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OncOlOgic Surgery reSOurceS

Esplenectomía

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Editado por

SciAm Oncologic Surgery Resources Volumen 1

© Copyright de la edición original, Scientific American Surgery© Copyright 2017, de la traducción al español, Continuing Medical Communication, S.L.

Editado por Continuing Medical Communication, S.L.Dr. Fleming, 61 2ª08860 Castelldefels. BarcelonaBerlín, 78 Entlo 2ª08029 [email protected]

All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro pueden reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.

Esta edición en español ha sido producida con el permiso de Scientific American Surgery.

Scientific American Surgery no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinación médica: Dra. Raquel León

Traducción: Dra. Ángela JureEdición y coordinación editorial: Dr. Adolfo CassanFotocomposición: Continuing Medical Communication, S.L.Impresión y encuadernación: Press-Line S.L.

Depósito legal: B 913-2018Printed in Spain

OncOlOgic Surgery reSOurceS VOlumen 1

Esplenectomía 5

Indicaciones y contraindicaciones de esplenectomía 5

Preparación preoperatoria y consentimiento 11

Anatomía y técnica operatoria 12

Complicaciones postoperatorias y su tratamiento 23

Prevención de infecciones 25

Referencias bibliográficas 27

eSplenectOmía

Bindhu Oommen, MD, MPH; Kent W. Kercher, MD, FACS; B. Todd Heniford, MD, FACS, e Ian A. Villanueva, MD, FACS

Las primeras esplenectomías se realizaron principalmente en pacientes que habían sufrido un traumatismo penetran-te. En 1549, Zacarello realizó la primera esplenectomía co-municada en el mundo occidental, aunque se ha cuestio-nado la veracidad de la descripción de la operación. Desde este primer informe se registraron muy pocos casos hasta el siglo xix. En 1816, O’Brien realizó la primera esplenec-tomía registrada en Norteamérica; el paciente estaba come-tiendo una violación cuando la víctima le clavó un cuchillo grande en el flanco izquierdo. El bazo protruía de la herida y el cirujano realizó una ligadura en bloque.

Las primeras esplenectomías electivas, en pacientes con secuelas de hipertensión portal (Quittenbaum, 1826), se asociaron a una mortalidad significativa. Poco después, Wells realizó unas de las primeras esplenectomías bajo anestesia general en dos pacientes, que fallecieron. En 1866, Bryant fue el primero en realizar una esplenectomía en un paciente con leucemia. Durante los 15 años siguientes, se comunicaron 14 esplenectomías como tratamiento para la leucemia; ningún paciente sobrevivió. En una revisión de 1908 de 49 casos similares, Johnston informó una morta-lidad del 87,7 %1. Estos lúgubres resultados condujeron a abandonar la esplenectomía como tratamiento de la leuce-mia y otras neoplasias hematológicas hasta la época con-temporánea. En 1916, Kaznelson, de Praga, fue el primero en comunicar buenos resultados de la esplenectomía en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)2.

En el transcurso del siglo xx, la esplenectomía comenzó a practicarse con mayor frecuencia en proporción directa con el uso de vehículos motorizados. El reconocimiento del síndrome de infección fulminante postesplenectomía (IFPE) condujo a considerar técnicas de preservación del bazo. El cirujano francés Péan ya había descrito la esple-nectomía parcial en el siglo xix. Este procedimiento recibió poca atención hasta cerca de 100 años más tarde, cuando el cirujano brasileño Campos Cristo reevaluó la técnica de Péan en su informe de ocho pacientes con traumatismo esplénico tratados con esplenectomía parcial3. El informe de Upadhyaya y Simpson de 16 niños ingresados debido a traumatismo esplénico en The Hospital for Sick Children in Toronto entre 1948 y 1955 contribuyó a establecer la vali-dez del tratamiento conservador para traumatismos esplé-nicos4.

Entre finales de 1991 y comienzos de 1992, cuatro gru-pos independientes –Delaître y Maignien en París, Carroll y colaboradores en Los Ángeles, Cushieri en Reino Unido

y Thibault y colaboradores en Canadá– publicaron los pri-meros casos de esplenectomía laparoscópica en pacientes con trastornos hematológicos5-8. El desarrollo posterior de técnicas quirúrgicas para la esplenectomía parcial laparos-cópica puso a prueba los límites de la cirugía mínimamente invasiva y fomentó la investigación clínica de métodos para simplificar la ejecución de la operación9-11. Actualmente, la esplenectomía laparoscópica es un procedimiento de refe-rencia para el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas del bazo12, excepto en el paciente traumatizado con inesta-bilidad hemodinámica que requiere esplenectomía13. Aun-que la adopción de la esplenectomía mínimamente invasiva ha conducido a una disminución gradual de las indicacio-nes de la esplenectomía abierta, ambos procedimientos son todavía componentes esenciales en la cirugía esplénica.

Indicaciones y contraindicaciones de esplenectomía

IndicacionesEn la época actual de tratamiento predominantemente no quirúrgico de las lesiones esplénicas traumáticas, con tasas de rescate esplénico superiores al 90 %14, las enfermedades médicas constituyen la indicación más frecuente de esple-nectomía13,15-18. Algunas de estas indicaciones para casos no traumáticos comprenden: alivio sintomático para la esple-nomegalia, hiperesplenismo secundario a enfermedades crónicas, discrasias sanguíneas, neoplasias hematológicas, tumores y quistes esplénicos e infección (tabla 1)13,15,19-24. Además, aproximadamente la quinta parte de las esplenec-tomías se indican por causas iatrogénicas o imprevistas, en procesos malignos (p. ej., resección del órgano debido a cáncer de estómago, páncreas, colon, riñón o de la glán-dula suprarrenal) o no malignos15,18. Aunque la descripción completa y detallada de estas indicaciones escapa al alcance de esta revisión, se presenta una síntesis de cada una para ilustrar la evolución de las indicaciones de esplenectomía en estos procesos patológicos.

Esplenomegalia e hiperesplenismoLa esplenomegalia y el hiperesplenismo son entidades clí-nicas que a menudo son las manifestaciones sintomáticas de diversos trastornos hematológicos. La esplenomegalia es el aumento de tamaño del bazo y puede clasificarse en fun-ción del peso o la longitud craneocaudal (figura 1; tabla 2)25.

Oncologic Surgery Resources. Volumen 1 5

6 Oncologic Surgery Resources. Volumen 1

hemorrágicos clínicamente significativos, y es el tratamiento de elección para reducir la necesidad de transfusión y me-jorar los recuentos celulares. Si bien en estos casos la esple-nectomía no altera la progresión general de la enfermedad, puede contribuir a controlar los síntomas causados por la congestión en la mayoría de los pacientes y logra una remi-sión duradera al menos en la mitad de los casos27,28. El hipe-resplenismo es más frecuente en los pacientes con cirrosis e hipertensión portal27; según la evidencia reciente, la esple-nectomía también podría resultar beneficiosa en pacientes con enfermedad hepática (p. ej., cirrosis, carcinoma hepa-tocelular, etc.) e hiperesplenismo, en especial para mejorar la función hepática y ampliar la indicación de resección hepática si el manejo postoperatorio es conservador29-32. Así pues, en los pacientes con esplenomegalia o hiperesplenis-mo, especialmente si tienen una neoplasia hematológica o trastornos hematopoyéticos, se debe valorar el potencial de paliación y la duración media conocida de la respuesta espe-rada a la esplenectomía frente al aumento de la morbilidad y la mortalidad en este subgrupo de pacientes20,33.

Enfermedades hematológicas benignas

Púrpura trombocitopénica idiopática. Este trastorno autoinmune de evolución clínica variable se caracteriza por trombocitopenia secundaria a la destrucción de plaquetas mediada por anticuerpos antiplaquetarios34. Afecta tanto a adultos como a niños y se clasifica según su duración en aguda (< 6 meses, generalmente con resolución espontá-nea), persistente (3-12 meses a partir del diagnóstico) o crónica (> 12 meses)34,35. Las figuras 2 y 3 presentan las

El término hiperesplenismo es inespecífico y se refiere a la desregulación de las actividades intrínsecas del bazo, con secuestro y destrucción subsiguientes de elementos formes de la sangre, asociado o no a esplenomegalia20,26. La reduc-ción significativa de uno o más elementos formes de la san-gre conduce a anemia, trombocitopenia o pancitopenia en presencia de una médula ósea normocelular o hipercelular y/o esplenomegalia20,26,27.

El hiperesplenismo puede ser primario o secundario. El hiperesplenismo primario se atribuye a una alteración con-génita o adquirida de la membrana o la estructura de los elementos formes de la sangre (p. ej., PTI, anemias hemo-líticas)20. El hiperesplenismo secundario se asocia a deter-minadas infecciones agudas y crónicas, estados autoinmu-nes (p. ej., síndrome de Felty, lupus eritematoso sistémico), trastornos infiltrantes y neoplásicos que comprometen al bazo (p. ej., sarcoidosis, enfermedad de Gaucher, algunos trastornos mieloproliferativos, linfomas) y, ocasionalmen-te, «esplenomegalia congestiva», originada en una hiper-tensión portal o trombosis de la vena esplénica20.

La decisión de realizar una esplenectomía en un paciente con esplenomegalia o hiperesplenismo se debe fundamen-tar en indicaciones bien definidas, bien documentadas y, a menudo, estrictamente limitadas. Por ejemplo, la esplenec-tomía puede tener un efecto paliativo en algunas citopenias refractarias que causan esplenomegalia masiva o trastornos

tabla 1. Indicaciones clínicas de la esplenectomía

Indicaciones médicas (43 %)Enfermedad hematológica benigna (56 %).Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI)Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)Esferocitosis hereditaria (EH)Anemia hemolítica autoinmune (AHA)DrepanocitosisTalasemiaLupus eritematoso sistémico (LES)

Neoplasia hematológica (34 %)Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)Tricoleucemia (TL)Linfoma de la zona marginal esplénica (LZME)Leucemia linfocítica crónica (LLC)Leucemia mieloide crónica (LMC)Leucemia linfocítica aguda (LLA)Leucemia mieloide aguda (LMA)Síndrome mielodisplásico (SMD)Mielofibrosis idiopática

Tumores y quistes sólidosHemangiomasHemangiosarcoma

InfecciónAbsceso esplénicoTuberculosis

Traumatismo (37 %)Iatrogénico o incidental (20 %)Cirugía esofágica/gástrica (32 %)Cirugía del colon (30 %)

Figura 1. Esplenomegalia.

tabla 2. Clasificación de la esplenomegalia

Tamaño del bazo Peso (g) Longitud craneocaudal (cm)Normal 150-200 < 12No masiva < 600 < 17Masiva 600-1.600 17-22Supermasiva > 1.600 > 22


Figura 2. Guía de práctica basada en la evidencia para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) primaria en niños publicada en 2011 por la American Society of Hematology34,36.

