1 Jornada Internacional de Calidad en Servicios de Salud. · • Sociedad Argentina de Medicina...

Experiencia en la elaboración de la “GPC Nacional sobre diagnóstico y tratamiento de la Obesidad en adultos”.

1° Jornada Internacional de Calidad en Servicios de Salud.

Prevalencia de obesidad 2005-2009-2013 –Media Nacional 20.8 %

2005 20132009

Realizada por el Ministerio de Salud de la Nación en el marco de:

La Estrategia Nacional de Prevención y Control De Enfermedades NoTransmisibles.

Los lineamientos del Programa Nacional de Garantía de Calidad de la AtenciónMédica.

En el 2008, este Ministerio y la Academia Nacional de Medicina realizaron la “Guía para la Adaptación de Guías de Práctica

Clínica” (1) que comprende los estándares -basados en la evidencia- para el desarrollo sistemático de recomendaciones y

que son el marco de referencia de documentos procedentes del nivel nacional.

(1) Ministerio de Salud de la Nación, Academia Nacional de Medicina.

Guía para la Adaptación de Guías de Práctica Clínica: RM 850/08 [Internet].

http://wmasl.gov.ar/pngcam/ resoluciones/msres850.2008.pdf; 2008.

http://wmasl.gov.ar/pngcam/

Redacción de la versión preliminarRevisión externa Participación de pacientes Prueba piloto

Elaboración de las recomendaciones: Consenso formal. Grupo Nominal

Valoración de la calidad y fuerza de las recomendaciones: GRADE

Aplicabilidad de las recomendaciones débiles: DELPHI-RAND Implementabilidad: GLIA

Búsqueda sistemática de la evidencia: GPC y Meta-AnálisisAGREE + SIGN Análisis de la pertinencia Tablas de evidencia

Conformación del Panel Interdisciplinario de ConsensoDeclaración de conflicto de intereses Jerarquización de Preguntas Clínicas

Conformación del Equipo ElaboradorDeterminación de Objetivos y Alcances Elaboración Preguntas Clínicas

ETIEXPERTOS

TEMÁTICOS: 6

EXPERTOS METODOLOGÍA:6

.

POTENCIALES USUARIOS: 2

Experiencia clínica en el tema.

Cordinación general y metodológica.

Conformación del Equipo Técnico Elaborador.

OTROS EXPERTOS: 7

Experiencia para temas puntuales.

Definición del Alcance - Marco teórico.

Propósito y objetivos.

Población destinataria y usuaria.

Criterios de exclusión.

Preguntas Clínicas (PC)Formulación

Alcance y Formulación PreguntasClínicas (PC)

Marco teórico: Propósito, objetivos, población

destinataria y usuaria, criterios de exclusión.

PC Estructuradas (PICO) –Matriz de Priorización

PropósitoContribuir a la disminución de la prevalencia de la obesidad, mejorar su manejoclínico, reducir el desarrollo y progresión de sus complicaciones así como suimpacto en la mortalidad y calidad de vida a través de la sistematización de losprocesos diagnósticos y terapéuticos.

Objetivo generalGenerar recomendacionesbasadas en evidencia dealta calidad mediante unriguroso proceso deadaptación – elaboracióncon el fin de disminuir laprevalencia e incidencia deobesidad en la Argentina, através de la prevención ydiagnóstico oportuno.

Población destinatariaPersonas de ambos sexo de 18 años de edad o más con o sin diagnóstico de obesidad de todos los niveles de atención independientemente del subsector de salud al que asista.

Criterios de exclusión•Menores de 18 años.•Obesidad de causa secundaria: endocrinopatías, causas genéticas, etc.•Obesidad y embarazo.•Trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Población de usuariosProfesionales médicos generales y especialistas (en nutrición,endocrinología, cirugía, licenciados en nutrición o relacionados ala temática). Otros integrantes de equipo de salud comopsicólogos, psiquiatras, enfermeros, agentes sanitarios,promotores de salud, trabajadores sociales, etc. Incluye a todoslos niveles de atención independientemente del subsector desalud en el que trabajen.





Búsqueda sistemática de la evidencia: GPC y Meta-Análisis

AGREE + SIGN Análisis de la pertinencia Tablas de evidencia

Conformación del panel Interdisciplinario de ConsensoDeclaración de conflicto de intereses Jerarquización de Preguntas Clínicas


Panel interdisciplinario de Consenso

Expertos de diversas profesiones, sociedades científicas, instituciones y puntos del país:

• Asociación Argentina de Nutricionistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND). • CEMIC.• Facultad de Medicina UNNE Corrientes.• Federación Argentina de Graduados en Nutrición (FAGRAN). • Federación Argentina de Medicina Familiar y General (FAMFyG).• Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO).• Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).• Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM).• Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG).• Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y Rural de la A.M.A. • Sociedad Argentina de Nutrición (SAN)• Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA).• Universidad Favaloro.• Universidad I Salud.

