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Infections materno-foetales bactériennes

L32012-2013D. Thomas

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Introduction

* infections bactériennes néo-natales = facteur important de mortalité et de morbidité, surtt chez le prématuré

* = infections transmises par la mère au fœtus avant ou après l'accouchement.

* Par voie ascendante* ou par voie hématogène

* infections à début précoce ds les 72h suivant la naissance

* infections à début tardif entre 3 et 28 j de vie.

* incidence : 1 à 4 sur 1000 naissances.

→ rechercher les infections chez la femme enceinte et chez le nouveau-né.

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Evaluation du risque infectieux périnatal

1 – infections in utero.

* fœtus contaminé par voie transplacentaire au cours d'1 bactériémie maternelle.

* ces infections contractées pdt la vie intra utérine → pathologies foetales et/ou néonatales tjrs sévères (avortement, prématurité, malformations, syndrome infectieux congénital).

* bactéries en cause : celles capables d'infecter la mère et de coloniser le fœtus par voie transplacentaire

Listeria monocytogenes = espèce la + caractéristique de ces infections.

Treponema pallidum

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2- infections néonatales

* fœtus contaminé par le liquide amniotique (=LA), lui même infecté à partir des voies génitales

* fœtus peut aussi s'infecter lors de l'accouchement, au passage de la filière génitale.

* colonisation massive qui peut → pathologies graves d'emblée, dominées par des signes respiratoires.

* bactéries en cause = celles qui colonisent les voies génitales maternelles (le + svt sans conséquences pr la mère).

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* certaines st qualifiées « à haut risque infectieux » pour le nouveau-né :

** Streptococcus agalactiae

** Escherichia coli K1

** Hemophilus influenzae

* autres bactéries commensales pouvant être impliquées :

** S. aureus

** Entérobactéries

** Streptococcus spp. Et Enterococcus spp.

** Gardnerella vaginalis

** anaérobies strictes

** Mycoplasma, Ureaplasma

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+ germes responsables de pathologies vénériennes chez la femme :

** Chlamydia trachomatis

** Neisseria gonorrhoeae

** Treponema pallidum

3 – infections post-natales.

* contamination ds les 8 jours qui suivent la naissance par bactéries de l'environnement ou d'origine maternelle.

* → infections tardives svt dominées par des signes méningés.

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Recherche de bactéries chez la femme enceinte :

* recherche systématique :

** Treponema pallidum (sérologie de la syphilis au moment de la déclaration de grossesse).

** Streptococcus agalactiae = Strepto B. (dépistage systématique en fin de grossesse entre 34 et 38 semaines d'aménorrhée -

loi n° 2004-806 du 9 Août 2004).

* recherches complémentaires :

** ds le sang : 1 ou 2 séries d'hémocultures recommandées chez tte femme enceinte fébrile ↔ suspiscion de chorioamniotite.

Si + : signe de gravité pr la mère et l'enfant. (point de départ urinaire ou gynécologique le + svt).

Recherche en particulier de Listeria monocytogenes.

...

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**prélèvement vaginal (PV)si menace d'accouchement prématuré (= MAP), rupture

prématurée des membranes (=RPM), suspiscion de chorioamniotite.

Bactéries recherchées : S. agalactiae, E. coli, H. influenzae,S. aureus,.

** prélèvement endocervical (PE)recherche de germes banals + germes → ISTChlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, S. agalactiae, E. coli, …

** ECBUsi hyperthermie avec ou sans signes cliniques,

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* liquide amniotique :

● * examen pratiqué en période prénatale en cas de rupture précoce et prolongée de la poche des eaux.

● * traité comme un prélèvement normalement stérile.● * Les Entérobactéries, les Streptocoques, les Listeria,les Haemophilus, les

Gardnerella mais aussi tous les autres germes aérobies ou anaérobies commensaux normaux des voies génitales de la femme doivent être recherchés.

● * technique de prélèvement déterminante pour éviter de contaminer le liquide

lors du passage dans le vagin : nettoyer correctement l'exocol puis prélever, sous spéculum, au niveau du col, une quantité suffisante(0,5 ml) de liquide amniotique.

● Les résultats de l'examen direct sont transmis sans délai.

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Recherche de bactéries chez le nouveau-né

1 – prélèvements les + informatifs

* à réaliser chez le nouveau-né suspect d'infection bactérienne ou se trouvant ds 1 situation à risque infectieux.

