1 Schizophrenie - schizophrene Psychosen Prof. Dr. Peter Keel Klinik für Psychiatrie &...
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Schizophrenie - Schizophrenie - schizophrene schizophrene
PsychosenPsychosen
Prof. Dr. Peter KeelKlinik für Psychiatrie & Psychosomatik
Bethesda-Spital, 4020 Basel
Vorlesungen ZM/ FHS 2010
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Schizophrenie
schizophren?schizophren?
Kopf einer Holzfigur (ca. 1600) der Rapanui auf den Osterinseln (Südpazifik), Musée d‘archéologie et d‘histoire (Pointe à Caillère), Montreal
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Schizophrenie
Wahn & SchizophrenieWahn & SchizophrenieWahnentwicklungen (F 22): anhaltender
Wahn (Paranoia, Eigengeruch, Dysmorphophobie, Eifersucht u.a.), ohne produktive Symptome oder Persönlichkeitsveränderungen
Schizophrenie (F 20): Wahn, Halluzinationen, katatone Symptome als akzessorische Symptome, daneben Grundsymptome: Störungen des Denkens (formal), der Affekte und der Person (Ich-Störung, Autismus)
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Schizophrenie
Krankheitsbild der Krankheitsbild der SchizophrenieSchizophrenie
Grundsymptome: Trias von1.Formale Denkstörungen2.Störungen der Affektivität3. Ich-Störungen (Person)
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Schizophrenie
Grundsymptome (Bleuler)Grundsymptome (Bleuler)
1. Formale Denkstörungen:• Störung der Assoziationen,
Zerfahrenheit, Begriffszerfall, Kontamination, Begriffsverschiebung, Sperrung des Denkens oder Gedankenabreissen
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Schizophrenie
Grundsymptome (Bleuler)Grundsymptome (Bleuler)
2. Störungen der Affektivität: • Inadäquat, Ambivalenz, Instabile
Stimmungslage, mangelnder Kontakt, affektive Steifigkeit, Verlust der Schwingungsfähigkeit, Ratlosigkeit, Gefühlsverarmung, depressive Verstimmungen oder Ekstase
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Schizophrenie
Grundsymptome (Bleuler)Grundsymptome (Bleuler)3. Ich-Störungen: •Desintegration von Denken,
Fühlen, Wollen, Handeln. Autismus, Entfremdungs-erlebnisse, Verlust des Ich-Gefühls und der Ich-Grenzen (Gefühl der Beeinflussung von Denken, Fühlen, Wollen)
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Schizophrenie
Akzessorische Symptome Akzessorische Symptome (Bleuler)(Bleuler)
•Wahn (Verfolgung, Beeinträchtigung, Kontrolle, Berufung etc.)
•Halluzinationen (Stimmen)•Katatone Symptome (Motorik,
Antrieb)
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Schizophrenie
Basisstörungen (Residual- Basisstörungen (Residual- oder Negativsymptome)oder Negativsymptome)
• Konzentration, Denken, Gedächtnis• Erschöpfbarkeit: körperlich, psychisch• Erregbarkeit, Beeindruckbarkeit• Belastbarkeit (Stress), Ausdauer• Antriebsmangel, Gefühlsverarmung• Freudlosigkeit• sozialer Rückzug sind auch Frühsymptome
nach Süllwold,1986
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Schizophrenie
Unterformen Unterformen schizophrener Psychosenschizophrener Psychosen
• Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie (Wahnideen)
• Katatonie (Erstarren, Erregung)• Hebephrenie (läppische Gestimmtheit,
Rückzug)• Schizophrenia simplex (symptomarm)• Schizophrenes Residuum
(Negativsymptome)• Koenästhetische Form
(Leibgefühlsstörungen)
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SchizophrenieFallbeispiel: 26-jähriger Fallbeispiel: 26-jähriger
BuchbinderBuchbinderHeredität (erbliche Belastung),
Kindheit: • Mutter litt an manisch-depressiver
