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Estudio de casos

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Fisioterapia 2005;27(1):30-40 36

P. López Muñoz1

C. Gallego Gómez2

S. Pacheco da Costa3

Tratamiento fisioterapéuticoen esclerosis múltiple: a propósito de un casoclínico

Physical therapy treatment in multiple sclerosis: a clinical case report

Correspondencia:Purificación López MuñozEUE y Fisioterapia de ToledoCampus Tecnológico Antigua Fábrica de ArmasAvda. Carlos III, s/n45071 ToledoE-mail:[email protected]

1Profesora Titular Interina de la EUE y Fisioterapia de Toledo.

2Profesora Asociada de la EUE y Fisioterapia de Toledo.

3Profesora Titular delDepartamento de Fisioterapia.Universidad de Alcalá.

Fecha de recepción: 1/12/03Aceptado para su publicación: 11/10/04

RESUMEN

El objetivo de este artículo es presentar una alternativade tratamiento fisioterapéutico, según el ConceptoBobath, en una paciente joven con esclerosis múltiple.Para ello, el plan de tratamiento fisioterapéutico se harealizado en sesiones de 30 a 40 minutos de duración,3 o 4 veces por semana durante 6 meses consecutivos.Como muchos de los problemas que van a presentarlos pacientes con esclerosis múltiple conllevanalteraciones del tono postural, de la inervaciónrecíproca, de las reacciones de equilibrio yenderezamiento, etc., el abordaje fisioterápicopropuesto, tanto para la evaluación como para el tratamiento está basado en el Concepto Bobath,debido a que éste ofrece múltiples herramientasterapéuticas para la reeducación de estos síntomas.Tras seis meses de tratamiento, se ha evidenciado tantouna mejora cualitativa del tono postural y de lasensibilidad, como una mejora cuantitativa en cuantoal equilibrio (14 puntos según la Escala de Tinetti) y enlas actividades de la vida diaria (AVD), medidas segúnel índice de Katz (B) y el Índice de Barthel (80 puntos).

ABSTRACT

The goal of this article is to present an alternative for thePhysical Therapy treatment, based on the BobathConcept, of a young pacient who is afected with MultipleSclerosis. For that, the treatment was developed in 30 to40 minute sessions, three to four times a week during six months.As many of the problems that the patients with Multiple Sclerosis have a postural tonus disfunction as well as the reciprocal inervation, balance and righting reactions and so on, the therapeutical approach is based on the Bobath Concept, since this approach can offer many therapeutical tools for reeducating these simptoms.After six months, the patient experiments either aqualitative increase in the postural tonus and sensibility,and a quantitative in the balance reactions (14 points in the Tinetti Scale), and in the daily living activities that were measured with the Katz Index (B) and the Barthel Index (80 points).Analizing the results, we can conclude that from thecaracteristics and the problems present by the Multiple

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INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad caracterizadapor la aparición de placas de desmielinización inflama-toria de la sustancia blanca del sistema nervioso central.El proceso lesional de desmielinización se disemina en eltiempo, dando lugar a una evolución por brotes y a unasemiología polimórfica1.

En la fase aguda la característica patológica funda-mental es la inflamación y en la crónica la desmieliniza-ción, existiendo poca actividad inflamatoria, pero conpérdida importante de vainas de mielina y oligoden-drocitos, mostrándose los axones desmielinizados y enocasiones degenerados2.

Las placas de desmielinización se distribuyen de ma-nera selectiva en la sustancia blanca de las regiones peri-ventriculares del encéfalo, las formaciones ópticas, eltronco cerebral, el cerebelo y la médula espinal1.

Debido a este proceso de desmielinización, hay unapérdida o una alteración de la conducción saltatoriade las vías mielinizadas normales, lo que provoca unadisminución de la velocidad, o incluso un bloqueo, dela conducción del impulso nervioso, que da lugar a laaparición de los síntomas. El proceso de remieliniza-ción no formará vainas de mielina como las originales,dando lugar a que las disfunciones se vayan cronifi-cando2.

Las alteraciones motoras, sensitivas y cerebelosas sonlas más frecuentes, seguidas por las alteraciones del tron-co cerebral, esfinterianas, mentales y visuales3.