HAI: hemólisis autoinmune; IGIV: inmunoglobulina intravenosa; IV: intravenoso; IWG: International Working Group.

PTI recién diagnosticada en niños: tratamiento de primera línea

Sangrado ausente o leve (p. ej., manifestaciones cutáneas):

• Sólo observación, independientemente del recuento de plaquetas

Sangrado:

• 1ª línea: una sola dosis de IGIV (0,8-1 g/kg) o un ciclo corto de corticosteroides (no existe un régimen estándar) (grado 1B)

• IGIV (0,8-1 g/kg/día durante 1-2 días) si se desea un aumento más rápido del recuento de plaquetas (grado 1B)

• El tratamiento anti-D no se aconseja en pacientes con baja concentración de hemoglobina debido a hemorragia o con signos de HAI (grado 1C)

• La dosis única IV de anti-D (50-75 μg) se puede usar como primera línea en niños Rh (+) no esplenectomizados (grado 2B)

PTI refractaria al tratamiento inicial, persistente (3-12 meses desde el diagnóstico) o crónica (≥ 12 meses)

Recomendación:

• Esplenectomía en los pacientes con episodios hemorrágicos significativos o persistentes y falta de respuesta o intolerancia a otros tratamientos y/o necesidad de mejorar la calidad de vida (grado 1B)

Sugerencia:

• Retrasar la esplenectomía u otras intervenciones con complicaciones potencialmente graves al menos 12 meses, excepto en casos de enfermedad grave definida por el IWG como refractaria a otras medidas o por consideraciones de la calidad de vida (grado 2C)

• Rituximab o dosis altas de dexametasona para una hemorragia continua significativa a pesar del tratamiento con IGIV, anti-D o dosis convencionales de corticosteroides o como alternativa a la esplenectomía (grado 2C)

PTI refractaria tras la esplenectomía

Sugerencia:

• Rituximab o dosis altas de dexametasona en los pacientes que no responden favorablemente a la esplenectomía (grado 2C).

Figura 3. Guía de práctica basada en la evidencia para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) primaria en adultos publicada en 2011 por la American Society of Hematology34,36.

IGIV: inmunoglobulina intravenosa.

PTI recién diagnosticada en adultos: tratamiento de primera línea

Administrar tratamiento con un recuento de plaquetas < 30.000/μl (grado 2C).

• 1ª línea: Los ciclos de corticosteroides más prolongados (prednisona 1-2 mg/kg/día durante 4 semanas) se prefieren en lugar de ciclos más cortos o IVIG (grado 2B)

• IGIV (0,8-1 g/kg/día durante 1-2 días) con corticosteroides cuando se requiere un aumento más rápido del recuento de plaquetas (grado 2B)

• IGIV o anti-D (en los pacientes apropiados; dosis única de 50-75 μg) en pacientes con contraindicación a los corticosteroides (grado 2C)

• Si se usa IGIV, la dosis inicial debe ser de 1 g/kg como dosis única; repetir si fuera necesario (grado 2B)

Resistencia a los corticosteroides o recaída tras la corticoterapia inicial

Recomendaciones:

• Esplenectomía si la corticoterapia fracasa; eficacia similar el abordaje abierto o laparoscópico (grado 1B)

• Agonistas del receptor de trombopoyetina para los pacientes con riesgo de sangrado recurrente tras la esplenectomía o con contraindicación a la esplenectomía y que no respondieron al menos a otro tratamiento (grado 1B)

Sugerencias:

• Agonistas del receptor de la trombopoyetina para pacientes no esplenectomizados con riesgo de sangrado y que no respondieron a una línea de tratamiento como corticosteroides o IVIG (grado 2C)

• Rituximab para pacientes con riesgo de sangrado que no respondieron a una línea de tratamiento como corticosteroides o IVIG y tampoco a la esplenectomía (grado 2C)

PTI refractaria tras la esplenectomía

Recomendaciones:

• No continuar el tratamiento en pacientes asintomáticos con recuento de plaquetas ≥ 30.000/μl (grado 1C)

• Continuar el tratamiento en pacientes con recuento de plaquetas < 30.000/μl y hemorragia activa

• Rituximab para pacientes con riesgo de sangrado que no respondieron a una línea de tratamiento como corticosteroides o IVIG y tampoco a la esplenectomía (grado 2C)


mejor alternativa terapéutica para aquellos que no respon-den a los corticosteroides41.

Esferocitosis hereditaria (EH). La EH se caracteriza por anemia hemolítica y esplenomegalia debido a la retención y destrucción de esferocitos (eritrocitos anormales con un defecto intrínseco de la membrana)42. La esplenectomía es el tratamiento de elección para los pacientes con EH sinto-mática, ya que al eliminar los esferocitos primarios42 reduce el proceso patológico hemolítico intraesplénico y corrige la anemia43. La esplenectomía parcial puede disminuir la hemólisis, pero la esplenectomía total es más efectiva. La esplenectomía parcial, preconizada especialmente para los niños, se ha asociado a una prolongación del tiempo qui-rúrgico y la estancia hospitalaria, desventajas que se deben considerar frente a la conservación de la inmunidad44.

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Esta en-fermedad se debe a una deficiencia hereditaria o adquirida de una metaloproteinasa (p. ej., ADAMTS13) que escinde grandes multímeros del factor von Willebrand y se caracte-riza por trombocitopenia y anemia hemolítica microangio-pática45. También se manifiesta por niveles elevados de lac-tato deshidrogenasa (LDH) y fragmentos de eritrocitos45.

La PTT constituye una de las pocas urgencias hemato-lógicas, ya que sin tratamiento casi siempre resulta mor-tal. El papel de la esplenectomía en el tratamiento de la PTT ha evolucionado45. Históricamente, el tratamiento de primera línea de la PTT correspondía a la esplenectomía con corticoterapia, aunque se asociaba a tasas de respuesta de alrededor del 50 % y a una mortalidad del 40 %46-50. El pronóstico de la PTT mejoró con el advenimiento del in-tercambio de plasma o plasmaféresis, que alcanza tasas de remisión del 70-80 %51,52. Hoy en día, la plasmaféresis es el tratamiento de primera línea para la PTT y la indicación de esplenectomía continúa siendo polémica45,53.

La inmunosupresión y la esplenectomía son opciones terapéuticas para el 20-30 % de los pacientes que no res-ponden a la plasmaféresis o presentan recaídas repetidas que requieren plasmaféresis frecuentes para mantener la remisión19,51,52,54. La esplenectomía, al eliminar una fuente de producción de autoanticuerpos patogénicos, puede ser un tratamiento exitoso para pacientes con PTT adquirida recurrente o refractaria al plasma. Sin embargo, los datos que respaldan la esplenectomía para la PTT se limitan a una serie de casos, sin grupo control y con datos de segui-miento variables para estimar las tasas de recaída19.

Drepanocitosis. La indicación principal de esplenectomía en los pacientes con drepanocitosis son las crisis de secues-tro esplénico agudo. Esta urgencia médica requiere la res-tauración inmediata de la volemia, habitualmente median-te transfusiones de eritrocitos, para contrarrestar el proceso acelerado de atrapamiento, agrupación y destrucción de eritrocitos en el bazo21. El cuadro clínico consiste en dolor y distensión abdominal, palidez, debilidad, disnea y taqui-

guías de práctica clínica basadas en la evidencia para el tratamiento de la PTI en niños y adultos publicadas por la American Society of Hematology34,36. El tratamiento de primera línea para la PTI es el tratamiento médico con corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o anticuerpos anti-D, como inmunoglobulina Rho(D)37. Por otra parte, la esplenectomía generalmente se recomienda para la PTI crónica o persistente asociada a episodios he-morrágicos significativos o persistentes, falta de respuesta o intolerancia a otros tratamientos o necesidad de mejorar la calidad de vida34. Los pacientes que mejoran con corticos-teroides suelen tener una respuesta curativa (más del 90 %) a la esplenectomía38. Sin embargo, la esplenectomía u otras intervenciones con complicaciones potencialmente graves deberían demorarse al menos 12 meses tras el inicio del tratamiento médico, excepto en casos de enfermedad grave que no responde a otras medidas o por otras consideracio-nes en relación con la calidad de vida34,39.

Las conclusiones de un análisis reciente sobre los resul-tados clínicos y los costes de la esplenectomía en niños con PTI crónica respaldan la interconsulta quirúrgica precoz, debido a la elevada tasa de éxito y a la baja morbilidad de la esplenectomía frente a la tasa de complicaciones y al coste elevados del tratamiento médico continuo. Este análisis se realizó en una serie de 22 pacientes seguidos desde el diag-nóstico hasta la esplenectomía y tratados con IGIV (media-na de seis dosis; rango: 0-60), anticuerpos anti-D (mediana de una dosis) y corticosteroides37. Tras una mediana de se-guimiento de 15 meses (rango: 1-79), la única complica-ción comunicada fue la IFPE precipitada por una morde-dura de perro; la mediana del coste de la esplenectomía fue significativamente menor que con el tratamiento médico (20.803 dólares frente a 146.284 dólares; p < 0,05)37. Debido a las tasas de complicaciones del 10 % a los 30 días y del 5 % a largo plazo, la baja mortalidad y las tasas de respuesta fa-vorable (respuesta completa del 77-85 %), se considera que la esplenectomía es un tratamiento definitivo y un com-plemento efectivo para pacientes que no logran alcanzar o mantener la respuesta con el tratamiento médico37,40.

