1. Introducción - Publicacion de Documentacion Digital
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1 1. Introducción En el presente estudio se presentara un estudio comparativo de dos hermanas de 8 y 10 años de edad con pseudo clase III. La mal oclusión clase III según la clasificación de Angle, viene definido por una posición de adelantada de la arcada inferior respecto a la superior. Normalmente va acompañado de otras características dentarias y esqueléticas que le confieren una enorme variabilidad tanto oclusal como morfológica o facial. Afortunadamente la mal oclusión clase III esquelética es relativamente poco frecuente entre los casos clínicos de ortodoncia, siendo muy variable la prevalencia según el País. A través del tiempo se han empleado diversos términos, acuñados por diferentes autores para describir la anomalía que en la actualidad se conoce como mal oclusión Clase III. Desde Bourdet (1737) que la describió como “deformidad de un mentón prominente”, Los términos borde a borde y mordida cruzada anterior fueron mencionados por Dela barre (1819) Ya en 1899 Angle diseño un sistema de clasificación de gran utilidad basado en el primer molar como llave de la oclusión; esta clasificación a pesar de haber sido criticada por el enfoque exclusivamente dentario, se emplea en la actualidad en un sentido más amplio, teniendo no solo en cuenta la relación molar sino también la relación entre los maxilares y el patrón de crecimiento Moyers describe el síndrome de la clase III que se describe como un prognatismo mandibular, relación molar de clase III y mordida cruzada anterior; además clasifica la clase III como esquelética o verdadera y muscular o falsa Se pretende hacer un análisis exhaustivo de diagnostico de dos pacientes hermanas que tienen características similares obteniendo así similitudes diferentes.
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1. Introducción
En el presente estudio se presentara un estudio comparativo de dos hermanas de
8 y 10 años de edad con pseudo clase III.
La mal oclusión clase III según la clasificación de Angle, viene definido por una
posición de adelantada de la arcada inferior respecto a la superior. Normalmente
va acompañado de otras características dentarias y esqueléticas que le confieren
una enorme variabilidad tanto oclusal como morfológica o facial.
Afortunadamente la mal oclusión clase III esquelética es relativamente poco
frecuente entre los casos clínicos de ortodoncia, siendo muy variable la
prevalencia según el País.
A través del tiempo se han empleado diversos términos, acuñados por diferentes autores
para describir la anomalía que en la actualidad se conoce como mal oclusión Clase III.
Desde Bourdet (1737) que la describió como “deformidad de un mentón prominente”, Los
términos borde a borde y mordida cruzada anterior fueron mencionados por Dela barre
(1819)
Ya en 1899 Angle diseño un sistema de clasificación de gran utilidad basado en el primer
molar como llave de la oclusión; esta clasificación a pesar de haber sido criticada por el
enfoque exclusivamente dentario, se emplea en la actualidad en un sentido más amplio,
teniendo no solo en cuenta la relación molar sino también la relación entre los maxilares y
el patrón de crecimiento
Moyers describe el síndrome de la clase III que se describe como un prognatismo
mandibular, relación molar de clase III y mordida cruzada anterior; además clasifica la
clase III como esquelética o verdadera y muscular o falsa
Se pretende hacer un análisis exhaustivo de diagnostico de dos pacientes
hermanas que tienen características similares obteniendo así similitudes
diferentes.
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2. Resumen. En el presente tratamiento ortodontico realizado a dos hermanas de 8 y 10 años
con maloclusión pseudo clase III se pretendió realizar un buen diagnostico con la
ayuda de estudios complementarios y la historia clínica. Una vez obtenido el
diagnostico definitivo se realizo un plan de tratamiento ortodontico con
aparatología removible diferente para ambas hermanas con el fin de lograr
pronóstico favorable similares.
Se hiso uso de distintas aparatologias ortodontico removibles tales como la de
Hass modificado, plano inclinado, férula, schwarz y binbler de progenie con el fin
de evitar iatrogenia de la raíces en piezas permanente logrando una mejora de la
anatomía funcional, psicologica y estética de las pacientes.
Un oportuno tratamiento en los pacientes con maloclucion pseudo clase tres
ayuda a prevenir tratamientos quirúrgicos posteriores.
2.1 Palabras claves: Pseudo-Clase III, mal oclusión, tratamiento Abstract In this orthodontic treatment performed two sisters aged 8 and 10 years with pseudo Class III malocclusion is intended to make a good diagnosis with the help of complementary studies and clinical history. Once a definitive diagnosis obtained a plan of orthodontic treatment with different removable appliances for both sisters in order to achieve favorable prognosis similar took place.
Use of different removable orthodontic appliances have such as Hass modified inclined plane splint schwarz and binbler progeny in order to avoid iatrogenic of roots in permanent parts achieving an improvement of functional anatomy, psychological and aesthetics of I hiso patients.
Early treatment in patients with pseudo maloclucion Class Three helps prevent further surgical treatments.
2.1. key words: Pseudo-Class III malocclusion, treatment
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3.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cómo realizar un tratamiento comparativo en dos hermanas de 8 y 10 años con
pseudo clase III?
4. JUSTIFICACIÓN
Se realizara el tratamiento en dos pacientes hermanas de 8 y 10 años para
mejorar la anatomía funcional y estética y se utilizara la aparatología removible por
que presenta dentición mixta y de esta manera evitar la iatrogenia de las raíces en
piezas permanentes.
Las maloclusiones Clase III a pesar de tener una fuerte base genética, presentan
etiología multifactorial es decir una interacción de la genética con el ambiente; su
prevalencia es del 1-5% en la población blanca y cercana al 13% en poblaciones
asiáticas. En Venezuela ocupan el tercer lugar en cuanto a prevalencia en la
población infantil venezolana lo cual se refleja en los estudios epidemiológicos
realizados hasta la fecha
En Bolivia el único registro publicado se encuentra en los protocolos de ortodoncia
de desarrollo e implementos en el SUMI desde el año 2003 pero cuyos efectos
nunca se expandieron a mas investigaciones sobre esta anomalías.
5. OBJETIVO GENERAL
Demostrar mediante un tratamiento comparativo con diferentes aparatologias
removibles en dos pacientes hermanas con pseudo clase III pueden presentar
evolución favorable y de esta forma devolver el estado funcional y estético de las
pacientes
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6. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Diagnosticar el tipo de mal oclusión en dos hermanas de 8 y 10 años con
ayuda de estudios complementarios
Corregir la mordida cruzada anterior para permitir el desarrollo normal del maxilar superior, corregir retroinclinación y retrusión de incisivos superiores
Elaborar diferentes aparatologias removibles para los tratamientos
ortodonticos
Preparar un cronograma de controles evolutivos
7. FUNDAMENTO O MARCO TEORICO
7.1. Concepto.-
“Oclusión es la máxima inter cuspidación de los dientes superiores en relación a
los inferiores”
La posición de máxima intercuspidación (PIM) es cuando las piezas dentarias
tienen máximos contactos dentarios , en posición de cierre cada pieza se articula
con dos piezas antagonistas.
Para comprender las diferentes mal oclusiones debemos conocer la oclusión
normal
La normoclusión u oclusión normal es la relación entre los dos componentes del
sistema masticatorio (dientes, tejidos de soporte.) es funcional. Los primeros
molares se relacionan con los inferiores de forma que la cúspide mesio vestibular
del 1º molar superior ocluye con el surco mesio vestibular del 1º molar inferior.
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Figura 1
En esta oclusión, que podemos considerar normal, vemos que la articulación de los primeros molares permanentes tienen unas características que ANGLE consideró primordial para clasificar las diferentes
maloclusiones.
Una mal posición dentaria con lleva que las piezas dentarias superiores e
inferiores no articulen encajen o engranen con normalidad y por tanto es causa de
mal oclusión dentaria
7.2.Clasificación
7.2.1.DENTARIAS
El origen de la mal posición dentaria es la mal posición de los dientes siendo
normal la base ósea (Maxilar superior y mandíbula)
Figura2. Diferentes tipos de mordidas: anterior mixta y posterior
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7.2.2.ESQUELETAL
En la mal oclusión ósea la base está en la base ósea, pueden ser debidas a falta o
exceso de crecimiento de los maxilares y a una mal posición del macizo cráneo
facial
Figura 3
Mal posición del macizo cráneo facial
7.2.3. FUNCIONALES Y MIXTAS
La mal oclusión funcional se debe generalmente a una alteración en la dinámica
mandibular por alteraciones musculares que conduce a una oclusión anormal
figura 4 Mal oclusión funcional y mixta
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7.2.4. CONSECUENCIAS DE LA MAL OCLUSION DENTAL
El incorrecto alineado de la mordida puede traer consecuencias negativas para el
paciente tales como:
Mayor susceptibilidad a los traumatismos: La protrusión de los incisivos
superiores puede aumentar las posibilidades de sufrir lesiones dentales.
Hipersensibilidad dental: La mala posición de los dientes puede generar
zonas de fricción que aceleren el desgaste del esmalte.