Al ser una enfermedad irreversible y progresiva en lamayoría de los casos, la fisioterapia irá encaminada, prin-cipalmente, a mejorar la calidad de vida del enfermo.

Como ocurre en la mayoría de enfermedades que cur-san con lesión del sistema nervioso central, no existendos pacientes iguales en sus circunstancias y/o síntomas,por lo tanto, tampoco puede haber dos tratamientosiguales4. Los objetivos terapéuticos deben, por tanto,adaptarse a la fase evolutiva y sintomatología que pre-sente cada paciente4,5.

Sin embargo, hay algunos problemas comunes que esposible anticipar y prevenir como por ejemplo las limi-taciones de la amplitud articular, el acortamiento de te-jidos blandos debido a la hipertonía, las alteracionesposturales, la utilización de patrones totales de movi-miento, las compensaciones, etc.4,6.

La fisioterapia no va a interferir directamente en laevolución natural de la enfermedad, pero puede lograrun gran beneficio en el estado general y una mejor adap-tación de la persona a su nueva situación.

La fatiga es, con frecuencia, un problema dominante yde aparición precoz sin correlación con el grado de dis-capacidad. Ésta puede llegar a ser invalidante por sí mis-ma debido a su repercusión funcional, obligando enmuchos casos al paciente a interrumpir sus actividadesde la vida diaria (AVD)1.

En las sesiones de tratamiento es imprescindible respe-tar el umbral de fatiga propio de cada paciente. La dura-ción de cada sesión debe adaptarse a esta característica pro-pia de la esclerosis múltiple teniendo en cuenta además,

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Con los resultados obtenidos, podemos concluir queen base a las características y a los problemas quepresentan los pacientes con esclerosis múltiple nosparece que la aplicación del Concepto Bobath en sureeducación ofrece una amplia gama de posibilidadespara mejorar la calidad de vida de estas personas.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia; Esclerosis múltiple; Evaluación;Tratamiento.

Sclerosis patients, the Bobath Concept is a good approachfor the Physical Therapy treatment in these patients.

KEY WORDS

Physical therapy; Multiple sclerosis; Evaluation;Treatment.


que la mayoría de estas personas necesitan realizar pausasa lo largo de la sesión para que el tratamiento sea eficaz.

Algunos problemas que, con frecuencia, podemos de-tectar al realizar la evaluación fisioterápica de un pacien-te con esclerosis múltiple son la alteración y/o déficit enel reclutamiento de unidades motoras, las alteracionesdel tono postural, sensitivas, de la inervación recíproca,de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, de lospatrones de postura y movimiento y de la marcha5,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años de edad, diagnosticada de esclero-sis múltiple del tipo remitente-recidivante1 en junio de2000. Desde entonces tiene brotes con relativa frecuen-cia, especialmente en el curso del último año, que apa-recen cada 2 o 3 meses. Los brotes cursan con apariciónde hipertonía, sobre todo en miembros inferiores(MMII), pérdida parcial de la movilidad y disminuciónde la fuerza muscular. En la remisión del brote, desapa-rece la hipertonía y mejora el reclutamiento motor a ni-vel global de forma progresiva, pero siempre quedan se-cuelas que van agravando su estado, sobre todo en elúltimo año, en el que su discapacidad ha aumentado en-contrándose en el momento actual a 6 según la Escalade Kurtzke (EDSS)5,8. Su sintomatología no es reversi-ble totalmente, por tanto, el enfoque del tratamientodeberá tener en cuenta este aspecto5 aunque no irá diri-gido sólo a preservar las capacidades residuales.

El grado de fatiga tan elevado que presenta la pacien-te limita la duración y frecuencia de las sesiones de tra-tamiento, ya que enseguida se llega a su umbral, tenien-do que incluir descansos después de cada actividad.

En el caso que se presenta, la actuación fisioterapéuti-ca se basa en el Concepto Bobath y para desarrollarla ne-cesitamos recoger, como mínimo, datos sobre los ante-cedentes personales, familiares y clínicos, la evaluación yreconocimiento, el análisis de los problemas y demarca-ción de los objetivos, el plan de tratamiento individua-lizado en base a los puntos anteriormente mencionadosy por último una evaluación final para evidenciar losresultados obtenidos.