Anemia hemolítica autoinmune (AHA). Las enfermeda-des de este grupo se caracterizan por una destrucción de eritrocitos mediada por autoanticuerpos y se clasifican se-gún el tipo de autoanticuerpos (calientes o fríos) y como primaria o secundaria según la presencia o ausencia de un trastorno subyacente o asociado. La AHA, igual que la PTI, requiere tratamiento médico, que tiene buena respuesta en la mayoría de los pacientes, aunque puede haber recaídas que precisan un régimen de mantenimiento. La esplenec-tomía constituye un tratamiento de segunda línea efecti-vo, con baja morbilidad, y puede lograr la remisión a largo plazo sin necesidad de medicación40. El rituximab, un an-ticuerpo monoclonal contra la proteína CD20, localizada principalmente en la superficie de los linfocitos B, resulta beneficioso para los pacientes que requieren dosis altas de mantenimiento o no son candidatos para la cirugía y es la


Journal of Haematology destacan la importancia de esperar al menos seis meses para que se evidencien los beneficios completos de la esplenectomía antes de iniciar otro trata-miento63.

Neoplasias esplénicas

Neoplasias esplénicas primarias. Las neoplasias espléni-cas primarias benignas son el hemangioma (figura 4), el hamartoma, el angioma de células litorales y el seudotumor inflamatorio64. Las neoplasias esplénicas primarias malig-nas son el linfoma, originado en la pulpa blanca, y el angio-sarcoma, originado en la pulpa roja. El linfoma no Hodgkin de linfocitos B es el linfoma esplénico primario más fre-cuente64. El angiosarcoma, aunque raro, es el tumor prima-rio maligno no hematopoyético más frecuente del bazo64; tiene un comportamiento muy agresivo, mal pronóstico y se asocia a esplenomegalia y rotura esplénica espontánea en alrededor del 25 % de los pacientes64. Las neoplasias es-plénicas primarias malignas y las benignas que causan un efecto de masa importante requieren esplenectomía; en el caso de los tumores benignos, se debe contemplar la posi-bilidad de una esplenectomía parcial.

Lesiones metastásicas. La enfermedad metastásica no suele afectar al bazo. En una de las series más exten-sas (n = 148) de esplenectomías indicadas debido a masas esplénicas sospechosas detectadas en estudios de imagen en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, los antece-dentes personales de cáncer fueron un predictor indepen-diente de malignidad de las lesiones esplénicas (odds ratio [OR]: 6,3; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 2,32-16,97; p = 0,001); las patologías más frecuentes fueron cáncer de ovario, melanoma y cáncer colorrectal65. También se publi-caron casos de metástasis esplénica de carcinoma de células escamosas del esófago, carcinoma de pulmón no microcí-tico y feocromocitoma maligno. Por lo general, una masa esplénica en un paciente que ha tenido una neoplasia ma-ligna implica un alto nivel de sospecha y requiere una eva-

cardia de inicio rápido, con esplenomegalia y un descenso de la concentración de hemoglobina ≥ 2 g/dl con respecto a los valores normales del paciente21,55,56.

Después de la primera, las crisis se repiten en cerca de la mitad de los pacientes, con intervalos cada vez más cor-tos. La mortalidad asociada a las crisis recurrentes es del 20 %55,57. Las opciones para prevenir nuevos episodios de secuestro esplénico agudo o la muerte son las transfusiones de sangre a largo plazo y la esplenectomía. Sin embargo, las transfusiones tienen sus propias complicaciones, son cos-tosas y requieren mucho tiempo. En cambio la esplenecto-mía puede reducir las recurrencias (esplenectomía parcial) o evitar nuevas crisis (esplenectomía total)21,57. Aun así, no existe evidencia de que la esplenectomía mejore la super-vivencia o disminuya la morbilidad asociada al secuestro esplénico agudo21.

Neoplasias hematológicas malignasAunque algunos trastornos plaquetarios benignos y las anemias mejoran con la intervención quirúrgica, la es-plenectomía sólo se ha comenzado a indicar como tra-tamiento de neoplasias hematológicas en la década pa-sada26. En un estudio de 134 pacientes con neoplasias hematológicas realizado en el MD Anderson Cancer Center, la esplenectomía se asoció a una mortalidad pe-rioperatoria del 5 % y a una tasa de morbilidad grave del 4 %. También se asoció a una recuperación considerable y duradera del recuento de plaquetas, una reducción de la necesidad de transfusiones y alivio sintomático (p. ej., saciedad precoz, plenitud posprandial, dolor)26. Estos beneficios también se documentaron en los pacientes con trombocitopenia grave. Los autores de este estudio llegaron a la conclusión de que, aunque la cirugía podría no ser útil como modalidad terapéutica única e indepen-diente para los pacientes con neoplasias hematológicas, cumple un papel complementario.

Tricoleucemia (TL). Durante las cinco décadas pasadas, el tratamiento de la TL, una leucemia linfoide de linfocitos B rara del adulto, caracterizada por pancitopenia, esplenome-galia y monocitopenia absoluta58, ha progresado desde la esplenectomía al interferón alfa y a los análogos nucleosídi-cos de la purina. La esplenectomía lograba una buena res-puesta terapéutica, pero con una tasa de supervivencia del 68 % a los cinco años, y el interferón alfa conseguía tasas de respuesta completa mucho más bajas. La introducción de los análogos nucleosídicos de la purina (p. ej., pentosta-tina59 y cladribina60) ha logrado una tasa elevada de remi-siones completas y duraderas y ha cambiado la evolución de esta enfermedad rara. Actualmente, los análogos de las purinas son el pilar del tratamiento de la TL58,61-63. Las recaí-das generalmente se vuelven a tratar con un análogo de la purina, con o sin el anticuerpo monoclonal rituximab58,61,63. Actualmente, la principal indicación de esplenectomía en pacientes con TL es la esplenomegalia sintomática con infiltración leve de la médula ósea63. Las guías del British

Figura 4. Masa esplénica.


grandes, debido al alto riesgo de rotura intraoperatoria con los enfoques quirúrgicos conservadores66.

Respecto a los quistes esplénicos no parasitarios, los más frecuentes son los congénitos (82 %), seguidos de los pos-traumáticos (15 %) (figura 5)69. Aunque en pacientes selec-cionados se prefiere la cirugía mínimamente invasiva con preservación del bazo, la esplenectomía total es el tratamien-to óptimo y definitivo. Los quistes pequeños (< 5 cm) se pueden manejar de manera conservadora realizando segui-miento con tomografía computarizada (TC) o ecografía. Los quistes más grandes, de tamaño creciente o sintomáticos se deben tratar con esplenectomía abierta o laparoscópica. Los procedimientos como la cistectomía laparoscópica, la desen-capsulación parcial y el destechamiento no se recomiendan debido a las tasas inaceptablemente altas de recurrencia69.

Traumatismo esplénicoEl tratamiento de los traumatismos esplénicos ha evolu-cionado durante las tres últimas décadas. La laparotomía exploradora con esplenectomía sigue siendo el pilar del tra-tamiento en pacientes con peritonitis difusa o inestabilidad hemodinámica tras un traumatismo abdominal cerrado. Sin embargo, en el paciente hemodinámicamente estable se prefiere el tratamiento conservador selectivo, más allá del grado de la lesión, la edad del paciente o la presencia de lesiones asociadas, con el objetivo de preservar el bazo, siempre que se mantenga una vigilancia estricta con eva-luaciones clínicas periódicas13. Las guías de la Eastern As-sociation for the Surgery of Trauma (EAST) recomiendan claramente el tratamiento conservador en adultos hemodi-námicamente estables. Esta estrategia no quirúrgica puede consistir en observación o angiografía esplénica con em-bolización13.

Las guías de práctica clínica en el ámbito militar tam-bién contemplan el tratamiento conservador de lesiones de alto grado, con algunas excepciones, porque la conversión al tratamiento quirúrgico inmediato no siempre es viable tras el fracaso del tratamiento conservador70. El tratamiento de lesiones esplénicas en situaciones de combate está cam-biando a un enfoque más conservador, contrariamente a los paradigmas quirúrgicos anteriores en este ámbito71. El enfoque conservador en el contexto de combate, como en el ámbito civil, es una práctica frecuente para lesiones de grado bajo y medio, ya que se asocia a una baja mortali-dad global y a pocos casos de fracaso tardío70. El riesgo de fracaso del tratamiento conservador es más elevado en los mayores de 50 años de edad, mientras que en los pacientes pediátricos, incluso con lesiones esplénicas de alto grado, la observación clínica suele ser suficiente70.

Aunque la esplenectomía abierta continúa siendo el tra-tamiento habitual en urgencias, el abordaje mínimamente invasivo se ha empleado en pacientes traumatizados selec-cionados. Li y colaboradores describieron la cirugía lapa-roscópica con preservación del bazo asistida con ablación por radiofrecuencia (ARF) para tratar roturas esplénicas traumáticas; sin embargo, los casos descritos presentaban

luación diagnóstica más completa. En casos seleccionados de metástasis aisladas en el bazo, la esplenectomía puede mejorar la supervivencia libre de enfermedad, la supervi-vencia global, o ambas.

