Sepsis

Aumento de incidncia anual: 1,5%

Martin GS, N Engl J Med. 2003;348(16):1546-54

Sepsis Grave

Mortalidade: 20 a 50%Martin GS, N Engl J Med. 2003;348(16):1546-54

Sepsis

definio

ACCP-SCCM Consensus Conference

Crit Care Med 1992;20:864-74

Infeco

Sndroma de Resposta Inflamatria Sistmica

Sepsis

SRIS:

Temperatura> 38C ou < 36CFC> 90 bpm FR> 20 cpm ou PaCO2< 32 mmHg

GB>12.000, < 4.000 ou f.i.>10%Crit Care Med 1992;20:864-74

ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

Sensibilidade +++Especificidade ---Valor prognstico ----

anafilaxia poilitransfuso

traumaqueimadura pancreatite

SRIS

intoxicao

Choque com SDMOAmigdalite

ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

Sensibilidade +++Especificidade ---Valor prognstico ----

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Defenitions Conference

Crit Care Med 2003;31:1250-6

SRIS

Outros sinais e sintomas sugestivos de sepsis

Tremuras febre Taquipneia (FR> 30/ min) Alcalose respiratria BH +, edemas Hiperglicemia

DC (IC> 3,5L/min/m )

2

Alteraes do estado mental Preenchimento capilar diminudo PCR , PCT (> 2 SD)

Hipotenso (S< 90 ou PAM< 70 mmHg) SVO2> 70%

Hipoxemia (PaO2/FiO2< 300) Oligria (< 0,5 ml/Kg/h) Aumento de creatinina> 0,5 mg/dl Coagulopatia (INR> 1,5; APTT> 60

PLT< 100.000/ mm

3

Alteraes hepticas (BT> 4mg/dl)

Intolerncia alimentar Ileo paraltico Lactatos> 3mmol/l

Contextos de risco aumentadoIdade Procedimentos invasivos

Imunidade Doena crnica

ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

Sensibilidade +++Especificidade ---Valor prognstico ----

A sepsis grave?

SRIS

Sepsis

Sinais e sintomas sugestivos de gravidade

Taquipneia (FR> 30/ min) Alteraes do estado mental

Preenchimento capilar diminudoHipotenso (S< 90 ou PAM< 70 mmHg) Hipoxemia (PaO2/FiO2< 300) Coagulopatia (INR> 1,5; APTT> 60 Lactatos> 3mmol/l

Aparncia geral

Aparncia geral Even before the history is

elicited and physical examination performed, an immediate assessment of the patients general apearance yelds valuable informationHarrisons, Principles of Internal Medicine, 18th edn

Aparncia geral The perceptive physicians

subjective sense that a patient is septic or toxic often proves accurateHarrisons, Principles of Internal Medicine, 18th edn

Definies

Sepsis grave Choque septico

Infeco

Sepsis

Sepsis grave

Choque septico

Fisiopatologia

B. gram-neg

Lipopolissacarideo (endotoxina) Coccus gram+ ac. lipoteicoico

(PAMP)

(PAMP)

Imun. adquirida Toll-like R (DAMP) (PRR) (PRR) TNF- INF-

monocito

Imun. inata neutrofilos

Wheeler, A. P. et al. N Engl J Med 1999;340:207-214

SDMO

Sepsis grave/ choque septico

Tratamento

Tratamento

Correco da causa Fornecimento de oxignio

Infeco

1.0

0.8% de doentes 0,6 0.4 0.2

1/2 1

2

3

4

5

6

7

t- horas

Tempo de hipotenso

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34(6):1589-96)

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34(6):1589-96)

sepsis: tratamento

Identificao do foco

Identificao do foco

Presuno do agente (escolha mais adequada do antibitico)