Queremos resaltar que la actitud de la paciente anteel tratamiento es muy positiva. Se encuentra perfecta-

mente orientada, es colaboradora y no presenta altera-ción de las funciones cognitivas.

EVALUACIÓN INICIAL Y RECONOCIMIENTO1,4,5,9

Pasamos a analizar algunos aspectos importantes encuanto a la evaluación inicial y reconocimiento

Tono postural

Tanto en la observación como en la palpación se en-cuentra un tono de base bajo a nivel global. Durante elmovimiento, es capaz de aumentar el tono postural, perono consigue mantenerlo de forma constante en un cier-to nivel5. La distribución de dicho tono no es uniformey varía dependiendo de los patrones posturales y de mo-vimiento. El hemicuerpo izquierdo se encuentra másafectado que el derecho, donde presenta más dificultadpara el reclutamiento motor, lo que da lugar a una iner-vación recíproca inadecuada y a una coordinación anor-mal del movimiento.

El déficit de reclutamiento se da tanto en cantidad deunidades motoras como en capacidad de mantener el re-clutamiento, apareciendo rápidamente fatiga tanto anivel muscular como global de la paciente. Encontra-mos que la musculatura más afectada es:

1. Musculatura extensora profunda del tronco. Estosson músculos cortos cuya función es la extensión selec-tiva contra la gravedad, donde predominan las fibrastónicas. Al tener dificultad para su reclutamiento y man-tenimiento, la paciente realiza esta función con la mus-culatura larga de la espalda, donde predominan las fibrasfásicas, invirtiendo así su función y, como consecuencia,se aprecia un aumento del tono a este nivel, lo que pro-voca frecuentes molestias y dolor en toda esa zona.

2. MMII: cuadríceps, flexores de cadera, glúteos y flexo-res dorsales del pie, con mayor afectación del miembroinferior (MI) izquierdo.

Al existir zonas de mayor “debilidad” que alteran lainervación recíproca, se han creado compensacionestanto posturales como de movimiento en otras zonas



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del cuerpo donde existe un aumento del tono de formamuy localizada que, de no tratarse, daría como resulta-do la aparición de contracturas musculares, acortamien-tos miotendinosos y patrones de movimiento en unaalineación inadecuada5. De esta forma, los gruposmusculares que presentan un tono más alto son:

1. Musculatura periescapular; pectorales; extensoreslargos de la columna.

2. MMII: isquiotibiales, aductores y tríceps sural,más evidente en el MI izquierdo.

Sabemos que durante la ejecución de un movimien-to normal, la musculatura que realiza funciones, prin-cipalmente, de movilidad, lo hace con un tono másbajo y con la utilización de la musculatura predomi-nantemente fásica. En nuestro caso, al presentarse unainversión en las funciones musculares, aquellas zonasque deberían crear puntos de estabilidad aumentandosu tono, no pueden hacerlo adecuadamente. Por ello,como compensación y búsqueda de estabilidad, se au-menta el tono en otros puntos, así, la musculatura fási-ca pasa a realizar una función estabilizadora, por lo quesu tono se hace más alto para todos sus movimientos.

Sensibilidad

Se encuentra conservada, sin embargo disminuida entodas las modalidades con mayor alteración en todo elhemicuerpo izquierdo. Las zonas distales están másafectadas, hecho que se evidencia sobretodo durante larealización de movimientos selectivos. Como ejemplo,podemos mencionar que al realizar la marcha, la pa-ciente necesita mirarse constantemente los pies para eje-cutarla, debido a que afirma que “no sabe” cómo debeponer sus pies durante la fase de apoyo, ni tampococuánto los tiene que levantar del suelo en la fase de os-cilación.

Patrones posturales y de movimiento

En este apartado evaluaremos las distintas posicionesen las que más se evidencian los problemas de la pa-ciente.