Enfermedad periodontal y caries: Se generan zonas de difícil acceso,
dificultando una correcta higiene dental. Al acumularse bacterias estas
pueden causar caries y gingivitis.
Problemas en ATM: Una mal oclusión puede provocar problemas
artrósicos, masticatorios y dolores locales e irradiados.
7.3. CLASIFICACION DE ANGLE:
ANGLE, a finales del siglo IXX, describió las diferentes maloclusiones basándose
en la relación del 1º molar superior permanente con el 1º molar inferior
permanente. Consideró la posición de los primeros molares permanentes como
puntos fijos de referencia de la estructura craneofacial. Por muchos estudios
cefalométricos que se realizan y por muchos programas informáticos que existan
en el mercado, hoy en día aún se utiliza la clasificación de ANGLE, actualmente
sabemos que tiene sus limitaciones ya que ANGLE no tuvo en cuenta las
relaciones transversales ni verticales, ni las anomalías de las bases óseas.
Figura5
Relación normal de la piezas dentarias y su
relación con los maxilares
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ANGLE estudió las relaciones mesiodistales de las piezas dentarias basándose en
la posición de los primeros molares permanentes y describió las diferentes
maloclusiones a las que llamó CLASES.
Figura 6
Clasificación de angle
Si repasamos la oclusión normal, vemos que el primer molar superior articula con
el primer molar inferior de forma que la cúspide mesio vestibular del superior en
posición máxima de intercuspidación , encaja en el surco mesio vestibular del 1º
molar superior que separa las primeras cúspide vestibulares del primer molar
inferior, a esto se le llama NORMOCLUSION o NEUTROCLUSION.
Figura 7 Relación molar en neutroclusión
El sistema de clasificación Angle se basa en las relaciones anteroposteriores de
las arcadas dentarias.
Los primeros molares superiores son la llave de la oclusión y que invariablemente
se encontraban localizados en una posición correcta dentro del maxilar superior.
Además, que los primeros molares de ambas arcadas debían relacionarse de
modo tal que la cúspide mesio vestibular del primer molar superior se
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correspondiera antero posteriormente con el surco mesio vestibular del primer
molar inferior.
En la oclusión Clase l, la cúspide mesio vestibular del primer molar superior ocluye
con el surco mesio vestibular del primer molar inferior. La oclusión Clase I puede
ser dividida adicionalmente en oclusión normal y mal oclusión. Ambos subtipos
tienen la misma relación molar pero esta última también está caracterizada por
apiñamiento, rotaciones u otras irregularidades posicionales.
La oclusión Clase II es cuando la cúspide mesio vestibular del primer molar
superior ocluye anterior al surco bucal del primer molar inferior. Existen dos
subtipos de la oclusión Clase II.
Ambos presentan una relación molar Clase II, pero la diferencia radica en la
posición de los incisivos superiores.
En la mal oclusión Clase II división 1, los incisivos superiores están inclinados
labialmente, creando una sobre mordida horizontal significativa.
Por el contrario, los incisivos centrales superiores están inclinados lingualmente y
los incisivos laterales están labialmente inclinados en la mal oclusión Clase II
división 2. Cuando se mide desde los primeros incisivos, la sobre mordida
horizontal está dentro de los límites normales en los individuos con mal oclusión
Clase II división 2.
La mal oclusión Clase III es opuesto a la Clase II: la cúspide mesio bucal del
primer molar superior ocluye más posterior que el surco bucal del primer molar
inferior.
Existen tres clases de angle de ortodoncia para clasificar las maloclusiones
basándose en las relaciones oclusales de los primeros molares:
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7.3.1. CLASE I DE ANGLE
En la clase I de angle existe una relación molar normal, pero en las que la línea de
oclusión aparece incorrecta a causa de dientes en mala posición dentro de las
respectivas arcadas, por anomalías en las relaciones verticales y transversales o
por, desviación sagital de los incisivos.
Podemos encontrar en la clase I diferentes posiciones dentarias, aunque también
las podemos encontrar en otros tipos de mal oclusión:
Apiñamiento
Espaciamiento
Mordida cruzada anterior y posterior
Mordida abierta
Caninos elevados
Mal posición individual de una o mas piezas dentarias
APIÑAMIENTO
-Los apiñamientos son cuando los dientes no caben en la arcada dentaria en
general por la falta de espacio.
Figura 8
Apiñamiento dental anterior
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ESPACIAMIENTOS
- Los espaciamientos son contrarios a lo anterior, los dientes presentan
diastemas, por tanto no hay puntos de contacto debido a que hay mayor
longitud de arcada que material dentinario.
Figura 9
Espaciamientos dentales
MORDIDA CRUZADA
- Las mordidas cruzadas anteriores.- se presentan cuando los incisivos
superiores se encuentran en posición máxima intercuspidea ocluyendo al
revés, los bordes incisales superiores se apoyan a las caras linguales de
los incisivos inferiores, esto también se ve en la mal oclusión Clase III.
Figura 10
Mordida cruzada anterior y mordida cruzada anterior con espaciamientos
12
- A nivel posterior los molares superiores en condiciones normales sobre
salen a los inferiores cuando sucede esto decimos que tenemos una
mordida cruzada posterior que igual es frecuente en Clase III.
Figura11
Mordidas cruzadas posteriores, la relación molar es de neutroclusión
MORDIDA ABIERTA
- Mordida abierta se presenta cuando existe una posición máxima de
intercuspidación , contacto de las piezas posteriores y no hay contacto a
nivel anterior.
Figura 12
mordidas abiertas posterior
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CANINOS ELEVADOS
- Los caninos elevados no es mas que un apiñamiento debido a la falta de
espacio y por ser últimos en erupcionar en la arcada superior.
Figura 13
Caninos elevados
7.3.2. CLASE II DE ANGLE.
En la clase II de angle, el molar inferior se encuentra situado distalmente respecto
de la relación molar normal. La línea de oclusión puede aparecer correcta o
incorrecta.
Figura14
Relación de neutroclusión y
relación de distoclusión.
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Existen las siguientes divisiones de ortodoncia en la mal oclusión de Clase II:
7.3.2.1.Clase II división 1: Cuando los incisivos maxilares están inclinados hacia
vestibular y existe un aumento del resalte.
La mal oclusión de clase 2 división 1 se caracteriza por ser una distoclusión y
además presenta casi siempre:
Gran resalte de los incisivos superiores. El maxilar superior suele estar
adelantado y la mandíbula retruida , solo la cefalometria nos dará con
exactitud la discrepancia ósea.(fig. 15)
Puede haber mordida abierta anterior (fig16)
Las arcadas son estrechas de forma triangulares y por tanto son frecuentes
los apiñamientos dentarios.(fig17)
Los incisivos superiores pueden descansar sobre el labio inferior.(fig18)
Figura 15 Figura16
Figura 17 Figura 18
15
7.3.2.2. Clase II división 2: Cuando los incisivos superiores se encuentran
inclinados hacia palatino, pudiendo lugar a apiñamiento en la zona de incisivos
laterales y caninos de la arcada superior.
La mal oclusión de clase 2 división 2 es una distoclusión que se caracteriza por :
Gran sobre mordida vertical (fig. 19)
Vestibuloversión de los incisivos laterales superiores(fig. 20)
Linguoversión de los incisivos centrales superiores(fig. 21)
Suelen ser arcadas dentarias amplias, cuadradas. (fig. 22)
Suelen tener la curva de Spee muy marcada (fig. 23)
Figura 19 figura 20
Figura 21 figura 22 figura 23
16
7.3.3. CLASE III DE ANGLE
Angle (1899)1, las definió como aquellas caracterizadas por la relación mesial de
la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como referencia
la cúspide mesio vestibular del primer molar ocluyendo mesial al surco del primer
molar mandibular.
Podemos distinguir tres tipos de maloclusión clase III:
7.3.3.1.Maloclusión clase III verdadera: la desproporción de las bases
óseas es el origen de la maloclusión.
7.3.3.2. Maloclusión clase III falsa, pseudoprogenie o Clase III
neuromuscular: se caracteriza por un adelantamiento funcional de la
mandíbula en el cierre oclusal. La retroinclinación de los incisivos
superiores o la proinclinación de los inferiores en el contacto oclusal
fisiológico fuerza a los cóndilos a mesializarse.
7.3.3.3. Mordida cruzada anterior: la anomalía está circunscrita a la oclusión
invertida de los incisivos, estando los huesos maxilares en una relación
adecuada
Posteriormente fue modificada por Anderson (1973) quien la
divide en tres grupos denominados tipos en función a la relación que presentan los
incisivos.
Se suelen caracterizar por:
Mesioclusión ( fig24)
Mordida cruzada anterior( fig25)
Mordida cruzada posterior.( fig26)
En general mandíbulas grandes y maxilares superiores pequeños. Se
llaman progenies y prognatismos mandibulares.(fig27 )
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Son maloclusiones hereditarias.
figura 28 figura 29 figura 30
Figura 31
Tipo 1: Los incisivos maxilares y mandibulares pueden encontrarse con buen
alineamiento, pero se presentan en relación borde a borde o ligeramente
cruzados.
Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiñados y en
posición lingual respecto a los maxilares
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Tipo 2
Figura 33 mal oclusión clase tres tipo dos
Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden estar apiñados, arco
mandibular bien desarrollado con dientes bien alineados y en posición labial con
respecto a los maxilares.
Se presenta una sobre mordida horizontal negativa y la deformidad facial
acentuada.
Clase III Subdivisión: Cuando la relación sagital de los primeros molares
permanentes es de un lado Clase I y del otro Clase III.
7.4. Desarrollo de la dentición en las maloclusiones Clase III
Profitt (1994) señala que el establecimiento de la relación molar de Clase III, está
dada por la combinación entre la diferencia de crecimiento mandibular y el
desplazamiento anterior de los molares mandibulares; y anota que un niño que ha
experimentado un crecimiento mandibular precoz puede presentar una relación de
escalón mesial en los molares primarios, lo que a su vez podrá dar lugar a una
relación molar de Clase III a una edad temprana.
Van Der Linden (1983) describe la secuencia de eventos que suceden a lo largo
de las diferentes etapas del desarrollo de la dentición y que caracterizan a las
maloclusiones Clase III.
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7.4.1. Dentición primaria:
En una mal oclusión Clase III podremos encontrar las siguientes características:
- El arco dentario mandibular se encuentra en una posición mucho más
adelantada con relación al maxilar.
- Los molares primarios mandibulares ocluyen mesializadamente con
respecto a los maxilares, estableciéndose un marcado escalón mesial.
- Se observa una relación transversal adecuada entre ambos maxilares.
- Los incisivos y caninos mandibulares están situados en una posición
adelantada con respecto a los maxilares. Se observa una sobre mordida
vertical limitada o casi a tope y una sobre mordida horizontal de mordida
cruzada.
Fig.34. Desarrollo de la dentición en la maloclusión
Clase III en la dentición primaria.
7.4.2. Dentición mixta.
Durante este período de dentición la mal oclusión agrava considerablemente las
características:
- Se sigue manteniendo una posición adelantada del arco mandibular con
relación al maxilar.
- La presencia de una sobre mordida horizontal negativa en la relación
incisiva y canina.
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- Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las superficies
linguales de los incisivos mandibulares.
- Durante este período el primer molar permanente mandibular ocluye
mesialmente con respecto al maxilar, siendo muy pequeña la superficie de
contacto entre ellos.
Fig.35. Desarrollo de la dentición en mal oclusión
Clase III, en el período de dentición mixta.
Fuente: van der Linden (1983)
7.5. Epidemiología.
Con relación a la prevalencia de este tipo de maloclusión, los reportes varían
según los diferentes grupos étnicos, zonas geográficas, metodología de
clasificación y el grupo de edad etario. En ocasiones la frecuencia puede aumentar
notablemente en zonas geográficas aisladas en las que abunda la
consanguinidad.
En las sociedades asiáticas la frecuencia es alta atribuido a la existencia de un
elevado porcentaje de pacientes con deficiencia maxilar. La prevalencia es
21
aproximadamente de 13%. Estudios sobre individuos con mal oclusión Clase III
afirman que del 42 al 63% de los pacientes con maloclusiones de Clase III
esquelética tienen un maxilar retruido o una combinación de maxilar retruido y
mandíbula prognática normal o media.
Se han realizado estudios tratando de establecer la proporción en la cual se
encuentra afectado los diferentes componentes del complejo dentó facial. Así Ellis
y Mc Namara reportan que 1/3 de 302 pacientes adultos con maloclusiones Clase
III estudiadas, tenían una combinación de retrusión maxilar y prognatismo
mandibular. La muestra indicó un 19,5% de retrusión esquelética maxilar con una
mandíbula posicionada normalmente, mientras que 19,1% representó un maxilar
posicionado normalmente combinado con un prognatismo mandibular. Por otro
lado, Sue y cols ,1987 encontraron que 62% de los casos examinados tenían un
componente de retrusión maxilar.
La frecuencia de la mal oclusión Clase III en la población caucásica de los Estados
Unidos ha sido estudiada por US Public Health Service in the Third Nacional
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reportando una prevalencia
de aproximadamente el 5%, se ha encontrado que este índice tiende a aumentar
en América Central, y en los países escandinavos. El mismo estudio encontró en
una población de Mexicanos- Americanos el 8,3%
En Venezuela el estudio realizado por Saturno (1978), quien evalúa una muestra
de 3630 escolares entre los 7-13 años de edad en una población de la Zona
Metropolitana de Caracas, reportó una prevalencia de un 4.2%. Por otra parte
Betancourt (1986), reporta una prevalencia de un 1.3% en dos poblaciones rurales
venezolanas.
Aunque pocos estudios separan la mal oclusión esquelética de Clase III de la
pseudo clase III; el estudio realizado por Lin (1988), acerca de la prevalencia de
mal oclusión en niños chinos de 9-15 años, reportó una prevalencia de mal
oclusión pseudo clase III de 2,3 y la de Clase III verdaderas fue 1,7
respectivamente.
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En Bolivia el único registro publicado se encuentra en los protocolos de ortodoncia
de desarrollo e implementos en el SUMI desde el año 2003 pero cuyos efectos
nunca se expandieron a más investigaciones sobre esta anomalías.
7.6. Etiopatogenia
Herencia. La influencia de la herencia en la aparición de esta displasia ha sido
ampliamente reportada; los estudios de la relación craneofacial en gemelos han
suministrado información útil concerniente al papel de la herencia en la mal
oclusión. Así, Markowitz, señala la existencia de una transmisión poligénica no
ligada al sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de
gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con mal oclusión Clase III y
en los mellizos sólo una pareja presentó mal oclusión.
En 1970 Litton y Cols estudiaron las familias de 51 individuos con este problema
observaron que la anomalía estaba presente en 13 % de los parientes
consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en
los hermanos, en una cifra mayor en relación con otras maloclusiones y reportaron
que los hermanos usualmente muestran tipos similares de mal oclusión de manera
que la evaluación de los hermanos mayores puede suministrar, eventualmente
una pista sobre la necesidad de intervención del tratamiento temprano de la mal
oclusión.
Probablemente el ejemplo más famoso de marca genética en seres humanos que
se trasmitió a través de muchas generaciones, es el pedigrí de la mandíbula en la
familia Hapsburg, el cual se trasmitió como un rasgo autosómico dominante en la
monarquía Austriaco/Húngara. Debido a que hay evidencia de que las estructuras
cráneo faciales están bajo un control genético y son significativas en el desarrollo
craneofacial; por lo que ellas deben ser consideradas en la etiología de la mal
oclusión.
También se ha establecido ampliamente que muchas alteraciones craneofaciales
no son desórdenes monogenéticos sino que son una combinación de la
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interacción de muchos genes con el ambiente, es decir poligénica. Cada
maloclusión tiene su aspecto distintivo de la relación genética/ambiente, la
dificultad está en la determinación de la contribución precisa para cuantificar el
efecto de cada una. En todo caso, si el patrón genético influye más que el
ambiente, el pronóstico ortodóncico será menos favorable.
Factores epigenéticos. Entre estos factores se menciona la lengua; Von
Limbourgh (1972)26considera que la lengua aplanada y deprimida puede
representar un factor epigenético local en la maloclusión Clase III estableciendo
una relación causa-efecto.
Linder-Aronson, en sus estudios sobre la función respiratoria y su influencia en el
crecimiento craneofacial describen cómo la respiración bucal condiciona una
postura más baja de la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presión sobre
la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y escaso estímulo a nivel
del maxilar, actuando así como factor etiológico predisponerte y afirma que el
cambio compensatorio en la posición lingual es consecuencia del exceso de tejido
linfoide epifaringeo.
Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia amigdalina y los problemas
naso respiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que
esta intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria.
Factores ambientales. Las fuerzas oclusales generadas por la erupción anormal
también pueden inducir una guía incisales desfavorable, favoreciendo la relación
de Clase III. En ese caso, el desplazamiento anterior de la mandíbula como
consecuencia de la guía incisales produce lo que se conoce como mal
oclusión Clase III funcional o falsa pseudo clase III.
Entre otras posibles causas, se anota, la pérdida prematura de los molares
primarios que pueden provocar desplazamiento mandibular, debido al cambio en
la guía oclusal de los dientes en mal posición o a la lingualización de incisivos
maxilares.
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Se ha comprobado una correlación estadística significativa entre la falta de dientes
maxilares, la hipoplasia maxilar y la Clase III. Las ausencias dentarias en especial
en el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusión canina, juegan
un papel predisponerte.
