Byetta)
Liraglutid(Victoza)
EksenatidLAR(Bydureon)
Liksisenatid(Lyxumia)
Dulaglutid(Trulicity)
KombinacijaGLP-1AGONISTAin
dolgodelujočegaINSULINA
liraglutidindegludek(Xultophy)
glargininliksisenatid(Suliqua)
SLOsmernice2016
ADA/EASDconsensus,DiabetesCare2018
ESC/EASDSMERNICE2019
ESC/EASDguidelines,EurHeartJ2019
INJEKCIJSKOZDRAVLJENJE
ADA/EASDconsensus,DiabetesCare2018
GLP-1
GLP-1+bazalniinzulin
bazalni+
bolusniinzulin
INSULINSKOZDRAVLJENJE
ULTRAKRATKI
KRATKI SREDNJEDOLGI
DOLGI ULTRADOLGI
NovoRapid Actrapid Insulatard Levemir Tresiba
Humalog HumulinR HumulinN Abasaglar
Apidra Insuman LantusToujeo(U300)
Insulinskemešanice
NovoMix30 HumalogMix25
NovoMix50 HumalogMix50
Fiasp
SAMOKONTROLA:priporočila
2.Smiselnojeuvestisamokontroloobpostavitvidiagnozesladkorneboleznizaedukacijoinoptimalnotitracijo.
3.Samokontrolanajbodeltrajneedukacijebolnika,dabolahkorazumelsvojobolezeninaktivnoprilagodilzdravljenje,vdogovoruzzdravstvenimtimom
1.Samokontrolajesmiselnale,čeimajobolnikinzdravstvenistrokovnjakznanje,veščineinpripravljenostterčestameritevinukrepvključenavnačrtkakodosečiciljezdravljenja.
Samokontrolaseodsvetuje,če:- ninavoljoustrezneedukacije(zameritevin
ukrep)- neobstajamožnostprilagoditveživljenjskega
slogaoz.terapije
DATUMPRED
ZAJTRKOMPO
ZAJTRKUPRED
KOSILOMPO
KOSILUPRED
VEČERJOPO
VEČERJIPRED
SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
SAMOKONTROLA,SAMOVODENJE
sumnahipoglikemije
najpogostejšemeritve
DATUMPRED
ZAJTRKOMPO
ZAJTRKUPRED
KOSILOMPO
KOSILUPRED
VEČERJOPO
VEČERJIPRED
SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
PARNEMERITVE
DATUMPRED
ZAJTRKOMPO
ZAJTRKUPRED
KOSILOMPO
KOSILUPRED
VEČERJOPO
VEČERJIPRED
SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
KONTROLE“ZAZDRAVNIKA”
DATUMKONTROLE
DATUMPRED
ZAJTRKOMPO
ZAJTRKUPRED
KOSILOMPO
KOSILUPRED
VEČERJOPO
VEČERJIPRED
SPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
KONTROLE“ZAZDRAVNIKA”
DATUMKONTROLE
HipoglikemijeHiperglikemije
VzorecUKREP?
HbA1c
HbA1c
HbA1c
TIMEINRANGE-TIR
TIR>70%
Napotidoravnečrte…
PRIMER:• Petekpopoldne• Gospod,star62let• Slabševidi,zeloutrujen,žejen,pogostoodvajaseč
• Izsušen,ITM31kg/m2,RR155/95mmHg,afebrilen
• Glukozavkrvi18mmol/L• Urin:glukoza3+,proteini0,ketoni2+
• Ukrepi?
PRIMER:bolnica,67letReferenčnasestrapošiljazaradislabourejenesladkornebolezni.ImašeAH,koronarnobolezen.
HbA1c9,7%,glukoza17.6mmol/lTV165cm,TT79kg,ITM29
Brezkroničnihzapletov. TrajanjeSB:4leta
Zdravljenje:najprejnefarmakološko,natometformin–kovinskiokusvustih;ukinjen
natoglipizid–povišanjetežeza3kgv1mesecu;ukinjen
sedajakarboza–meteorizem.Insulin–“rajeumrem,kotdabisešpikala”.
HIPOGLIKEMIJE?
HbA1c9,7%,glukoza17.6mmol/lTV165cm,TT79kg,ITM29
Metformin2x500mg,gliklazidMR30mg
glukozapozajtrku10.1mmol/l,
TT78kg
0
0+2tedna
Metformin2x500mg
0+2mes HbA1c7,8%,glukoza8.0mmol/lnatešče,TT75kg
Metformin500+1000mg
HbA1c6,7%,glukoza5,5mmol/lTT75kg
Metformin500+1000mg
0+4mes
Ženska,83let
• Srčnopopuščanje• Arterijskahipertenzija• Hiperlipidemija• BMI31kg/m2• KLB;kreatinin150umol/l• Proteinurija:/
• Glukozapp.10,2,HbA1c8,0%• Th.hiperglikemije:Glurenormvmaxodmerku
Zdravnicamejeposlala,dauvedeteinsulin,dabočuval
ledvice!
MARKO,54LET,pospeševalecprodaje
• SBtipa2ima3leta
• Pridruženebolezni:AH,HLP
• Prejema:Aglurab2x1000mg
• HbA1c:9,2%,glukoza14,7mmol/l
• Th?
PRIMER
• 65let,gospod,
• 6letSB,AHinHLP,polegtegaBHP,stentvLCX
• Diastoličnosrčnopopuščanje
• ITM33,RR150/90,glu17mmol/l,asimpt.
• HbA1c8,2%
• ThSB:Glucophage2x1000mg,Gliclada120mg
• ?