Sedestación

La paciente es capaz de realizar prácticamente cualquieractividad en esta posición. Las reacciones de endereza-miento están presentes pero son deficientes, sobretodohacia el lado izquierdo. Durante la facilitación de las reac-ciones laterales hacia este lado, es cuando más se aprecianlos problemas. La musculatura lateral del tronco no se ac-tiva adecuadamente en el lado de carga, es decir en activi-dad excéntrica, hay dificultad en el reclutamiento motorde los glúteos, presentando hipotonía en los mismos. Porello, la pelvis no ofrece un punto de estabilidad adecuadosobre el cual tronco y cabeza puedan realizar una reacciónde enderezamiento correcta. Se mueve en patrones totaleshacia ambos lados, con una alteración clara de la inerva-ción recíproca cráneo-caudal, en especial de la cabeza res-pecto a la cintura escapular y de ésta respecto a la pélvica.Mientras las realiza aparece temblor y fatiga.

Bipedestación

Se aprecia un buen mantenimiento de la posición es-tática, sin asimetrías importantes. La base de sustenta-ción se encuentra ampliada. Al disminuirla, aparecenmovimientos involuntarios en forma de temblor y semanifiesta la alteración del equilibrio. Al cerrar losojos en esta posición la inestabilidad aumenta. El cen-tro de gravedad está desplazado hacia el lado izquier-do. Como compensación a la alteración del equilibrioy al déficit de extensión selectiva contra la gravedad, seestabiliza aumentando el tono en la cintura escapular yen los pies tanto a nivel de los dedos, que se presentanen garra como en la musculatura de la planta del pie.

Funcionalidad

Marcha

Para trayectos largos utiliza una silla de ruedas, sin em-bargo, para los desplazamientos cortos usa un andador yno es capaz de caminar más de 20 m sin la aparición defatiga. En la marcha sin apoyo, tiene tendencia a caersehacia delante e izquierda. Se manifiesta claramente la al-teración de la inervación recíproca existiendo una gran



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diferencia entre ambos hemicuerpos. La alteración de lasensibilidad cinestésica y propioceptiva hace que el pa-trón de movimiento sea muy brusco, teniendo dificultadpara controlar los grados intermedios del movimiento.El tono de los MMII aumenta por encima de lo normalen la deambulación. Hay asimetría en los pasos tanto endistancia como en tiempo: El MI izquierdo se mueve enun patrón total en el avance con una marcha helicopo-dal3 y ambos pies van en flexión plantar. El MI derechopresenta una mejor disociación de los movimientos en lafase de oscilación y mayor estabilidad en la fase de apoyo.

Según la Escala de Tinetti10 para la evaluación de lamarcha y el equilibrio, nuestra paciente tiene una pun-tuación de 9 con respecto a 28, que es la puntuaciónmáxima: en la marcha tiene 2 puntos de un máximo de12 y en el equilibrio 7 de un máximo de 16.

Subir y bajar escaleras

Dependiendo del grado de fatiga, necesita supervisióno ayuda de una persona para subir las escaleras de su casa(22 escalones), haciendo un descanso entre un tramo yotro. Sin embargo, para bajarlas, siempre es necesaria laayuda de alguien.

AVD

En las actividades que realiza en su domicilio las hacede forma independiente aunque con descansos muyfrecuentes y en posturas que le eviten la aparición de lafatiga, sin embargo necesita ayuda para otras activida-des como entrar y salir de la bañera. Para las actividadesque realiza fuera del hogar (salir de compras, ocio, etc.)siempre necesita ir acompañada de otra persona.

Según el Índice de Katz10 para la evaluación de la au-tonomía funcional, la paciente tiene un índice C y se-gún el Índice de Barthel10, que evalúa las actividades ins-trumentales de la vida diaria, está a 70.

ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Debido a la hipotonía global, al déficit en el mante-nimiento del reclutamiento motor, a la diferencia de

tono entre un hemicuerpo y otro, a la alteración de lainervación recíproca y del equilibrio, existen unas reac-ciones de enderezamiento disminuidas.

En la bipedestación, la actividad neuromuscular noes la adecuada, faltando extensión selectiva global.

El conjunto de todo lo anteriormente mencionado,aparte de la aparición de fatiga de forma rápida hace quela paciente camine en patrones totales de movimientocon una marcha forzada y de gran gasto energético.

