1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do LOS FÁRMACOS...
-
Upload
lalo-penaloza -
Category
Documents
-
view
6 -
download
1
Transcript of 1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do LOS FÁRMACOS...
1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
LOS FÁRMACOS GATROPROTECTORES
Dr Elia SAMAHAPr Christophe Cellier
Hôpital Européen Georges Pompidou, París
2 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Gastroprotector: medicamento que protege la mucosa gástrica con el fin de
evitar la aparición de una úlcera o de una hemorragia
Fármacos disponibles
Anti-H2
Anti-acides,Protecteurs
IPP
Drug discovery vol2 fevrier 2003
4
Objetivos pedagógicos
•Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia• ¿Qué factores de riesgo se han identificado?•¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? •¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?
Prescripción de fármacos antiulcerosos en Francia
• Prevalencia: 12% (IPP= 85%)
• Prescriptores: Médicos de cabecera = 80%
• Motivos principales:– RGO 58%– Gastroprotección 50%– Dispepsia 24,7%– Enfermedad ulcerosa 9,5%
Ile de France 2002. Urcamif - assurance-maladie
Índice de no conformidad de los IPP
• MG de la región de Grenoble en 2004: 46%• Pacientes ingresados en un servicio de
medicina interna en Rouen: 67%
• Principales desviaciones respecto a los referenciales:– Endoscopia alta– El cumplimiento de las indicaciones
Marie I. et al. Rev Med Int 2007Levy-Neumand O et al. Gastroenterol Clin Biol 2007
Índice de la no conformidad de las instauraciones de IPP
Rapports à la commission des comptes de la sécurité sociale – Octobre 2009
150 millones de €
Evolución del consumo en volumen entre 2004 y 2008 (número de UCD / habitante)
Caisse nationale de l’Assurance Maladie – 19 octobre 2007
Coste > 1.000 millones de € en 2006 (3er lugar)
Objetivos pedagógicos
•Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia•¿Qué factores de riesgo se han identificado?•¿Un tratamiento con IPP reduce el riesgo hemorrágico? •¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?
10
Lesiones digestivas altas con aspirina en dosis bajas
• EROSIONES: 50%
• ÚLCERAS: 10%
Frecuencia (%) en los enfermos que toman AFD (75-325 mg/día)
11
El riesgo de úlcera de hemorragia con aspirina es dosis dependiente
Weil et al. BMJ 1995
12
Complicaciones GD hemorrágicas en función de la dosis de aspirina
Número de enfermos a tratar para observar un accidente hemorrágico grave más / año
que en el grupo sin aspirina
ASPIRINA
75-325 mg
> 325 mg
833
247
Laine Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 897-908
Factores de riesgo demostrados de hemorragia gastroduodenal con aspirinas
a dosis bajas (≤ 325 mg/j)
• ATCD de hemorragia ulcerosa 6,5• ATCD ulceroso 2• Coprescripción
AVK 2AINE 2-4Corticoides 3-7Coxib 2Clopidogrel 7
Riesgo relativo
¿La edad es un factor de riesgo?
EDAD: Aumenta el riesgo de lesiones, en particular úlceras, a nivel del tubo digestivo
SUJETO > 65 años: Sujeto con riesgo de complicaciones digestivas tratado con AINE
Objetivos pedagógicos
•Situación del problema: la prescripción de IPP en Francia•¿Qué factores de riesgo se han identificado?•¿Un tratamiento a base de IPP reduce el riesgo hemorrágico? •¿La erradicación de Helicobacter pylori reduce el riesgo hemorrágico?
Supervivencia sin reincidencia de un episodio GI importante en los pacientes de alto riesgo
con aspirina vs clopidogrel ± IPP
Hsiao et al. Clinical Therapeutics/Volume 31, Number 9, 2009
14.627 pacientes
Aspirina + IPP >Aspirina
Clopidogrel =Clopidogrel + IPP
NS
Asp + IPP > clopidogrel
Riesgo de reincidencia de la UGD
Chan et al. N Engl J Med. 2005;352:238–244.
