Vrtigo en Sala de UrgenciasDr. Mario Saenz MuanteOtorrinolaringlogoClnica San GabrielPrimer paso: categorizar el mareo Paciente con Vrtigo: (25%) Paciente con sintomas inespecficos (+ frec) Paciente con desequilibrio Paciente con sncope o presncope (- frec)Mareo sin vrtigoVrtigoLesiones que requieren tratamiento urgente Hemorragias e infartos del SNC Traumatismo del odo interno o del hueso temporal Laberintitis bacterianaTrastornos vestibulares perfricos ms frecuentes Vrtigo postural paroxstico benigno Neurolaberintitis viral En los nios la otitis media aguda Menos frecuentes: traumatismo del laberinto, Enfermedad de Meniere, ototoxicidad, trastornos inmunitarios y vasculitis. No se puede olvidar: la sfilisHistoria Antecedentes de supuracin de odos Ciruga previa de odo Hipoacusia Barotrauma Traumatismos Infecciones centralesTrastornos centrales que producenvrtigo Migraa TEC (post-conmocin o por lesin Cerebral) Accidentes vasculares: ataques isqumicos transitorios vertebrobasilares,accidentes cerebrovasculares, vasculitis intracraneales u otras lesiones vasculares Lesiones desmielinizantes del SNC (Esclerosis Mltiple) Neoplasias de la fosa posterior (neurinomas) Los trastornos centrales se acompaan de cefalea, nuseas, trastornos visuales, sensoriales o motores.Evaluacin del paciente con vrtigo Examen general: presin arterial, temp. y pulso Examen ORL y audicin Estudio del nistagmo Evaluacin de pares craneales Exploracin de la funcin cerebelosa(coordinacin, marcha y equilibrio) Cartidas (ruidos) Prueba de Dix-Hallpike Prueba de los ojos de muecaNistagmo Fase lenta (funcin del sistema vestibular) y fase rpida (respuesta correctora) Por acuerdo la direccin del nistagmo se denomina segn la fase rpida Tipos: espontneo, provocado por la mirada, posicional revelado, posicional postural (Dix-Hallpike), inducido o provocado por pruebas rotatorias o calricasNistagmo vestibularCuando existe una hipofuncin del laberinto derecho en relacin al izquierdo, puede existir un movimiento forzado a la derecha y un nistagmo que bate a la izquierda.El nistagmo comprende un movimiento lento dellado con hipofuncin y movimientos breves por sacadas en sentido inverso, cuyo sentido seala el sentido semiolgico del nistagmo, en este caso a la izquierdaNistagmus EspontneoMovimiento involuntario y rtmico de los ojos al mirar haciaarriba, abajo a los costados, slo 30 (con mov. mayor puedeaparecer Nistagmus no espontaneo que es normal). Se puedeevaluar con ojos cerrados.Fase rpida opuesta a la lesin. Se agota con fijacin visual yaumenta con la mirada en direccin a la fase rpida. Cuandosiente vertigo tiene que tener nistagmus espontneo, si no lotiene, no es vrtigo.Si no tiene sintomas de vrtigo, puede o no tenernistagmus espontaneo.Central Vs. PerifricoVRTIGO PERIFRICOVRTIGO CENTRALNistagmus espontneo DireccinHabitualmente horizontal o rotatorio, nunca vertical puroCualquier direccin, puede ser vertical puro Nistagmus espontneo Efecto al fijar la miradaSe suprimeNo se suprime (puede aumentar) Barany Latencia*3 a 20 segundosInmediato Barany DuracinMenos de 1 minutoMs de 1 minuto Barany Sensacin de vrtigoSMnima o ausente Barany FatigabilidadMarcada, a medida que se repite la maniobra No Maniobra de Barany Genera Nistagmus Provocado y Vrtigo Tiene un VPP 85% para Vrtigo perifrico1) Sentar al paciente2) Rotarle cabeza 45 y pedirleque mire siempre adelante (queno cierre los ojos)3) Recostar rpidamente y quesu cabeza cuelgue4) Observarlo 20 seg. Evaluartiempo que tarda en aparecer el nistagmus, direccin y