De esta forma, los objetivos de tratamiento fisiotera-péutico5 son, en primer lugar normalizar el tono postu-ral para intentar que cada músculo realice su función sincrear compensaciones, facilitar movimientos que mejo-ren la extensión selectiva contra la gravedad, optimizarlas reacciones de equilibrio y enderezamiento en bipe-destación, así como lograr desplazamientos en recorridoscortos con patrones más normales de movimiento y máseconómicos dentro de las posibilidades de la paciente.

PLAN DE TRATAMIENTO

Nuestra propuesta va dirigida a actividades en pro-gresión contra la gravedad, recordando que es impor-tante trabajar en posturas altas, tales como sedestacióny bipedestación, disminuyendo progresivamente la basede apoyo5 con el fin de mejorar el reclutamiento motory la extensión selectiva.

Actividades en decúbito supino

Empezamos preparando la musculatura de la pelvis ytronco, facilitando la actividad abdominal y elongandola cadena dorsal de la espalda (fig. 1).

Posteriormente pasamos a mejorar el reclutamiento deabdominales facilitando movimientos en flexión haciadelante y en diagonal desde los miembros superiores.Cuanto más actividad concéntrica se consiga en la ca-dena anterior más actividad excéntrica habrá en la ca-dena posterior, con el fin de elongar la musculatura queestá más retraída.

Facilitamos la actividad selectiva de la báscula pélvicadando un estímulo específico en abdominales inferioresen la dirección de la contracción (fig. 2). Con ello tene-mos el objetivo de que abdominales y glúteos trabajen



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en concéntrico utilizando el punto clave central comopunto de estabilidad mientras los flexores de cadera tra-bajan en excéntrico.

Para mejorar el tono en cuadríceps y flexores dorsales delpie, a la vez que elongamos toda la cadena posterior de losmiembros inferiores, solicitamos la extensión de la rodillaen diferentes posiciones, siempre contra la gravedad, in-tentando aproximarnos cada vez más a la vertical.

En todo momento intentamos trabajar con una iner-vación recíproca adecuada.

Actividades en sedestación

Seguimos mejorando el reclutamiento en abdominalesy elongando la cadena dorsal a la vez que entrenamos lasreacciones de enderezamiento anteroposteriores desdelos miembros superiores para evitar el aumento del tonoen la cintura escapular. Esta maniobra se hará de formasimétrica y en diagonal hacia ambos lados.

Debido a que la paciente presenta dolor en la muscula-tura paravertebral y periescapular, que le molesta paraciertos movimientos, realizamos una movilización especí-fica y un estiramiento de la musculatura afectada.

A continuación seguimos entrenando las reaccionesde enderezamiento laterales intentando romper el pa-trón total de movimiento y mejorando la actividadmuscular. El lado hacia donde se transfiere el peso seextiende y elonga, mientras la musculatura del lado li-bre de carga realiza una actividad concéntrica en con-tra de la gravedad. Esta tarea se practicará hacia amboslados.

Una vez que hemos trabajado las transferencias de car-ga sobre la pelvis y la inervación recíproca entre amboshemicuerpos, pasamos a mejorar las reacciones de equili-brio en sedestación (fig. 3). Para ello proponemos movi-mientos rítmicos y más rápidos con el fin de aumentar eltono de forma automática y de que se activen los MMII.

Antes de pasar a bipedestación debemos preparar co-rrectamente tanto tronco como pelvis para poder utili-zar adecuadamente los pies como base de apoyo. Paramejorar la extensión selectiva estimulamos los multífi-dos5,9, músculos cortos y profundos de la espalda queson los responsables de la extensión (fig. 4). Esta esti-mulación es importante para que mejore su recluta-

miento y la paciente no realice la extensión de troncocompensando con la musculatura larga.

En la preparación del pie para recibir la carga, activa-mos su musculatura intrínseca y mejoramos su sensibilidad. Movilizamos el pie y la articulación tibiopero-neo-astragalina (fig. 5), elongamos la fascia plantar, a lavez que activamos la flexión dorsal del pie y la extensión



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Fig. 1. Preparación de la musculatura: actividad concéntrica de la cadena anterior del tronco y excéntrica de la posterior.