7.7. Crecimiento y desarrollo cráneo-facial
Conscientes de que en la mal oclusión Clase III hay problemas de alteración del
crecimiento del complejo craneofacial haremos un breve recuento de sus procesos
normales.
El maxilar: Al analizar su crecimiento es imposible separarlo de las estructuras
craneofaciales, a las que está unido, por lo que sería más propio hablar del
crecimiento del complejo nasomaxilar.3,30 En esta área se observan tres tipos de
crecimiento (cartilaginoso, sutural, periosteal, endostal) que condicionan que la
cara tienda a alejarse de la base del cráneo, desplazándose hacia adelante y
abajo a lo largo del proceso de desarrollo.31 Para una mejor interpretación,
analizaremos el crecimiento en el maxilar desde los diferentes planos.
7.7.1. Crecimiento sagital: Se produce por un doble mecanismo: aposición ósea
en la tuberosidad y crecimiento sutural a nivel de los huesos palatinos. Este
aumento está relacionado con las suturas en su componente horizontal; dentro de
ellas, la más importante es la palatomaxilar o transversa. En la parte posterior el
aumento de tamaño es apreciable debido a aposición activa a nivel de la
tuberosidad con el fin de ubicar los molares permanentes. Igualmente hay
aposición en el extremo anterior aunque predomina la actividad posterior.
25
Fig. 36. Desplazamiento y
crecimiento del maxilar en sentido
sagital y vertical.
7.7.2. Crecimiento transversal: El aumento de tamaño del maxilar en este
sentido se debe en parte al crecimiento sutural (sutura palatina media) y parte al
remodelado óseo producido por aposición sobre la cara externa de los
maxilares.30
7.7.3. Crecimiento vertical: en el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos
factores:
El desplazamiento por actividad proliferativa en las suturas maxilofaciales, que
provoca el descenso del maxilar.
Crecimiento de la apófisis alveolar coincidente con la erupción dentaria.
Rotación vertical del maxilar: debemos conocer el mecanismo de rotación que
sufren ambos maxilares durante el crecimiento normal. A fin de dilucidar los
efectos posteriores de la terapia de tratamiento que también producen cambios en
este sentido, ya sean favorables o desfavorables.
El maxilar desciende y se adelanta por el crecimiento separándose de la base del
cráneo. El desplazamiento vertical fue analizado inicialmente por Brodie32, quien
al superponer las radiografías sobre la línea SN encontró un descenso paralelo del
26
suelo nasal a lo largo del tiempo. El estudio por medio de implantes por Bjork33,
encontró que el desplazamiento hacia adelante y abajo del maxilar se asocia con
su rotación en el plano vertical que es mayor en la zona retrofacial que la anterior
y así el maxilar desciende girando hacia adelante y arriba. En otros casos, menos
frecuentes, gira hacia atrás y abajo por mayor intensidad del crecimiento vertical
en la parte anterior que en la posterior de la cara.
Fig. 37 Descenso y rotación del maxilar
con el crecimiento.
La mandíbula: A diferencia de lo que sucede en el maxilar, la actividad
endocondral y periostica es más importante que la actividad sutural, ya que la
sínfisis se cierra antes de los 6 meses de edad. Sus principales puntos de
crecimiento son: la superficie posterior de la rama mandibular y las apófisis
condilar y coronoides. Se producen pocos cambios en la superficie anterior y el
mentón es una zona de crecimiento casi inactiva.
Crecimiento sagital: En este sentido, el cóndilo ocupa un lugar predominante, su
actividad endocondral se forma en los sitios de compresión y la proliferación ósea
intramenbranosa surge en las zonas de tensión. La rama ascendente crece por un
proceso de aposición en el borde posterior y resorción en la parte anterior, para
dar cabida a los molares primarios y permanentes. En la parte anterior hay
27
actividad a nivel del mentón, en la zona de los incisivos, este proceso de aposición
podría invertirse convirtiéndose en una zona de resorción.
Fig. 38. Cambios en la morfología de la mandíbula. A) Aposición a nivel del borde
posterior de la rama y resorción anterior. Nótese crecimiento vertical asociado por la
erupción de los dientes. B) Se observan las dos ubicaciones de la mandíbula en
relación con el crecimiento de traslación o desplazamiento espacial
Crecimiento transversal: el crecimiento en este sentido se realiza en la superficie
externa de la rama, cuerpo mandibular y procesos alveolares en forma de V,
pueden existir zonas de resorción las cuales contribuyen a su remodelación. De
igual manera, se produce un desplazamiento lateral, de acuerdo con exigencias
funcionales y por el crecimiento de ese sentido de la base del cráneo.
Crecimiento vertical: nuevamente la intervención del cóndilo de acuerdo con su
vector de crecimiento es un factor esencial en sentido vertical, su capacidad de
variación es mayor que en el horizontal. Es importante notar la capacidad de
permanecer activos hasta una edad avanzada, mayor que en el caso de las
suturas. Igualmente en el maxilar el crecimiento alveolar contribuye al aumento
vertical dado que los dientes se consideran matrices funcionales.
Rotación mandibular: con relación a la rotación mandibular Bjork, por medio de
28
implantes metálicos observó su desplazamiento por actividad condílea la cual
resultaba de una rotación de la mandíbula; la sínfisis se desplazaba
predominantemente hacia abajo y adelante (rotación anterior) o hacia abajo y
atrás (rotación posterior); la rotación anterior denominada por otros autores
rotación en contra de las agujas de reloj, se produce cuando el crecimiento
condíleo es hacia adelante y arriba.
Fig. 39.Crecimiento del cóndilo hacia
adelante y arriba con rotación anterior de
la sínfisis.
La parte posterior de la mandíbula desciende más que la anterior; la rotación
anterior desplaza la mandíbula hacia adelante y aumenta el prognatismo
mandibular, los incisivos se inclinan hacia labial con una mesialización de toda la
arcada mandibular, que tiende a veces a provocar apiñamiento.
La rotación posterior es consecuencia de un crecimiento hacia atrás y arriba del
cóndilo que desplaza la mandíbula hacia atrás y abajo; como consecuencia se
tiene retrognatismo mandibular y mordida abierta anterior.
29
Fig. 40.Crecimiento del cóndilo hacia atrás
y arriba con rotación posterior de la
sínfisis.
Enlow, describe al típico individuo de Clase III con una fosa craneal media
inclinada hacia atrás y hacia arriba, lo que provoca que el complejo nasomaxilar se
coloque en una posición más retrusiva; la rama de la mandíbula con frecuencia
está rotada hacia adelante con la fosa craneal media hacia arriba atrás, y la región
nasal verticalmente corta. El ángulo goníaco es más abierto, aumentando la
longitud mandibular total, inclinando el ángulo del plano mandibular y aumentando
la altura facial antero inferior.
7.8. Crecimiento y maduración
El tratamiento y el tiempo pueden ser coordinados más racionalmente si se
entienden los patrones de crecimiento y madurez que se están expresando en
cada individuo. En condiciones normales el crecimiento va acompañado de
maduración.
Desde el nacimiento hasta la edad adulta se observan tres picos de crecimiento: el
primero, muy intenso, ocurre desde el nacimiento hasta los tres años de edad, el
segundo, es observado entre los 6-7 años en las niñas y 7-9 en los niños, el
tercero, denominado circunpuberal, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda
con una edad cronológica especifica. La intensidad de crecimiento aumenta de
nuevo en la pubertad para cesar al final de la adolescencia. El desarrollo facial
sigue la misma curva que el desarrollo somático general.
30
El concepto de maduración se refiere al progreso (avance-evolución-desarrollo)
que cada individuo hace hasta lograr el estado de adultez, cada individuo presenta
su propia escala de tiempo de desarrollo, de allí que es importante tener a mano
algunos medios que nos permitan identificar la madurez de cada persona.
El análisis del desarrollo del esqueleto de la mano puede ser considerada una
herramienta útil para estimar la maduración esquelética en general. Es relevante
para evaluar la madurez de un niño en relación directa con su propio salto de
crecimiento puberal, así establecer si este es inminente, ya ha sido alcanzado o
bien si ya pasó.La información obtenida de las diversas áreas epifisiarias varía con
la edad cronológica. Los patrones de uso más utilizado son los de Toodd, Greulich
y Pyle, y los de Vogt y Vickers. La valoración de la radiografía de la mano se
puede realizar de dos formas:
1) Comparación con atlas, 2) utilizando indicadores esqueléticos.
El primer método utiliza un atlas, como el de Greulich y Pyle, como estándar para
comparar, las plantillas del atlas presentan intervalos de seis meses de edad
cronológica. Cada hueso de la mano se debe comparar con los huesos
correspondientes en el atlas, seleccionando el que más se aproxime.
El segundo método es el que utiliza ciertos indicadores esqueléticos (IMEs) que
permiten la identificación de los eventos de maduración progresivos y relaciona la
maduración esquelética con el brote de crecimiento puberal. El método más
comúnmente utilizado es el de Fishman quien ha desarrollado un sistema de
maduración esquelética (SME). Para identificar apropiadamente la edad de
madurez del individuo es necesario que sean evaluados ambos el nivel de
madurez y la etapa de maduración.