14 entidades21 expertos

DECLARACION DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERES

TODOS LOS MIEMBROS DEL ETI Y PANEL DE CONSENSO.

Preguntas Clínicas (PC)Formulación y Jerarquización.

Las Preguntas Clínicas son la matriz metodológica:

La estructura (PICO) de las PC:

Paciente/poblaciónIntervenciónComparación Outcome-Resultado

Criterios:•Impacto en la morbimortalidad y/o en la calidad de vida o preventibilidad cuando la

intervención cambiaria el pronóstico.

•Impacto en el sistema de salud o en los costos

•Factibilidad (según políticas del contexto, recursos humanos o físicos, etc.)

•Frecuencia o magnitud de la circunstancia clínica contemplada

Puntaje

1 = Muy en desacuerdo

2 = En desacuerdo

3 = Ni en acuerdo ni en desacuerdo

4 = En acuerdo

Las PC seleccionadas luego de ponderadas, fueron:

1) ¿Cómo debe realizarse el seguimiento de los pacientes?2) ¿Cómo debe realizarse la evaluación inicial de un paciente adulto con obesidad?3) ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos de pérdida de peso?4) ¿Cuál es la efectividad de la práctica regular de actividad física?5) ¿Cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúrgico?6) ¿Cuál es la efectividad del tratamiento convencional (dieta + ejercicio)?7) ¿Cuál es la intervención dietoterápica más efectiva a largo plazo?8) ¿Qué profesionales deben formar parte de un equipo de tratamiento?9) ¿Cuáles es la seguridad y efectividad del tratamiento quirúrgico?10) ¿Cuál es la efectividad del tratamiento grupal?11) ¿Cuál es la efectividad de las intervenciones psicológicas?12) ¿Cuál es la seguridad y efectividad del tratamiento farmacológico?13) ¿Cuáles son los componentes efectivos de terapia de modificación del comportamiento?14) ¿Cuáles son los criterios para referir a atención especializada?15) ¿Qué daños están asociados a la variación cíclica del peso?16) ¿ Cuales son los riesgos del descenso rápido?17) ¿Cuáles son los tratamientos no avalados por su falta de eficacia y seguridad?





Búsqueda sistemática de la evidencia: GPC y Meta-Análisis

AGREE + SIGN Análisis de la pertinencia Tablas de evidencia



Período de búsqueda:

Los resultados fueron revisados por 2 metodólogos independientes: 25 GPG

Guías de Práctica clinica Seleccionadas (2006-2011)

Se obtuvieron: 5 GPC muy recomendadas y 1

recomendada.

Metaanálisis y Revisiones SistemáticasInstrumento SIGN (2011 en adelante).

Los resultados fueron revisados por 2

metodólogos independientes


Elaboración de las recomendaciones:

Consenso formal. Grupo Nominal




Conformación del Panel Interdisciplinario de ConsensoDeclaración de conflicto de intereses Jerarquización de Preguntas Clínicas


Se consideró consenso con el acuerdopositivo o negativo de al menos el 75 %del grupo en relación con la fuerza de larecomendación.

Si no se lograba, se realizaba la lecturaanónima de las objeciones y se realizabasegunda vuelta.

SE OBTUVO CONSENSO EN LA PRIMERAVUELTA.

Valoración de los criterios GRADE:

- Los criterios 1 y 4: se valoraron a distancia.

- Los criterios 2 y 3: se valoraron mediante la técnica de grupo nominal para el consenso formal. Los participantes se aleatorizaron por estratos en tres grupos de 4 a 5 personas cada uno.

Para ver cuan apropiadas de incluir en la guía son las recomendaciones débiles

Se utilizo la técnica Delphi modificado (RAND).

Cada miembro del panel reflexiono para cada recomendación débil:

Valoración de la apropiabilidad de lasrecomendaciones débiles.

Una vez valorada la fuerza de la recomendación se separan recomendaciones fuertes de débiles.

En primera vuelta las recomendaciones 25 y 26 no fueron apropiadas.

En segunda vuelta entraron todas reformulando la recomendación.

