1. laporan kasus pasien dengan varikokel
-
Upload
wahyu-pratama -
Category
Documents
-
view
428 -
download
27
description
Transcript of 1. laporan kasus pasien dengan varikokel
PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANH
I. Identitas Klien
Nama : An.A
Usia : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sembawi Banyuasin
No telepon : 0812-788-1854
Status : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Palembang
Pendidikan : 5 SD
Pekerjaan : -
Lama berkerja : -
No RM : 95-68-03
Tgl.Masuk : 17-Desember-2015
Tgl.Pengkajian : 18-Desember-2015
Sumber informasi : Keluarga terdekat
Keluarga terdekat : Ibu
Alamat& no telp : Sembawi Banyuasin ,0812-788-1854
II. Riwayak kesehatan
A. Status Kesehatan Saat ini
1. Keluhan utama : Nyeri pada tenggorokan, Demam,
Batuk
2. Lama keluhan : Nyeri sudah dua bulan
3. Kualitas keluhan : Nyeri menelan yang hilang timbul
Skala nyeri 5 (Sekala 1-10)
4. Factor pencetus : pengobatan radang akut yang tidak
adekuat,
5. Factor pemberat : hygiene yang buruk
6. Upaya yang dilakukan : Pernah mengobat ke pukesmas
7. Diagnose medis : Tonsilitis kronis
B. Riwawat Kesetan Saat ini
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh sering nyeri
menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama
saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak
di tenggorokan dan bau mulut. Sebelumnya pasien juga mengeluh
nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk. Pasien tidak
mengeluh nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran
dan tidak ada sakit kepala,dan sebelumnya pasien sudah pernah
mengobat tonsillitis akut ke pukesmas.
C. Riwayat kesetan terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan : Pernah mengalami
kecelakaan motor 1 kali
b. Operasi (jenis dan waktu) : -
c. Penyakit (kronis dan akut) : Tonsilitis akut
d. Terakhir masuk RS : 16 Juni 2015
2. Alergi (0bat, makanan, plester,dsd)
Ibu Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan maupun obat-obatan plester dsb.
3. Imunisasi (tambahan, flu, pneumonis, tetanus, dll)
Tidak ada imunisasi tambahan kecuali imunisasi dasar yang
wajib untuk bayi dan anak seperti polio, Hepatitis C, BGC,
Campak dll.
4. Kebiasaan
Jenis frekuensi jumlah lamanya
a. Merokok - - -
b. Kopi - - -
c. Alcohol - - -
5. Obat-obatan yang dugunakan
Jenis Lamanya Dosis
Amoksilin 7 hari 2x100 mg
Parasetamol 5 hari 3x500 mg
D. Riwawat Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini dan tidak
ada keluarga yang mengalami penyakit keturunan seperti Asma,
DM, dll
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal
: Menikah
: Perempuan : Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
E. Caatatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang
rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
An.A umur 10 tahun masuk ke Rs. dengan keluhan nyeri
tenggorokan, demam dan batuk, keluarga pasien mengatakan
pasien sakit tenggorokannya sudah dua bulan yang lalu. alasan
An.A datang ke RS adalah sangat nyeri pada tengorokan dan ada
pembesaran tonsillitis pada tenggorokan. An.A masuk ke RS
tanggal 17 Desember 2015 jam 13.00 WIB melalui UGD dengan
An.A
diagnosa tonsillitis kronis dan rawat inap sebelum melakukan
tindakan oprasi , dan mulai melakukan operasi tonsillitis atau
tonsilektomi pada tanggal 18 Desember 2015 jam 13.00 WIB .
