FUNDAMENTOS Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL

FUNDAMENTOS Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO PERIODONTALClase 1

Ciencia: La ciencia en un intento para descubrir, por medio de la observacin y el razonamiento basado en la observacin, los hechos particulares acerca del mundo primero, luego las leyes que conectan los hechos entre s y que en casos afortunados, hacen predecir los hechos futuros. (Bertrand Russell 1935)

La ciencia no es una verdad absoluta, es una verdad provisional. La ciencia en odontologa, es de una dificultad mayor que en las ciencias bsicas, donde se estudia una CAUSA EFECTO.

La ciencia debe estar presente en nuestra prctica. El razonamiento es la que se debe utilizar a la hora de hacer un diagnostico y un plan de tratamiento. Y la observacin de los signos y sntomas en la enfermedad. Ambos nos llevaran a un pronstico. Muchas veces van a tener que hacer diagnostico presuntivos, que pueden tener alguna variacin posteriormente. Al igual que los pronstico, ya que esto es una idea que se concibe a la hora de hacer el diagnostico, pero sin duda este va a depender del tratamiento. Relacin causa-efecto en odontologa, est todo dentro de una multifactorialidad. Se refiere a que van a haber factores que van a afectar el diagnostico, y el plan de tratamiento, que incluso a veces se escapan del mbito oral y responden al estado sistmico del paciente (factores de riesgo, enfermedades que afectan inmunidad, etc.)

Tcnica:

Relacionada con el aspecto terico de la ciencia es que utiliza el saber cientfico para producir comodidades y lujos que era imposibles, o al menos mucho ms costosos, en la era precientfica. Es el ltimo aspecto el que da gran importancia a la ciencia aun para aquellos que no son cientficos. (Bertrand Russell 1935)

Aprender a trabajar a ciegas, a mirar a travs del tacto. La tcnica debe ajustarse a los conocimientos tericos, a los fundamentos del tratamiento.

Tratamiento Periodontal

- Historia

Racionalidad

Tratamiento etiopatognico

- La terapia es influenciada por la visin que se tenga sobre la enfermedad. - Existiendo adems una lenta adaptacin a las evidencias cientficas (Caffesse, 1997)

El tratamiento periodontal ha ido evolucionado a travs de la historia. Historia que ha pretendido aplicar aun mas la racionalidad v/s el empirismo que haba en un principio (hacer lo que resulte) llegando finalmente a lo que se conoce hoy en da como tratamiento etiopatognico. ste seala el tratamiento de la causa de la enfermedad periodontal (biofilm, bacterias que se alojan en ella); y luego un tratamiento enfocado a la patogenia de la enfermedad, asociado a toda la respuesta inmunolgica que genera este biofilm, y que finalmente es la causante de la Enfermedad Periodontal. Por qu en la EP no sirve dar solo antibiticos?Porque hay que remover el factor local, el calculo que esta reteniendo bacterias. Tratar solo con antibiticos seria totalmente inefectivo. Antiguamente se crea que la EP era solo por bacterias pero hoy en da se habla de una enfermedad inmunolgica- inflamatoria, con una progresin lenta de tipo crnica.

Tratamiento Periodontal

La meta de todo tratamiento odontolgico es obtener y mantener un grado de salud, funcionalidad y esttica. (Ramfjord, 1979)

Etiologa multifactorial de EP:

Bacteriana (Alto patgenos, Baja flora favorable)

Hospedero Susceptible

-Ambiente favorable (Socransky & Haffaje, 1993) -Estudio de Le (1970 (1985/pacientes 14(46 aos)

Progreso anual de EP > o = 20 aos: 0.1 0.2 mm.

La velocidad de progreso EP: Aumenta con la edad ( 0.80 mm (40-44 a)* Pasa desde que un paciente deja totalmente su higiene, desde sus primeras etapas a la destruccin de tejido propiamente tal. En el fondo es una biocompatibilizacion, volver a la homeostasis. A que el hospedero al cual no se le va a eliminar las bacterias por completo, sea capaz de responder a este desafo microbiano permanente. Y que esta respuesta sea la adecuada, no una hiperrespuesta del tejido que es lo que vemos generalmente en la clnica. Este estudio podra llevarnos a pensar que la edad es directamente proporcional con la EP. Esto no es tan as, es cierto que con los aos todo se va deteriorando, la respuesta inmunolgica tambin, pero eso no quiere decir que por tener mas edad se va a tener EP. Es un factor a considerar pero no es determinante. Siempre es vlido intervenir sin importar la edad del paciente.