duracinVertigo Posicional paroxstico benigno (VPPB) Causa + comn de vrtigo perifrico+ frec >60 a Etiologa:Idiopticos (50%) Trauma CraneoenceflicoLaberintitis viralOclusin vascularVPPB - Fisiopatologa Se forman Ductolitos (clculos de carbonato clcico) por degeneracin de los otolitos, que flotan en la endolinfa en el conducto semicircular posterior. El movimiento hace que los ductolitos traccionen y opriman la cpula = vrtigo. VPPB Signos y sntomas Vrtigo paroxstico breve (80% exito Ejercicios Reglados X3 El tto farmacolgico es limitado. Uso si sintoms muy intensos o muy frecuentesVPPB Maniobra de Epley1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomtico a 452) recostar enrgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vrtigo durar alrededor de 10 seg. agotarlo3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y sntomasVPPB Maniobra de Epley4) rotar en la misma direccin que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg5) Retornar a la posicin inicial. El vrtigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces ms6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.Maniobra de EpleyVPPB Ejercicios Reglados Paciente sentado en la cama:- Llevar cabeza hacia adelante y atrs 10 veces- Llevar cabeza hacia un costado y otro 10 vecesRepetir 3 / 4 veces por daVPPB - Ejercicios RegladosEnf. de Menire fluctuantes de la audicin + tinnitus + vrtigo episdico + sensacin de presin en el odo (odo lleno). Inicio Brusco sin relacin con posicin movimientos. Episodios limitados (minutos horas) que pueden repetirse. Cada crisis es peor Enf. Crnica, espordica, idioptica en la mayora de los casos (relacionada a sfilis, hipotiroidismo, hiperlipidemia, otoesclerosis). = Producida por aumento volumen endolinfa y distencin del sist. Endolinftico TTO por especialista (manejo dificultoso, enfermedad de evolucin imprevisible). En ataque: Reposo + tto sintomtico. Intercrisis: Diurticos (HCT) + dieta hiposdicaPseudo MenireSon crisis recurrentes de vrtigo, pero sin tinnitus ni hipoacusia y corresponden a una Enfermedad de Menire de comienzo atpico, o a Epilepsia Sensorial o bien a Esclerosis Mltiple. El examen de VIII par es normal. Neuronitis o neuritis vestibularSe trata de un cuadro descrito por Dix y Hallpike en 1952, en que una supuesta inflamacin viral a nivel del ganglio de Scarpa de un nervio vestibular, provoca una crisis de vrtigo repetida con intervalos libres de sntomas y en que no hay presencia de hipoacusia ni tinnitus.El examen de VIII par presenta como nica alteracin una paresia vestibular unilateral (respuesta disminuda), en la prueba calrica. La sintomatologa cede en un plazo de 2 meses a 2 aos.Vestibulopata perifrica, laberintitis neuronitis vestibular Episodios agudos o recurrentes de vrtigo producidos por trast. en laberinto o nervio vestibular de naturaleza desconocida. Una infeccin viral (resp. alta) suele preceder das previos al vrtigo. Suele asociarse a nauseas y vmitos Puede empeorar con los cambios de posicin pero es constante, no mejora si se queda quieto ( a VPPB) Barany + (nistagmus espontneo) Dura 7 10 das (constantemente el vrtigo!)Dx: RMN c/gadolinio [inflamacin del laberinto o nerviovestibular]Parlisis vestibular sbitaEs la causa de la crisis de vrtigo ms intensa, con profusos signos neurovegetativos asociados e invalidez transitoria. Puede o no estar asociada a paresia o parlisis coclear ipsilateral.Presenta imposibilidad de deambular por lateropulsiones hacia el lado del odo paraltico, Romberg positivo, marcha imposible, tanto con ojos