* Ds l'heure qui suit la naissance ou avant la 1ère toilette.

1 – 1 : liquide gastrique (= LG).* Valeur +++ ; reflet du liquide amniotique* bonne valeur prédictive négative.* Qq ml de liquide st aspirés à l'aide d'1 sonde gastrique montée sur

une seringue.* Acheminement rapide à température ambiante* examen direct en urgence : Gram + coloration cytologiquerecherche de polynucléaires, de bactéries, de levures..* + mise en culture

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1 -2 : écouvillonage des sites cutanés et orificiels1 à 3 pts (ex : conduit auditif externe, œil, nez, anus...)fréquemment contaminés par la flore vaginale, cutanée ou de

l'environnement.Pas d'ED ; mise en culture.

● 2 – autres prélèvements (à réaliser en fonction du contexte)

2 - 1 : hémoculture* si signes cliniques d'infection* = examen de référence pr confirmer l'infection néo-natale.* au moins 1ml de sg ds flacons adaptés

2 - 2 : ponction lombaire

● 3 – pr compléter le bilan : aspiration trachéale, placenta, méconium.

●

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4- Antibiogramme

* pratiqué sur les souches considérées comme pathogènes.

* Pour les espèces les plus fréquemment en cause, il faudra détecter les phénotypes de résistance suivants :

- E. coli K1 : phénotypes de résistance acquise des entérobactéries.

- S. agalactiae : résistance aux macrolides, résistance aux cyclines.

- H. influenzae : présence d'une ß-lactamase.

- L i s t e r i a : rechercher la résistance naturelle aux céphalosporines, les résistances acquises aux macrolides, aux fluoroquinolones, au cotrimoxazole.

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Traitement des infections materno foetalesRef : Medecine thérapeutique/Pédiatrie, vol 2, 1, 55-64, 1999

* Indication de l'antibiothérapie

La décision de prescrire une antibiothérapie chez un nouveau-né repose sur un faisceau d'arguments anamnestiques, cliniques, biologiques et bactériologiques

3 types de situations peuvent se présenter :

1- l'enfant a une symptomatologie clinique sévère ou le contexte obstétrical est particulièrement marqué (accouchement prématuré fébrile par exemple). Une antibiothérapie sera prescrite et commencée une fois les prélèvements effectués et sans attendre leurs résultats ;

2 - l'enfant est paucisymptomatique ou asymptomatique avec une anamnèse obstétricale intermédiaire. Ce sont les résultats du bilan biologique et la surveillance clinique qui décideront de la conduite thérapeutique ;

3 - l'enfant est asymptomatique et sa biologie est normale, mais les prélèvements bactériologiques sont positifs. Cette situation pose le problème du diagnostic de la « colonisation bactérienne néonatale » et, surtout, de l'opportunité de son traitement..

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* Choix de l'antibiothérapie de première intention

- repose sur plusieurs critères :

* connaissance de l'épidémiologie des germes responsables de l'infection importance de la symptomatologie clinique

* notion de risque d'être confronté à un germe résistant à l'ampicilline en raison d'une hospitalisation ou d'une antibiothérapie maternelle par une bêta-lactamine au cours du dernier trimestre de la grossesse et/ou dans les jours précédant l'accouchement ;

* âge gestationnel (avant ou après 37 semaines d'aménorrhée).

- association d'antibiotiques systématique

trithérapie ampicilline ou amoxicilline, céfotaxime et aminoside = ttt de choix chez un nouveau-né présentant une infection cliniquement sévère, chez un prématuré et chez un nouveau-né dont la mère est sous ampicilline ou l'a été pendant le dernier trimestre de la grossesse.

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* Adaptation du traitement en fonction du germe

* indispensable dès que le germe est identifié et que sa sensibilité aux antibiotiques est connue.

* infections à streptocoque B : l'association amoxicilline-aminoside est poursuivie et le céfotaxime est arrêté.

* infections Gram négatif :

** E. coli : plus de la moitié des souches étant résistantes à l'amoxicilline, on peut, dès l'identification du germe, arrêter l'amoxicilline et poursuivre l'association céfotaxime-aminoside, d'autant que le céfotaxime a une CMI bien plus favorable que l'amoxicilline dans les infections à E. coli sensibles à l'ampicilline ;

** autre BGN : cf antibiogramme

* Listeria ou streptocoques non B : l'association amoxicilline-aminoside sera poursuivie

* infection à germe non identifié : triple antibiothérapie le plus souvent poursuivie.