Historia de la Periodoncia 1. Necrosis sea Tratamiento- Remocin de tejido seo marginal necrtico- Grandes colgajos con ciruga sea respectiva- Desarrollo instrumental quirrgicoAutores - Neuman- Widman- Cieszynski- Zentler

- Schuluger

- Ochsenbein

La periodoncia con los aos ha ido evolucionando. Antes para hacer un pulido radicular se hacan colgajos muy grande. Hoy en da, todo tratamiento odontolgico trata de ser lo mas conservador posible. Y la ciruga de acceso para un pulido se limita a las condiciones del sitio. Sin levantar colgajo, hacer pulido en zona que corresponde a travs del saco. Solo en situaciones especficas se hace ciruga de acceso.

2. Bolsa Periodontal Autoperpetuante (Kronfeld 1935)

Tratamiento

- Gingivectomias y curetaje

- Eliminacin de tejidos queratinizados

- Desarrollo de instrumental Autores- Orban

- Glickman

- Waerhau

- Ranford

Todo el avance en la periodoncia conservadora se da tambin por el desarrollo de material adecuado. Hoy, las curetas son sitio especficas, ya no son para un diente o una cara en particular sino que para una estructura anatmica. Ejemplo: cureta exclusiva para furcas.

3. Trauma Oclusal en la Reabsorcin sea (Guckman 1950)Tratamiento- Ajustes oclusales por desgastes selectivos- Ferulizaciones

- Fuerzas

P.Bacteriana ( Formacin de calculo ( Formacin bolsa ( Perdida sea

El tratamiento oclusal tambin ha sido un tema un poco controversial. Segn este autor el trauma oclusal generaba zonas de prdida de tejido periodontal y el tratamiento iba enfocado a eliminar las fuerzas excesivas mediante ajustes, desgastes y ferulizaciones, dejando de lado el tema de la remocin de clculo y biofilm. Hoy, se sabe que s, las fuerzas excesivas podran afectar a la EP pero siempre y cuando exista el componente infeccioso, que haya presencia de biofilm.

4. Microbiologa y LiposacaridosTratamiento - Importancia de la pared dura

- Alisado radicular- Colgajos de acceso conservativos

- Bsqueda de la reinsercin

- Inicio de la mantencinAutores- Waerhau

- Aleo

- Lindhe- Ramford- Loe Antiguamente se creia que como la EP estaba em los tejidos, era el tejido el que habia que tratar. Extraccin del tejido necrtico. Gracias a estudios microbiolgicos que demostraron que las bacterias no solo estn en los dientes, sino que tienen la capacidad algunas de invadir tejidos (Aa), el tratamiento se enfoc a la superficie. Trabajar en superficie dura para mejorar la superficie blanda. Todo esto orientado a generar una nueva reinsercin epitelial que se perdi con la EP, y que se mantenga en el tiempo. Paciente periodontal tratado debe ser controlado durante toda su vida. Socransky y Haffajee, se han dedicado a estudiar los microorganismos presentes en EP y relacionarlos con variantes clnicas. Estos estudios son para demostrar que a medida que los paciente son tratados, disminuira no solo el nmero de periodontopatogenos presentes, sino que tambin disminuan los signos clnicos como el sangramiento, profundidad de sondaje, supuracin, etc. Y con ellos haba ganancia de insercin clnica.

PATOGNESIS DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

El desafo bacteriano s travs de los antgenos, el LPS bacteriano y otros mecanismos de virulencia que tienen las bacterias van a generar una respuesta inmuno-inflamatoria. Esta se expresa mediante la produccin de anticuerpos, la activacin de clulas como PMN, las citocinas que son producidas por estas clulas, y la produccin de prostaglandinas. Con esto se activan las metaloproteinasas que su funcin es destruir la matriz colgena preferentemente de tejido conectivo. Y esta destruccin mas el cambio generado en el metabolismo seo (favorece la destruccin por sobre la formacin) nos va a llevar a la expresin de signos clnicos tpicos de la enfermedad. En el caso de una gingivitis, signos inflamatorios (eritema, edema, sangramiento), y en enfermedad periodontal principalmente la destruccin de los tejidos (prdida sea).

Cuando se trata a un paciente uno se va a dar cuenta de cmo todo se va a ir desinflamando. Microscpicamente se visualizara la EP con una cantidad aumentada de macrfagos dependiendo de si sta est en su etapa de progresin o si esta estabilizada.