abiertos como cerrados, nistagmo espontneo unidireccional cuya fase rpida bate hacia el odo sano durante 3-4 semanas, despus ocurre la compensacin.La prueba calrica revela inexcitabilidad del odo afectado a la irrigacin a cualquier temperatura, incluso extremas.Neurinoma del acsticoEs un tumor benigno de tipo schwannoma, de las vainas de los nervios vestibulares inicialmente, que generalmente nace en el interior del conducto auditivo interno, pero tambin puede ser intralaberntico, o del ngulo pontocerebeloso. Se ve ms en adultos que en nios y su crecimiento es lento en general.El primer nervio que acusa la compresin es el coclear, entonces el tinnitus unilateral es el primer sntoma, con hipoacusia unilateral leve, neurosensorial y en un 70% de los casos de perfil descendente en el audiograma, Test de Fatiga Auditiva (Tone Decay Test) positivo y discriminacin alterada.Como habitualmente el crecimiento es lento, comprime y destruye muy paulatinamente los axones del VIII par y por lo tanto suele dar inestabilidad en la marcha, ms frecuente que crisis de vrtigo. En el examen de VIII par aparte de la manifestacin audiomtrica, puede haber alteracin del equilibrio, a veces, nistagmo espontneo y alteracin de la respuesta calrica en el odo afectado, en forma de una paresia vestibular.Hasta aqu es el perodo o etapa otolgica del neurinoma; si ste crece e invade el ngulo pontocerebeloso, comprime al VI y VII pares craneanos ipsilaterales y despus al troncoencfalo y hemisferio cerebeloso, agregando dficit neurolgico de mltiples nervios craneanos y signos cerebelosos.Si no se diagnostica entonces su crecimiento ulterior provocar un sndrome de hipertensin endocraneana, enclavamiento y muerte eventual.Hoy da se diagnostica en etapas relativamente precoces, gracias al aporte de la neuroradiologa.Sindromes vestibulares centrales Sndrome de ngulo pontocerebeloso El signo fundamental del sndrome de ngulo pontocerebeloso es la paresia coclear y/o vestibular lentamente progresivo asociado despus a lesin de otros nervios craneanos: V, VI, VII ipsilateral y dficit cerebeloso ipsilateral. Sndrome de hemisferio cerebeloso El patrn caracterstico del sndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetra, disinergia, hipotona, dismetra ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalrico. Sndrome de lnea media de fosa posterior En el sndrome de lnea media de fosa posterior intrnseco, hay disfuncin de la segunda neurona de la va vestibular con nistagmo espontneo y/o posicional central y lesin de algunos pares craneanos y vas motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de todos los otros, hipertensin endocraneana y se ve frecuentemente en nios. En el sndrome de lnea media de fosa posterior extrnseco pueden encontrarse a veces lesiones cerebelosas, nistagmo espontneo multidireccional y con frecuencia sndrome de hipertensin endocraneana.Vrtigo Postraumtico Se presenta luego trauma crneo o latigazo cervical. Su presentacin es similar al VPPB. Puede ser Agudo (es necesario descartar fractura hueso temporal con TAC) o das -semanas despus (+ frec) Conducta y tto idem VPPB audicin, sme vestibular, compromiso VIIVrtigo de Origen Central Origen en el SNC Menos frec / + severo / Ancianos, DBT, HTA, ECV El vrtigo NO es el sntoma predominante Sme. Vestibular prolongado en el tiempo (permanente o crnico) c/ signos y sntomas de disfuncin del tronco cerebral o cerebelo Sintomas auditivos poco frecuentes Nistagmo Uni o Bidireccional. El Vertical puro indica siempre origen central. No se