Psychose, Suizid durch Selbstverbrennung als Pat. 13 Jahre alt war
• Vater unbekannt; ev. aus Indien• wuchs bei Grosseltern auf, Mutter lebte
in gleichem Haushalt, oft in Klinik
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Schizophrenie
Lebensgeschichte: Ausbildung, Beziehungen
• unauffällige Kindheitsentwicklung• Primar-, Sekundarschule, Berufslehre,
Arbeit bei Lehrfirma, gute Leistungen• Freundin seit einigen Jahren• Hobbies: Fussball („Pelé“), Ping-Pong
(Nationalkader), Musik (eigene Band: Country Music „Johnny Cash“), Videofilme
Fallbeispiel: 26-jähriger Fallbeispiel: 26-jähriger BuchbinderBuchbinder
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Schizophrenie
Krankheitsgeschichte: erster Schub• 23-jährig Selbstmordversuch durch
Selbstverbrennung „aus heiterem Himmel“
• vorgängig hektische Tätigkeit mit Videofilm über Fussball (Montage von echten Fussballszenen mit „Pelé“ und eigenen Aufnahmen), Tonbandaufnahmen mit Band
Fallbeispiel: 26-jähriger Fallbeispiel: 26-jähriger BuchbinderBuchbinder
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Schizophrenie
Krankheitsgeschichte: Verlauf erster Schub
• Somatische Intensivbehandlung wegen schweren Verbrennungen an Oberkörper, Behandlung mit Neuroleptika, anschliessend Hospitalisation in PUK
• ambulante Weiterbehandlung, lebt weiter bei alter Grossmutter
• Wiederaufnahme der Arbeit scheitert an Konzentrationsstörungen, Verlangsamung, auch Sport nicht mehr möglich
Fallbeispiel: 26-jähriger Fallbeispiel: 26-jähriger BuchbinderBuchbinder
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Schizophrenie
Krankheitsgeschichte (Fortsetzung):• bleibt angetrieben und sprunghaft, sucht
nach Selbstverwirklichung in Musik und Religion (Bibel)
• weitere Hospitalisationen wegen psychotischen Schüben nach Absetzen der Medikamente (fehlende Krankheitseinsicht)
• starke Gewichtszunahme unter Neuroleptika
• aktuelle Hospitalisation wegen Bahnfahrt nach Zürich ohne Billet in psychotischem Zustand
Fallbeispiel: 26-jähriger Fallbeispiel: 26-jähriger BuchbinderBuchbinder
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Schizophrenie
Fallbeispiel: 26-jähriger Fallbeispiel: 26-jähriger BuchbinderBuchbinder
• wünscht während Klinikaufenthalt Gespräch mit Psychiater, der ihn ambulant betreut
Videoaufnahme (01:41:48)
? Welche psychopathologischen Phänomene können beobachtet werden ? Notieren Sie diese.
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SchizophrenieMultifaktorielle Genese, biopsychosoziale Sicht Multifaktorielle Genese, biopsychosoziale Sicht ::
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Schizophrenie
Stressoren - ProtektorenStressoren - Protektoren
belastend:• lebensverändernde
Ereignisse• unbekannte
Situationen• Reizüberflutung• Rigidität
schützend:• gute soziale
Integration• soziale
Unterstützung• Lebenserfahrung• Flexibilität
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Schizophrenie
Rolle der VererbungRolle der Vererbung
Erkrankung in Familie • keine Belastung bekannt• ein Grosselternteil• ein Elternteil• ein Geschwister• Zwilling (konkord.)• Zwilling (diskord.)• beide Eltern• adoptierte Kinder (auch
Zwillinge)
Risiko der Erkrankung• knapp 1%• 1-2%• 14% (5-10%)• 16% (8-15%)• 30-80%• 20%• 38-68% (50%)• ähnlich wie in
Ursprungsfamilie
Süllwold,1986/Dilling,Reimer, Arolt 2001
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Schizophrenie
Verlauf und PrognoseVerlauf und Prognose• Schubweiser Verlauf• Prodromalstadium (Früherfassung!)• Folgenlose Abheilung: ca. 30%• Mit Rückfällen und leichtem