IL- 6: reabsorcin sea, aumentada en pacientes fumadores.IL-4: Carcter ms reparativo, pero igual est presente en EP.

Factores locales principalmente el calculo, las restauraciones defectuosas, etc. Calculo no produce inflamacin, solo produce la acumulacin de biofilm que es la causa de la inflamacin.

Lo fundamental es controlar el proceso inflamatorio mediante la accin en el biofilm y sus componentes microbianos. Esto tendr efectos en el tipo de respuesta, desde una fase destructiva a una reparativa. Una vez controlada la inflamaciones resuelven las secuelas. Tratamiento Periodontal

Meta: - Preservar la denticin natural a travs de la salud del periodontoObjetivo: - Eliminacin de la inflamacin.

- Eliminacin de los depsitos dentarios (biofilm y trtaro dental)

Pacientes rehabilitados con implantes preservar sta a partir de la salud del periodoncista.

Terapia Periodontal No Quirrgica

Evidencia cientfica? Existe bastante pero no como para declarar una verdad absoluta.

Tratamiento periodontal basados en la evidenciaEstudios con: - Claridad y objetividad de metas, riesgos y beneficios del tratamiento. - Evaluacin del error de diseo de estudio y con mtodos analticos para determinar el nivel del significancia y clnico. - Fortalece la experiencia clnica mediante la evaluacin sistemtica y cientfica. - Informacin procesada y actualizada.

Ejemplo: estudio microbiolgico va a depender de la muestra, quien la tomo, cuando, donde, etc.

Medicina basada en la evidenciaDefinicin: Herramienta que ayuda al clnico a aplicar los resultados de la investigacin cientfica al tratamiento individual del pacienteBeneficios:- Enfrentar:

El rpido desarrollo tecnolgico- Explosin en volumen de la literatura- Disparidades investigacin clnica- Tomar decisiones lo mas cercanas a la realidad- Aplicar en la clnica, la investigacin y en la salud publica (polticas de salud)

Ejemplo: prioridades en atencin de salud publica oral (embarazadas, diabetes, hipertensin.

Luego del diagnostico hay que tener en cuenta -Evidencia cientfica- Condiciones clnicas del paciente

- Experiencia y juicio clnico- Paciente pueda optar (lograr una buena decisin para el tratamiento, a veces el tratamiento debe ser el real y no el ideal, por la situacin econmica del paciente.

- TMNQ reduce la inflamacin y la profundidad de sondaje y aumenta el NIC (Aumenta la ganancia en la insercin, no se trata que aument el NIC) + Instruccin de higiene oral es ms eficaz que solo. SIEMPRE hay que tratar!

- A mayor PS inicial ( mayor disminucin de PS y mayor aumento del NIC

En pacientes con mayor profundidad de sondaje inicial mejores resultados a corto plazo. Eejemplo: S inicial= 8mm PS= 4-5mmPSinicial=5mm PSfinal= 4mmA peor condicin Del diente mejor resultado clnico- TMNQ puede causar perdida de insercin en sacos menos o igual 3mmPor esto se hace tratamiento subgingival en sacos mayor o igual a 4mm, porque se ha visto que en igual o menor de 3mm es mas desfavorable que favorable.Para pulido radicular NIC y PS mayor o igual 4mm.

- La eficacia del TMNQ esta aprobada - El efecto y la eficiencia au no (TMNQ o TQ?)La eficacia aporta a los recursos para lograr el objetivo. O sea cual es el tratamiento mas barato y que efectivamente sea mejor. El TMNQ devuelve la salud periodontal, las herramientas quirrgicas adecuadas son las controversiales aun.

UNA VEZ REALIZADO EL DIAGNOSTICO

Enfoque Teraputico

1. Fase etiolgica (tratamiento periodontal etiolgico) - Sistmica: enfermedad que pueda afectar - Local: que hay que hacer periodontalmente

2. Fase re-evaluacin3. Fase correctiva (tratamiento de secuelas: quirrgico, ortodoncico, restaurador, protsicos, implantes) Mnimo 1 mes despus del tratamiento para la fase de reevaluacin (en la universidad solo dos semanas porque o sino no se alcanzara a terminar el programa)

Porque si se interviene en menos de 2 semanas se estara destruyendo la insercin epitelial que queremos que se forme.

