1 Le bon usage des antibiotiques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation...
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1
Le bon usage des antibiotiques
Prof. Pierre TattevinProf. Pierre Tattevin
Maladies Infectieuses et Réanimation MédicaleMaladies Infectieuses et Réanimation Médicale
Commission AntibiothérapieCommission Antibiothérapie
CHU RennesCHU Rennes
Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités
• Diagnostic solide• Antibiothérapie efficace
– Probabiliste -> Ecologie locale– Documentée -> Prélèvements adaptés
• Minimiser les dégâts collatéraux– Traitements ultérieurs– Collectivités– Générations futures
• Tolérance - Coût
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités
• Diagnostic solide• Antibiothérapie efficace
– Probabiliste -> Ecologie locale– Documentée -> Prélèvements adaptés
• Minimiser les dégâts collatéraux– Traitements ultérieurs– Collectivités– Générations futures
• Tolérance - Coût
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Université du Temps Libre, Pontivy
Université du Temps Libre, Pontivy
7
Les résistances bactériennesune évolution permanente
o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *
o Aucune prescription n’est sans risque / Toute prescription d’ATB joue un rôle sur la résistance
o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur: les résistances bactériennes sont l’affaire de tous
Les antibiotiques :
un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)
Nouveautés en antibiothérapie
Shlaes et al., CMI, 2004
9
(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)
Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques
Les perspectives de développement de nouveaux ATB sont ‘minces’ Les perspectives de développement de nouveaux ATB sont ‘minces’
Recherche et développement - ≥ 10 ans, > 1 milliard US$ - Traitements courts, longévité ‘risquée’ - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
Recherche et développement - ≥ 10 ans, > 1 milliard US$ - Traitements courts, longévité ‘risquée’ - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
10
Requiem pour les antibiotiquesRequiem pour les antibiotiques
Il faut sauver les antibiotiquesIl faut sauver les antibiotiquesDr Margaret Chan (OMS, 2012)
La médecine moderne menacée dans son ensemble
(oncologie, greffes, prothèses, etc.)
Dr Margaret Chan (OMS, 2012)La médecine moderne menacée
dans son ensemble(oncologie, greffes, prothèses, etc.)
1111
I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance
1- Mécanismes de la résistance2- Mondialisation3- Inégalités géographiques4- Evolution vers la multirésistance5- Apparition de BMR communautaires
12
1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance
Résistances naturelles Propriété intrinsèque de la bactérie
Résistances acquises modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9
acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance +/- entourage sélection de bactéries résistantes résistances sur lesquelles on peut agir
13
Inactivation Inactivation enzymatiqueenzymatique
Défaut de Défaut de pénétrationpénétration
Modification de Modification de la ciblela cible
EffluxEfflux
1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance : :
14
New Resistant Bacteria
Mutations
XX
Susceptible Bacteria
Resistant Bacteria
Resistance Gene Transfer
1- 1- Mécanismes de la résistanceMécanismes de la résistance ::acquisition de matérielacquisition de matériel
15
Soucherésistante rare
xx
Souche résistantedominante
Exposition auxantibiotiques
xxxx
xx
xx
xx
1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance ::Sélection des bactéries résistantesSélection des bactéries résistantes
Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes
Les antibiotiques sélectionnentles souches résistantes
16
2- Mondialisation de la résistance : dissémination 2- Mondialisation de la résistance : dissémination Béta-lactamase à spectre élargi (BLSE, CTX-Ms)Béta-lactamase à spectre élargi (BLSE, CTX-Ms)
Endémie Sporadique
2001-2002
17
2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination BLSE CTX-Ms : le pire à venir ?dissémination BLSE CTX-Ms : le pire à venir ?