agota con fijacin! En gral es incongruente (nistagmo no relacionado con lado lesional). Usualmente Incompleto.Trastornos vasculares (enf. Art. Vertebro basilar) Etiolog: Ateroesclerosis Embolias (cardacas arterio-arteriales) / menos frec. Hemorragia cerebelosa, hipercoagulabilidad. Comienzo abrupto, dura varios minutos, acompaado por N-V e inestabilidad Asoc. a trast isquemia en la zona: visin borrosa, diplopa, drop attacks, ilusiones-alucinaciones visuales, parestesias, cefaleas Si sintomas transitorios pensar AIT Dx: RMN cerebro y AngioresonanciaEsclerosis Mltiple 50% de los enfermos desarrollan vrtigo en algn momento, pero slo 5-10% debutan con vrtigo slo.Tumores ngulo Pontocerebeloso Crecimiento lento sintomas progresivos (+ mareo que vrtigo) Asociado a Tinnitus e HipoacusiaNeurinoma VIII > pensar si hipoacsia unilatMeningiomasDX: RMN angulo pontocerebeloso / Potenciales evocados tronco cerebral.Migraa Adolesc en perodo menstrual El Vrtigo puede preceder a la cefalea o ser nica manifestacin (equivalente migraoso) Con signos y sntomas de fosa posterior (ataxia, vertigo, disartria, tinnitus, fenm. Visuales) Dx: fcil si precede al ataque migraoso.MAREOsintomas compatibles con vrtigo?Evaluar presncopeEvaluar enfermedades crnicas, medicacin, dficits sensoriales sistema osteomuscular, etcConsiderar neurinoma del acstico Central?sintomas compatibles con vrtigo?Hipoacusia?Considerar enfermedad vrtebro basilar o esclerosis mltiple (sobre todo si el examen neurolgico es anormal)Sntomas inespecficosVrtigo posicional benignoAsociado a los movimientos de la cabezaIntermitente con hipoacusia y acfenosSntomas de presncope?Enf. MenireConsiderar trastornos emocionalesLaberintitis ConstanteNO SINOSINOSINOSISINOALGORITMO DIAGNSTICOTRATAMIENTO DEL VRTIGOTratamiento sintomtico:- Reposo absoluto en cama.- Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas)- Fluidoterapia iv. para reposicin de lquidos.- Tratamiento farmacolgico: entre los frmacos ms utilizados estn:- Sedantes vestibulares como Tietilpiperacina: 1 sup/8 h., Sulpiride: sivrtigo leve1 cap./8 h., si es intenso 1 amp./8h. (iv o im).- Sedantes centrales: Diazepn: 1 comp./8 h., si intenso 1/2 amp.im/8horas.- Antiemticos: Metoclopramida: 1comp/8h. si es leve, 1 amp/8h iv siintenso.- Tratamiento entre crisis: Betahistidina 1 comp./8h.Estos medicamentos deben retirarse progresivamente y no deben deadministrarsems de dos semanas ya que pueden retrasar los mecanismos deautocompensacin de las vas vestibulares.Tratamiento especfico:1.- VPPB: lo primero explicar al paciente su alteracin e informarle de la benignidaddel proceso. Posteriormente lo ms efectivo es la maniobra liberadora de Epley ylos ejercicios de Brandt-Daroff (para su aplicacin remitir al paciente a consulta deORL).2.- Enfermedad de Mnire:- Tratamiento de la crisis: tratamiento sintomtico.- Tratamiento entre crisis: de manera escalonada se comienza con dieta restrictivaen sal, Betahistina: 1 comp./8h. Hidroclorotiacidas: 1 2 comp./24h.- Tratamiento quirrgico en Menir invalidante o si fracasa tratamiento mdico.3.- Neuronitis vestibular: sedantes vestibulares igual que en la crisis del Menir.Pueden tardar varios meses en compensar la alteracin vestibular.4.