* En fonction de l'évolution clinique et biologique, le traitement sera de 7 à 10 jours en tenant compte de la durée du traitement maternel éventuel.

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Streptococcus agalactiae= Streptocoque β hémolytique du groupe B

bactéries commensales des voies génitales et de l'intestin, éventuellement responsables d'infections néonatales très sévères (septicémies, méningites).

Caractères bactèriologiques

* morphologie

CG+, le + svt disposés en chaînettes

* métabolisme respiratoire

anaérobie – aéro tolérant

Caractères culturaux

* bactéries fragiles

* culture facile sur mileux riches (gélose au sang).

* streptocoques ß hémolytiques

mais la zone d'hémolyse est souvent étroite,

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Caractères biochimiques.

Le + important : catalase -

permet rapidement de les différencier des Staphylocoques qui sont catalase +

( bactéries + eau oxygénée → dégagement gazeux si catalase +).

Caractères antigéniques

le polyoside C = antigène de la paroi

permet de définir le groupe par agglutination

de particules de latex sensibilisées

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Habitat et pouvoir pathogène humain

Hôtes normaux du tube digestif, des voies respiratoires supérieures et des voies génitales féminines,

→ chez le nouveau-né → infections graves

** forme précoce

ds les 5 premiers jours de vie et souvent dès la naissance → syndrome infectieux généralisé, toujours sévère et parfois mortel.

** forme tardive : nouveau-né d'1 semaine à 3 mois de vie → méningite avec ou sans septicémie.

● → Chez l'accouchée, dans la période du post partum → bactériémies avec endométrite ou suppuration de la plaie de césarienne.

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→ Chez les sujets immunodéprimés ou atteints d'affections fragilisantes → infections opportunistes (pneumopathies, arthrites, méningites, cellulites, endocardites).

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Diagnostic bactériologique

* prélèvements :

** si infection néonatale :

nouveau-né : sang, LCR, liquide gastrique, urines, méconium, lésions cutanées, oreille

mère : lochies, sang, urines, sécrétions vaginales, placenta, LA.

** autres : en fonction de la clinique.

* culture

sur gélose au sang ou gélose sélective chromogène - 24 à 48h en anaérobiose.

* identification : caractères culturaux, morhologiques, biochimiques ( catalase -) et antigéniques (recherche de l'antigène B par agglutination).

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Sensibilité aux antibiotiques – Traitement.

* streptocoques B : moins sensibles aux pénicillines que les streptocoques A. Des souches R aux cyclines sont fréquemment isolées.

chloramphénicol, macrolides, cotrimoxazole : généralement actifs.

rare résistance "de haut niveau" aux aminosides

* traitement :

** infections néonatales : association pénicilline-aminoside (gentamicine).

Si atteinte méningée, on remplace la pénicilline par l'ampicilline.

Prophylaxie

On préconise une antibioprophylaxie par pénicilline ou ampicilline au cours de l'accouchement en cas de rupture prématurée des membranes ou quand notion d'un portage maternel.

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Listeria monocytogenes

– * BG+ saprophyte,– largement répandue ds la nature.

– * → infections sporadiques sévères chez l'homme et l'animal.

– * Bactérie invasive, capable de traverser le placenta et de pénéter le SNC → méningo-encéphalites.

– * Notion de terrain +++

– * maladie rare : en France < 300 cas/an

– * mortalité 25-30% (malgré 1 antibiothérapie adaptée);– séquelles neurologiques : 40%.

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1- Caractères généraux

* classification : genre Listeria, 5 espèces proches.

* morhologie

BG+, non capsulé, non sporulé. 1-4 μm/0,5 μm, en chaînes courtes

ou pts amas.

* culture

* facile sur milieux ordinaires entre 4°C et 45°C.

→ colonies « smooth », transparentes,

à bords réguliers, β hémolytiques

sur gélose au sang.

* AAF, catalase +

* fermentation des sucres → espèce

* électrophorèse en champ pulsé → sérovars

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sérovar 4b ↔ 75% des souches humainessérovar 1/2↔ 25%

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2 – Pouvoir pathogène.

