CANCER PULMONAIRE

TEMPLEMENT Dorine

CHRU Besançon

Le 26/01/2012

EPIDÉMIOLOGIE

EPIDÉMIOLOGIE

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000

Sein

Colon rectum

Poumon

Ovaire

CBNF

Corps de l’utérus

LMNH

Estomac

Leucémie aigue

Myélome

Rein

SNC

Vessie

Col de l’utérus

Oesophage

ORL

Mélanome de la peau

LLC

Thyroïde

Larynx

Hodgkin

Incidence Mortalité

Incidence et mortalité par cancer en France en 2010

PRONOSTIC

� Tabagisme +++ :

- Quantité , calcul en Paquet-Année (un paquet-année correspond à la consommation de 1 paquet de cigarettes / jour pendant 1 an (soit 365 paquets réels)

- Ex : ½ paquet de cigarettes /j pendant 38 ans = 19 PA

- durée d’exposition, nature du tabac consommé, âge de début

� Tabagisme Passif

� Exposition Professionnelle : Amiante, Silice, Nickel, Arsenic, Chrome…

� Pathologie respiratoire : tuberculose, fibrose, BPCO…

� Radiation ionisante (rayons X, radiothérapie, uranium…)

� ATCD familiaux

� Pollution Atmosphérique ???

FACTEURS DE RISQUE

TYPE HISTOLOGIQUE

� Différencié en 2 types : pour histoire naturelle et une évolution différente

� Cancer Bronchique Non à Petites Cellules (CBNPC) : Environ 85%

- Adénocarcinome

- Carcinome épidermoïde

- Carcinomes à grandes cellules (indifférenciés)

� Cancer Bronchique à Petites Cellules (CBPC) : Environ 15%

DIAGNOSTIC CLINIQUE : � Manifestations générales :

- amaigrissement, anorexie, altération de l’état général…

� Manifestations respiratoires :

- Infections pulmonaires à répétitions, modification d’une toux, dyspnée, hémoptysie, pleurésie, douleurs thoraciques…

� Manifestations à distance sur métastases :

- Crise d’épilepsie, fracture pathologique, douleurs osseuses, syndromes paranéoplasiques (phlébite, embolie pulmonaire)…

� Découverte fortuite

BILAN DU CANCER PULMONAIRE

� BUT : Classification T N M (bilan d’extension) et Type histologique

� Radiographie de Thorax

� Scanner thoracique et abdominale

� Fibroscopie bronchique

� Ponction trans-thoracique sous scanner

� Imagerie cérébrale (IRM ou scanner injecté)

� PET scan si tumeur localisée

� Ponction transbronchique écho-guidée

� Examens complémentaires en fonction de la clinique

Cerveau : systématique- scanner injecté - IRM

OsTEP-TDM>scinti

TEP-TDM : performances limitées si lésions <10 mm et diabète déséquilibré.

Surrénales :<10 UH = bénin

PoumonConfirmation anapath d’un nodule pulmonaires si cela change la stratégiePonction pleurale si épanchement.

Foie

Hypermétabolisme d’une lésion unique : confirmation anapath

SITES MÉTASTATIQUES PRINCIPAUX

RADIOGRAPHIE THORAX

(FACE + PROFIL) :

TDM EN COUPES PARENCHYMATEUSES

ADÉNOPATHIES MÉDIASTINALES

Métastases hépatiques

Métastases osseusesMétastases cérébrales

Métastases surrénaliennes

MÉTASTASES À DISTANCE

� Sous Anesthésie Locale

� Passage par voie nasale ou buccale

� A jeun pour l’examen et 2h après

� Biopsie des lésions visibles

� Arrêt plavix, anti-aggrégant plaquettaire, anticoagulant

� Possibilité sous kardegic 75mg uniquement

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

� Si fibroscopie bronchique négative

� Sous Anesthésie Locale, guidée par scanner

� Réalisé par radiologues expérimentés

� Risque : pneumothorax (20 %)

hémoptysie

embolie gazeuse

� Surveillance hospitalière de 24h

PONCTION SOUS SCANNER

� Pour nodule isolé : recherche d’une activité hypermétabolique intranodulaire donc suspect de nature cancéreuse

� Pour cancer bronchique confirmé : recherche de métastases à distance

PET SCAN

� Sous Anesthésie générale au bloc opératoire

� Confirmation ou non par cytologie d’un envahissement ganglionnaire

PONCTION TRANSBRONCHIQUE

ÉCHOGUIDÉE

� Dépend : - du type histologique- du stade de la tumeur (classification TNM) : - la taille de la tumeur ;

- l’envahissement ou non de structures voisines de la zone où est localisée la tumeur (par exemple la plèvre, le médiastin) ;

- l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses ;

- la présence ou non de métastases à distance.- de l’état du patient(statut OMS, fonction respiratoire) et des comorbidités

- Options thérapeutiques (seules ou en association): � Chirurgie thoracique� Radiothérapie� Traitements médicamenteux : Chimiothérapies, thérapie ciblée