Drenagem/ remoo

Identificao do foco

Cabea

Torax PeleAbdomen

Torax

pele

Endocardite estafiloccica

abdomen

Identificao do foco

Drenagem/ remoo

Drenagem/ remoo do focoEmpiema

MediastiniteInfeco purulenta de tnel Infeces associadas a corpos estranhos

Uropatia obstrutivaAbcesso peri-renal

Infeces necrotizantes dos tecidos moles

Drenagem/ remoo do focoMegacolon toxico por colite por C. difficile

Isquemia intestinalPerfurao de viscera Abcesso abdominal

ColangitePancreatite necrotizante infectada

Colecistite gangrenosa

Sepsis grave/ choque septico

Tratamento

Correco da causa Fornecimento de oxignio

VIPV- Ventilation I- Infusion P- PumpWeil MH, Shubin H (1969) JAMA, 207:337-340

Fornecimento de O2 (DO2)DO2= CaO2 x DC x 10CaO2= (Hgb x 1,37 x SatO2) + 0,003 x PaO2 DC= VE x FC VE= CI, PL

Fornecimento de O2

DO2= CaO2 x DC x 10 CaO2= (Hgb x 1,39 x SatO2)

Melhoria do contedo arterial de O2

DO2= CaO2 x DC x 10CaO2= (Hgb x 1,37 x SatO2)

TratamentoHemoglobina

Marino PL The ICU Book ,3th edn, 2007, Williams & Wilkins, Baltimore, USA

Marino PL The ICU Book ,3th edn, 2007, Williams & Wilkins, Baltimore, USA

Melhoria do contedo arterial de O2 DO2= CaO2 x DC x 10 CaO2= (Hgb x 1,37 x SatO2)

Saturao arterial de O2 (Sat 02)

- O2

por mascara facial

- Ventilao mecanica- Oxigenao extra-corporal (ECMO)

Disfuno pulmonar

Sindroma de Leso Pulmonar Aguda e ARDS

Tratamento

Ventilao mecnica

ARDS

Estratgia ventilatria

Ventilao protectora

Decbito ventral

Oxido Ntrico

ECMO

Melhoria do fornecimento de O2 DO2= CaO2 x DC x 10 CaO2= (Hgb x 1,39 x SatO2)

Melhoria do fornecimento de O2

DO2= CaO2 x DC x 10 DC= VE x FC VE= CI, PL

Pre-carga (PL)

Fluidos

Monitorizao da pr-carga (volemia)

PVC, PEAP, PICCO

PICCO

Module setup configurationCentral venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 (included in PV8115)COM1012A #C10

PRESS M1006B

HZV

START

PRESS

ZERO

Injectate temperature sensor cable PC80102 / M1646A

PMK-206

Temperature interface cable M1643A

PULSION Disposable pressure transducer e.g. DPT Monitoring Kit PV8115 Arterial thermodilution catheter e.g. PV2015L20

Melhoria do fornecimento de O2

DO2= CaO2 x DC x 10 DC= VE x FC VE= CI, PL

Contractilidade intrnseca (CI)

Suporte cardaco

DubutaminaDopamina Adrenalina Noradrenalina

Sem presso de perfuso noh O2 nos tecidos

PAM= DC x RVS

Vasoconstritores

DubutaminaDopamina Adrenalina Noradrenalina

Outras medidas de suporte Corticosteroides

Controlo glicmicoSubstituio renal Sedao, analgesia e curarizao

Profilaxia da TVPProfilaxia da ulcera de stress

Corticosteroides

Correco da hiperglicemia

Is stress hyperglycemia the bodys proper response to illness, an attempt to shunt energy from temporarily unessential skletal muscle to critical organs?Inzucchi SE, Siegel MD 2009 N Engl J Med, 360:1349-49

Outras medidas de suporte Corticosteroides

Controlo glicmicoSubstituio renal Sedao, analgesia e curarizao

Profilaxia da TVPProfilaxia da ulcera de stress

Alguns pontos importantes

O sistema imunolgico e a sepsis

SRIS

SRAC

Imunoparalisia

Alguns pontos importantes

Preveno da infeco nosocomial da infeco

CVC PAV ITU

Local cirrgico

Progressos teraputicos

Novos modos de ventilao

Substituio cardaca e pulmonar (ECMO)Tcnicas de substituio renal Monitorizaes hemodinmicas

Monitorizaes cerebraisRadiologia de interveno

Etc

Nem tudo que tecnicamente possvel eticamente aceitvel

Daniel Serro

deixar morrer

# matar

Teraputica curativa

Teraputica de conforto

Curar, por vezesAliviar, frequentemente Confortar, sempre