Sebelum melakukan operasi atau tonsilektomi pasien mengeluh
cemas sebelum operasi dan setelah operasi pasien mengtakan nyeri
pada bagian operasi.
setelah operasi terapi yang diberi adalah IVFD : RL gtt
20x/mnt, Drip 2 amp kalnex+1 amp vit-k, Inj : Cefoperazone I gr,
Inj : Kalnex 1 amp, pronalges sups 3x ½ hari, PCT Fls 3x500 mg.
dan dirawat dengan dokter : dr.Roppy,SP.THT. Saat melakukan
pengkajian pada tanggal 18 pasien tampak ekspresi wajahnya
meringis,dan setelah setelah memberi terapi obat dan asuhan
keperawatan keadaan pasien lebih baik.
III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NADA )
1. Peninkatan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan ketika sakit / demam dianjurkan untuk
minum obat parasitamol
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Nutrisi
Klien mengatakan tidak bisa menelan makan karena sakit tenggorokan saat menelan.
- Sebelum sakit
a. Frekuensi makan : Klien makan 3x sehari
b. Frekuensi minum : ± 1500 cc / hari
c. Diet yang diberikan : Tidak ada
- Selama sakit
a. Frekuensi maka : Klien makan bubur 3x sehari
b. Frekuensi minum : 1.500 cc/ hari
c. Ada gangguan menelan : Ada
d. Ada gangguan mengunyah : Tidak ada
e. Diet yang diberikan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan menelan
3. Eliminasi
- Sebelum sakit
a. Frekuensi : 1x sehari
b. Waktu : Pagi hari sebelum mandi
c. Warna : Kuning
d. Konsistensi : lembek
Buang air kecil
a. Frekuensi : ±4 x /hari (250 cc/BAK)
b. Warna : Kuning
c. Jumlah : 1000 cc/hari
- Selama sakit
Buang air besar
a. Frekuensi : 1x sehari
b. Waktu : Pagi hari sebelum mandi
c. Warna : Kuning
d. Konsistensi : lembek
e. Pendarahan : Tidak ada
Buang air kecil
a. Frekuensi : ± 4x/ hari (±150cc/BAK)
b. Warna : Kuning peka
c. Alat bantu BAK : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Aktivitas/Istirahat
- Sebelum sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,
Semuanya pasien bisa melakukan sendiri, dan istirahat tidur 8
jam / hari
- Selama sakit : Duduk , Berdiri, Toileting, Personal Hygiene,
Semuanya pasien bisa melakukan sendiri dan istirahat tidur 8
jam / hari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperfawatan
5. Persepsi /Kognitif
- Tingkat kesadaran klien : Composmentis
- klien tidak memiliki keluhan ingatan.
- klien tidak mengalami gangguan dalam berbicara
- Klien merasakan nyeri
P : Nyeri
Q : Nyeri tusuk
R : Pada tenggorokan
S : Skala 5
T : Nyeri ketika menelan
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
6. Persepsi Diri
Ibu pasien mengatakan pasien cemas saat mau di
operasi/tonsilektomi
Masalah Keperawatan : Cemas
7. Peran Hubungan
Hubungan klien dengan keluarga baik , dapat berinteraksi dengan
orang lain secara baik dan dapat memenuhi peran sebagai anak
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Seksualitas
Pasien masilh kecil belum kawin dan tidak ada kelainan seksualitas
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. Toleransi/ Koping stress
Saat di kaji An.A tampak tenang tidak mengeluh stress terhadap
penyakit yang di derita
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Prinsip Hidup
Ibu pasien mengatakan penyakit yang di derita setelah operasi akan
sembuh.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Keselamatan/Perlidungan
An.A Selalu ada seorang ibu yang mengdampingi dan menjaga
dengan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Kenyamanan
Ibu pasien mengatakan setelah operasi pasien tidak nyaman
fisiknya merasa nyeri pada bagian operasi
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
IV. Pengkajian review Of System dan Pemeriksaan fisik
1. Sisten Respirasi
a. Riwayat dan review system :
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan
bernapas karena pembesaran tonsil ,dan batuk.
b. Pemerikan fisik
RR : 22 x / Menit
2. Sisten kardiovaskuler
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
jantung, hipotensi maupun hipertensi
b. Pemerikan fisik
TD : 110/60 mmHg
N : 84 x/menit
3. System persarafan
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
persarafan seperti stoke dll.