Abscesos y quistes esplénicos

Abscesos y quistes parasitarios. Los quistes esplénicos in-fecciosos o parasitarios son raros, pero pueden poner en peligro la vida del paciente66,67. Los abscesos piógenos son una consecuencia frecuente de un traumatismo esplénico o de diseminación bacteriana hematógena o contigua y sue-len observarse como lesiones hipodensas, heterogéneas y aisladas, con bordes lisos o irregulares y realce variable64,67. En cambio, las infecciones micobacterianas y micóticas del bazo, frecuentes en pacientes inmunocomprometidos, se sospechan por la presencia de múltiples nódulos pe-queños, de 5-10 mm, diseminados en el bazo64. Aunque se ha descrito el tratamiento médico para quistes infecciosos (parasitarios o abscedados) del bazo, la esplenectomía total combinada con antibióticos continúa siendo el tratamien-to de elección para los abscesos esplénicos, en especial si son múltiples66,67. En la primera serie de casos publicada, Carbonell y colaboradores documentaron la seguridad y la efectividad de la esplenectomía laparoscópica para un absceso esplénico68. En fecha más reciente se ha propuesto un enfoque de antibioticoterapia y preservación del bazo, en función del tamaño del absceso y el estado del paciente, sobre todo en niños inmunocompetentes. Este tratamiento se ha realizado con esplenectomía parcial y drenaje percu-táneo. Con respecto a los quistes parasitarios (p. ej., quistes hidatídicos) del bazo, aunque se usan fármacos antihelmín-ticos además de la cirugía, la mayoría de estos fármacos no alcanzan concentraciones intraquísticas efectivas, por lo cual la cirugía sigue siendo el tratamiento habitual de la enfermedad hidatídica66. Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico son aceptables, pero la esplenectomía to-tal es la conducta más adecuada, especialmente en quistes

Figura 5. Tomografía computarizada que muestra un quiste esplénico simple grande.


mortalidad perioperatoria (1,8 %) y una tasa de morbili-dad aceptable (20 %)28. También observaron que la anemia preoperatoria que requiere transfusión era el principal fac-tor de riesgo de mortalidad (hazard ratio [HR]: 3,47; IC del 95 %: 2,38-5,04; p < 0,0001). La necesidad de transfusión preoperatoria de plaquetas también predijo una peor su-pervivencia postoperatoria (HR: 2,19; IC del 95 %: 1,35-3,57; p = 0,0015)28. Aunque la esplenectomía abierta es el abordaje históricamente preferido para tratar la espleno-megalia y el hiperesplenismo28,75, el abordaje mínimamente invasivo ha ampliado los límites del tratamiento. En un es-tudio reciente del NSQIP ACS de 639 pacientes con esple-nomegalia, hiperesplenismo, o ambos, y en otras series de casos se documentaron las ventajas de la laparoscopia en pacientes con bazo de tamaño normal y grande, aunque los casos con bazo más grande se asociaron a una prolonga-ción del tiempo operatorio y de la estancia hospitalaria. En los pacientes con bazo grande, la esplenectomía abierta se asoció a un aumento de los requerimientos transfusiona-les, la estancia hospitalaria y la morbilidad en comparación con la esplenectomía laparoscópica75. Grahn y colaborado-res también demostraron que el abordaje laparoscópico es seguro, abrevia la estancia hospitalaria y reduce la morta-lidad83. Wu y colaboradores documentaron que, en contra de la creencia de que la esplenomegalia masiva aumentaba la probabilidad de conversión a esplenectomía abierta83, las tasas actuales de conversión son razonablemente bajas gra-cias a la mejora de las habilidades laparoscópicas, en tanto el cirujano complete la curva de aprendizaje y acepte los tiempos quirúrgicos más prolongados84.

En una serie de 142 pacientes, el grupo de los autores de-mostró que la extirpación laparoscópica de un bazo aumen-tado de tamaño requiere, en promedio, 45 minutos más en el quirófano que la extirpación de un bazo de tamaño nor-mal33. El abordaje laparoscópico con asistencia manual para la esplenomegalia supermasiva redujo significativamente el tiempo operatorio y no mostró diferencias con respecto al abordaje laparoscópico puro en cuanto a duración de la estancia hospitalaria o la convalecencia25. Aunque la media del tiempo operatorio y la pérdida de sangre estimada son menores en los pacientes con bazo de tamaño normal, las tasas de conversión, la duración de la estancia hospitalaria y la incidencia de complicaciones fueron similares en ambos grupos32,33. La esplenectomía laparoscópica con asistencia manual (ELAM) se asocia a estimaciones similares de pér-dida de sangre y estancia hospitalaria, pero con un tiempo

shock de clase I o II72. El grupo de los autores también ha co-municado un caso de esplenectomía laparoscópica electiva para una lesión esplénica de grado III en un atleta, que vol-vió a jugar en la liga universitaria de fútbol 12 días después de la cirugía y nueve meses más tarde fue fichado en la Liga Nacional de Fútbol73. Como ilustra este ejemplo, la cirugía laparoscópica puede ser una alternativa segura y viable a los abordajes quirúrgicos tradicionales, aunque la escasa expe-riencia clínica no permite recomendar su uso de forma más generalizada y sistemática para traumatismos esplénicos. Los autores no abogan por la esplenectomía laparoscópica como tratamiento de referencia para lesiones del bazo.

Contraindicaciones de la esplenectomíaLas contraindicaciones relativas clásicas de la esplenectomía, en especial por vía laparoscópica, son la coagulopatía no co-rregida y la hipertensión portal grave secundaria a cirrosis hepática12. Los procedimientos laparoscópicos, a pesar de los desafíos técnicos, son seguros en pacientes con cirrosis he-pática leve a moderada. Se han informado buenos resultados de la esplenectomía laparoscópica en pacientes trombocito-pénicos con hipertensión portal, esplenomegalia e hiperes-plenismo asociado a cirrosis por hepatitis C e incluso con esplenomegalia masiva, en manos de cirujanos experimen-tados32,74.

Preparación preoperatoria y consentimiento

Planificación del abordaje quirúrgicoLa esplenectomía laparoscópica se ha convertido en el abor-daje quirúrgico de referencia para bazos de tamaño normal y es una opción viable incluso para pacientes con esplenomega-lia e hiperesplenismo refractarios al tratamiento médico33,75. Actualmente se reconoce que es una opción efectiva tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de determina-das enfermedades hematológicas y que presenta resultados significativamente mejores que la cirugía abierta en casos electivos (tabla 3)76-80. Los datos del National Surgical Quali-ty Improvement Program del American College of Surgeons (NSQIP ACS) indican que la esplenectomía laparoscópica, en comparación con la cirugía abierta, se asocia a una dismi-nución de la morbilidad global (12 % frente al 25 %; p < 0,05), de la estancia hospitalaria (1,5-3 días frente a 6 días; p < 0,05) y de las complicaciones graves (7-10 % frente al 17-18 %; p < 0,05), así como a una ligera reducción de la mortalidad (1,4 % frente al 3,3 %; p < 0,05)76,77. Aunque la cirugía lapa-roscópica requiere más tiempo, tiene resultados excelentes para el paciente y, cuando es técnicamente posible, debe ser el abordaje preferido para la esplenectomía76,77,81. Los estu-dios internacionales mostraron resultados similares81,82.

En la serie más extensa informada hasta la fecha, 222 pa-cientes sometidos a esplenectomía, abierta en 210 casos (94,6 %), debido a esplenomegalia masiva, Taner y cola-boradores documentaron que la esplenectomía paliativa es un procedimiento seguro y de efectos duraderos, con baja

tabla 3. Comparación de los resultados de la esplenectomía laparoscó-pica y la abiertaVariable Laparoscópica AbiertaTiempo quirúrgico, min (rango) 119 (90-157) 103 (75-142)Estancia hospitalaria, días (mediana) 3 (2-5) 6 (4-10)Morbilidad grave (%) 7-10,6 7,1-17Morbilidad global (%) 12-15,5 24-26,6Reintervención (%) 1,1-3,4 6,1-6,5Muerte (%) 0,3-3,8 3,3-4,1


identificar bazos supernumerarios es indispensable, ya que la TC tiene una sensibilidad del 60 % y una especificidad del 95,6 % para detectarlos y la laparoscopia, del 93,3 % y el 100 %, respectivamente12. Por lo tanto, los autores consi-deran que la estrategia más exhaustiva para localizar bazos supernumerarios es una combinación de estudios de imagen preoperatorios (TC) y una búsqueda intraoperatoria minu-ciosa de tejido esplénico accesorio. Las localizaciones más frecuentes de este tejido accesorio se ilustran en la figura 7.

Vacunación preoperatoriaUna vez que se ha decidido realizar la esplenectomía, se requiere la preinmunización contra microorganismos en-capsulados (p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningitidis) 2-6 semanas antes de la cirugía85. Cuando esto no es posible, como ocurre en las esplenectomías de urgencia debido a un traumatis-mo, las vacunas se deben administrar dentro de las dos se-manas posteriores a la cirugía. Las figuras 8 y 9 presentan las recomendaciones de 2014 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de las vacunaciones necesarias para una esplenectomía86. El calendario de vacunación postesple-nectomía es tema de controversia. En un estudio de pacien-tes traumatizados, la vacunación retrasada (14 días) produjo mejores respuestas de anticuerpos funcionales que la admi-nistrada 24 horas o incluso siete días después de la cirugía87. Aun así, muchos cirujanos indican la vacunación dentro de las 24 horas posteriores a una esplenectomía por un trau-matismo para no perder al paciente durante el seguimiento.

Educación y selección de pacientesAntes de la cirugía se deben explicar al paciente las indi-caciones, las complicaciones y los resultados esperados después de la esplenectomía. Los pacientes jóvenes, con un trastorno hematológico, o ambos, tienen un riesgo especial-mente elevado de IFPE. Además del riesgo de complicaciones y de mortalidad durante el período perioperatorio, también se deben explicar al paciente los resultados esperados de la esplenectomía, en especial si logrará curar la enfermedad o sólo paliar los síntomas. Esto requiere ofrecer información detallada de las consecuencias inmunológicas de la esple-nectomía total frente a la parcial. El paciente que no es can-didato para la cirugía debe comprender los tratamientos alternativos disponibles, como la radiología intervencio-nista y la radioterapia oncológica (en la figura 10 se ilustra la embolización de la arteria esplénica).

Anatomía y técnica operatoria

Abordaje laparoscópico

Paso 1: Posición del paciente y colocación de los trocaresEl paciente se coloca bien asegurado en decúbito lateral de-recho sobre una bolsa acolchada y con rollos para proteger

operatorio menor que la esplenectomía laparoscópica pura, incluso en pacientes con esplenomegalia supermasiva25,33.

A pesar de estos datos, muchos autores aún defienden el abordaje abierto para traumatismos, esplenomegalia, hiperes-plenismo y lesiones iatrogénicas13,75. En un estudio reciente del NSQIP ACS, la tasa de esplenectomía laparoscópica era del 41,8 % (rango anual: 20-47 %) en casos de esplenomegalia y hiperesplenismo y del 84,2 % en casos con bazo de tamaño normal75. Por lo tanto, la esplenectomía abierta continúa for-mando parte del arsenal terapéutico de muchos cirujanos.

La preocupación por el desarrollo de sepsis postesple-nectomía, prácticamente eliminada gracias a la inmuniza-ción, ha fomentado la práctica de preservar el tejido y la función del bazo. Por este motivo, los tumores benignos y las lesiones quísticas del bazo a veces se tratan con esple-nectomía parcial83. La tabla 4 presenta las indicaciones y contraindicaciones de la esplenectomía parcial33,84. La es-plenectomía parcial también se ha empleado para tratar traumatismos esplénicos en pacientes con la estabilidad hemodinámica suficiente para permitir la disección meti-culosa que requiere esta cirugía25,32.