20052007
EndémieEndémie SporadiqueSporadique
18
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
19
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex K. pneumoniaeK. pneumoniae et C3G et C3G
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
20
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
21
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine PSDP
Pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier
4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier
22 22
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui
Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires
Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires
23
Lancet Infect Dis Sept 2010
AACSept 2010
Juin 2010
5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’été 2010le cauchemar de l’été 2010
5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’été 2010le cauchemar de l’été 2010
Canada
USA
MoroccoAlgeria
Egypt
Cameroon
South Africa
AustraliaMauritius
JapanChina
South-Korea
TaiwanHong Kong
Singapore
Oman
IsraelIraq
Kenya
India
PakistanBangladesh
1-5 cases 6-50 cases >50 cases
STAR SIZE
NDM: New Delhi Metallo-carbapénémases
EUROPE
Canada
USA
MoroccoAlgeria
Egypt
Cameroon
South Africa
AustraliaMauritius
JapanChina
SouthKorea
TaiwanHong Kong
Singapore
Oman
IsraelIraq
Kenya
India
PakistanBangladesh
1-5 cases 6-50 cases >50 cases
STAR SIZE
NDM
Spain
Switzerland
Ireland
March 21, 2012
Sarkozy et al., France 2010
30
II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions
1- des prescriptions trop fréquentes2- souvent non justifiées3- parfois inadaptées (spectre trop large)
Les effets collatéraux des antibiotiques
Goossens et al., Lancet, 2005
La France, championne d’Europe
32
2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesDans plus de 40% des cas, les antibiotiques sont prescrits pour une maladie virale ou une angine
Source : IMS HEALTH
Sinusite9%
Otite10%
Angine
16%
Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite
et syndrome grippal)
26%
autres infections14%
Infections cutanéo-muqueuses
6%
Infections digestives1%
Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)
7%
Autres infections respiratoires (coqueluche…)
1%
Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique
3%
Pneumonie2%
Cystite5%
Université du Temps Libre, Pontivy
Université du Temps Libre, Pontivy
Source assurance maladie, rapport 2007
Réduction de la consommation d’antibiotiques en France
Succès de la campagne ‘Les antibiotiques, c’est pas automatique’
35
1- DES PRESCRIPTIONS ENCORE (TROP) FRÉQUENTESCONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN FRANCECONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN FRANCE
Université du Temps Libre, Pontivy Source onerba, rapport 2008
37
3- Des prescriptions souvent inadaptées3- Des prescriptions souvent inadaptées
3838
III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques
1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif
39
In Prescott et al 2000
1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel
La sélection de bactéries résistantes
commence au niveau de la flore saprophyte
La sélection de bactéries résistantes
commence au niveau de la flore saprophyte
40
2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex de ex de S. pneumoniaeS. pneumoniae
ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87
Pn
eum
oc
oq
ue
rési
stan
t à
la p
énic
ill i
ne
(%)
Consommation des pénicillines en ville en 2000
41 41(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)
2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ
42
2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex de E. coli résistant aux FQ chez les ex de E. coli résistant aux FQ chez les patients neutropéniquespatients neutropéniques
EORTC trials 1983-93
1983-85 1986-90 1991-93
_____________________________________________________
FQ prophylaxis 1.4 % 33 % 45 %Resistant E. coli 0 0 28 %
(Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)(Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41)
43 43
IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?IV- Pourquoi agir aujourd’hui ?
Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?1- à l’échelon national2- à l’hôpital3- en ville
44
1- Pourquoi agir aujourd’hui ?1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…
Finlande: politique nationale de réduction de la
consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6)
Streptococcus pyogenes érythromycine-R - 16,5 % en 1992- 8,6 % en 1996
Islande: politique de réduction de la consommation des
antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)
Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni- 19 % en 1993
- 14 % en 1998
45 45
2- Pourquoi agir aujourd’hui ?2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …
00
5 0005 000
10 00010 000
15 00015 000
20 00020 000
AvantAvant AprèsAprès00
4040
8080
120120
160160
Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants
140
79
(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)
46 46
•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008
40,5%
30,7%
-24%
• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
3- Pourquoi agir aujourd’hui ?3- Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…
Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain
Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain
4747
V- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?
1- Suivis des volumes consommés(dose définie journalière = DDJ)2- Analyse qualitative (classes, indications, durées, etc.)
48
2- Analyse qualitative : comparaison résistance consommation(d’après D. Monnet)
Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)
Niv
eau
de ré
sist
ance
(%)
Contrôler l’usage des ATB
Améliorer la détection de la bactérie résistante
Bactérie résistante absente
médiane
médiane
Satisfaisant
Transmission croisée ?Contrôler l’usage des ATB
Adapter les posologies
49
50
51
Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?
52
Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?
Limiter l’apparition des mécanismes de résistance
Préserver l’efficacité
Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Respecterles mesures d’hygiène
Respecterles mesures d’hygiène
53
I- Qui fait quoi pour le bon usage ?
Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique
Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique
Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi
Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi
54
II- Les grands principes du bon usage des II- Les grands principes du bon usage des antibiotiquesantibiotiques
• En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires
• Lorsqu’ils sont indiqués, choisir les antibiotiques les mieux adaptés
• Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement (en ville +++)
• En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques (48-72 h)
55
III- les questions à (se) poser
1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?
2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?
3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?
4. Une association est elle nécessaire ?5. Quelles sont les mesures à associer ?
56
Retard thérapeutique
Inadéquation
MortalitéMorbidité
ATB excessive injustifiée
Émergence résistance
Mortalité Morbidité
1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?