P = 0.001 P = 0.002
Lai et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4:860–865.
Incidencia acumulada de las úlceras GD después de 26 semanas de tratamiento con
aspirina en dosis bajas
991 pacientes> 60 años
Yeomans ND et al. Am J Gastroenterology 2008
Riesgo de úlcera disminuye un 70% con IPP
¿Es preciso tener en cuenta Helicobacter Pylori?
Prevalencia de las UGD con AINE o aspirina en función del estatus H.pylori
Metaanálisis 16 estudios comparadosRR: 2,12 (95% IC: 1,68-2,67)
Huang et al. Lancet 2002
Índice de reincidencia hemorrágica a 6 meses con AFD o AINE (IPP V/S Erradicación)
Chan et al. NEJM 2001
Estudio prospectivo randomizado
400 pacientes Hp+: -250 Aspirina -150 Naproxen
NS
P=0.005
Recomendaciones para el uso de los IPP - AMM
1. RGO y sus complicaciones2. Úlcera gástrica y duodenal y sus complicaciones3. Erradicación del Helicobacter Pylori4. Síndrome de Zollinger-Ellison5. Prevención de las ulceraciones GI con AINE en presencia
de factores de riesgo6. Prevención de las ulceraciones GI de estrés en
reanimación
HAS – decembre 2009AFSSAPS – novembre
2007
PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR AINE
• Situaciones de riesgo: – Edad > 65 años– Antecedente de úlcera gastroduodenal (investigar
y tratar una infección por Helicobacter pylori) – Asociación a un antiagregante plaquetario
(aspirina en dosis bajas o clopidogrel), un anticoagulante o corticoides
• IPP semidosis (excepto omeprazole) (Grado A)• IPP que desaparece al mismo tiempo que se
retiran los AINE
HAS – decembre 2009
PREVENCIÓN DE LAS LESIONES DIGESTIVAS INDUCIDAS POR LA ASPIRINA A BAJAS DOSIS (≤
325 MG/DÍA)
• Sin gastroprotección sistemática (nivel de prueba escaso)
• En los pacientes que han tenido una hemorragia digestiva con AFD y que deben proseguirlo, se recomienda asociar sistemáticamente un IPP, (Grade A).
• Investigar siempre y tratar una infección por Helicobacter pylori en caso de antecedente ulceroso
AFSSAPS – novembre 2007
25
PREVENCIÓN DE LAS LESIONES AGUDAS DE ESTRÉS (SITUACIÓN DE REANIMACIÓN)
• Dos factores principales de riesgo: • Intubación con ventilación mecánica > 48 h • Trastornos de la coagulación
• Ningún fármaco tiene la AMM• IPP o anti-H2 (Grado A) • No hay justificación para recetar un
antisecretor si no hay FDR (Grado A)
Cook et al. N Engl J Med. 1994Am J Health-Syst Pharm. 1999
PRESCRIPCIÓN DE IPP SIN ENDOSCOPIA EN 2 SITUACIONES
1. RGO típico, en un paciente de < 55 años, sin signos de alarma
2. Prevención de las lesiones inducidas por por AINE en los enfermos de > 65 años o que tienen factores de riesgo
En otras circunstancias es necesaria una endoscopia antes de CUALQUIER
tratamientoAFSSAPS – novembre 2007
TAKE HOME MESSAGEPapel clave de los médicos de cabecera
Indicaciones validadas de los IPP como protectores:1. Prevención con AINE en presencia de FDR
Edad > 65 añosATCD de úlcera GICoprescripción (antiagregantes, AVK, corticoides)
2. Prevención secundaria con aspirina a bajas dosis3. Prevención de las ulceraciones de estrés en
reanimación
Dispepsia = NO
Aspirina a bajas dosis = NO
Eficacia = de los IPP
TAKE HOME MESSAGE
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
¿Preguntas? ~ ¡Respuestas!
International Congress of Medicine for Everyday Practice