Estudios de imagenAparte de la historia clínica y el examen físico, un aspecto esencial de la planificación preoperatoria es la evaluación de los estudios de imagen, más frecuentemente TC o ecografía (figura 6). Los estudios de imagen preoperatorios ayudan a definir la anatomía del bazo, especialmente su tamaño, vo-lumen y vascularización, así como la presencia de abscesos, quistes, tumores y tejido esplénico accesorio. Sin embargo, la exploración del abdomen durante la esplenectomía para

tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones de la esplenectomía parcial

IndicacionesDeterminadas lesiones esplénicas grado II-IV y:Estabilidad hemodinámicaSin evidencia de lesión de otros órganos intraabdominalesSin lesión craneal asociadaSin coagulopatíaConfirmación por TC de la lesión esplénica aislada

Indicaciones electivas selectivasResección de quistes no parasitariosHamartomas y otros tumores benignos esplénicosSeudotumor inflamatorio del bazoEnfermedad de Gaucher tipo IEnfermedad por almacenamiento de colesterol esterificadoLeucemia mieloide crónicaTalasemia mayorEsferocitosisEstadificación de la enfermedad de Hodgkin en niños

Contraindicaciones absolutas y relativas en traumatismosExposición insuficienteEl bazo y la cola del páncreas no se pueden movilizar hacia la línea mediaNo es posible dejar > 25 % de masa esplénica para garantizar una función esplénica completa

TC: tomografía computarizada.


para trabajar alineados ergonómicamente. En la posición de Trendelenburg inversa, la fuerza de la gravedad no sólo mejora la exposición de las inserciones retroperitoneales del bazo, sino que también contribuye a mantener limpio el campo operatorio al favorecer el flujo de los líquidos irrigados y la sangre perdida hacia la pelvis. La posición ideal de los tres trocares subcostales izquierdos (figura 12) es siguiendo una línea situada 4 cm debajo del polo inferior

las axilas (vídeo 1). Las extremidades se aseguran bien y se protegen con material acolchado (figura 11). El paciente debe estar situado de modo que el ombligo quede al nivel de la bisagra de la mesa de cirugía, de modo que al flexionar la mesa se amplía el espacio de trabajo entre el reborde costal y la cresta ilíaca. El cirujano y el ayudante se sitúan frente al abdomen del paciente y dirigen su atención a un monitor de vídeo colocado sobre el hombro izquierdo del paciente

Figura 6. Esplenomegalia masiva. a) Visible en el examen físico. b) Tomografía computarizada (TC), vista axial. c) TC, vista coro-nal. d) Pieza quirúrgica de la esplenomegalia masiva.


de longitud craneocaudal) (figura 14 y vídeo 2]88. La posi-ción del paciente es similar, pero en estos casos se usa un dispositivo de asistencia manual que permite al cirujano insertar su mano no dominante en la cavidad abdominal mientras se mantiene el neumoperitoneo. Esta técnica ofrece una retroalimentación táctil que permite una me-jor palpación del tejido y la manipulación atraumática del bazo agrandado. En los pacientes con esplenomegalia su-permasiva, la posición lateral se debe alterar ligeramente. El paciente se coloca en posición lateral intermedia con el lado izquierdo elevado a 45°. Esto permite al cirujano apro-vechar la fuerza de la gravedad y ofrece un acceso cómodo a través de la incisión para asistencia manual.

En función de cuál sea la mano dominante del cirujano, el dispositivo de asistencia manual se colocará en la línea media (mano dominante derecha) o en una posición sub-costal (mano dominante izquierda) a través de una incisión de 7-8 cm situada en un punto 2-4 cm caudal respecto al polo inferior del bazo agrandado. En ambos casos, el ci-rujano se sitúa en el lado abdominal/anterior del paciente. El cirujano introduce la mano no dominante a través del dispositivo de asistencia manual y lleva a cabo la retracción en dirección medial y la rotación del bazo mientras realiza la disección con la mano dominante utilizando instrumen-tal laparoscópico. Cuando se requiere una fragmentación mínima de los tejidos para poder realizar el examen anato-mopatológico, el bazo se puede extraer a través de la incisión para el dispositivo de asistencia manual.

Paso 2: Movilización del bazoEl cirujano debe tener un conocimiento detallado de las principales estructuras anatómicas, como la disposición de los vasos esplénicos (figura 15), el esquema general de los niveles de división de las ramas de la arteria esplénica (figura 16) y, especialmente, las inserciones del bazo (figu-ra 17). La disección comienza desde la región inferior a la superior. Si fuera necesario, se moviliza el ángulo esplénico del colon. La sección de los ligamentos esplenorrenal y es-plenofrénico puede requerir un dispositivo laparoscópico ultrasónico porque podrían estar muy vascularizados, como ocurre en la hipertensión portal.

Paso 3: Control de la arteria y del hilio esplénicosMientras se avanza hacia la línea media, el ligamento gas-troesplénico y los vasos gástricos cortos se seccionan cerca del bazo con un dispositivo ultrasónico o una grapadora endovascular, procediendo con cuidado para no lesionar el estómago. Una vez expuesto el pedículo hiliar, se inserta una grapadora laparoscópica con cartucho vascular y se efectúan disparos secuenciales para seccionar el pedículo hiliar en bloque. Al igual que en la técnica abierta, si el pe-dículo hiliar no se secciona lo más cerca posible del bazo, se podría lesionar la cola del páncreas. En casos de esple-nomegalia masiva, el control precoz de la arteria esplénica se puede lograr disecando la transcavidad de los epiplones

del bazo y paralela al margen costal izquierdo, pero den-tro de la extensión del diafragma. Si el bazo es extrema-damente grande, los trocares se colocan en una posición mucho más inferior, lo que requiere colocar otro trocar si-tuado más posteriormente (figura 13). Este trocar permite la retracción lateral del bazo y puede facilitar el acceso a las inserciones diafragmáticas. Primero se coloca el trocar central mediante una técnica abierta o con un trocar ópti-co. Los otros trocares se colocan bajo guía laparoscópica. Se debe usar un laparoscopio con un ángulo de 30° o 45° para garantizar la visualización adecuada. La visualización y la eficiencia mejoran al intercambiar la cámara entre los trocares medial y lateral, mientras el cirujano trabaja con ambas manos.

El abordaje de esplenectomía laparoscópica preferido en la institución de los autores es especialmente adecuado para pacientes con esplenomegalia. La ELAM es el abordaje más efectivo para esplenomegalias supermasivas (> 22 cm

Figura 7. Esplenectomía laparoscópica. a) Puede haber bazos accesorios en localizaciones específicas. b) Bazo accesorio.

Región hiliar (54 %)

Pedículo (25 %)

Epiplón mayor (12 %)

Cola del páncreas (6 %)Ligamento esplenocólico (2 %)

Ovario izquierdo (0,5 %)Mesenterio

(0,5 %)


lateral. El labio posterior de la bolsa se sujeta con el ins-trumento de la mano izquierda mientras el borde grapado del hilio esplénico se sujeta con el instrumento de la mano derecha. El paciente se coloca en posición de Trendelen-burg y el bazo se introduce gradualmente en la bolsa. Una vez que el bazo se encuentra dentro de la bolsa, se procede a la extración de la misma por la parte abierta a través de la incisión para el trocar más grande (que se puede agrandar si fuera necesario) o de la incisión para el dispositivo de asistencia manual. Según las necesidades de diagnóstico anatomopatológico, el bazo se puede extraer intacto, avul-sionado manualmente en porciones recuperables o frag-mentado con pinzas de anillo25.

Abordaje abierto

Paso 1: IncisiónUna incisión subcostal izquierda con el paciente en posi-ción supina puede ser suficiente para bazos pequeños o de tamaño normal, como en la PTI. En los pacientes con es-plenomegalia o con determinada complexión física, podría ser necesario realizar una incisión extensa en la línea media (figura 22). El margen costal izquierdo se debe retraer en

justo por encima de la cola del páncreas. En ese momento, la arteria se puede ligar permanentemente con una sutura de seda o clips o se puede controlar temporalmente con una pinza «bulldog» laparoscópica (figura 18). Esta maniobra puede descomprimir el bazo agrandado e interrumpir el flujo sanguíneo en los vasos hiliares antes de la sección y reducir el riesgo de hemorragia durante la sección del hilio.

Paso 4: Extracción del bazoUna vez separado, el bazo se coloca en una bolsa de extrac-ción de órganos, impermeable y del tamaño apropiado (figu-ra 19). Esta bolsa actúa como un dispositivo protector de he-ridas y debe tener la resistencia suficiente para no romperse durante la extracción de la pieza quirúrgica. En la experien-cia de los autores, los bazos con longitud craneocaudal de hasta 23 cm se pueden recoger y extraer laparoscópicamente en una bolsa grande (20,3 × 25,4 cm). Los bazos más grandes se pueden extraer en una «bolsa intestinal» estéril con una técnica de asistencia manual (figura 20).

La colocación del bazo en la bolsa de recolección (fi-gura 21) es uno de los pasos más largos y difíciles de la operación. La bolsa se debe colocar con el extremo ce-rrado al nivel del diafragma y el abierto, frente al trocar

Figura 8. Recomendaciones de 2014 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de vacunación para la esplenectomía en adultos86. Hib: vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B; MenACWY: vacuna antimeningocócica conjugada tetravalente; VMP4: vacuna antimeningocócica de polisacáridos; VNC13: vacuna antineumocócica conjugada 13-valente; VNP23: vacuna antineumocócica de polisacáridos 23-valente. Los CDC no ofrecen recomendaciones específicas sobre la vacunación antimeningocócica preoperatoria.

Sí

No o indeterminado

HibUna dosis si el paciente no la recibió anteriormente

Vacuna antineumocócica¿Vacunado anteriormente VNC13 o VNP23?