Es importante no interpretar las diferencias entre la edad cronológica y la edad de
la madurez como anormal. La mayoría de los pacientes con desarrollo normal;
generalmente presentan variaciones entre su edad esquelética y la edad
31
cronológica, pero ellos están todavía dentro de los parámetros aceptables como
normales de desarrollo; algunos niños están simplemente desarrollándose dentro
de un marco de tiempo avanzado o más retardado pero dentro de lo normal, cada
uno expresa su propio patrón de desarrollo. El tratamiento y su tiempo pueden ser
coordinados mucho más racionalmente si se entienden los patrones de
crecimiento y madurez.
El reto del odontólogo es estar en capacidad de evaluar el balance del tejido
blando, dental y esquelético de cada individuo y luego diseñar un plan de
tratamiento que le aportará un ambiente morfológicamente más armonioso; la
planificación del tratamiento debe estar integrada al perfil de madurez del
paciente. Si sólo se considera la edad cronológica, probablemente el tratamiento
no será coordinado satisfactoriamente con el crecimiento y desarrollo.
7.9. Diagnóstico de la maloclusión clase III
Ante cualquier maloclusión es necesaria la realización de un buen diagnóstico que
nos permita identificar los diferentes componentes óseos y dentarios involucrados
en una determinada displasia, a fin de dirigir la terapia hacia el componente
afectado. Por lo tanto analizaremos las características clínicas y céfalométricas de
la maloclusión Clase III.
7.9.1. Características intraorales de la maloclusión
Evaluación periodontal: tiene especial interés los problemas mucogingivales. En
una maloclusión de Clase III en edades tempranas es frecuente observar una
retracción o dehiscencia gingival en los incisivos mandibulares. Esta anomalía
constituye una indicación para el tratamiento precoz.
En el análisis intraoral, debemos tomar en cuenta algunos aspectos tanto en
tejidos blandos como en los duros.
Relación intermaxilar: en oclusión céntrica, considerando el grado de
mesialización del molar primario o permanente; se observa si los molares y
caninos mandibulares ocluyen por mesial, la cuantía de la mesioclusión marca la
gravedad del problema junto con el grado de resalte.
32
Inclinación y resalte: la inclinación axial de los incisivos mandibulares indica las
posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relación adecuado entre los
dientes y sus bases óseas de soporte.
Fig. 41. Inclinación axial y resalte.
Tomado de Isaacson (1980)
Si se encuentra un resalte positivo o una relación incisal de borde a borde con
incisivos mandibulares retroclinados, se sospecha de una relación de Clase III
compensada. (Incisivos maxilares proclinados y los mandibulares retroclinados),
para compensar la discrepancia esquelética. Si es negativo debemos realizar una
evaluación funcional.
7.9.1.1. Relación transversal: en las maloclusiones Clase III es frecuente encontrar
mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, ya sea por alguna
desviación de tipo funcional, o por la presencia de una posición más baja de la
lengua. por déficit de avance del frente anterior bloqueado por la oclusión con los
incisivos mandibulares. La mordida cruzada Clase III verdadera, siempre es
bilateral pero puede aparentar ser unilateral.
Fig.42. A) Vista oclusal superior, obsérvese la constricción transversal
B) mordida cruzada anterior y posterior.
33
7.9.1.2. Evaluación funcional: es importante en esta etapa realizar el diagnóstico
diferencial del tipo maloclusiónpseudoclase III con verdadera (esquelética).
7.9.1.3. Evaluación dental: Verificamos si la relación molar de Clase III está
acompañada por una sobremordida horizontal negativa. Si esta es positiva o la
relación incisal es de borde a borde, se sospecha de una maloclusión Clase III
compensada, tendremos entonces incisivos maxilares vestibularizados e Incisivos
mandibulares lingualizados, para compensar la discrepancia esquelética.
Ante una sobremordida horizontal negativa, debemos proceder a una evaluación
funcional: evaluar la trayectoria de cierre de relación céntrica (RC) a oclusión
céntrica (OC). Ya que la mandíbula puede deslizarse anteriormente hacia una
protrusión forzada debido al contacto prematuro entre incisivos maxilares
usualmente retroclinados y mandibulares proclinados.
La eliminación del desplazamiento OC-RC debe revelar si se trata de una
maloclusión Clase I simple o de Clase III compensada. Por otra parte, un paciente
sin desplazamiento en cierre es muy probable que tenga una maloclusión de
Clase III verdadera.
figura 43 Esquema diagnostico para las mordidas cruzadas anteriores dental y esquelética.
34
Rabie45 señala que un 72% de los casos de pseudoclase III examinados en su
estudio no presentaban historia familiar asociada a la maloclusión, lo que indica
que la mayoría de ellas es causada por factores ambientales los cuales pueden
cambiar el patrón normal de erupción con relación al 28% de los casos que
reportaron un patrón familiar de la maloclusiónpseudoclase III sugiere una
influencia genética en la erupción de los dientes en alguno de estos pacientes.
Los individuos con pseudoclase III generalmente presentan relaciones
maxilomandibulares normales. Los tejidos blandos tienden a camuflajear la
discrepancia esquelética y el perfil del individuo se observa normal o levemente
cóncavo en oclusión céntrica.
7.9.2. Características extraorales
7.9.2.1.Estudio-frontal
Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos tercios deben ser
prácticamente iguales, el tercio inferior puede encontrarse aumentado o
disminuido, característica que se puede evaluar más claramente en el análisis del
perfil. Además debemos evaluar en este plano la simetría.
figura43 Análisis frontal. A) Representación
esquemática. B) Fotografía de un niño de 8 años.
35
7.9.2.2.Evaluación del perfil
Este estudio comienza por la observación de la morfología general y proporciones
del perfil en dos sentidos: sagital y vertical.
El Sagital, analiza el avance o retroceso de las siguientes estructuras (glabela ,
puente y punta de la nariz, labios, tejido blandos del mentón y sub mandibulares,
ángulo naso labial, surco mentó labial).
figura 44
Evaluación del perfil.
La configuración de la forma de la frente y la nariz en relación con la mitad inferior
de la cara, de gran importancia en la valoración estética y el pronóstico.
7.9.2.3.Evaluación del ángulo nasolabial: si el ángulo es agudo, se puede retraer
el segmento pre maxilar; si es obtuso, habrá que pro traerlo para mejorar la
estética facial.
Una evaluación del perfil implica un análisis de la posición del mentón y grosor de
tejido blando, ya que éste puede compensar o acentuar una relación esquelética
de Clase III; es importante evaluar la posición del macizo facial y de la proporción
vertical. Para el estudio del perfil en sentido vertical pueden utilizarse dos
métodos.
36
El tradicional: que divide la cara en tres tercios. Estudio de los dos tercios
inferiores.
Turley (1988), muestra un método para evaluar de manera detallada el perfil en
pacientes con maloclusiones Clase III
¿El perfil es convexo, recto o cóncavo? Los pacientes con deficiencia maxilar
habitualmente tienen un perfil cóncavo, que se manifiesta por un aplanamiento en
el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz.
figura 45 Evaluación del perfil, nótese el
perfil cóncavo, y el aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz.
Cubriendo el labio superior y el inferior, se evalúa la posición del mentón con
respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el mentón retraído o protruido;
este no debería estar por adelante de una línea vertical trazada hacia abajo a
partir de los tejidos blandos de la glabela.
Cubriendo el labio inferior y el mentón, se evalúa el macizo facial, debe haber
convexidad con respecto a una línea imaginaria trazada de la base de las alas de
la nariz, y hacia abajo hasta el ángulo de la boca. Un contorno recto o cóncavo de
los tejidos indica una deficiencia del macizo facial.
Debe evaluarse la proporción vertical en oclusión céntrica y relación céntrica. Esta
relación disminuye en un paciente con desplazamiento funcional y sobre cierre de
la mandíbula, la cual variará de acuerdo al elemento afectado.
37
Fig. 46. Evaluación del perfil en paciente con maloclusión clase III. A), perfil facial en una niña de 8 años, que muestra perfil recto. B) Bloqueando los labios, se evalúa la
posición del mentón en relación con la nariz y el tercio superior. C, se bloquea el labio inferior, el mentón y se evalúa el macizo facial.
7.9.2.4. Evaluación del patrón facial
En líneas generales es posible encontrar dentro de las maloclusiones Clase III dos
tipos de patrón facial, el dolicofacial y braquifacial ambos con distinto enfoque
diagnóstico y tratamiento. La dirección de crecimiento se puede establecer
clínicamente o mediante la cefalometría con el ángulo plano mandibular- Frankfort
(Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento. No se ha podido constatar un tipo facial
predominante entre las Clase III, lo que si se ha comprobado, por otro lado, es una
tendencia braquicéfala en individuos con aumento de tamaño en la mandíbula
7.10. Clasificación cefalométrica
Con relación a las maloclusiones Clase III podemos encontrar diferentes
combinaciones de los componentes esqueléticos, de allí diferentes autores han
propuesto clasificaciones de esta displasia.
