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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do LOS FÁRMACOS GATROPROTECTORES Dr Elia SAMAHA Pr Christophe Cellier Hôpital Européen Georges Pompidou, París

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

LOS FÁRMACOS GATROPROTECTORES

Dr Elia SAMAHAPr Christophe Cellier

Hôpital Européen Georges Pompidou, París

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2 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Gastroprotector: medicamento que protege la mucosa gástrica con el fin de

evitar la aparición de una úlcera o de una hemorragia

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Fármacos disponibles

Anti-H2

Anti-acides,Protecteurs

IPP

Drug discovery vol2 fevrier 2003

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Objetivos pedagógicos

•Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia• ¿Qué factores de riesgo se han identificado?•¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? •¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

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Prescripción de fármacos antiulcerosos en Francia

• Prevalencia: 12% (IPP= 85%)

• Prescriptores: Médicos de cabecera = 80%

• Motivos principales:– RGO 58%– Gastroprotección 50%– Dispepsia 24,7%– Enfermedad ulcerosa 9,5%

Ile de France 2002. Urcamif - assurance-maladie

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Índice de no conformidad de los IPP

• MG de la región de Grenoble en 2004: 46%• Pacientes ingresados en un servicio de

medicina interna en Rouen: 67%

• Principales desviaciones respecto a los referenciales:– Endoscopia alta– El cumplimiento de las indicaciones

Marie I. et al. Rev Med Int 2007Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol 2007

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Índice de la no conformidad de las instauraciones de IPP

Rapports à la commission des comptes de la sécurité sociale – Octobre 2009

150 millones de €

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Evolución del consumo en volumen entre 2004 y 2008 (número de UCD / habitante)

Caisse nationale de l’Assurance Maladie – 19 octobre 2007

Coste > 1.000 millones de € en 2006 (3er lugar)

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Objetivos pedagógicos

•Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia•¿Qué factores de riesgo se han identificado?•¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? •¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

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Lesiones digestivas altas con aspirina en dosis bajas

• EROSIONES: 50%

• ÚLCERAS: 10%

Frecuencia (%) en los enfermos que toman AFD (75-325 mg/día)

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El riesgo de úlcera de hemorragia con aspirina es dosis dependiente

Weil et al. BMJ 1995

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Complicaciones GD hemorrágicas en función de la dosis de aspirina

Número de enfermos a tratar para observar un accidente hemorrágico grave más / año

que en el grupo sin aspirina

ASPIRINA

75-325 mg

> 325 mg

833

247

Laine Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 897-908

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Factores de riesgo demostrados de hemorragia gastroduodenal con aspirinas

a dosis bajas (≤ 325 mg/j)

• ATCD de hemorragia ulcerosa 6,5• ATCD ulceroso 2• Coprescripción

AVK 2AINE 2-4Corticoides 3-7Coxib 2Clopidogrel 7

Riesgo relativo

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¿La edad es un factor de riesgo?

EDAD: Aumenta el riesgo de lesiones, en particular úlceras, a nivel del tubo digestivo

SUJETO > 65 años: Sujeto con riesgo de complicaciones digestivas tratado con AINE

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Objetivos pedagógicos

•Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia•¿Qué factores de riesgo se han identificado?•¿Un tratamiento a base de IPP reduce el riesgo hemorrágico? •¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?

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Supervivencia sin reincidencia de un episodio GI importante en los pacientes de alto riesgo

con aspirina vs clopidogrel ± IPP

Hsiao et al. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 9, 2009

14.627 pacientes

Aspirina + IPP >Aspirina

Clopidogrel =Clopidogrel + IPP

NS

Asp + IPP > clopidogrel

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Riesgo de reincidencia de la UGD

Chan et al. N Engl J Med. 2005;352:238–244.

P = 0.001 P = 0.002

Lai et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4:860–865.

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Incidencia acumulada de las úlceras GD después de 26 semanas de tratamiento con

aspirina en dosis bajas

991 pacientes> 60 años

Yeomans ND et al. Am J Gastroenterology 2008

Riesgo de úlcera disminuye un 70% con IPP

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¿Es preciso tener en cuenta Helicobacter Pylori?

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Prevalencia de las UGD con AINE o aspirina en función del estatus H.pylori

Metaanálisis 16 estudios comparadosRR: 2,12 (95% IC: 1,68-2,67)

Huang et al. Lancet 2002

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Índice de reincidencia hemorrágica a 6 meses con AFD o AINE (IPP V/S Erradicación)

Chan et al. NEJM 2001

Estudio prospectivo randomizado

400 pacientes Hp+: -250 Aspirina -150 Naproxen

NS

P=0.005

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Recomendaciones para el uso de los IPP - AMM

1. RGO y sus complicaciones2. Úlcera gástrica y duodenal y sus complicaciones3. Erradicación del Helicobacter Pylori4. Síndrome de Zollinger-Ellison5. Prevención de las ulceraciones GI con AINE en presencia

de factores de riesgo6. Prevención de las ulceraciones GI de estrés en

reanimación

HAS – decembre 2009AFSSAPS – novembre

2007

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PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR AINE

• Situaciones de riesgo: – Edad > 65 años– Antecedente de úlcera gastroduodenal (investigar

y tratar una infección por Helicobacter pylori) – Asociación a un antiagregante plaquetario

(aspirina en dosis bajas o clopidogrel), un anticoagulante o corticoides

• IPP semidosis (excepto omeprazole) (Grado A)• IPP que desaparece al mismo tiempo que se

retiran los AINE

HAS – decembre 2009

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PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR LA ASPIRINA A BAJAS DOSIS (≤

325 MG/DÍA)

• Sin gastroprotección sistemática (nivel de prueba escaso)

• En los pacientes que han tenido una hemorragia digestiva con AFD y que deben proseguirlo, se recomienda asociar sistemáticamente un IPP, (Grade A).

• Investigar siempre y tratar una infección por Helicobacter pylori en caso de antecedente ulceroso

AFSSAPS – novembre 2007

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PREVENCIÓN DE LAS LESIONES AGUDAS DE ESTRÉS (SITUACIÓN DE REANIMACIÓN)

• Dos factores principales de riesgo: • Intubación con ventilación mecánica > 48 h • Trastornos de la coagulación

• Ningún fármaco tiene la AMM• IPP o anti-H2 (Grado A) • No hay justificación para recetar un

antisecretor si no hay FDR (Grado A)

Cook et al. N Engl J Med. 1994Am J Health-Syst Pharm. 1999

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PRESCRIPCIÓN DE IPP SIN ENDOSCOPIA EN 2 SITUACIONES

1. RGO típico, en un paciente de < 55 años, sin signos de alarma

2. Prevención de las lesiones inducidas por por AINE en los enfermos de > 65 años o que tienen factores de riesgo

En otras circunstancias es necesaria una endoscopia antes de CUALQUIER

tratamientoAFSSAPS – novembre 2007

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TAKE HOME MESSAGEPapel clave de los médicos de cabecera

Indicaciones validadas de los IPP como protectores:1. Prevención con AINE en presencia de FDR

Edad > 65 añosATCD de úlcera GICoprescripción (antiagregantes, AVK, corticoides)

2. Prevención secundaria con aspirina a bajas dosis3. Prevención de las ulceraciones de estrés en

reanimación

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Dispepsia = NO

Aspirina a bajas dosis = NO

Eficacia = de los IPP

TAKE HOME MESSAGE

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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

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