Residuum: ca. 30%• Beträchtliches Residuum bis schwere
Defekte: ca. 30%• Suizidrate: ca. 5% (über gesamten
Verlauf)
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Schizophrenie
BehandlungsmöglichkeitenBehandlungsmöglichkeitenMedikamente: • Neuroleptika gegen Erregung und Wahn,
Sedation, Rückfallprophylaxe– klassische Neuroleptika – "atypische" Neuroleptika
Psychotherapie: • Stress- und Krankheitsbewältigung,
Kommunikations- und Sozialtraining, Rehabilitation
• Einzel-, Gruppen-, Sozial- (Milieu-), Familientherapie
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SchizophrenieKlassischeKlassische Neuroleptika: Eigenschaften Neuroleptika: Eigenschaften
und Nebenwirkungen und Nebenwirkungen (Auswahl)(Auswahl)
Präparate: Phenotiazine z.B. Dapotum; Thioxantene z.B. Fluanxol; Butyrophenone, z.B. Haldol
• Haldol, Fluanxol, Dapotum: auch als Depotspritze• Clopixol, Entumin: stark sedierend• Semap: als Depottablette (1 x wöchentlich)
Nebenwirkungen: Dämpfung, Müdigkeit, motorische (extrapyramidale) Störungen:– Frühdyskinesie (Schlundkrämpfe, Opistotonus)– Parkinsonsyndrom (med. bedingt, wie echt)– Akathisie (Unruhe, Tänzeln") – Spätdyskinesie (Bewegungsunruhe, rhytmische
Bewegungen von Zunge/Mund, Hände, Füsse)
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SchizophrenieModerne (atypische)Moderne (atypische) Neuroleptika: Neuroleptika:
Eigenschaften und Nebenwirkungen Eigenschaften und Nebenwirkungen (Auswahl)(Auswahl)
Vorteile: kaum bis keine extrapyramidale Störungen, wirksam gegen Minussymptome (Passivität)
Präparate: Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa), Risperidon (Risperdal), Amisulpirid (Solian), Quetiapin (Seroquel), Aripiprazol (Abilify) u.a.
• Risperdal als Depotspritze
Nebenwirkungen:• Dämpfung, Müdigkeit, Gewichtszunahme, selten
epileptische Anfälle• Leponex: Gefahr der schweren Agranulozytose
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Schizophrenie
RückfallprophylaxeRückfallprophylaxe• Effizienz der Depot-Neuroleptika erwiesen:
40% statt 80% Rückfälle innerhalb 3 Jahren Notwendigkeit einer konstanten Langzeitbetreuung
• Negativer Einfluss der eines ungünstigen Familienklimas belegt: 50% Rückfälle gegenüber 21% bei günstigem Klima Einbezug der Angehörigen, Psychoeduka-tion
• Kognitive und soziale Defizite nachgewiesen Trainingsprogramme angezeigt: Kognitive Therapie, soziales Kompetenz-training
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SchizophrenieFallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige
BäckerinBäckerinHeredität (erbliche Belastung): • Tante ms. soll an Depression gelitten
haben; Mutter aus Italien, bei Geburt der Pat. 25 Jahre alt, wirkt sehr impulsiv und zwiespältig in ihrem Verhalten der Pat. gegenüber; Vater ebenfalls aus Italien, 10 Jahre älter als Mutter, angeblich arbeitsscheu, habe Familie verlassen als Pat. 8 Monate war.
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Schizophrenie
Lebensgeschichte: Kindheit• In Basel vorerst in Kinderheimen (Wechsel mit
8 Monaten), dann ab 4-jährig in Tagesheim. Mutter arbeitet als Putzfrau in Spital.
• Als Pat. 7-jährig Geburt einer Schwester aus neuer Partnerschaft der Mutter. Freund stammt aus Spanien, keine Heirat aber gemeinsame Wohnung. Sprachprobleme, da Mutter italienisch oder mit Freund spanisch sprach, Pat. aber deutschsprechend aufgewachsen war. Mutter wirkte fremd für sie. Pat. fühlte sich Schwester gegenüber benachteiligt.