PRIMER
• Moški,60let,SB2znana5let• 130kg,TV178cm• St.poCABG2015• PrejemaDiaprelMR120mginGlucophage2x1000mg
• Hba1c10,5%,glukoza8,2mmol/l
• Ukrep?
Datum Teža HbA1c Terapija Ostalo
2016 89 10.6 Bolus28–20-16Bazalni38
Edukacija
2016 91 10.2 Bolus30–20-14Bazalni40
Edukacija
2017 91 9.8 Bolus32–20-16Bazalni42
Edukacija
2018 93 10.3 Bolus32–20-16Bazalni44
Edukacija
2019 ?
Izambulantnegakartona…
54let,moški
Tresiba26E,NR12-14Epredobroki
+
SGLT2inhib.zmetforminom
Tresiba36E,NR25Epredobroki+NR6-8Ezakorekcijepoobrokih
TIR31%
TIR80%
Ženska,55let
• Cadojke
• Metaglave
• Hydrocortison100mgi.v.
LISTSLADKORNEGABOLNIKA
Zajtrk 5,4 0
Kosilo 16,4 NovoRapid10E
Večerja 8,9 NovoRapid4E
Zajtrk 5,1 0
Kosilo 18,3 NovoRapid14E
Večerja 10,1 NovoRapid8E
*3,1 Sladekčaj,kruh
Zajtrk Diabetolog!!!
Kosilo
INSULINDELANAPREJ
INNENAZAJ!
Moški,76let
• Caprostate
• Metakosti,pljuča,
glava
• Medrol60mgp.o.
5dnivtednu,na3tedne
LISTSLADKORNEGABOLNIKA
Zajtrk 12,4 NovoRapid10E
Kosilo 19,5 NovoRapid18E
Večerja 9,7 NovoRapid6E
Zajtrk 14,2 NovoRapid14E
Kosilo 14,5 NovoRapid14E
Večerja 12,1 NovoRapid8E
Zajtrk 13,4 Diabetolog!!!
Kosilo
Moški,76let
• Caprostate
• Metakosti,pljuča,
glava
• Medrol60mgp.o.
5dnivtednu,na3tedne
LISTSLADKORNEGABOLNIKA
Zajtrk 12,4 NovoRapid10E
Kosilo 19,5 NovoRapid18E
Večerja 9,7 NovoRapid6E
Zajtrk 14,2 NovoRapid14E
Kosilo 14,5 NovoRapid14E
Večerja 12,1 NovoRapid8E
Ob22h 6,5
Zajtrk 13,4 Diabetolog!!!
Kosilo
Moški,76let
• Caprostate
• Metakosti,pljuča,
glava
• Medrol60mgp.o.
5dnivtednu,na3tedne
LISTSLADKORNEGABOLNIKA
Zajtrk 12,4 NovoRapid10E
Kosilo 19,5 NovoRapid18E
Večerja 9,7 NovoRapid6E
Zajtrk 14,2 NovoRapid14E
Kosilo 14,5 NovoRapid14E
Večerja 12,1 NovoRapid8E
Ob22h 6,5 Insulatard8E
Zajtrk 13,4 Diabetolog!!!
Kosilo
DATUM
PREDZAJTRKO
MPO
ZAJTRKU
PREDKOSILOM
POKOSILU
PREDVEČERJ
OPO
VEČERJI
PREDSPANJE
M 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
8,9 12,6
15,1
10,4 19,2 8,0
9,3 10,5
16,7
11,8 15,7
14,9
Bolnica,DSO:HumalogMix25insulin16-8E
DATUM
PREDZAJTRKO
MPO
ZAJTRKU
PREDKOSILOM
POKOSILU
PREDVEČERJ
OPO
VEČERJI
PREDSPANJE
M 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
8,8 3,6 12,1 10 5 10 8
10,4 19,2 2,8 10 512 /
20,3 3,1 16,7 6,0 16 / 10 8
11,5 9,3 10 diabetolog!
Bolnik,DSO,demenca,90let:Lantus8E,Apidra10-5-10
DATUM
PREDZAJTRKO
MPO
ZAJTRKU
PREDKOSILOM
POKOSILU
PREDVEČERJ
OPO
VEČERJI
PREDSPANJE
M 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
10,5 12,6
18,1 20 16
12,4 11,9
17,3 20 16
12,9 10,5
16,7 20 16
13,5 8,7 18,9 20 16
14,7 10,3
16,5 20 16
10,4 9,1 13,8 20 16
Gospa,71let,arterijskahipertenzija,degenerativnabolezengibal:NovoMix30insulin20-16E
DATUM
PREDZAJTRKO
MPO
ZAJTRKUPRED
KOSILOMPO
KOSILU
PREDVEČERJ
OPO
VEČERJI
PREDSPANJEM 2-4H ZAJTRK KOSILO VEČERJA 21-23h OPOMBE
10,5 6,6 9,1 20 6 6 24
12,4 9,9 10,1 20 10 7 26
12,9 7,5 12,7 22 8 8 28
8,5 6,7 14,9 18 6 10 28
9,8 5,5 8,9 18 4 6 16
16,4 9,1 13,8 24 8 9 24
Gospod,75let,SB2že20let,BMI29,proteinurija2+Shema:Humalog20-10-6,HumulinN26E
ZAKLJUČKI
• zgodnjeodkrivanje
• zanesljiveinformacije
• jasnicilji
• DOSLEDNOpribliževanjeNORMOglikemijiprimlajših,dolgapričakovanaživljenjskadoba
• neobremenjujemotistih,kijihnipotrebnoobremenjevati
• bolniknajdajevzpodbude
• multifaktorskozdravljenje(RRpod140/85mmHg,statin)