NO

¿Gris?Fin

SI

NO

Grupo Completa C2 y C3

Traspasar a la planilla de

relevamiento

Entregar a la Coordinación General (CG)

Centro de Cómputos (CC)

Consenso 75%

Coordinadora) Leer recomendaciónb) Completar C2 y C3 (1 min)c) Pasar a Sub-Coordinador

Coordinación Generala) Observar Resultadosb) Traspasar al CC

Sub-Coordinador (SC)a) Traspasar Planillab) Observar Resultadosc) Entregar a Coordinación General

Centro de Cómputosa) Cargar Resultados b) Informar a la CG

Guía del Coordinador

Planilla C2 y C3 para Participante


Tabla SC

Planillas de iteración

Planilla de Control Manual

Excel para la Carga de Datos

Equipo Metodológicoa) Responder Consultas

Metodológicas

Tablas de Evidencia

¿2ª vuelta?

NOSI

SI

P

Fin

NO

Grupo Completa Apropiabilidad R

Grises

Entregar a la Coordinación General (CG)

Centro de Cómputos (CC)

Consenso Me≥7 (RIC 6 – 9) o Me≤3 (RIC 1 - 4)

Coordinadora) Leer recomendaciónb) Completar Apropiabilidad (1 min)c) Cada 15 R pasar a Sub-Coordinador

Coordinación Generala) Traspasar al CC

Sub-Coordinador (SC)a) Entregar a Coordinación General

Centro de Cómputosa) Cargar Resultados b) Informar a la CG


Planilla Apropiabilidad para Participante


Excel para la Carga de Datos

Equipo Metodológicoa) Responder Consultas

Metodológicas

Tablas de Evidencia

SI

Plenario

IMPLEMENTABILIDAD. El GuideLine Implementability Evaluación (GLIA): instrumento para identificar los obstáculos a la aplicación

de directriz

HERRAMIENTA GLIA. Evaluación de las barreras y facilitadores.

POR CONSENSO POR EL EQUIPO ELABORADOR.




Apropiabilidad de las recomendaciones débiles: DELPHI-RAND Implementabilidad: GLIA




Redacción de la versión preliminar

Revisión externa

Avales

REVISION EXTERNA:

• MÉDICO ESPECIALISTA EN CLINICA MÉDICA

• MÉDICO ESPECIALISTA EN NUTRICIÓN

• LIC EN NUTRICIÓN

• LIC EN ACTIVIDAD FÍSICA

• ESPECIALISTA EN METODOLOGÍA (CENTRO COCHRANE ARGENTINA)

RECOMENDACIONES: METODOLOGÍACONSEJOS DE BUENA PRÁCTICA.

Avales recibidos:

•Academia Nacional de Medicina

•AADYND

•Colegio de Nutricionistas de Córdoba

•Escuela de Nutrición de la UBA

•Facultad de Ciencias de la Nutrición. U. Maza

•FAGRAN

•Federación Argentina Medicina General

•Sociedad Argentina de Medicina General y Rural (AMA –SAMFUR)

•Federación Argentina de Medicina General y Familiar

•Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria IECS

•Instituto nacional del cáncer

•SACO

•Sociedad Argentina de Diabetes

•SAEM

•SAMIG

•Sociedad Argentina de nutrición SAN

•SAOTA

•SANC

•Universidad Favaloro

•Universidad Isalud

•Universidad Nacional del Nordeste

•Organización Panamericana de la Salud OPS

Plan de implementación y diseminación.

Intervenciones de componentes múltiplesMateriales: Versiones abreviadas, gráficos y algoritmos, herramientas prácticas para mejorar la aplicabilidad de las recomendaciones.Recordatorios:Mensajes diseñados para el equipo para aplicar las recomendaciones: Afiches, trípticos, historia clínica.Capacitaciones: Talleres de implementación presencial.Curos virtual plataforma de OPS.

Talleres de implementación: Se realizan en las jurisdicciones para acercar los contenidos de la GPC y demás herramientas para el equipo de atención.

Intervenciones mediadas por pacientes: son intervenciones para cambiar el comportamiento de los profesionales, a través de la demanda suministrada directamente de los pacientes. Son los pacientes quienes demandan una acción que el profesional podría omitir en su cuidado.

Preferencias de los Pacientes y Usuarios

Adaptación del Modelo INCAP/OPS

1. Planificación y organización del trabajo

2. Definición de la población objetivo y destinatarios. Propósito, objetivos general y

específicos.

3. Caracterización de la población objetivo y diagnostico de situación

epidemiológica, nutricional y alimentaria.

4-Definicion de los objetivos nutricionales. Revisión y actualización de las recomendaciones

nutricionales.

5. Elaboración de los mensajes.

6. Elaboración de la gráfica.

7. Evaluación de la viabilidad de los mensajes y la gráfica. GRUPOS FOCALES

8. Primera versión de las Guías Alimentarias para la Población Argentina.

9.Validación de las GAPA en consulta publica.