38
Así, Hogeman52 y Sanborn13 distingue cuatro grupos:
- Maxilar normal y mandíbula protrusiva
- Maxilar retrusivo y mandíbula normal
- Maxilar y mandíbula normal, con alteración en las relaciones dentarias
- Maxilar retrusivo y mandíbula en protrusión
Fig. 47. Clasificación de las maloclusiones Clase III según
Sanborn
Tweed, (1966)53 las dividió en dos categorías: pseudo clase III y maloclusiones
esqueléticas.
Más tarde, Rakosi y cols (1998) propusieron otra clasificación morfológica que
considera cinco posibilidades.
- Mal oclusión de Clase III con una relación dentoalveolar anómala.
- Mal oclusión de Clase III por subdesarrollo maxilar.
- Mal oclusión de Clase III por prognatismo mandibular.
- Mal oclusión esquelética de Clase III con una combinación de subdesarrollo
del maxilar y prominencia mandibular.
- Mal oclusión Clase III con una falsa mordida forzada o desplazamiento
anterior.
39
7.11. CLASE III FALSA O PSEUDO PROGENIE O NEUROMUSCULARES
La pseudo clase III, mordida funcional o clase III falsa es una mal oclusión
producto de un adelantamiento mandibular reflejo y adquirido, debido a una
interferencia entre lo que conocemos como RC (relación céntrica) y OC (oclusión
céntrica); en ella encontramos una relación clase III molar en oclusión céntrica y
clase I en relación céntrica, es decir existe desplazamiento mandibular mesial para
conseguir la mayor cantidad de contactos y un estado de relajación muscular. En
lo pacientes que se encuentran en fase de crecimiento ésta puede llegar a
convertirse en una clase III verdadera, si no es corregida Contactos prematuros a
nivel de los incisivos pueden dar como resultado el desplazamiento hacia delante
de la mandíbula en la mal oclusión de pseudo clase III, con el fi n de desacoplar
los incisivos y permitir un mayor cierre donde los dientes posteriores puedan ocluir
La pérdida prematura de los molares primarios también puede provocar
desplazamiento mandibular, debido al cambio en la guía oclusal de los dientes en
mala posición o a la lingualización de los incisivos maxilares. Se ha comprobado
una correlación estadística significativa entre la falta de dientes maxilares como la
agenesia de incisivos laterales, la hipoplasia maxilar, la pseudo clase III, y los
caninos incluidos.
Las características de la mal oclusión de clase III han sido bien documentadas y
descritas en la literatura encontrando en ella una amplia combinación de
componentes esqueléticos y dentoalveolar. Entre las cuales destacan:
hipoplasia maxilar
40
prognatismo
macrognatismo mandibular
También el caso de una combinación de ambos y dentro de los componentes
dentoalveolar, incisivos maxilares pro inclinados y mandibulares retro inclinados
buscando una compensación dentoalveolar.
En lo que respecta a la mal oclusión pseudo clase III, muchos de sus criterios han
sido mal entendidos a través de los años. Tweed clasificó la mal oclusión
de clase III en dos categorías: categoría A y categoría B, donde la categoría A era
definida como mal oclusión de pseudo clase III con una forma convencional
de la mandíbula. Por su parte, Moyers sugirió que la mal oclusión de pseudo
41
clase III correspondía a una mala relación posicional por un reflejo neuromuscular
adquirido.
Teniendo en cuenta esto la mal oclusión de pseudo clase III se ha definido como
una mordida cruzada anterior funcional debida a un desplazamiento mandibular
mesial. La influencia de la herencia en la aparición de esta displasia ha sido
ampliamente reportada; los estudios de la relación craneofacial en gemelos han
suministrado información útil concerniente al papel de la herencia en la mal
oclusión. Así, Markowitz citado por DaSilva en 2005, señala la existencia de una
transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido comprobada en un estudio de
15 parejas de gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con mal
oclusión clase III y en los mellizos sólo una pareja presentó
7.11.1. Etiología
Diferentes factores etiológicos han sido sugeridos por Giancotti et al,8 para la mal
oclusión pseudoclase III :
1. Factores dentales:
Erupción ectópica de incisivos centrales maxilares o caninos superiores.
Pérdida prematura de molares deciduos.
2. Factores funcionales:
Posición anómala de la lengua.
Factores neuromusculares.
Problemas de vías aéreas o naso respiratorios.
3. Factores esqueléticos:
Discrepancia leve transversal maxilar.
42
7.11.2. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS PACIENTES PSEUDO
CLASE III:
Cuando se lleva a relación céntrica, los incisivos presentan una relación
borde-borde.
La mandíbula presenta un tamaño y longitud normal.
Los incisivos superiores se encuentran retro inclinados , y los inferiores se
encuentran protruidos o en posición normal.
En relación céntrica el perfil l del paciente es recto y en posición de reposo
es ligeramente cóncavo.
Relación molar clase I en relación céntrica y clase III en máxima
intercuspidación.
43
44
1.CONSENTIMIENTO INFORMADO
YO……………………………………………………………… Con CI.
…………………………… estoy de acuerdo a participar en el tratamiento de
ortodoncia y me comprometo a asistir una vez por semana a los controles
respectivos que se realizaran en la UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓN
facultad de ODONTOLOGÍA .
Para cualquier consulta respecto al tratamiento y controles los números telefónicos
de los Doctores son:
-
-
-
Se me ha explicado que mi participación es voluntaria y de no aceptar el
tratamiento me retiro del estudio cuando yo lo considere.
Para que conste y por mi libre voluntad firmo este documento de autorización
informada junto con el odontólogo que me brindo las explicaciones
correspondientes.
--------------------------------------
Firma del paciente
Cochabamba 23 de marzo 2015
45
2..1. HISTORIA CLINICA PACIENTE 1
1.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre :jhorgeli Gómez Sánchez Edad : 8años
Lugar y fecha de nacimiento: 18 de marzo 2007 Cochabamba
Nombre del padre: Jorge Gomes Ocupación: Taxista
Nombre de la madre : Jimena Sánchez Ocupación : comerciante
Dirección del domicilio: Héroes nacionales km 3 Quillacollo teléfono: 79388348
Nombre de familiar en caso de emergencia: Jimena Sánchez madre73785102
Nombre de la escuela : “Guillermo Urquidi”
2.- MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere molestias durante la masticación en la región portero superior
3.- ANTECEDENTES MEDICOS
Paciente aparentemente sano sin alteraciones en la nutrición . Sin problemas de
raquitismo ni enfermedades sistémicas.
4.-ANTESEDENTES PERSONALES
Nacimiento: NORMAL Malos hábitos: NO Lactancia: SI 2 años
Traumatismos: NO Enfermedades infecciosas: NO Antecedentes de raquitismo: no
2.2. EXAMEN CLINICO
Cara: dolicofalo
ATM: trayectoria normal a la apertura ligera desviación de la mandíbula
Labios : delgados comisuras caídas leve descamación de la sub mucosa
Mucosa yugal: color rosa coral demarcación de las huellas dentales
Lengua: saburral se observan las papilas gustativas
Piso de boca: forma cuadra se observan las carúnculas sublinguales
Paladar: profundo de marcación de las arrugas palatinas
Faringe (amigdalas): leve inflamación de la faringe izquierda y derecha
Encía marginal y adherida: puntillada piel de naranja
Tipo de oclusión :disto oclusión
46
2.3. EXAMEN DENTAL
PIEZA DENTARIA
DIGANOSTICO PRESUNTIVO
DIAGANOSTICO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
18 no erupcionado
17 no erupcionado
16 normal
15 - 55 IV - O -D RX
14 - 54 resto radicular RX
13 – 53 normal
12 - 52 pieza en erupcion
11 – 51 normal
21 - 61 normal
22 - 62 movilidad iiº rx
23 - 63 normal
24 - 64 pieza en erupcion
25 - 65 IV - O-D rx
26 normal
27 no erupcionado
28 no erupcionado
38 no erupcionado
37 no erupcionado
36 pieza en erupcion
35 - 75 I - O sellante
34 - 74 II - O resina
33 -73 normal
32 - 72 normal
31 - 71 normal
41 - 81 normal
42 - 82 normal
43 - 83 normal
44 - 84 II - O -D RX
45 - 85 resto radicular
46 II - O RESINA
47 no erupcionado
48 no erupcionado
47
2.4. EXAMENES CONMPLEMENTARIOS
Fotografía 1.
Fotografías extra orales, evaluación clínica inicial
48
Fotografías 2
49
Intraoral en relación céntrica. Observamos la mordida cruzada anterior y línea media desviada y relación molar pseudo clase III.
Fotografía 3.