- Laberintitis: asociar antibioterapia tpica y sistmica a los sedantes vestibulares,y en el caso de la existencia de colesteatoma el tratamiento ser quirrgicoen un tiempo posterior. Vrtigos centrales: tratamiento en funcin de laetiologa. Los tumores infratentorialesse pueden beneficiar de la ciruga al igual que enlas enfermedades malformativas. La migraabasilar mejora con antagonistas del calcio.LaE. Mltiple puede requerir corticoterapia. Enlos ACV hemorrgicos o isqumicos tto segn seha indicado en el captulo correspondiente. Losvrtigos comiciales se tratan como crisiscomiciales.Inestabilidad en AncianosLa inestabilidad, como sensacin de desequilibrioo prdida del balance, se percibe primariamenteen los miembros inferiores, especialmentecuando se est de pie o caminando, es una quejafrecuente en ancianos y genera impacto negativoen la calidad de vida. Se pretende describir suscaractersticas y compararlas con las del vrtigo eidentificar las principales enfermedades causalesde inestabilidad en ancianos.Del total de pacientes evaluados , la inestabilidad fueinformada por 31.6% de los ancianos evaluados. La edadpromedio fue 73.8 aos (DE 7.7) y 68.1 % fueron mujeres.32% referan sntomas durante ms de un ao y 53.2% conepisodios permanentes o diarios. En la mitad el principalfactor desencadenante era la deambulacin. 38% tenansntomas asociados al vrtigo, especialmente mareo. 68.1%presentaban manifestaciones concomitantes con losepisodios: ansiedad, tinnitus y diaforesis. Las patologascausales de los sntomas, agrupadas por sistemas fueron:sistema cardiovascular (22.9%), sistema nervioso central(19%), vestibular perifrico (17%) y osteoarticular (12.9%).Al comparar con vrtigo, la inestabilidad se presenta enms viejos, su frecuencia es igual en hombres y mujeres.Los episodios son de mayor duracin y con menos sntomasconcomitantes. Presentan mayor comorbilidad,especialmente osteoarticular y cerebrovascular, mayordeterioro sensorial, de la movilidad y cadas, especialmenterecurrentes.Al comparar inestabilidad y vrtigo enancianos se encuentran diferenciasestadsticamente significativas en suscaractersticas y en su etiologa. Esto implicaque se deben diferenciar los diferentes tiposde mareo en ancianos, para lograraproximaciones diagnsticas y teraputicasms precisas.HIT Junto con la prueba calrica, los potencialesevocados miognicos vestibulares (VEMP), testde la visual vertical subjetiva (SVV), el registro delos movimientos oculares voluntarios y reflejos yla posturografa, el HIT con registro videooculografico, se suma para evaluar las patologasvestibulares. Se convierte en una herramienta objetiva en laevaluacin de la eficiencia del VOR. Mide lafuncin dinmica de los canales semicirculares. Los canales semicirculares son sensibles aaceleraciones angulares. La frecuencia fisiolgicade los movimientos ceflicos giran en torno a los5 Hz en un rango de 2 a 7 Hz con aceleraciones de4 a 5,000/seg2 Prueba calrica clsica de los canales laterales,rango de frecuencia ultrabajo (0,025Hz) Prueba silla giratoria; func de canalessimultneamente, rango de frec aprox de 1 Hz. La efiencia del VOR consiste en poder generarmovimientos oculares de fase lenta casiperfectamente compensatorios en direccin yvelocidad para los mov de la cabeza. Se mide yregistra con el HIT. Goldberg y Fernandez , 1970, en 1988Halmagyi y Curthoys describen la Prueba delImpulso Ceflico para evaluar la eficiencia delVORHIT https://commons.wikimedia.org/wiki/File:The-Video-Head-Impulse-Test-(vHIT)-Detects-Vertical-Semicircular-Canal-Dysfunction-pone.0061488.s004.ogv Frente a un estmulo, el sist. Vestibular respondede dos maneras antagnicas: estimulacin einhibicin.. Frente a movimientos de alta aceleracin y cortaduracin, estas respuestas son desiguales entres al presentar tasas de decarga neuronaldistintas y con diferentes magnitudes (Ewald, SXIX). El