Fig. 2. Con un estímulo dorsal y craneal en abdominales inferioresy de compresión en glúteos se facilita la actividad neuromuscularadecuada para la báscula pélvica.


de los dedos y realizamos la práctica de los movimientosde flexión plantar selectiva. En su libro, Paeth describemuy bien los objetivos de estas maniobras: “Los estímulosde contacto y presión, el alargamiento de la musculatura y delos husos musculares, se conduce a través de los nervios peri-féricos hacia las raíces posteriores de la médula. Desde allí sontransmitidos a través de las vías espinocerebelosas, entre otras,hasta el cerebelo vestibular. El sistema vestibuloespinal con-trola la construcción del tono en la extensión del tronco”5.

Facilitamos movimientos activos del miembro infe-rior. El movimiento de bajada con impulso dando “gol-peteos” con el talón ayuda a activar la musculatura ex-tensora.

Cuando la paciente se levanta espontáneamente siem-pre lo hace apoyándose en los brazos aumentando muchoel tono en la cintura escapular, por lo que sus MMII noparticipan muy activamente en este movimiento. Ya des-de las primeras sesiones se le enseña a levantarse con me-nos ayuda de sus brazos solicitando más reclutamientomotor en sus MMII. En la figura 6 podemos ver la facili-tación del paso de sedestación a bipedestación. Esta mis-ma actividad está indicada para que la paciente la realiceen su domicilio con un apoyo alto para los miembros su-periores y/o impulsándose hacia delante hasta que su cen-tro de gravedad se desplace sobre la base de apoyo. En estemomento es cuando la paciente debe iniciar el ascenso.



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Fig. 4. Extensión selectiva del tronco mediante la activación de multífidos.

Fig. 5. Facilitación de los movimientos de la articulacióntibioperoneo-astragalina.

Fig. 3. Reacciones de equilibrio en sedestación con extensiónadecuada de la parte superior del tronco.


Actividades en bipedestación

Con el objetivo de que la extensión selectiva mejore,es necesario que la pelvis pueda aumentar adecuada ysuficientemente el tono para dar estabilidad. Para ello, sepractica la báscula pélvica en bipedestación, dando es-tímulos específicos en abdominales y glúteos.

Una vez mejorado el tono alrededor de la pelvis, pa-samos a trabajar el movimiento del centro de gravedadsobre la base de apoyo (fig. 7) iniciando el entrenamien-to de las reacciones de equilibrio.

Para mejorar de forma automática la extensión en par-te superior del tronco y la inervación recíproca entreambos hemicuerpos, realizamos una especie de juegoen el que la paciente coloca sus manos sobre las del fi-sioterapeuta y debe seguir los movimientos que éste hacecomo si se tratara de un espejo. Al concentrarse en elmovimiento de los miembros superiores, el centro degravedad se mueve de forma automática sobre la base de

apoyo en distintas direcciones, mejorando, de esta for-ma, la extensión automática del tronco y miembros in-feriores, las reacciones de equilibrio y enderezamiento yaprende a moverse en bipedestación con un tono másnormalizado.

La paciente debe mantener la pelvis y el tronco esta-bles con buena extensión, mientras los miembros su-periores se mueven y llevan las barras a posiciones in-dicadas por el fisioterapeuta intentando buscar laextensión en parte superior del tronco, elongación depectorales y la actividad en las escápulas para que pue-dan descender e ir a la línea media activando los rom-boides (fig. 8).

Como hemos comentado anteriormente, cuando lapaciente deambula el tono aumenta y los miembros in-feriores utilizan patrones totales de movimiento. Debi-do a ello, el objetivo de las siguientes maniobras es queel sistema nervioso reciba unas aferencias de “poco es-fuerzo”, es decir que se enseña el movimiento de los



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Fig. 7. Llevando el centro de gravedad más atrás se activan las reacciones de equilibrio y la extensión automática de los dedosde los pies.

Fig. 6. La paciente se pone de pie utilizando la musculatura de los MMII y tronco evitando la compensación de los MMSS.


miembros inferiores utilizando un tono más bajo y conun patrón de movimiento más selectivo, así como a dis-minuir el tono en la fase de oscilación de la marcha parapoder flexionar la rodilla (fig. 9) y aumentarlo mejoran-do la extensión del lado de apoyo. Durante la fase deoscilación, el pie no debe levantarse demasiado del sue-lo. En estas actividades proponemos un trabajo volun-tario ya que la paciente debe estar atenta y concentradaen los movimientos que debe hacer.