Análisis intraoral . Arcadas ovoides superior inferior y apiñamiento leve inferio
50
EXAMEN COMPLEMENTARIO
RADIOGRAFIA PANORAMICA DIGITAL
Fotografía 6
Radiografía panorámica digital
51
MODELOS DE ESTUDIO PREVIOS AL TRATAMIENTO
FIGURA 7
Fotografías del modelo de estudio visto de perfil derecho e izquierdo
Figura 8
52
Fotografía del modelo de estudio visto de frente
FOTOGRAFIAA 9
Fotografía del modelo de estudio visto por oclusal
53
54
PREPARACION DEL PACIENTE
FOTOGRAFIA 10
Preparación previa a la inspección dental con los implementos de bioseguridad
FOPTOGRAFIA 11
En las fotografías se puede observa cómo se realiza la profilaxis previa a la revisión dental
55
FOTOGRAFIA 12
Revisión dental
56
CONFECCION 1º DE APARATO ORTODONTICO HASS MODIFICADO
FOTOGRAFIA13
Construcción del aparato fijo con tornillo de expansión sagital con levante de mordida
57
fi
Fotografía 14
Cementación del aparato fijo con tornillo de expansión sagital con levante de mordida posterior
Fotografía 15
En la fotografías se observa dando acción al tornillo de expansión ¼ por sesión
58
Fotografía 16
Paciente presenta irritación a nivel del paladar se hace el retiro de la placa hass modificada
59
CONFECCION 2º PLACA “FERULA”
Fotografías 17
Confección y instalación de la FERULA
60
CONFECION DE LA PLACA ORTODONTICA BINBLER DE PROGENIE
Fotografía 18
Preparado de la mesa para el doblado de alambres
Fotografía 19
Acrilizado aparato ortodontico binbler de progenie
61
Fotografía 20
Acrilizado y pulido final de la placa binbler de progenie
Fotografía 21
Colocado de gomitas para estimulación osteoblastia
Instalación de la placa binbler de progenie
62
Fotografía 23 Se observa el cambio de las gomitas en cada control
Respectivo
Fotografía 24 Se observa los cambios faciales y dentales después de un mes de uso
de la placa coffén
63
Historia clínica paciente 2
1.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Nombre :Ximena Gómez Sánchez Edad : 8años
Lugar y fecha de nacimiento: 18 de marzo 2007 Cochabamba
Nombre del padre: Jorge Gomes Ocupación: Taxista
Nombre de la madre : Jimena Sánchez Ocupación : comerciante
Dirección del domicilio: Héroes nacionales km 3 QuillacolloTeléfono: 79388348
Nombre de familiares caso de emergencia: Jimena Sánchez madre 73785102
Nombre de la escuela : “Guillermo Urquidi”
2.- MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere molestias durante la masticación en la región portero superior e
inferior
3.- ANTECEDENTES MEDICOS
Paciente aparentemente sano sin alteraciones en la nutrición. Sin problemas de
raquitismo ni enfermedades sistémicas.
4.-ANTESEDENTES PERSONALES
Nacimiento: NORMAL Malos hábitos: NO Lactancia: SI 2 años
Traumatismos: NO Enfermedades infecciosas: NO
Antecedentes de raquitismo: NO
5.-EXAMEN CLINICO
Cara :dolicocéfalo
ATM: trayectoria normal a la apertura coordinación de los cóndilos
Labios : morenos , delgados simétricos
Mucosa yugal: color rosa coral demarcación de las huellas dentales
Lengua: saburral color rosa coral., se observa papilas gustativas
Piso de boca: forma de herradura de observan las carúnculas sublinguales
Paladar: profundo se observan las arrugas palatinas
Faringe :(amígdalas)levemente inflamadas la faringe izquierdo y derecho
Encía marginal y adherida: puntillada leve inflación en sector postero superior
Tipo de oclusión : disto oclusión
64
6.- EXAMEN DENTAL
PIEZA DENTARIA
DIGANOSTICO PRESUNTIVO
DIAGANOSTICO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
18 P-N-E
17 P-N-E
16 NORMAL
15 - 55 IV O-D RX
14 - 54 NORMAL
13 – 53 P-E-E
12 - 52 NORMAL
11 – 51 NORMAL
21 - 61 NORMAL
22 - 62 NORMAL
23 - 63 P-E-E
24 - 64 NORMAL
25 - 65 P-E-E
26 NORMAL
27 P-N-E
28 P-N-E
38 P-N-E
37 P-E-E
36 NORMAL
35 - 75 IV O RX
34 - 74 NORMAL
33 -73 NORMAL
32 - 72 NORMAL
31 - 71 NORMAL
41 - 81 NORMAL
42 - 82 NORMAL
43 - 83 P-E-E
44 - 84 NORMAL
45 - 85 II O RESINA
46 NORMAL
47 P-N-E
48 P-N-E
65
PACIENTE 2 FOTOGRAFIAS PREVIAS AL TRATAMIENTO
Fotografía 1
Fotografías extra orales, evaluación clínica inicial
66
Fotografía 2
Fotografías intraoral en relación céntrica. Observamos la mordida cruzada anterior y línea media desviada y
relación molar pseudo clase III.
67
Fotografía 3
Análisis intraoral . Arcadas ovoides superior inferior y apiñamiento leve inferior
68
RADIOGRAFIA PANORAMICA DIGITAL
Fotografía 6
Radiografía panorámica digital
69
MODELOS DE ESTUDIO PREVIOS AL TRATAMIENTO
Fotografía 7
Fotografías del modelo de estudio visto de perfil derecho e izquierdo
Fotografía 8
Fotografía del modelo de estudio visto de frente
70
Fotografía 9
Fotografía del modelo de estudio visto por oclusal
71
PREPARACION DEL PACIENTE
Fotografía 10
Preparación previa a la inspección dental con los implementos de bioseguridad
Fotografía 11
Toma de impresiones
72
Fotografía 12
Preparación de plano inclinado
Figura 13
Adición de material al plano inclinado
73
Fotografía 14 y 15
Adición de material acrílico al plano inclinado
Fotografia16
Fotografía posterior al plano inclinado
74
PLACA SCHWARZ
Fotografía 17
Preparación de la mesa para la confección de la placa schwarz y doblado de alambres
Fotografía 18
En la fotografía se observa la aplicación de alcote para aislar el modelo, preparación de acrílico para
elaboración de la placa schwarz
75
Fotografía 19
En la fotografía se observa el acrilizado de las dos placas superior e inferior
Fotografía 20
Activación de placa schwarz de ¼ una vez cada semana
76
PACIENTE : JHORGELI GOMEZ SANCHEZ EDAD: 9 AÑOS
PRE OPERATORIO POST OPERATORIO
Se observa cambios a nivel de la comisura de los labios y altura facial simétrica
Se observa una mejoría del problema de desviación mandibular
77
PREOPERATORIO DE PERFIL POSTOPERATORIO DE PERFIL
Paciente presen perfil cóncavo
78
EXAMEN INTRA ORAL
PRE OPERATORIO POST OPERATORIO
Se observa un desplazamiento de los incisivos superiores en contacto con los incisivos inferiores
borde a borde línea media ligeramente desviada a la derecha
Se observa la erupción de piezas permanentes
79
PRE OPERATORIO POST OPERATORIO
Se observa que se realizo el correspondiente tratamiento de piezas en mal
estado
80
EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
DE FRENTE DE FRENTE
Se observa que el incisivo superior derecho se encuentra con el
incisivo inferior derecho borde a borde
Modelos de estudio vistos de perfil derecho
81
MODELOS DE ESTUDIO MODELOS DE ESTUDIO
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
Modelos de estudio vistos de perfil izquierdo
82
PACIENTE 2º: XIMENA GOMEZ SANCHES EDAD: 10 EDAD
EXAMENE EXTRAORAL
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
Se observa levante de la comisura de los labios y simetría facial
83
PREOPERATORIO DE PERFIL POSTOPERATORIO DE PERFIL
Vista de perfil se observa cóncavo
84
EXAMEN INTRA ORAL
PRE OPERATORIO POST OPERATORIO
Se observa una corrección de la mordida cruzada anterior y una leve desviación de la línea media
Si observa piezas en proceso de erupción y el tratamiento de piezas en mal
estado
85
PRE OPERATORIO POST OPERATORIO
Se observa el tratamiento de piezas en mal estado
86
EXAMEN DE MODELOS DE ESTUDIO
PREOPERATORIO POSTOPERATORIODE
DE FRENTE DE FRENTE
Se observa corrección de la mordida cruzada anterior y leve desviación de la línea media
87
MODELOS DE ESTUDIO MODELOS DE ESTUDIO
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO
88
4. CUADRO COMPARATIVO DE CONTROLES EVOLUTIVOS
JHORGELY GOMEZ