b. Pemerikan fisik
Kesadaran : Composmentis ( E=4, M=6, V=5, GCS=15 )
4. System Perkemihan
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
system perkemihan
b. Pemerikan fisik
Volume urin : Normal ( 800-1400 ml/hari )
5. System Pencernaan
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kesulitan
menelan.
b. Pemerikan fisik
Bentuk abdomen : simetri
Bunyi usus : normal
6. System Muskuloskeletal
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kecelakaan
tapi tadak terjadi fraktur dan tidak ada benjolan antaran kulit
dan tulang.
b. Pemerikan fisik
Ekstremitas atas :Bentuk simetris,kondisi kuku bersih
Ekstremitas bawah :Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,
pergerakan bebas.
7. System Integumen
a. Riwayat dan review system
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit
system integumen
b. Pemerikan fisik
Tugor normal : Elastis
Warna kulit : Normal
Oedema : Tidak ada
8. System Endokrin
a. Riwayat dan review system
Pasien pernah mengalami tonsil akut
b. Pemerikan fisik
Ada pembesaran tonsil
9. System Penginderaan
a. Penglihatan
1) Riwayat dan review system
Pasien tidak ada masalah pada penglihatan
2) Pemerikan fisik
Bola mata, pupil isokor, sekelera, konjung tiva : Tidak
ada gangguan
b. Pendengaran
1) Riwayat dan review system
Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran
2) Pemerikan fisik
Pendengaran jelas
c. Penghidu
1) Riwayat dan review system
Pasien tidak ada riwayat masalah pada indra pendengaran
2) Pemerikan fisik
Penciuman : Normal
10. Pengakajian Psikososial
a. Persepsi Klien terhadap penyakitnya
Pasien merasa cemas ketika mau di operasi
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif √ Tidak kooperatif
c. Status emosional
Tenang Cemas √ Marah
Menarik Diri Tidak sabar Lainnya
V. Pemeriksaan Penungjang (Laboratorium, Radiologi,Ekg,dll)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
13,8
4,6
7,500
205,000
P : 12-14 g/dl
P : 4,0-5,0 jt/ul
5000-10.000/ul
150.000-400.000/ul
VI. Terapi
Obat Jenis Dosis
Cefoperazone Antibiotik golongan
safalosporin
2x500 mg
Kalnex Golongan obat tranexamic 4x1/2 hari
Ondansetron Kelompok, obat anti
mual,5HT3 – receptor
antagonist
3x1/2 hari
Pronalges supp Ketoprofen 3x1/2 hari
PCT FIS Analgesik 3x500 mg
ANALISA DATA
1. Analisa data
- Pre Operasi/tonsilektomi
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada
tenggorokan
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Tonsilitis kronik
Hipertropi & cicatrik
Pelebaran kripta
Tonsil membesar
&Pengangkatan
jaringan
adenopati reginal
nyeri menelan
Nyeri akut
DS :Pasien mengatakan sakit ketika menelan
DO :- Pasien tampak
menolak ketika di beri makan
- Pasien tampak sakit ketika menelan makanan
- Sekala nyeri 5- TTV :
TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Tonsilitis kronik
Hipertropi & cicatrik
Pelebaran kripta
Tonsil membesar
&Pengangkatan
jaringan
adenopati reginal
Gg Menelan
DS :- Pasien mengatakan
cemas akan dilakukan tindakan oprasi
DO :- KU : Sedang- Pasien tampak
ketakutan- TTV :
TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
nyeri menelan
Tonsil membesar &
Pengangkatan jaringan
Perubahan fisik
Kurang pengetahuan
Takut akan di operasi
Ansieta
Ansietas
- Post operasi/ tonsilektomi
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di
buat menelan
DO :
- Terdapt luka bekas
operasi di daerah
tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U sedang
Tonsilitis kronik
mengkerut dan
hiperemis
timbul lekukan
tonsil tetap kecil
Risiko perdarahan
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
tonsilektomi
luka insisi
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
operasi
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Tonsilitis kronik