Por último, facilitamos la marcha cuando caminacon el andador de una forma más automática, sin soli-citar tanta atención por parte de la paciente para larealización del movimiento, sino que simplemente ca-mine recordándole que no realice tanto esfuerzo y queno debe adelantar excesivamente su andador, para quela pelvis no se quede tan retrasada de forma que lospasos se realicen en un patrón de movimiento ade-cuado5.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ACTUACIÓNFISIOTERAPÉUTICA

Este artículo muestra una amplia gama de actividadesterapéuticas que pueden realizarse dentro del enfoque deevaluación y tratamiento según el Concepto Bobath.Por supuesto hay otro abanico muy amplio de posibili-dades, sin embargo las que aquí se proponen, están es-pecialmente adaptadas a esta paciente y a los problemasque presenta.

Nos ha parecido interesante describirlas, debido a quemuchos pacientes con esclerosis múltiple van a presentarproblemas parecidos a los expuestos.

En base a una evaluación rigurosa y a un análisis de pro-blemas se pueden adaptar y modificar las técnicas a cadapaciente recordando que no todas sirven para todos.

Debido a la fatiga tan importante que presenta la pa-ciente, nunca realizaremos todas estas maniobras en



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Fig. 8. Estabilidad y control de pelvis y tronco mientras los MMSSrealizan una actividad en abducción. La paciente lleva las barras alateral.

Fig. 9. Despegue del talón con apoyo en metatarsofalángicas. El tono debe bajar para que la rodilla pueda ir hacia delante en flexión.


una misma sesión, sino que se harán varias sesiones porsemana de una duración aproximada de entre 30 y40 minutos, dejando pausas frecuentes entre los ejer-cicios.

En cada sesión se escogerán algunas actividades siem-pre buscando el cumplimiento de los objetivos demar-cados y se irán variando día a día.

EVALUACIÓN FINAL

Pasamos a analizar algunos aspectos importantes encuanto a la evaluación final, tras seis meses de trata-miento fisioterapéutico.

Tono postural

Observamos una mejora global en todos los gruposmusculares, sobre todo a nivel axial y en la cintura pélvi-ca, lo que le ha permitido tener un mejor control postu-ral y equilibrio en todas las posiciones. La musculaturaque estaba más tensa se ha relajado, y la más hipotónicaha mejorado su reclutamiento motor. Por ejemplo, estose refleja en que puede realizar las actividades en bipe-destación durante más tiempo y sin aparición de temblory fatiga, sobre todo en los MMII.

Sensibilidad

Ha mejorado sobre todo en los pies, ya que en todaslas sesiones se realizaron diferentes técnicas para mejorartanto el movimiento como la sensibilidad de los mismos(propioceptiva, cinestésica, percepción de las cargas yapoyos). La paciente refiere que “siente” mejor las dis-tintas partes del pie, así como los apoyos en la plantacuando está en bipedestación. Observamos que al ca-minar no necesita tanto control visual para dar los pa-sos de forma coordinada.

Patrones posturales y de movimiento

En este apartado evaluaremos las distintas posicio-nes en las que se evidencian los problemas de la pa-ciente.

Sedestación

Al conseguir una mejoría en la inervación recíproca yen el tono muscular, así como mayor estabilidad en lapelvis, se aprecia que las reacciones de enderezamientoy equilibrio son más eficaces, las laterales son más simé-tricas, es decir que no se aprecia tanta diferencia entreun hemicuerpo y otro.

Bipedestación

La base de sustentación ya no es tan amplia, la distri-bución de cargas en los MMII es más simétrica y hayuna mejor extensión selectiva y equilibrio, encontrandoque la fijación en cintura escapular y dedos en garra esmenor. Por lo tanto, puede mantener la bipedestaciónde forma más estable y por más tiempo.

Funcionalidad

Marcha

Para trayectos largos sigue utilizando la silla de ruedasy para los desplazamientos cortos utiliza un bastón enel lado izquierdo siendo capaz de caminar aproximada-mente 40 m sin fatiga. Los pies realizan más flexión dor-sal en la fase de oscilación aunque en el izquierdo la me-joría es menor persistiendo la tendencia al equinoaunque en menor grado que antes.