10. Edición y avales.

11. Aprobación final.

12. Publicación.

Las Nuevas Guías Alimentarias para la Población Argentina

Grupos focales:

Se utilizó esta técnica cualitativa con el objetivo de recopilar opiniones, sensaciones y actitudes en relación a la calidad, impacto y comunicabilidad de los mensajes y la propuesta grafica.Se realizaron 15 grupos, en las provincias de La Rioja, Tucumán, Santa Cruz, Misiones y Buenos Aires, y participaron en total 105 personas.

Se realizaron 3 en cada provincia y los participantes fueron seleccionados a partir de los siguientes perfiles:

•Profesionales de la salud (nutricionista, medico/a clínico/a, diabetólogo/a, cardiólogo/a) con este grupo se trabajo sobre el contenido técnico.

•Multiplicadores (comunicador/a, trabajadora social, psicólogo/a, docentes primaria y secundaria) con los multiplicadores se trabajó sobre la enunciación de los mensajes y gráfica, las posibilidades como herramienta educativa.

•Usuarios (trabajadores, padres, madres, amas de casa, trabajadores, profesionales de otras disciplinas, etc) se trabajó sobre impacto de los mensajes, su comprensión, sensaciones y actitudes.

• Los grupos fueron coordinados por un moderador y un asistente que tomaba notas, todos los grupos fueron grabados en audio preservando la identidad de los participantes.

• Las entrevistas grupales tuvieron una duración aproximada de 90 minutos, en los que se rotaron los mensajes principales y sub mensajes que los acompañan.

• Durante las instancias de discusión, se propusieron tópicos orientados a la interpretación de los mensajes y gráfica, sus fortalezas y debilidades, contenido técnico, dificultades o barreras y calidad de la información.

Dinámica de las entrevistas de los grupos focales

Las entrevistas grupales se evaluaron además de los 10 mensajes principales, 2 propuestas gráficas:

EL ovalo de la GA 2001 actualizado y una nueva propuesta con una distribución porcentual de grupos de alimentos

Realidades regionales

“estaría bueno situarnos en la realidad que tiene cada provincia, cada localidad para ver ¿sonproductores de qué? de legumbres, de hortalizas, de frutas. Y ahí buscar la estrategia meparece” (Grupo Multiplicadores – La Rioja)

Barreras al accesoNosotros en el norte no comemos pescado porque es caro, capaz que para Buenos Aires o laszonas cerca del mar sea más barato pero nosotros no comemos” (Grupo Profesionales – SantaCruz)

“Uds. tengan en cuenta que el clima en esta zona es muy árido y hay muchos lugares dondecuesta también tener verduras porque no hay agua (…) la fruta y la verdura les dura unos días yse terminó” (Grupo Profesionales – La Rioja)

Aspectos destacados que surgieron de los

Grupos Focales

Falta de información

“y algo que sería muy importante es explicarles por qué le estamos pidiendo que limite odisminuya estos alimentos… porque no son nutritivos, porque predisponen a enfermedadescomo la obesidad, hipertensión… debería explicarse en el mensaje” (Grupo Profesionales – LaRioja)

“ las semillas no sé en qué comidas ponerlas, cuáles son? Que es parecido? Y despuésejemplos….. (multiplicadores Tucumán)

Mitos y significaciones en torno a la alimentación

“en el interior hay mucha gente que vos te ponés a hablar y si les preguntás ¿qué es estarhidratado? Te van mirar y no te van a entender ” (Grupo Multiplicadores – Misiones)

“yo interpreto que son conductas que van a llevar a una vida saludable, a un estado saludable o ideal, si se le agrega lo demás como la actividad física y demás que si bien hacen al cuidado del peso, hacen a lo saludable.” (Usuarios La Rioja)

Aspectos principales que surgieron de la evaluación de la propuesta gráfica de mayor aceptación.

“yo a mis pacientes siempre les ando dibujando un plato con las comidas”. (Nutricionista, La Rioja)

además incluye la actividad física y la disminución de sal… excelente.(Médico, La Rioja)

Es más coherente, se entiende perfecto, claro. Era hora (Nutricionista, Tucumán)

“me ha gustado mucho porque eso llama mucho la atención a la vista. Y es didáctica para el niño y para cualquiera, para cualquier grupo etario” (Nutricionista, Tucumán)

“los alimentos están separados por colores, los verdes podes comer tranquilamente, los rojos no, los amarillos con cuidado, me parece que lo vi así” (Empleado, Santa Cruz)

Da una idea de fracción y eso de menos sal y más ejercicio también suma (ama de Casa, Buenos Aires)

www.msal.gov.ar/ent

[email protected]

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