mengkerut dan hiperemis
timbul lekukan
tonsil tetap kecil
Tonsilektomi
Nyeri
Nyeri akut
DS :
Pasien mengatakan
sakit ketika menelan
DO :
- Pasien tampak menolak ketika di beri makan
- Pasien tampak sakit ketika menelan makanan
- Sekala nyeri 5- TTV :
TD:110/60 mmHg
Tonsilitis kronik
mengkerut dan hiperemis
timbul lekukan
tonsil tetap kecil
Tonsilektomi
Gg.Menelan
RR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Nyeri menelan
2. Masalah keperawatan ( Prioritas )
- Pre operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut
b. Gangguan menelan
c. Ansietas
- Post operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut
b. Risiko perdarahan
c. Gg.Menelan
3. Disgnosa keperawatan
- Pre operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( tonsillitis kronis )
b. Gangguan menelan b/d obsruksi mekanis ( pembesaran tonsil )
c. Ansietas b/d ancaman pada satatu kesehatan
- Post operasi/tonsilektomi
a. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsilektomi )
b. Gangguan Menelan b/d nyeri ( nyeri pada bagian operasi )
c. Risiko perdarahan
4. Nursing Care Plan ( NCP ) terdiri dari tujuan/Outcome ( NOC ) dan intervensi
( NIC )
Nama pasien : An.A
Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
- Pre operasi
No. Diagnosa
keprawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC ) Rasional
1. Nyeri akut b/d agen
cidera fisik
( tonsillitis kronis )
DS :
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
tenggorokan
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam nyeri dapat
teratasi dengan
kriteria Hasil :
Mam
pu mengontrol
nyeri (tahu
penyebab nyeri,
mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
Mela
NIC :
Monitor vital sign
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Ajarkan tentang teknik
Dengan mengukur vital sign dapat mengetahui secara dini keadaan pasien karena nyeri dapat menyebabkan TTV meningkat.
Pengkajian nyeri secara komperhensif dapat memudahkan untuk melakukan intervensi terhadap nyeri.
Lingkungan yang suhu tinggi dan kebisingan dapat mempenguruh terhadap nyeri.
Tehnik rileksasi dan tarik nafas dalam dapat
porkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Mam
pu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
Meny
atakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda
vital dalam
rentang normal
non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.
Kolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Cek riwayat alergi
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
mengurangi rasa nyeri.
Dengan pemberian analgeesik dapat mengurangi rasa nyeri
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu dapat mencegah salah dalam pemberian obat.
Cek riwayat alergi dapat mencegah terjadi alergi terhadap obat.
Tanda gejala dan efek samping dapat menunjukan terjadi kompilkasi.
2. Gangguan menelan
b/d obsruksi
mekanis
( pembesaran tonsil
)
DS :
Pasien
mengatakan sakit
ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika
di beri makan
- Pasien tampak
sakit ketika
menelan
makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam gangguan
menlan dapat
teratasi dengan
kriteria Hasil :
Menunjukkan
kemampuan
menelan
Menunjukkan
kemampuan
mengosongkan
rongga mulut
Menunjukkan
kenyamanan
dengan menelan
Peningkatan
upaya menelan
NIC :
Kaji tingkat
kesadaran,
refleks batuk,
refleks
muntah, dan
kemampuan
menelan
Bantu pasien
untuk
mengatur
posisi kepala
fleksi ke
depan untuk
menyiapkan
makanan
Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
makanan yang
mudah ditelan
Dapat mencegah terjadi
kecederungan pada tingkat
kesadaran dan rflek
muntah.
posisi kepala fleksi ke
depan dapat memudah
dalam memakan makanan.