57
1- Une antibiothérapie n’est pas toujours 1- Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire nécessaire
Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes
bronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguë angine avec TDR négatif
La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infection bactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutanéCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie
L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collectiveCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie
L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective
58
Les infections virales ne relèvent Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapiepas d’une antibiothérapie
(Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87)
Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe
59
1- Une antibiothérapie adaptée est 1- Une antibiothérapie adaptée est indispensable indispensable
En cas de purpura fébrile En cas de sepsis sévère En cas de sepsis chez un patient
immunodéprimé ou avec comorbidités Lorsque le tableau est évocateur
d’infection bactériennepyélonéphritepneumonie franche lobaire aiguëdermohypodermite…
60
2 154 chocs septiquesAnalyse rétrospective
1- Une antibiothérapie adaptée est parfois 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgenteurgente1- Une antibiothérapie adaptée est parfois 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgenteurgente
61
2- Quelle est la cible bactérienne ?2- Quelle est la cible bactérienne ?
Prélèvements microbiologiques adaptés avant mise en route du traitement antibiotique
Nombre de prélèvements positifs / nombre de prélèvements réalisés Hémocultures Prélèvements profonds
62
3- Quelle est la posologie adaptée au 3- Quelle est la posologie adaptée au patient ?patient ?
Posologie adaptée selon IMC Fonctions rénale et hépatique Sites infectieux : méninges, os endocarde Bactérie identifiée ou présumée
Dosage des antibiotiques, pour éviter les sous dosages et assurer l’efficacité les surdosages et limiter la toxicité
63Drlica Rev Med Microbiol 2004
Eradication des premiers mutants
Activité antibactérienne + sélection des premiers mutants
Inefficacité anti-bactérienne
FSM
Le sous-dosage favorise la sélection de Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantessouches résistantesLe sous-dosage favorise la sélection de Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantessouches résistantes
Concentration de prévention etConcentration de prévention etfenêtre de sélection de mutants-Rfenêtre de sélection de mutants-R
Concentration de prévention etConcentration de prévention etfenêtre de sélection de mutants-Rfenêtre de sélection de mutants-R
64
Le sous-dosage favorise la sélection Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantesde souches résistantes
(Guillemot D et al, JAMA 98; 279: 365-70)
Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans
Augmentation du risque de portage de PRP avec
Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents
Sous-dosage en ß- lactamine
Durée > 5 jours
Odds ratio
OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02
OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002
0 1 2 3 4 5 6
65
4- Une association est elle nécessaire ? 4- Une association est elle nécessaire ? 3 objectifs théoriques ….3 objectifs théoriques ….
Prévénir l’émergence de mutants résistantsCertaines bactéries:
M. tuberculosisEnterobacter, Serratia, Pseudomonas
Certains antibiotiquesvis à vis de certaines bactéries:
Staphylocoques et rifampicine, FQ,acide fusidique, fosfomycineEntérobactéries résistantes à
l’acide nalidixique et FQ
Prévénir l’émergence de mutants résistantsCertaines bactéries:
M. tuberculosisEnterobacter, Serratia, Pseudomonas
Certains antibiotiquesvis à vis de certaines bactéries:
Staphylocoques et rifampicine, FQ,acide fusidique, fosfomycineEntérobactéries résistantes à
l’acide nalidixique et FQ
Augmenter la bactéricidieet diminuer rapidementl’inoculum bactérien (?)
Sepsis sévèreEndocardite
Neutropénie ??Infections ostéoarticulaires
Augmenter la bactéricidieet diminuer rapidementl’inoculum bactérien (?)
Sepsis sévèreEndocardite
Neutropénie ??Infections ostéoarticulaires
Élargir le spectreInfections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires
Élargir le spectreInfections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires
++
66
4- Une association est elle nécessaire ?4- Une association est elle nécessaire ?
Limites pression de sélection + importante « fausses associations » si la pharmacocinétique
n’est pas comparable (diffusion +++) En pratique
limiter le nombre et la durée des associations utiliser des antibiotiques ayant des caractéristiques
pharmacocinétiques comparables (diffusion)
67
5- Quelles doivent être les modalités 5- Quelles doivent être les modalités du traitementdu traitement
Voie d’ administration orale si
pas de trouble digestif biodisponibilité satisfaisante (ex FQ, rifampicine,
acide fusidique, clindamycine, TMP-SMZ)
injectable si signes de gravité troubles digestifs posologie élevée, sites difficilement accessibles
(méningite, endocardite, ostéite)
68
5- Quelle doivent être les modalités et la 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?