TRAITEMENT

� Stade localisé de petite taille→ Chirurgie = traitement de référenceSi patient non opérable (âge, comorbidité…) = radiothérapie

� Stade localisé de plus grande taille ou atteinte ganglionnaire →Chirurgie + :

- Chimiothérapie adjuvante dépend caractéristique histologique post opératoire (taille de la tumeur, nombre de ganglions envahis…)

- Radiothérapie thoracique complémentaire discutée : en cas d'atteinte pariétale (de la paroi du poumon) ou d’exerèse complément incomplète

� Stade métastatique → Chimiothérapie ou thérapie ciblée uniquement� Si Adénocarcinome : Recherche de la mutation EGFR : Thérapie Ciblée en

1er intention � Discussion RCP++++

TRAITEMENT DES CBNPC

TRAITEMENT DES CBPC� Stade localisé → Radiothérapie + Chimiothérapie concomitante

� Irradiation cérébrale prophylactique (ICP) : systématique en cas de réponse au traitement initial (c'est-à-dire si les traitements de chimiothérapie et/ou de radiothérapie ont été efficaces). L'objectif est de prévenir d'éventuelles métastases cérébrales

� Stade métastatique → Chimiothérapie seule

MESURES ASSOCIÉES AU TRAITEMENT

= SOINS DE SUPPORT

� Pose d’une CIP

� Prise en charge antalgique

� Prise en charge diététique : compléments nutritionnels

� Pris en charge psychologique et sociale

� En fonction du stade : prise en charge parallèle avec l’équipe des soins palliatifs

� Sevrage tabagique

� BUT : arrêter la mitose (division du noyau des cellules), en ciblant efficacement les cellules se divisant trop rapidement, créer des dommages ADN irréversibles et engendrer mort cellulaire (apoptose)

� Principaux produits utilisés en première ligne : Association sels de platine + drogue de 3èmegénération

� Sel de platine = CARBOPLATINE ou CISPLATINE� Drogue de 3èmegénération = paclitaxel / docetaxel / gemcitabine /

vinorelbine / pemetrexed / etoposide� Protocole choisi en fonction : type histologique, état du patient,

comorbidités, radiothérapie associé ou non

� Consultation médicale avant chaque injection� Bilan biologique 24-48h avant chaque injection� Durée de l’injection varie en fonction du produit

CHIMIOTHÉRAPIE

CHIMIOTHÉRAPIE : PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES

� Fatigue

� Anorexie, modification du goût

� Nausées-vomissements, diarrhée

� Toxicité rénale

� Toxicité neurologique : neuropathie périphérique sensitive

� Toxicité auditive

� Perte des cheveux, et des poils

� Aplasie médullaire : baisse globules blancs, globules rouges et plaquettes

� Réaction allergique

� Troubles unguéaux

� Aphte, Stomatite

� Nausée : EMEND - KYTRIL - PRIMPERAN

� Diarrhée : SMECTA - IMODIUM si besoin, pas d’ultra levure avec une CIP+++

� Toxicité rénale : bonne hydratation, attention chez insuffisant cardiaque

� Toxicité neurologique : LYRICA, adaptation dose chimiothérapie

� Réaction allergique : SOLUPRED, POLARAMINE

� Troubles unguéaux : verni durcisseur, bain de doigt au dakin

PRÉVENTION DES EFFETS SECONDAIRES

THÉRAPIE CIBLÉE

� BUT : Bloquer des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses

� Tarceva et Iressa : cible la voie de l’EGFR (Epidermal growth factor receptor), voie activatrice de la prolifération cellulaire

� Comprimé par voie orale

� A prendre à jeun

� Actif chez les patients ayant une mutation activatrice de l’EGFR

THÉRAPIE CIBLÉE

Toxicités Tarceva / Iressa Chimio

Rash +++ (75 %) +/-

Diarrhée +++ (50 %) +

Anorexie + ++

Nausées + ++

Vomissements + ++

Asthénie + ++

Neutropénie fébrile - ++

Neuropathie - +/-

Alopécie + +/-

� BUT : traitement locorégional à l’aide de rayons, induction de lésion ionisante au niveau de l’ADN suite à l’irradiation, créer des dommages ADN irréversibles et engendrer mort cellulaire (apoptose)

� Radiothérapeute définit le volume à irradier, la dose à délivrer ainsi que les organes et tissus à protéger

� Radiophysicien définit, en collaboration avec le radiothérapeute, les modalités précises du traitement (type de rayons, dosage, répartition pour chaque séance de radiothérapie…)

� Manipulateur qui réalise l’irradiation selon le plan de traitement planifié.

RADIOTHÉRAPIE

CONCLUSION

� Cancer fréquent

� Découverte souvent tardive à stade avancé

� Principal facteur de risque : tabac

� Bilan d’extension et bilan histologique détermine traitement et pronostic

� Développement des thérapies ciblées : avenir des traitements anti cancéreux