SANCHEZ
8AÑOS
XIMENA GOMEZ SANCHEZ
10 AÑOS
ESTIMULACION DEL
DESARROLLO DE LA
PREMAXILA
ESTIMULACION ANTERO-POSTERIOR
28/Abril/2015 TOMA DE IMPRESIÓN
TOMA DE IMPRESION
30/Abril/2015 FABRICACION DE PLACA
MARIPOSA
Y CEMENTACION
FABRICACION DE PLANO INCLINADO
89
7/Mayo/2015 PRIMER CONTROL EVOLUTIVO (Activación 2giros altornillo de expansión)
PRIMER CONTROL EVOLUTIVO
(Adición de acrílico)
14/Mayo/2015 SEGUNDO CONTROL
EVOLUTIVO (Activación 1/4
al tornillo de expansión)
SEGUNDO CONTROL EVOLUTIVO
(Adición de acrílico)
19/Mayo/2015 TERCER CONTROL
EVOLUTIVO (Activación 1/4
al tornillo de expansión)
TERCER CONTROL EVOLUTIVO
(Adición de acrílico)
23/Mayo/2015 CUARTO CONTROL
EVOLUTIVO (Activación 1/4
al tornillo de expansión)
CUARTO CONTROL EVOLUTIVO
(Adición de acrílico)
13/JUNIO/2015 QUINTO CONTROL
EVOLUTIVO
(Activación 2/4 al tornillo de
expansión)
ESTADO DE OCLUSION BIS A
BIS
QUINTO CONTROL EVOLUTIVO
(Adición de acrílico)
ESTADO DE OCLUSION BIS A BIS
18/JUNIO/2015 SEXTO CONTROL
EVOLUTIVO Y RETIRO DE LA
PLACA MARIPOSA
CONFECCION DE PLACA SCHWARTZ
90
20/JUNIO/2015 PRESENCIA DE LA PLACA ( sin cementación)
INSTALACION DE PLACA SCHWARTZ
27/JUNIO/2015 PREPARACION DE FERULA E
INSTALACION
1ER CONTROL CON PLACA SCHWARZ
11/JULIO/2015 TRATAMIENTO DE PIEZAS
EN MAL ESTADO
TRATAMIENTO DE PIEZAS EN MAL ESTADO
91
18/JULIO/2015 DOBLADO DE ALAMBRES Y
ELABORACION DE PLACA
BIMBLER DE PROGENIE
2do CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
25/JULIO/2015 ELABORARACION DE PLACA
BIMBLER PROGENIE
3er CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion ¼ de vuelta superior e inferior)
01/AGOSTO/2015 INSTALACION DE PLACA
BIMBLER DE PROGENIE
4to CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion ¼ de vuelta superior e inferior)
15/OCTUBRE/2015 CONTROL EVOLUTIVO
PLACA BIMBLER DE
PROGENIE
(Cambio de Gomas)
5to CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion 2/4 de vuelta superior e inferior)
22/OCTUBRE/2015 CONTROL EVOLUTIVO
PLACA BIMBLER DE
PROGENIE
(Cambio de Gomas)
6to CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion 2/4 de vuelta superior e inferior)
92
29/OCTUBRE/2015 CONTROL EVOLUTIVO
PLACA BIMBLER DE
PROGENIE
(Cambio de Gomas,
expansión del arco coffen)
7mo CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion 3/4 de vuelta superior e inferior)
05/NOVIEMBRE/2015 CONTROL EVOLUTIVO
PLACA BIMBLER DE
PROGENIE
(Cambio de Gomas y
expansión del arco coffen)
8vo CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion 3/4 de vuelta placa inferior)
12/NOVIEMBRE/2015 RESULTADOS
CONTROL EVOLUTIVO
PLACA BIMBLER DE
PROGENIE(Cambio de
Gomas)
RESULTADOS
9no CONTROL EVOLUTIVO DE PLACA SCHWARTZ
(Accion 3/4 de vuelta placa inferior)
93
5.CONCLUSIONES
Para determinar un correcto diagnostico en ortodoncia se debe tener y
entender una buena historia y estudios complementarios.
Se debe determinar la causa de una maloclusión de una pseudo clase III,
mediante la historia clínica y los estudios complementarios.
La mordida cruzada anterior puede ir acompañada de una maloclusión
pseudo clase III por esta razón debemos realizar un buen diagnóstico para
elegir el plan de tratamiento adecuado
La mordida cruzada anterior no solo bloquea la función incisal sino el
desarrollo del maxilar superior que con el tiempo queda atresico con poco
desarrollo.
El tratamiento temprano de la maloclusiones pseudo clase tres nos permite
corregir estas problemas de manera menos invasiva y de esta manera
evitar los tratamientos quirúrgicos
6.RECOMENDACIONES
Es aconsejable que la primera revisión por un ortodoncista sea a los 6
años, ya que a esa edad ha erupcionado el grupo de incisivos superiores e
inferiores definitivos.
Y el crecimiento óseo es importante a esta edad se podrá diagnosticar si
hay algún problema susceptible de corregirlo de forma precoz
Hay que tener en cuenta que hay defectos dentales leves y pasajeros que
pueden ser corregidos de forma espontánea, es decir, de manera natural.
Es el ortodoncista quien con su experiencia recomendara cual es el
tratamiento necesario.
Si la oclusión y las bases maxilares son correctas, entonces se harán
revisiones anuales para controlar la correcta erupción dental.
94
BIBLIOGRAFÍA
Angle E.H.: Classification of the teeth. Dental Cosmos 1899-41: 248-264, 350-357.
Ascencios R. Prevalencia de Maloclusiones en un grupo de alumnos de Primaria en el distrito de Rahuapampa Ancash Tesis bachiller UNMSM 1975.
Adriazola M. Prevalencia de Maloclusiones en escolares de 12 a 14 años de edad en la ciudad de Lima-Perú. Tesis para optar el título de Bachiller en Estomatología. UPCH 1984
Cabrera, N. Prevalencia de Maloclusiones en individuos de 12 a 18 años de edad en las comunidades campesinas de Apata, Ataura, Masma, Masmachicehe y San Lorenzo, Provincia de Jauja, Dpto. de Junín. Tesis para optar el titulo de Bachiller en Estomatología. UPCH 1988.
Chu, C, Prevalencia de maloclusiones en individuos de 12 a 18 años en la comunidad Nativa de San Antonio se Sonomoro, Provincia de Satipo Tesis para optar el Título de Bachiller en Estomatología. UPCH, 1988.
De la piedra incidencia de inaloclusiones en un grupo de alumnos en edad escolar secundaria Barranco. Tesis para optar el título de Bachiller en Odontología. UNMSM 1973
Calvez C. Incidencia de maloclusiones en el distrito de Moho Puno en una población escolar Tesis para optar el título de Bachiller UNMSM. 1975.
García, J. Estudio Socio-epidemiológico del Proceso Salud-Enfermedad Bucal en el grupo Etnolingüístico Campa de Puerto Bermudez. Tesis para obtar el título de Bachiller en Estomatología. UPCH 1975.
Kohatsu, D. Prevalencia de Maloclusiones en Individuos de 12 a 18 años de edad Pertenecientes a la población de Satipo Junín. Tesis para optar el título de Bachiller en Estomatología. UPCH, 1988.
Lahoud V et al. Prevalencia de Placa Bacteriana Caries Dental y Maloclusión, en 300 escolares entre las edades de 6 a 14 años Selec Odont. Nov. 56-61, 1981.
Luna. Tesis de Bachiller UNMSM en odontología 1958. Tesis Bachiller UNMSM, Urrunaga Incidencia de maloclusiones en escolares 1961
Maguiña: Incidencia de maloclusiones en una población escolar de San Martín de Porras. Tesis para optar el Título de Bachiller en Odontología UNMSM. Lima 1975.
Moroni. Prevalencia de maloclusiones en una población escolar en Laredo Trujillo. Tesis para optar el título de Bachiller en Odontología. UNMSM. 1984
Mungia. F. Estudio Epidemiológico de Salud Oral en niños de 6 a 12 años de edad en cuatro distritos de Lima Metropolitana. Tesis para optar el título de Bachiller en Estomatología UPCH 1987.
Rondón J. Incidencia de Maloclusión en un Colegio Primario de Lince. Tesis para optar el Título de Bachiller. UNMSM 1974.
Rubio. Incidencia de maloclusiones en Casa Grande Trujillo. Tesis para optar el Título de Bachiller en Odontología. UNMSM, 1975.
Sato. Prevalencia de maloclusiones en sujetos de 12 a 14 años de edad, pertenecientes a la población Sansei del CEGECOOP La Unión residentes en la ciudad de Lima. Tesis para optar el Título de Bachiller en Estomatología. UPCH, 1988.
Villaqui, L. F Estudio comparativo de Perfil de Salud Oral, en escolares de una zona Urbana y Rural de la Provincia de Ancash: II Prevalencia de Maloclusiones en escolares de 12 a 15 años de edad en una población urbana y rural de la Provincia de Huaraz, Ancash. Tesis para optar el título de bachiller en Estomatología.