Vacunación con VNP23Todos los adultos, ≥ 2 semanas antes de la cirugía

Vacunación contra HibUna dosis ≥ 2 semanas antes de la cirugía

Vacunación antimeningocócicaDos dosis de MenACWY con un intervalo de al menos dos meses; la VMP4 se prefiere para adultos ≥ 56 años de edad que nunca recibieron MenACWY

RevacunaciónLa revacunación con MenACWY se recomienda cada cinco años tras una vacunación previa con MenACWY o VMP4

Revacunación con VNP23Se recomienda la revacunación con una sola dosis cinco años después de la primovacunación con VNP23 en pacientes de 19-64 años de edad

En los pacientes que recibieron 1-2 dosis de VNP23 antes de los 65 años de edad, se recomienda administrar otra dosis a los 65 años de edad o más tarde si pasaron ≥ 5 años desde la última dosis

Los pacientes que recibieron VNP23 a los 65 años de edad o más tarde no necesitan más dosis

Una dosis de VNC13 si pasó un año o más desde la última VNP23; dosis adicionales de VNP23

Dosis única de VNC13 seguida de una dosis de VNP23 después de al menos ocho semanas

Cirugía de urgencia, esplenectomía imprevista o sin vacunaciones preoperatorias

Esplenectomía

Electiva


Figura 9. Recomendaciones de 2014 de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de vacunación para la esplenectomía en niños86.

Edad mínima para las vacunas:

• Vacunas antineumocócicas: seis semanas para VNC13; dos años para VNP23

• Vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib): seis semanas para PRP-T (ACTHIB, DTaP-IPV/Hib [pentacel]) y Hib-MenCY (Menhibrix), PRP-CMP (PedyaxHIB o COMVAX); 12 meses para PRP-T (Hiberix)

• Vacunas antimeningocócicas conjugadas: seis semanas para HibMenCY (MenHibrix); nueve meses para MenACWY-D (Menactra); dos meses para MenACWY-CRM (Menveo)

Sí

No o indeterminado

Vacuna antineumocócicaEdad < 24 meses: vacunación habitual con VNC13

Edad 24-71 meses: 1) una dosis de VNC13 si anteriormente recibió tres dosis de PCV; 2) dos dosis de VNC13 con un intervalo mínimo de ocho semanas si anteriormente recibió menos de tres dosis de PCV; 3) una dosis suplementaria de VNC13 si anteriormente completó cuatro dosis de VCP7 u otra serie de VCP7 apropiada para la edad

Edad 6-18 años: Si no recibió VNP23 pero sí VNC13, administrar VNP23 al menos ocho semanas después de la última dosis de VNC13; si recibió VNP23 pero no VNC13, administrar una dosis de VNC13 al menos ocho semanas después de la última dosis de VNP23

Revacunación con VNP23Edad 6-18 años: se recomienda la revacunación con una dosis única cinco años después de la primera dosis de VNP23

Vacuna contra HibEdad < 12 meses: calendario habitual

Edad 12-59 meses: si no recibió ninguna o sólo una dosis antes de los 12 meses de edad, administrar otras dos dosis con un intervalo de ocho semanas; si recibió dos o más dosis antes de los 12 meses de edad, administrar una dosis adicional

Edad ≥ 5 años: una dosis de la vacuna contra Hib

Vacuna antimeningocócicaEdad < 19 meses: una serie de cuatro dosis para lactantes de MenHibrix o Menveo a los 2, 4, 6 y 12-15 meses

Edad 19-23 meses: si no completó una serie de MenHibrix o Menveo, administrar dos dosis de primovacunación de Menveo con un intervalo de al menos tres meses

Edad ≥ 24 meses: si no completó una serie de MenHibrix, Menveo o Menactra, administrar dos dosis de primovacunación de Menactra o Menveo

Vacuna contra HibEdad < 15 meses: calendario habitual

Edad ≥ 15 meses: una sola dosis dos o más semanas antes de la cirugía

Vacuna antineumocócicaComo se indica más arriba

Vacuna antineumocócica¿Vacunado anteriormente VNC13 o VNP23?

Cirugía de urgencia, esplenectomía imprevista o sin vacunaciones preoperatorias

Esplenectomía

Electiva

Edad 2-5 años: una dosis de VNC13 seguida de una dosis VNP23 al menos ocho semanas después

Figura 10. Embolización de la arteria esplénica. Angiogramas esplénicos de un paciente con púrpura trombocitopénica trom-bótica antes (izquierda) y después (derecha) de la embolización de la arteria esplénica.

VídeO 1. Esplenectomía laparoscópica pura.


Figura 11. Abordaje laparoscópico. a) Representación esquemática. b) Paciente en decúbito lateral derecho sobre una bolsa acolcha-da, con rollos para proteger las axilas y con las extremidades bien aseguradas y protegidas con material acolchado.

Sitio de extracción habitual de la pieza quirúrgica


Paso 2: Ligadura preliminar de la arteria esplénicaEn los pacientes con hiperesplenismo y esplenomegalia, es posible lograr el control preliminar de la arteria esplénica en la transcavidad de los epiplones. En las esplenectomías realizadas por PTI, es importante programar una transfu-sión de plaquetas tras la ligadura de la arteria esplénica. La arteria esplénica se puede ligar cerca de la cola del páncreas al incidir los ligamentos gastrocólico y gastroesplénico en posición lateral a la arcada gastroepiploica. La ligadura de los vasos gástricos cortos inferiores también puede mejo-rar la visualización, pero se debe realizar con cuidado para no incorporar la pared gástrica durante esta maniobra, ya que esto podría aumentar el riesgo de una fístula gástrica postoperatoria. La imbricación de la curvatura mayor del estómago sobre los vasos gástricos cortos ligados es una maniobra razonable ante la posibilidad de lesión gástrica89.

Paso 3: Movilización del bazoMientras el cirujano retrae el bazo hacia la línea media con la mano izquierda (figura 23), secciona los ligamentos es-plenocólico, esplenorrenal y esplenofrénico sin dañar las estructuras adyacentes. La disección se debe realizar en un plano retropancreático/frenofrénico para permitir la retracción anterior y medial del bazo hacia la incisión de la línea media. En este punto, el bazo se puede movilizar libremente hacia la línea media junto con la cola del pán-creas. El sangrado activo se puede controlar mediante la compresión manual del hilio esplénico o la aplicación cui-dadosa de pinzas vasculares en el hilio. Si se usan pinzas, es importante proceder con cuidado para no lesionar la cola

Figura 12. Abordaje laparoscópico. Colocación clásica del trocar para un bazo de tamaño normal.

Figura 13. Esplenectomía laparoscópica: abordaje lateral. Colocación del trocar para esplenomegalia. a) Representación esquemática. b) En un paciente real.

dirección cefálica y lateral por un ayudante o con un se-parador autoestático. Antes de hacerlo, se debe verificar la descompresión gástrica.


del páncreas. Se pueden colocar compresas de laparo-tomía detrás del bazo para darle apoyo y controlar la hemorragia.

Paso 4: Ligadura del hilio esplénicoMientras el bazo y la cola del páncreas se mantienen ele-vados, la arteria y la vena esplénicas se disecan cuidado-samente de la cola del páncreas. La disección debe ser meticulosa para evitar la ligadura de partes de la cola pan-creática y la creación de una fístula pancreática. Una vez completado este paso, la arteria y la vena esplénicas y otras ramas de los vasos esplénicos se pueden ligar y seccionar de forma segura al nivel del hilio para permitir la extracción del bazo (figura 24). Aunque las ligaduras con abrazade-ras, nudos o puntos son apropiadas para la esplenectomía abierta, con las grapadoras lineales endovasculares para

Figura 14. Esplenectomía laparoscópica con asistencia manual. a) Acceso para la mano con un trocar insertado para permitir la insuflación. b) A través del dispositivo de acceso para la mano se visualiza un bazo grande. c) Uso de un dispositivo de acceso para la mano para facilitar la esplenectomía laparoscópica en pacientes con esplenomegalia. d) Dispositivo de acceso para la mano en el cuadrante inferior izquierdo.

VídeO 2. Esplenectomía laparoscópica con asistencia manual (ELAM).


y se ligan cerca del parénquima. La ligadura debe incluir un número adecuado de las penúltimas ramas de los vasos gástricos cortos y de ramas de los vasos hiliares para crear una línea de demarcación clara entre el bazo normal y el desvascularizado. Este proceso se continúa hasta completar la desvascularización del número deseado de segmentos esplénicos.

A continuación, se marca una circunferencia en la cáp-sula esplénica con un electrobisturí monopolar estándar, dejando un borde de tejido esplénico desvascularizado de 5-10 mm (figura 26). Este punto técnico es el más impor-tante de este procedimiento, porque el sangrado del tejido esplénico vascularizado es el principal riesgo de la esple-nectomía parcial. Una vez que se ha delimitado el bazo, la resección es notablemente incruenta, siempre que se deje

anastomosis gastrointestinal (gastrointestinal anastomo-sis [GIA]) (como las que se emplean en la esplenectomía laparoscópica) se puede lograr una sección hiliar rápida y fiable, incluso durante la cirugía abierta (figura 25). Estos dispositivos son especialmente útiles cuando la exposición del hilio es difícil, como ocurre en los pacientes obesos y con esplenomegalia.

Esplenectomía parcialLa posición del paciente y la colocación de los instrumentos son similares a las preferidas por el cirujano para la técnica abierta o laparoscópica. El polo que se va a extraer (supe-rior o inferior) se moviliza como se describió anteriormen-te. Las ramas de los vasos gástricos cortos y de los vasos hiliares que irrigan el polo que se va a extirpar se disecan

Figura 15. Vascularización esplénica. Disposición (a) distributiva y (b) magistral (en ramos de distribución) de la vascularización esplénica.

Arterias gástricas cortas

Arteria polar superior

Arteria terminal inferior

Aorta

Arteria gástrica izquierda

Arteria hepática

Anastomosis transversa

Penúltima rama

Última rama

Arteria terminal superior

Anastomosis transversa

Arterias polares inferiores

Arteria gastroepiploica izquierdaArteria pancreática

magnaArterias gástricas cortas



Penúltima rama Última rama


Arterias polares inferiores


de los vasos del polo inferior y/o de la porción inferior del hilio con ligaduras o con una grapadora endovascular pue-den lograr la hemostasia y permitir la preservación del bazo. Se puede usar una estrategia similar con los vasos gástricos cortos en las lesiones del polo superior. La fosa esplénica se debe examinar cuidadosamente para detectar hemorragias y

un borde suficiente de tejido isquémico. La viabilidad de dejar por-ciones de bazo isquémico in situ se ha documentado en un extenso estudio aleatorizado prospectivo de embolización esplénica parcial como tratamiento principal de los trastornos hematológicos34.