Re évaluation à 48h-72h adaptation aux résultats microbiologiques
réduire le spectre si possible arrêt à envisager si tous les prélèvements sont
négatifs Passage à la voie orale si le traitement était parentéral Monothérapie en cas d’association initiale Pas de prolongation inutile de l’antibiothérapie Selon les recommandations les plus récentes
69
5- Quelle doivent être les modalités et la 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R
Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70
Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans
Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents
Sous-dosage en ß- lactamine
Durée > 5 jours
Odds ratio
OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02
OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002
0 1 2 3 4 5 6
Tenir bon face aux résistances
Recommandations inadaptées
Antibiothérapies Récurrentes
Infectiologues
Accréditation 2012
Commission antibiothérapie (1)
Composition (n=21)• Représentants de: anesthésie, hématologie clinique, infectiologie, microbiologie,
pharmacie, pharmacovigilance, pneumologie, réanimation
• Impliqués dans le suivi / la prescription des antibiothérapies au CHU
Fonctionnement• 3 réunions générales systématiques par an• Réunions en sous-groupe selon actualités ou projets (exemples 2011)
– Protocoles antibiothérapies Hématologie clinique
– Bon usage des antifongiques coûteux
– Bon usage des carbapénèmes
– Optimisation des prélèvements hémocultures
Accréditation 2012
Commission antibiothérapie (2) Principales activités• Suivi en routine de la consommation anti-infectieux (financier et qualitatif)
– au CHU de manière globale, et par pôle– Suivi individualisé des molécules coûteuses et/ou à risque écologique et/ou récentes– Intervalle minimal = trimestriel (via BO)
• Participation base de données RAISIN-ATB et enquêtes nationales et européennes:– Enquête ‘antibiothérapie 1 jour donné’ (Juin 2011) – Bon usage des carbapénèmes (Automne 2011)
• Développement d’un système imposant la ré-évaluation toutes les 72 h des antibiothérapies systémiques via le dossier patient informatisé
• Soutien des services sur l’élaboration de protocoles (à la demande)• Activités ‘référent antibiothérapie’
– Ligne téléphonique CHU + autres établissements + extra-hospitaliers– Formations– Expertise sur nouveaux antibiotiques / substitution en cas de rupture d’approvisionnement
• Audit sur la qualité du suivi de la consommation anti-infectieux au CHU (ANTIBIOLOR, 18/01/2011) => rapport favorable
Quelques pistes pour améliorer le bon usage des ATB
1. Limiter les durées d’antibiothérapie
• Infections respiratoires = 7 jours maximum
• Infections urinaires fébriles = 10-14 jours maximum– Même si prostatite – Même si bactéries multi-résistantes– Même si co-morbidités
• Infections cutanées (érysipèle, cellulites)– 10 à 20 jours– Stop si 48 h d’apyrexie + disparition inflammation locale
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
2. Eviter les associations
• Cumul des effets indésirables
• Synergie hypothétique le plus souvent
• Aucune combinaison n’est magique !– Exemple type: C3G + quinolones
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
3. Mentionner clairement, par écrit, l’indication et la durée prévisibles de l’ATB
• Dossier médical et/ou prescription
• Sans hésiter à corriger le tir (48-72 h)– Stop– Désescalade (réception ECBU)
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
4. Privilégier les béta-lactamines
• Index thérapeutique large
• Pouvoir sélectionnant faible
• Coût
• Préserve les options ultérieures
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
5. Eviter les fluoroquinolones
• Plein d’atouts, mais– Pouvoir sélectionnant– Index thérapeutique étroit– Tolérance (neurologique, tendineuse)
• Les réserver à des indications sélectionnées
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
6. ‘Dans le doute, s’abstenir !’
• Décompensation BPCO
• Infection urinaire asymptomatique– ECBU– Hydratation et surveillance
• Ulcère veineux ou escarre ‘sale’
• Complications de ‘fin de vie’ -> antipyrétiques/antalgiques
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
7. Eviter les prélèvements d’interprétation douteuse
• ECBU sur sonde c/o asymptomatiques• Escarres, ulcères de jambe, cicatrice opératoire…• ECBC• Coproculture pour diarrhée non fébrile
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
8. Respecter les non-indications
• Infection urinaire asymptomatique sur sonde• Colonisation/infection plaies superficielles• Bronchite aiguë• Coproculture positive (Candida sp., S. aureus)
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
9. Privilégier la prévention
• Vaccinations grippe, pneumocoque (réduction franche de la consommation ATB)
• Kinésithérapie respiratoire c/o BPCO• Soins locaux (ulcères, escarres)• Limitation des indications/durées de sondage urinaire
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Quelques pistes…
10. Evaluer régulièrement (réunions multidisciplinaires annuelles, avec l’ensemble des prescripteurs)
• Consommations antibiotiques -> pharmacien• Ecologie microbienne -> laboratoire de recours• Protocoles -> recommandations nationales• Réunion morbi-mortalité
Bonnes pratiques d’antibiothérapie
Merci de votre attention !
Bonnes pratiques d’antibiothérapie