HIT se basa en esta asimetra al estmuloceflico de alta aceleracin y corta duracin.HIT El HIT consiste en movimientos pasivos e impredeciblesde la cabeza de pequea amplitud (10-20), de altavelocidad (200-400/seg) y de gran aceleracin (3000-4000 /seg2) en el plano de un par de canalessemicirculares( tanto en el plano horizontal comoverticales) En Sanos: mov lento de los ojos compensatorio endirec opuesta al mov de cabeza. Mediado por el VORpara mantener la mirada en la fovea.. Si se tiene lamirada fija y bruscamente rotamos su cabeza a un lado,los ojos deben ser capaces de mantener la imagen delobjeto en la retina. Si el VOR falla, los ojos se movern en lamisma direccin de la cabeza y para mantenerla mirada fija en un objeto , debern realizarun movimiento sacdico correctivo (catch-upsaccades) hacia el lado opuesto de la rotacinceflica. Las observadas: Overt sacadas y lasencubiertas Covert Sacadas, siendo tambinsignos de paresia vestibular. Al ojo desnudo del evaluador sensibilidad 55a 72% y especificidad de 78-83% El VOR es de los reflejos ms rpidos: aprox 7,5 +/- 2,9 mseg en elplano horizontal (yaw) La ganancia del VOR (Relacin del movimiento ceflico y eldesplazamiento de los ojos. Se considera a la aceleracin de losojos como una funcin de la aceleracin ceflica. En personasnormales la ganancia del VOR tiene un valor cercano a 1 (Planohorizontal de 0,94 +/- 0,065) Los valores de ganancia mas cercanos a 010, la presencia de catch-up saccades y una ganancia asimtrica son indicativos de VORdisminudo. Cualquiera de estos 3 criterios de anormalidad es signode paresia vestibular. Dada las caractersticas de ganancia y latencia, el VOR normalmentegenera movimientos oculares de fase lenta que son compensatoriosen direccin y velocidad para los movimientos de la cabeza, que noocurre si existe hipofuncin vestibular.vHITvHITInforme de Calibracin del OjoCalibracin de la Cabezaa)Veloc cabeza; b)Angulo cabeza; c) Visualizacion circular X/Y; d) V. c. Z/YInforme completo de calibracin de la cabezaImpulsos LateralesRecogida de datos con un impulso lateral aceptadoNo aceptado Contador de ImpulsosImpulsos Verticales: Protocolos RALP/LARPGua de direcciones / planosRecogida de datos con un impulso Generacin del InformeInforme Eye See SixInforme Eye See SixElementos Principales del Informe EyeSeeSix Mediciones en bruto Visualizaciones de regresin Clculos de Ganancia. Informacin sobre los impulsos del plano verticalMediciones en brutoVisualizaciones de regresinClculos de GananciaVisualizacin de Ganancia CircularInfomacin sobre los impulsos del plano verticalVista PreviaInforme completo generado de nuevo desde la pantalla Vista Previa.Eliminacin del RuidoGrabacin de VideoReproduccion de Video PredeterminadaPrueba del Protocolo de NistagmoMuestra de informes de impresionesExportar datos de sesiones completasGracias por su atencinCuestinario 1. Es una caracterstica del Vrtigo Perifrico:a.No mejora con la fijacin de la mirada.b.Es persistente y no hay mejora con medicacin.c.Responde mal a la Betahistidina V.O.d.Nunca se acompaa de otros sntomas como cefalea y tinnituse.En crisis siempre presenta Nistagmos 2. Marque cules son exmenes auxiliares a pedir en un paciente con vrtigo perifrico: Todas son verdaderas. Prueba evaluacin de Impulso Ceflico Potenciales Evocados Miognicos Vestibulares Video HIT Video nistagmografa y prueba calrica en silln giratorio. 3. Marque la afimacin falsa: El VOR es el Reflejo Vestibulo Oculo-motor y es uno de los ms rpidos en aparecer. La sensibilidad y especificidad