Seguidamente, se efectúa una incisión en la pulpa esplé-nica con un electrocauterio u otro dispositivo, como tijeras ultrasónicas o bipolares. También se pueden usar pinzas de agarre atraumáticas para fracturar la pulpa esplénica de manera incruenta. No es necesario alcanzar el control total de la arteria esplénica antes de separar el bazo, porque la sección se realiza en un segmento isquémico10. Si se produ-ce sangrado o se usan las técnicas de disección y resección del hilio esplénico, el tejido y los vasos esplénicos se pueden seccionar con una grapadora endovascular.

EsplenorrafiaEn los casos de traumatismo esplénico, después de movili-zar el bazo hacia la línea media, es posible determinar rápi-damente si la lesión tiene hemorragia activa que requerirá esplenectomía o es una lesión más leve apta para la espleno-rrafia o la envoltura con una malla. Si el paciente presenta hipotensión, coagulopatía, acidosis o hipotermia o si tiene otras lesiones que contribuyen a la hemorragia activa o se agravan por ésta (p. ej., traumatismo craneal cerrado), la de-cisión de continuar con una esplenectomía para controlar la hemorragia es inequívoca y se debe tomar rápidamente. La esplenorrafia es una opción en los pacientes que responden al control de la hemorragia y a la reanimación. Se puede llevar a cabo con agentes hemostáticos tópicos, ligadura con sutura con o sin parches y, en algunos casos, envolviendo el bazo en una malla absorbible. En el caso de una lesión aislada en el polo inferior del bazo, la ligadura y/o la sección secuencial

Figura 16. Sección de las ramas de la arteria esplénica. Se presenta un esquema general de los niveles de sección de las ramas de la arteria esplénica.

PRIMERA DIVISIÓN TERMINAL

SEGUNDA DIVISIÓN TERMINAL

COLATERALES

TERCERA DIVISIÓN TERMINAL

CUARTA DIVISIÓN TERMINAL

Arteria esplénica



Vasos gástricos cortos (1-3)

Arteria polar inferior Arteria gastroepiploica izquierda

Penúltimas ramas (2-12)

Últimas ramas (dentro del bazo) (2-12)


Arteria terminal medial

Figura 17. Ligamentos suspensorios del bazo.

Cardias

Transcavidad de los epiplones

Ligamento gastrocólico

Epiplón mayor

Ligamento esplenocólico

Ligamento frenocólico izquierdo

Ligamento frenocólico

Arteria gastroepiploica

Vasos esplénicos

Ligamento esplenorrenal

Ligamento gastroesplénicoVasos gástricos

cortos


posibles lesiones del estómago o del páncreas antes del cierre. Si hay evidencia o sospecha razonable de una posible lesión del páncreas, se debe dejar un drenaje aspirativo cerrado en el lecho esplénico.

Figura 18. Exposición laparoscópica y sección del hilio esplénico. a) Arteria esplénica controlada temporalmente con una pinza «bull-dog» laparoscópica. b) Vena esplénica. c) Arteria esplénica. d) Sección del pedículo hiliar en bloque con una grapadora laparoscópica.

Figura 19. Bolsas de recolección de varios tamaños.

Figura 20. Bolsa de recolección «intestinal» estéril para bazos grandes.


mente mortales (como la IFPE)93, que pueden progresar a infección fulminante y muerte en un plazo de 48 horas85. Estas infecciones son más frecuentes en los primeros dos años posteriores a la esplenectomía, aunque se han descrito casos raros de IFPE en el período postoperatorio inmedia-to y hasta 47 años después de la cirugía94. En general, la infección grave postesplenectomía tiene la incidencia más alta en los niños y los pacientes con una neoplasia maligna y la más baja en los pacientes con traumatismo18. Es muy importante iniciar el tratamiento antibiótico empírico de la IFPE hasta disponer de los resultados del cultivo. Dado que la mortalidad asociada a la IFPE es del 70 % en los niños en comparación con los adultos, es fundamental administrar inmunización postoperatoria contra microorganismos en-capsulados, si no se administró antes de la cirugía, lo que puede reducir la mortalidad al 10-40 %18. Por estas razones, la esplenectomía parcial también se debería considerar en los niños, cuando es viable.

Trombocitosis reactiva y complicaciones vasculares

TrombocitosisLa esplenectomía por sí sola es responsable del 19 % de las causas posibles de trombocitosis extrema y, según los datos citados, es responsable del 75-82 % de los casos de trom-bocitosis secundaria (reactiva)95-97. Los recuentos de pla-quetas generalmente alcanzan el nivel máximo 1-3 semanas después de la cirugía y se normalizan después de semanas, meses y, rara vez, años, sin causar trombosis postoperato-ria97,98. La mayoría de los pacientes con trombocitosis secun-daria no requieren tratamiento antiplaquetario porque su recuento anormal de plaquetas por sí solo no representa un riesgo de complicaciones vasculares o tromboembólicas99.

Complicaciones postoperatorias y su tratamiento

Tanto el abordaje quirúrgico como las indicaciones de es-plenectomía han evolucionado durante las dos últimas dé-cadas. La esplenectomía se asocia a una baja morbimortali-dad global; las complicaciones frecuentes son pancreatitis, hemorragia postoperatoria y atelectasia, aunque las com-plicaciones graves más citadas son las infecciosas y las trombóticas12. La tabla 5 presenta la incidencia de las com-plicaciones frecuentes relacionadas con la esplenectomía, según los datos de la bibliografía76,77,79,80,90. Conviene desta-car que en una serie de 94 esplenectomías laparoscópicas en la Cleveland Clinic, la lesión pancreática fue la morbili-dad más frecuente asociada a la esplenectomía laparoscó-pica (16 %)78. Seis pacientes de esta serie tenían derrame de líquido pancreático y uno tenía una fístula pancreática78. En la experiencia de los autores, las complicaciones pan-creáticas son extremadamente raras, aunque el riesgo de lesión pancreática pone de relieve la necesidad de identifi-car y evitar cuidadosamente la cola del páncreas durante la sección del hilio esplénico. En algunos casos, esto requiere disecar meticulosamente la cola pancreática para separarla de los vasos hiliares y la cápsula esplénica. La fístula gás-trica es otra complicación rara pero grave y sólo se han publicado algunos informes de casos89.

Infección fulminante postesplenectomíaEn general, después de una esplenectomía aumenta el ries-go de hospitalización por neumonía, meningitis y septice-mia (riesgo relativo [RR]: 1,9-3,4)91. También aumenta la mortalidad por neumonía y septicemia (RR: 1,6-3,0)92. La IFPE es una complicación rara (0,5 % de los pacientes) pero grave, con una mortalidad del 50-80 %12,93. En un estudio italiano, los pacientes esplenectomizados o con función es-plénica reducida tenían un riesgo 10-15 veces más alto que la población normal de desarrollar infecciones potencial-

Figura 21. Inserción laparoscópica del bazo en una bolsa de recolección.

Figura 22. Incisiones para esplenectomía abierta. Se ilustran las incisiones en la línea media y subcostal izquierda.


rio), interferón alfa, ticlopidina, heparina de bajo peso molecular (HBPM) y plasmaféresis, aunque la hidroxiurea se ha empleado como tratamiento de elección en muchos estudios95-97,101.

Tromboembolismo venosoEn uno de los estudios poblacionales realizados más gran-des (n = 9.976) en el que se examinó el efecto de la esplenec-tomía sobre las complicaciones en pacientes con PTI, Boyle y colaboradores observaron que la esplenectomía se asocia a un riesgo aproximadamente cinco veces mayor de TEV abdominal (TEVAb) y TEV (trombosis venosa profunda [TVP] y embolismo pulmonar) precoces y tres veces mayor de TEV tardío92. En esta población, la incidencia acumula-da de TEVAb era del 1,6 % en los sujetos esplenectomiza-dos y del 1 % en los no esplenectomizados; la incidencia de TEV era del 4,3 % frente al 1,7 %, respectivamente92. Ade-más, el TEVAb se asoció a un aumento de la odds ratio de mortalidad (OR: 3,3; IC del 95 %: 2,1-5,1)92. Aunque este grupo de investigadores reconoció que el aumento del ries-go de TEV postesplenectomía podría atribuirse a la PTI92, Pimpl y colaboradores, en una revisión de 37.012 autopsias, observaron que el embolismo pulmonar es una causa im-portante o contribuyente de muerte más frecuente en los pacientes esplenectomizados que en una población similar de personas fallecidas no esplenectomizadas. Esto respalda la conclusión de que la esplenectomía genera un riesgo per-manente relacionado con el tromboembolismo102.

Trombosis de la vena portaLa trombosis de la vena porta (Tvep) es una complicación rara pero conocida y potencialmente mortal de la esplenec-tomía, especialmente cuando se indica debido a trastornos hematológicos, y puede causar una morbimortalidad im-portante103. La esplenectomía realizada como tratamiento de una hepatopatía aumenta el riesgo de Tvep (17-31 %) más que otras enfermedades hematológicas benignas

Sin embargo, a diferencia del paciente traumatizado típico con trombocitosis postesplenectomía, los pacien-tes con enfermedades sistémicas subyacentes que podrían contribuir a los recuentos elevados de plaquetas son más propensos a sufrir complicaciones trombóticas, vasculares y hemorrágicas. El tromboembolismo venoso (TEV) ge-neralmente se asocia a recuentos de plaquetas superiores a 600.000-800.000/µl y tiene una incidencia de aproxima-damente el 5 %97. En este grupo de pacientes con alto ries-go de eventos vasculares, se debe indicar tratamiento profiláctico antiplaquetario y ácido acetilsalicílico (AAS) si la hemorragia no impone un riesgo más alto99,100. El trata-miento de la trombocitosis extrema y sus efectos adversos asociados consiste en AAS, anagrelida (un antiplaqueta-

Figura 23. Esplenectomía abierta. a) El bazo se lleva a la línea media tras una disección roma y aguda del plano areolar entre el riñón y el páncreas. b) Con el bazo retraído en dirección me-dial, se incide el ligamento frenocólico.

Bazo

HígadoEstómago

Figura 24. Esplenectomía abierta. La arteria esplénica se contro-la por encima del páncreas en la transcavidad de los epiplones. La arteria se debe ligar distal a la arteria pancreática magna.