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin
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Schizophrenie
Lebensgeschichte: Ausbildung, Beziehungen• Je 4 J. Primar-, Sekundarschule in Basel, 1 J. BWK• 16-j. erste Beziehung zu 10 J. älterem Mann,
Cannabiskonsum• Lehre als Bäckerin/Konditorin (Abschluss). Fristlose
Kündigung an Arbeitsstelle wegen Unkonzentriertheit.• 19-j. Freundschaft mit aus Spanien stammendem
Koch, ab 20-j. gemeinsame Wohnung; anfänglich enge Beziehung zu "Schwiegereltern" und gute Akzeptanz bei Mutter, dann zunehmende Spannungen und totale Ablehnung durch Mutter ("hat Tochter krank gemacht").
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin
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Schizophrenie
Krankheitsgeschichte: erste Krise (Schub)• 20-jährig nach Autodiebstahl in Ferien
zunehmend ängstlich, nervös, unkonzentriert.
• Ca. 6 Monate später rasche Zunahme der Störungen: Pat. erregt, schlägt Kopf gegen Wand, aggressiv, angetrieben, perseverierend, teils läppisch lächelnd; isst und schläft kaum; glaubt schwanger zu sein, meint alle redeten und lachten über sie, hört Stimmen, Wahnideen (glaubt durch Handbewegung Einfluss auf Welt der Heiligen nehmen zu können).
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin
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Schizophrenie
Krankheitsgeschichte: erste Krise (Schub)• Nach kurzer ambulanter Behandlung mit
Neuroleptika, Hospitalisation in Kriseninterventionsstation nach Suizidversuch durch Tabletten-Intoxikation
• Besserung unter höher dosierter Medikation, Stabilisierung im Verlauf der nächsten 6 Monate
• Abbruch der Behandlung nach Arztwechsel
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin
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Schizophrenie
Krankheitsgeschichte (Fortsetzung):• 22-jährig erneute Krise mit ähnlichen Symptomen,
nach Entlassung an Arbeitsplatz wegen Unzuverlässigkeit
• Wiederaufnahme der neuroleptischen Behandlung• 2. Hospitalisation in Krisenstation; Gespräche mit
Pat., Freund, Mutter: Ambivalenzkonflikt (zwischen Freund und Mutter hin- und hergerissen)
• 3. Hospitalisation in Psych. Klinik für 4 Monate (freiwilliger Eintritt), kehrt zu Freund zurück
• Arbeitsversuch in freier Wirtschaft scheitert an Verlangsamung der Patientin
• starke Gewichtszunahme, pflegt sich weniger.
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin
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Schizophrenie
Weiterer Krankheitsverlauf, Behandlung:• Sozialpsychiatrische Betreuung einschl.
Gruppentraining (Wahrnehmung, Kommunikation, soziale Kompetenz) und Familiengespräche, weiter Depot-Neuroleptika
• berufliche Eingliederung via IV an geschütztem Arbeitsplatz
• Trennung von Freund, wohnt wieder bei Eltern und Schwester: starke Spannungen, da Pat. als faul und unfair und nicht als krank erlebt wird.
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin
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Schizophrenie
Weiterer Krankheitsverlauf, Behandlungsabbruch:• 24-jährig: Stabilisierung, Depot-Medikamente
abgesetzt, sporadische Einnahme p.o., schwankende Leistungen ("Löcher") an befristetem geschütztem Arbeitsplatz.
• Auszug von zu Hause in Übergangswohnheim, später eigene Wohnung.
• Wird arbeitslos, sucht Stelle in freier Wirtschaft. Behandlung abgebrochen.
• Taucht 10 Jahre später zufällig auf wegen Krise an Arbeitsplatz, hat inzwischen 2 Kinder (geschieden)
• Stabilisierung mit Neuroleptika, findet neue Stelle.
Fallbeispiel: 24-jährige Fallbeispiel: 24-jährige BäckerinBäckerin