Makanan yang lunak
seperti bubur mudah
ditelan
3. Ansietas b/d
ancaman pada
satatus kesehatan
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
NOC :
Anxiety reduction
Gunakan Gunakan pendekatan yang
DS :
- Pasien
mengatakan
cemas akan
dilakukan
tindakan oprasi
DO :
- KU : Sedang
- Pasien tampak
ketakutan
- TTV :
TD:110/60
mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
jam rasa cemas dapat
teratasi dengan
kriteria Hasil :
Koping pasien
adaptif
Vital sign dalam
batas norma
Tampak rileks
pendekatan
yang
menenangkan
Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
pikiran dan
perasaan.
Berikan
lingkungan
terbuka dimana
pasien merasa
aman untuk
mendiskusikan
perasaan atau
menolak untu
bicara.
menenangkan dapat
mrngurangi rasa cemas
mendorong pasien untuk
mengungkapkan pikiran
dan perasaan dapat
membantu dalam
mengidentifikasi rasa cemas
Lingkungan terbuka dapat
membuat pasin merasa
aman untuk
mengungkapkan
perasaannya.
- Post oprerasi/tonsilektomi
No. Diagnosa
keprawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan ( NOC ) Intervensi ( NIC ) Rasional
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik ( tonsilektomi )
DS :- Pasien
mengatakan sakit bagian tenggorokan sakit menambah jika di buat menelan
DO :- Terdapt luka
bekas operasi di daerah tenggorokan (warna merah, keluar darah)
- K/U sedang- TTV :
TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam nyeri dapat
teratasi dengan
kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
NIC :
Monitor vital sign
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.
Kolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Cek instruksi
Dengan mengukur vital sign dapat mengetahui secara dini keadaan pasien karena nyeri dapat menyebabkan TTV meningkat.
Pengkajian nyeri secara komperhensif dapat memudahkan untuk melakukan intervensi terhadap nyeri.
Lingkungan yang suhu tinggi dan kebisingan dapat mempenguruh terhadap nyeri.
Tehnik rileksasi dan tarik nafas dalam dapat mengurangi rasa nyeri.
Dengan pemberian analgeesik dapat mengurangi rasa nyeri
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Cek riwayat alergi
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
berikan analgesik tepat waktu dapat mencegah salah dalam pemberian obat.
Cek riwayat alergi dapat mencegah terjadi alergi terhadap obat.
Tanda gejala dan efek samping dapat menunjukan terjadi kompilkasi.
2. DS :
Pasien
mengatakan sakit
ketika menelan
DO :
- Pasien tampak menolak ketika di beri makan
- Pasien tampak sakit ketika menelan makanan
- Sekala nyeri 5- TTV :
TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam gangguan
menelan dapat
teratasi dengan
kriteria Hasil :
Menunjukkan
kemampuan
menelan
Menunjukkan
kemampuan
mengosongkan
rongga mulut
Menunjukkan
kenyamanan
dengan menelan
Peningkatan
upaya menelan
NIC :
Kaji tingkat
kesadaran, refleks
batuk, refleks
muntah, dan
kemampuan
menelan
Bantu pasien
untuk mengatur
posisi kepala
fleksi ke depan
untuk
menyiapkan
makanan
Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang makanan
yang mudah
Dapat mencegah terjadi
kecederungan pada
tingkat kesadaran dan
rflek muntah.
posisi kepala fleksi ke
depan dapat memudah
dalam memakan
makanan.
Makanan yang lunak
seperti bubur mudah
ditelan
ditelan
3. Resiko perdarahan
DS :
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
bagian operasi
DO :
- Pasien tampak
ekspresi wajah
meringis
- Sekala nyeri 5
- TTV : TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Setelah melakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam resiko
perdarahan teratasi
dengan kriteria
Hasil :
Blood lose
severity
Blood
koagulation
Kriterial hasil :
Tidak ada hematuria dan hematemesisi
Kehilanngan
Tekanan darah
dalam batas
normal sistol
NIC
Monitor ketat
tanda-tanda
perdarahan
Monitor vital sign
Identifikasi
penyebab
pendarahan
Monitor status
cairan yang
meliputi intake
dan output
Untuk mncegah terjadi prdarahan.