Arteria esplénica

Páncreas

Estómago

Bazo

Arteria gastroepiploica izquierda


(1,6-8 %)40,101,104. La esplenomegalia, independientemente de otros factores, aumenta el riesgo de Tvep105-107.

Varios grupos han investigado los predictores preope-ratorios de Tvep postesplenectomía en pacientes con hi-pertensión portal cirrótica104,108. Zhang y colaboradores comprobaron que una menor velocidad de flujo portal y un mayor diámetro de la vena porta antes de la cirugía se asociaban a un mayor riesgo de Tvep. Estos autores cons-tataron que cuando la proporción de estos dos parámetros (Vmáx/D) era inferior a 19,43 se justificaba prevención de la Tvep después de una esplenectomía con desvasculariza-ción periesofagogástrica108. En un estudio posterior de 420 pacientes con cirrosis hepática no neoplásica some-tidos a esplenectomía, Li y colaboradores documentaron que un mayor diámetro preoperatorio de la vena porta, la trombocitosis postoperatoria, el tiempo de protrombi-na prolongado y la desvascularización periesofagogástrica eran factores de riesgo independientes del desarrollo de Tvep (OR: 5,7, 2,8, 1,9 y 2,1, respectivamente)104. También demostraron que la Tvep aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal postoperatoria pero no tiene un impacto significativo sobre la supervivencia global104.

Habitualmente, la mediana del intervalo entre la es-plenectomía y el diagnóstico de Tvep es de 40 días (rango: 13-741)105. Una vez diagnosticada, la Tvep aguda se puede controlar mediante el tratamiento trombolítico transhepá-tico percutáneo precoz y oportuno101,103.

Lai y colaboradores investigaron los efectos del trata-miento anticoagulante en un grupo de 301 pacientes so-metidos a esplenectomía y desvascularización gastroeso-fágica debido a hipertensión portal cirrótica101. Aunque el riesgo de hemorragia se debe considerar frente a los riesgos de la anticoagulación, sobre todo en los pacientes con enfermedad hepática, estos autores establecieron que el tratamiento anticoagulante precoz y regular (aplicación sistemática de una inyección subcutánea de HBPM dentro de los primeros cinco días del período postoperatorio, se-guida de warfarina oral y AAS durante un mes) es seguro y efectivo para la prevención precoz de la trombosis venosa esplénica y portal101.

La esplenectomía también puede asociarse a compli-caciones arteriales. En un estudio de casos y controles de 740 excombatientes de la Segunda Guerra Mundial, los es-plenectomizados debido a traumatismo tenían un mayor riesgo de muerte por cardiopatía isquémica (riesgo relati-vo: 1,85)109. En otro estudio de 228 pacientes con EH, la es-plenectomía se asoció a un aumento de alrededor de cinco veces de la incidencia de complicaciones arteriales después de los 40 años de edad110.

Prevención de infecciones

Seguimiento a largo plazoDespués de la primera visita postoperatoria, el seguimiento a largo plazo se programa en función del riesgo de complica-

Figura 25. El grapado es especialmente adecuado para el hilio compacto en la distribución tipo magistral de los vasos esplé-nicos. Como se observa, todas las estructuras vasculares están dentro de los marcadores de la grapadora y la cola del páncreas está bien protegida. a) Posición de la grapadora laparoscópica sobre el hilio esplénico. b) Activación de la grapadora laparos-cópica evitando lesionar el páncreas. c) Sección satisfactoria del hilio esplénico con la grapadora.


El asesoramiento o la educación del paciente y su fami-lia sobre las medidas de prevención y el riesgo infecciones optimiza la adherencia a las recomendaciones médicas85. En un estudio de cohortes reciente, con hasta 27 años de seguimiento, realizado en 8.149 excombatientes estadouni-denses sin cáncer, se documentó un aumento significativo del riesgo de enfermedades infecciosas y de muerte por infección más de 10 años después de la esplenectomía91. Debido a la progresión rápida y la mortalidad elevada aso-ciadas a la IFPE, toda enfermedad febril en un niño recien-temente esplenectomizado y en cualquier momento en la edad adulta requiere evaluación médica rápida y la admi-nistración de los antibióticos apropiados antes de disponer de los datos del cultivo.

TrombocitosisLa importancia del seguimiento a largo plazo no se limita en absoluto a la prevención y a la modificación del ries-go de infección. El seguimiento permanente también debe abordar la tromboprofilaxis91. La trombocitosis reactiva es

ciones, su prevención y tratamiento. Dado que la infección es la complicación más frecuente relacionada con la esplenecto-mía, la inmunización contra microorganismos encapsulados (véase «Preparación preoperatoria y consentimiento», ante-riormente; figuras 8 y 9) se debe garantizar en todos los pa-cientes, tanto niños como adultos91,93. Si estas vacunas no se administraron antes de la cirugía, como ocurre en la cirugía de urgencia prioritaria o no prioritaria, se deben administrar dentro de las dos semanas posteriores a la esplenectomía85.

En la población pediátrica, se debe aconsejar a los pa-dres que el niño continúe la profilaxis con penicilina o amoxicilina/ácido clavulánico durante al menos dos años para prevenir la sepsis fulminante por S. pneumoniae111. Algunos expertos recomiendan mantener la profilaxis anti-biótica durante 2-5 años después de la esplenectomía, aun-que se ha planteado que podría generar resistencia a los an-tibióticos93. Se recomienda profilaxis permanente para los pacientes con alto riesgo de infecciones neumocócicas85. Todos los pacientes esplenectomizados deben recibir vacu-nación antigripal anual34,85.

Figura 26. Esplenectomía parcial laparoscópica. a, b) La cápsula esplénica se marca con un electrocauterio monopolar, dejando un margen de 5 mm de tejido desvitalizado. c) La pulpa esplénica se fractura con una pinza de agarre atraumática. El electrocauterio también se usa para controlar el sangrado del parénquima. d) Superficie de corte del bazo después de la sección. El campo operato-rio permanece notablemente seco.


y de neoplasias malignas hematológicas, como linfoma no Hodgkin, linfoma de Hodgkin, mieloma múltiple, leuce-mia mieloide aguda, leucemia linfocítica crónica, leucemia mieloide crónica y cualquier leucemia (RR: 1,8-6,0), es más alta en pacientes esplenectomizados y se asocia a un aumento del riesgo de muerte (RR: 1,3-4,7)91.

RecurrenciaLos pacientes sometidos a una esplenectomía por indica-ciones hematológicas (en especial PTI) pueden presentar síntomas similares en el período postoperatorio tardío de-bido a esplenosis o bazos accesorios inadvertidos. En estos casos, la presencia de un bazo accesorio inadvertido puede detectarse mediante frotis de sangre periférica (que revelan ausencia de células diana o cuerpos de Howell-Jolly), una TC o una exploración con tecnecio para localizar los rema-nentes esplénicos. Cuando se detectan, se debe considerar la esplenectomía accesoria para tratar la enfermedad reci-divante o refractaria. Sin embargo, la reintervención podría ser técnicamente complicada debido a la dificultad para identificar y extirpar el tejido esplénico accesorio que ha formado adherencias al lecho de la esplenectomía previa. Por lo tanto, no se recomienda proceder a la reexploración sin contar con una localización radiográfica preoperatoria cuidadosa de los bazos accesorios.

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predecible tras la esplenectomía, que, a su vez, es una de las causas principales de trombocitosis reactiva grave97. Gene-ralmente, los recuentos de plaquetas alcanzan un pico al cabo de 1-3 semanas y se normalizan después de semanas, meses y, rara vez, años. Por lo tanto, la mayoría de los pa-cientes no necesitan fármacos antiplaquetarios para tratar la trombocitosis reactiva postesplenectomía97,98. Sin embar-go, la esplenectomía aumenta el riesgo de TVP y embolis-mo pulmonar y el riesgo de muerte por embolismo pulmo-nar y enfermedad coronaria91. Por lo tanto, la necesidad de tratamiento antiplaquetario o anticoagulante se debe deter-minar individualmente12.

Vigilancia del cáncerEn el estudio de cohorte de excombatientes estadouniden-ses mencionado anteriormente, también se documentó una incidencia 50 % mayor de neoplasias malignas sólidas y hematológicas y un mayor riesgo de desarrollarlas más de 10 años después de una esplenectomía por razones no relacionadas con una neoplasia maligna91. La incidencia de algunos tumores sólidos, como los de boca, esófago, hígado, colon, páncreas, pulmón y próstata (RR: 1,3-1,9),

tabla 5. Incidencia informada de resultados y complicaciones postoperatorios tras una esplenectomía

Órgano, aparato o sistema/complicación Laparoscópica (%) Abierta (%)Corazón 0,1-0,7 0,5-2,3Parada cardíaca 0,6 0,8Infarto de miocardio 0,2 0,5

Pulmón 3,1-4,7 10,1-12,7Derrame pleural 2,1-5,0 16,4Neumonía 2,1-3,2 3,8-8,2Respirador > 48 horas 2,6 5,1

Hemorragia 1,2-1,6 1,2-3,9Hemorragia postesplenectomía 1,2-5,0 5,5-8,9

Trombóticas 0,8-2,6 1,2-3,9TVP/tromboflebitis 1,1-2,1 1,6Embolismo pulmonar 0,8-0,9 0,5Trombosis de la vena porta 5-50 5-30

Herida 1,3-1,7 4,3-5,1Dehiscencia 0,06 0,2ISQ de órgano o espacio 0,9-1,3 2,2ISQ superficial 1,0-1,3 1,7ISQ profunda 0,5-1,1 0,1

Infecciosas/sépticas 1,0-3,1 3,8-8,3Sepsis/shock séptico 2,9-11 7,6IFPE 0,5-1,0 0,5-1,0

Genitourinario/renal 0,4-0,6 1,0-2,5Insuficiencia renal 0,9 1,9

Gastrointestinal/páncreas 1,3-1,5 2,5Pancreatitis 0-2 2,0Lesión pancreática 16 16Fuga o fístula de líquido pancreático 1,3-7 2,8-7Fístula gástrica < 1-1,3 < 1

Neurológicas 0,1-0,2 0,3IFPE: infección fulminante postesplenectomía; ISQ: infección del sitio quirúrgico; TVP: trombosis venosa profunda.


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