Según la Escala de Tinetti la paciente tiene actual-mente una puntuación de 20: en la marcha tiene 6 pun-tos y en el equilibrio 14.

Subir y bajar escaleras

Puede subir escaleras sin supervisión de otra persona yno es necesario hacer siempre descanso entre un tramo yotro. Para bajar tiene mayor dificultad y dependiendo decómo se encuentre necesita ayuda o supervisión.

Actividades de la vida diaria (AVD)

Hay una discreta mejoría en cuanto a que se cansaalgo menos, para algunas actividades como entrar y sa-lir de la bañera sigue necesitando ayuda.

El índice de Katz es B y el índice de Barthel es 80.



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RESULTADOS

En la tabla 1 podemos evidenciar algunos de los resul-tados cuantificables más significativos antes y despuésdel tratamiento.

CONCLUSIONES

Tras seis meses de tratamiento se objetiva una mejoradel tono postural, de la inervación recíproca y muy es-

pecialmente del equilibrio, como se refleja en el Índicede Tinetti.

La paciente refiere que ya no tiene tanto dolor en laespalda ya que, a medida que utiliza la musculatura ade-cuada para moverse y disminuyen algunas compensacio-nes, el tono se normaliza.

Para caminar ha pasado de utilizar un andador a unbastón, pudiendo realizar trayectos un poco más largos ycon un patrón de marcha más adecuado.

Es capaz de realizar todas las actividades con menosesfuerzo que al inicio del tratamiento y con un tonopostural más adecuado, a medida que va integrando laszonas que estaban más “débiles”, disminuyen las com-pensaciones en otras, como por ejemplo en la cinturaescapular.

Como conclusión final decir que en base a las carac-terísticas y a los problemas que presentan los pacientescon esclerosis múltiple nos parece que la aplicación delConcepto Bobath en su reeducación ofrece una ampliagama de posibilidades para mejorar la calidad de vida deestas personas.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración de la Asociación de Es-clerosis Múltiple de Toledo y muy especialmente la deGema, sin la que este trabajo no habría sido posible.



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Tabla 1. Resultados conseguidos con el tratamiento

Ítem Antes del tratamiento Después del tratamiento

Marcha Capaz de caminar Capaz de caminar 20 m antes 40 m antes de la aparición de la aparición de la fatiga de la fatiga

Subir y bajar Descanso entre Sube los 22 escalonesescaleras los tramos sin descanso

de 22 escalones intermedio

Escala de Tinetti 9 (2 para marcha 20 (6 para marchay 7 para y 14 paraequilibrio) equilibrio)

Índice de Katz C B

Índice de Barthel 70 80

BIBLIOGRAFÍA

1. Beneton C, Besson P, Granjom M. Sclérose en plaques et réedu-cation. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France), Kinésithera-pie-Médecine Physique-Réadaptation, 26-472-A-10, 1996, 12 p.

2. Fernández O, Fernández V. Esclerosis Múltiple: una enferme-dad relativamente frecuente en España. Málaga: Fundación Es-pañola de Esclerosis Múltiple, 1997.

3. Fernández O. La esclerosis múltiple en la provincia de Málaga.(Tesis doctoral). Málaga: Universidad de Málaga, 1990.

4. Downie P. Neurología para fisioterapeutas. Buenos Aires: Pana-mericana, 1989.

5. Paeth B. Experiencias con el Concepto Bobath. Madrid: Pana-mericana, 2000.

6. Saiz JR. Abordaje fisioterápico de la esclerosis múltiple en aten-ción primaria. Rev Fisioterapia 2001;23:53-9.

7. Pelegrín MA, Gómez-Conesa A. Esclerosis múltiple: estado ac-tual. Rev Fisioterapia 2001;23:144-53.

8. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclero-sis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology1983;33:1444-52.

9. Soto C, Pérez Y, Arrieta I. Paciente con lesión en el sistema ner-vioso. Reconocimiento, manejo y terapia durante 24 horas.Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2002;5:21-34.

10. Perlado F. Teoría y práctica de la geriatría. Madrid: Díaz de San-tos, 1994.


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