Memonitor vital sign untuk mengetahui kadaan umum pasien
Untuk menghindari factor penyebab terjadi perdarahan
Untuk mencegah terjadi dhidrasi dan resiko perdarahan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.A
Umur : 10 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No.RM : 95-68-03
Pre-operasi/tonsilektomi
DIAGNOSA TANGGAL
& WAKTU
TINDAKAN KEPERAWATN EVALUASI
Nyeri akut b/d agen
cidera fisik
( tonsilektomi )
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di buat
menelan
DO :
- Terdapt luka bekas
operasi di daerah
tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U sedang
Kamis / 17-12-
2015 / 13:00
WIB
Memonitor vital sign
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.
Berkolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan
S :
Pasien
mengatakakan
nyeri pada
tenggorokan
O :
- Pasien tampak
wajanyah
meringis
A :
Masalah belum
teratasi
P : Intervnsi di
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Mengecek riwayat alergi
Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
lanjutkan
Gangguan menelan b/d
obsruksi mekanis
( pembesaran tonsil )
DS :
Pasien mengatakan
sakit ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika di beri
makan
- Pasien tampak sakit
ketika menelan
makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Kamis / 17-12-
2015 / 13:00
WIB
Mengkaaji tingkat
kesadaran, refleks batuk,
refleks muntah, dan
kemampuan menelan
Bantu pasien untuk
mengatur posisi kepala
fleksi ke depan untuk
menyiapkan makanan
Menjelaskan kepada pasien
untuk puasa 6 jam sbelum
dan sesudah operasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang makanan yang
mudah ditelan
S :
Pasien mengatakan
masih nyeri ketika
menlan
O :
Pasien tampak sakit
ketika menelan
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Intervensi
dilanjutkan
Ansietas b/d ancaman
pada satatus kesehatan
DS :
Kamis / 17-12-
2015 / 13:00
WIB
Mengunakan pendekatan
yang menenangkan
Mendorong pasien untuk
S :
Pasien mengeluh
ketakutan
- Pasien mengatakan
cemas akan dilakukan
tindakan oprasi
DO :
- KU : Sedang
- Pasien tampak
ketakutan
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
mengungkapkan pikiran dan
perasaan.
Mengarkan dengan penuh
perhatian
Memberikan lingkungan
terbuka dimana pasien
merasa aman untuk
mendiskusikan perasaan atau
menolak untu bicara.
O :
Pasien tampak
gelisah , ketakutan
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Intervensi di
lanjutkan
Post-operasi/Tonsilektomi
DIAGNOSA TANGGAL
& WAKTU
TINDAKAN KEPRAWATAN EVALUASI
Nyeri akut b/d agen
cidera fisik ( tonsilektomi
)
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di buat
menelan
DO :
- Tampak ekspresi
wajah meringis
- K/U sedang
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Jum’at / 18-
12-2015 / 14:00
WIB
Memonitor vital sign
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.
Berkolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Mengecek riwayat alergi
Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
S :
Pasien
mengatakakan nyeri
pada bagian operasi
O :
- Pasien tampak
wajanyah
meringis
A :
Masalah belum
teratasi
P : Intervnsi di
lanjutkan
Gangguan menelan b/d
obsruksi mekanis
( pembesaran tonsil )
DS :
Pasien mengatakan
sakit ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika di beri
makan
- Pasien tampak sakit
ketika menelan
makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Kamis / 17-12-
2015 / 13:00
WIB
Mengkaaji tingkat
kesadaran, refleks batuk,
refleks muntah, dan
kemampuan menelan
Bantu pasien untuk
mengatur posisi kepala
fleksi ke depan untuk
menyiapkan makanan
Menjelaskan kepada
pasien untuk puasa 6 jam
sbelum dan sesudah
operasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang makanan
yang mudah ditelan
S :
Pasien mengatakan
masih nyeri ketika
menlan
O :
Pasien tampak sakit
ketika menelan
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Intervensi
dilanjutkan
Resiko perdarahan
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
operasi
DO :
- Terdapt luka bekas
operasi di daerah
Jum’at / 18-
12-2015 / 14:00
WIB
NIC
Memonitor ketat tanda-
tanda perdarahan
Memonitor vital sign
Mengidentifikasi
penyebab pendarahan
S :
Pasien mengatakan
nyeri bada bagian
insisi
O :
Pasien tampak keluar
tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
- K/U Sedang
- Sekala nyeri 5
- TTV : TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
Instruksi pasien untuk
membatasi aktivitas
darah pada bagian
insisi
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Intervensi di
lanjutkan
Post-operasi/tonsilektomi
DIAGNOSA TANGGAL
& WAKTU
TINDAKAN KEPRAWATAN EVALUASI
Nyeri akut b/d agen
cidera fisik ( tonsilektomi
)
DS :
- Pasien mengatakan
sakit bagian
tenggorokan sakit
menambah jika di buat
menelan
DO :
- Tampak ekspresi
wajah meringis
- K/U sedang
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Sabtu / 19-12-
2015 / 14:00
WIB
Memonitor vital sign
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor presipitasi
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mengajarkan tentang teknik non farmakologi seperti rileksasi, tarik nafas dalam.
Berkolaborasi dengan doktr dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,frekuensi dan berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Mengecek riwayat alergi
Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
S :
Pasien
mengatakakan nyeri
pada bagian operasi
O :
- Pasien tampak
wajanyah
meringis
A :
Masalah belum
teratasi
P : Intervnsi di
lanjutkan
Gangguan menelan b/d
obsruksi mekanis
( pembesaran tonsil )
DS :
Pasien mengatakan
sakit ketika menelan
DO :
- Pasien tampak
menolak ketika di beri
makan
- Pasien tampak sakit
ketika menelan
makanan
- Sekala nyeri 5
- TTV :
TD:110/60 mmHg
RR:22 x /mnt
N : 84 x/mnt
T : 36.4 °C
Sabtu / 19-12-
2015 / 14:00
WIB
Mengkaaji tingkat
kesadaran, refleks batuk,
refleks muntah, dan
kemampuan menelan
Bantu pasien untuk
mengatur posisi kepala
fleksi ke depan untuk
menyiapkan makanan
Menjelaskan kepada
pasien untuk puasa 6 jam
sbelum dan sesudah
operasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang makanan
yang mudah ditelan
S :
Pasien mengatakan
masih nyeri ketika
menlan
O :
Pasien tampak sakit
ketika menelan
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Intervensi
dilanjutkan
Resiko perdarahan
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
operasi
DO :
- Terdapt luka bekas
operasi di daerah
tenggorokan (warna
merah, keluar darah)
Sabtu / 19-12-
2015 / 14:00
WIB
NIC
Memonitor ketat tanda-
tanda perdarahan
Memonitor vital sign
Mengidentifikasi
penyebab pendarahan
Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
S :
Pasien mengatakan
nyeri bada bagian
insisi
O :
Pasien tampak keluar
darah pada bagian
insisi
- K/U sedang
- Sekala nyeri 5
- TTV : TD:110/60 mmHgRR:22 x /mntN : 84 x/mntT : 36.4 °C
Instruksi pasien untuk
membatasi aktivitas
A :
Masalah belum
teratasi
P :
Intervensi di
lanjutkan
Daftar Pustaka
NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications
2012-2014. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. FKUI. Jakarta.
NANDA NIC-NOC.Jilid 2. Yogyakarta : Medication Publishing 2013
Wilkinson,Judith M,2007.Buku saku Diagnosa Keperawatn dengan Intervensi
NIC NOC dan Kriteria hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC
http://www.medicastore.com diakses tanggal 18 Disember 2015
http://fkui.firmansriyono.org.com diakses tanggal 18 Disember 2015 .
http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/tonsilitis.html diakses
tanggal 18 Disember 2015