** La listériose = septicémie d'origine digestive avec risque d'infection foeto-placentaire et de méningo-encéphalite chez des sujets fragiles.

Incubation : 3 j - 8 sem.,

début = fièvre isolée (forme bactériémique), puis céphalées (forme méningo-encéphalitique) ou signes d 'atteinte des nerfs crâniens (rhombencéphalite) sans diarrhée.

** infection SNC = méningo-encéphalite lympho-monocytaire ou purulente, avec fièvre, céphalées, raideur de la nuque, parfois paralysies des nerfs crâniens

** infection materno-infantile:

*** chez la mère : signes d'infection svt inapparents ou résumés à un syndrome pseudo-grippal avec fièvre et frissons, fatigue, maux de tête et myalgies

avant 5ème mois de G: → avortement possible

après 5ème mois de G (cas le + fréquent) :

→ svt accouchement prématuré.

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*** Chez nouveau-né :

infection in utero par voie sanguine à la suite d'1 bactériémie de la mère.

- infection évidente dès la naissance : cyanose, apnée, détresse respiratoire et troubles de la conscience (apathie, convulsions), rarement éruption + svt pneumonie.

mortalité élevée

- Ds - de 10% des cas : nouveau-né contaminé ds la période périnatale ou au cours de l'accouchement, sans infection placentaire.

enfant apparemment sain à la naissance

infection 8 à 60 jours après l'accouchement, avec méningite purulente , fièvre, insomnie, irritabilité, troubles de la conscience.

diagnostic précocement établi → faible mortalité dans cette forme clinique.

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3 – Epidémiologie

* maladie rare

* contamination humaine : origine alimentaire.

* aliments à risque :

charcuteries (pâté, rillettes, langue de porc, steak haché …) ,

certains produits laitiers (fromages au lait cru …) ,

certains poissons fumés (saumon…)

certains végétaux (soupe de choux, soja…).

* aliments qui → listérioses st svt contaminés à fort taux (>105/g)

* transmission alimentaire liée au caractère ubiquiste et saprophyte de la bactérie (sol, végétaux…)

* propriété importante +++ : Listeria monocytogenes est capable de se

multiplier à basse température = bactérie psychrophile

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4 – Diagnostic bactériologique

* prélèvements :

** adulte et grand enfant : hémocultures, LCR

** femme enceinte : hémocultures, placenta, lochies.

**nouveau-né : sang, LCR, liquide gastrique, méconium, peau.

* examen direct, culture, identification.

Cf caractères bactériologiques

LCR : réaction inflammatoire d'intensité variable :100 à 500 cellules par mm3, parfois 1000 cellules / mm3.

le + svt (> 75% des cas), prédominance de cellules mononucléées mais il n'est pas rare d'observer des formules mixtes ou même à prédominance de polynucléaires neutrophiles.

Cette méningite s'accompagne de façon constante d'une glycorachie effondrée.

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* antibiogramme – sensibilité aux antibiotiques

S : pénicillines (AMX, amoxicilline), aminoglycosides (K, kanamycine; GM, gentamicine), triméthoprime-sulfaméthoxazole et rifampicine.

R : C2G et C3G,

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5 – Traitement – Prophylaxie

* ttt de choix listériose neuroméningée = association ampicilline-aminoside

3-4 semaines ( rechutes possibles si ttt trop court).

* Si allergie, triméthoprime-sulfaméthoxazole + gentamicine → bons résultats.

* chez la femme enceinte : ampicilline (6 g/jour) IV pendant trois semaines.

* prévention de la listériose :

** contrôle rigoureux des aliments industriels (chaîne du froid, processus de préparation, cuisson contrôlée [charcuterie], contrôle du lait et des animaux, hygiène des pratiques, des locaux et des infrastructures);

** éducation des groupes à risques et des consommateurs, en évitant les aliments à risques : cuisson des aliments , à chaque fois qu'elle est possible, précautions d 'hygiène alimentaire lors de la préparation des aliments (réfrigérateurs, dates de péremption…).

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Sites utilisés :

* Streptocoques : anne.decoster.free.fr

* site de microbiologie médicale www.microbe-edu.org

* prévention des risques foetaux:infections bactériennes et grossesse

Imm.univ-lyon1.fr/internat/download/item20

* Remic : bacterioweb.univ-fcomte.fr/bibliotheque/remic