El orden de las fases es fundamental (solo se podra obviar la fase correctiva)

4. Fase mantencin (mantencin periodontal cada 3 a 4 meses)

Segn el tratamiento, la edad, el pronostico, etc. Se va a establecer los intervalos de control periodontal. Dependiendo del riesgo del paciente. Mayor riesgo: 34 meses /primer ao, si se estabiliza puede ser cada 6 meses) Periodontitis: 3-4 mesesGingivitis: cada 6 meses.

Obviamente cuando los pacientes vengan a controlarse hay que evaluarlos por eso la fase de reevaluacin no es exclusiva despus de la etiolgica, es ms hay que tratar de siempre estar re-evaluando.

FASE ETIOLGICA

Objetivo general: Se busca lograr una relacin simbitica bacterias- individuo. No se trata de eliminar todas las bacterias solo periodontopatogenos y las otras que queden en el lmite. Relacin homeosttica: lograr que ambos vivan de forma equilibrada y logrando una mutua conveniencia.

Fase sistmica Objetivos:

Control de enfermedades que alteran la respuesta defensiva-reparativa

Modulacin e la respuesta inflamatoria

Fase local o higinica- Paciente sea responsable de su saludel paciente cree que uno es el responsable de su salud, y para que el tratamiento funcione se necesita un 50% de su esfuerzo.

- Eliminar/disminuir la inflamacin

- Modular la respuesta inflamatoria. Ejemplo: doxiciclina no solo tiene efecto antibitico, tambin tiene efecto sobre MMPs de la matriz que son las que destruyen. Analizar medicamentos, hbitos, etc. TODO lo que no esta en boca que pudiese intervenir en el desarrollo de la enfermedad. - Destruir el biofilm maduro

- Eliminar o reducir patgenos periodontales

- Devolver funcionalidad tejidos

- Detener la destruccin del soporte- Inhibir la reconstruccin del biofilm patolgico- Inhibir nueva colonizacin de patgenos La recolonizacin es parte de los tejidos periodontales, por lo cual no te puede inhibir pero s reducir por la fase de mantencin. Desorganizar el biofilm cada cierto tiempo para que as aunque haya recolonizacin no exista dao asociado.

Acciones en la Fase Etiolgica Higinica1. Motivacin y educacin

2. Instruccin de higiene oral

3. Control qumico biofilm supragingival (solo si es necesario)

4. Eliminacin de factores retentivos

5. Biocompatibilizar la superficie radicular (pulido radicular)

6. Antibiticos sistmicos y subgingivales (solo si es necesario) 7. Qumicos subgingivales

* Clorhexidina subgingival con estudios a largo plazo se ratifico que no ayudaba mucho por lo que ya no se utiliza. 8. Moduladores respuesta inflamatoria

Tratamiento periodontal etiolgico: Local o higinicaObjetivos- Control de Biofilm- Eliminacin de biofilm subgingival

Es la llave del xito. Esto es lo que distingue al periodoncista.

Consideraciones El respeto del orden de tratamiento es crucial para el xito. Solo una vez realizada la fase etiolgica se debiera pronosticar y planificar tratamientos complejos (ejemplo: implante) De las cuatro fases la nica prescindible es la correctiva (no siempre es necesaria)

Lo ms importante:

Primero RESOLVER LA INFLAMACIN! Quiz una caries oclusal podra ser tratada antes pero cosas complejas NO.

Tratamiento Etiolgico - Destartraje

- Pulido radicular

Lo primero que se le realiza al paciente es la motivacin y la instruccin de higiene. Luego de 7 das y con un IHO= 70% mnimo, se puede empezar con terapia mecnica (pulido radicular). Despus se deberan esperar 30 das pero en la universidad solo 2 semanas para la re-evaluacin. Si el paciente cuenta con las condiciones mnimas para el alta se le da de alta y se fija fecha para mantencin. Idealmente, sobre todo en paciente con periodontitis se fija a los 90 das.

Pulido radicular ( Cambios en signos clnicosObjetivo: superficie dura y lisa, lo mas biocompatible. A partir de esto se visualizan los cambios en los tejidos blandos.

-Biofilm

Inflamacin

Sangrado (mnimo)

Secrecin (no debe existir)

Disminucin en PS

Aumento en NIC

Conclusiones Un diagnostico adecuado es fundamental para planificar el tratamiento periodontal adecuado

La planificacin del tratamiento periodontal, constituye una etapa fundamental en el xito del tratamiento periodontal

Si bien un esquema general para planificar la terapia periodontal, esta debe ser diseada para cada paciente en particular, segn los datos obtenidos en la anamnesis, examen clnico, radiogrfico y pronostico indicado.

FLORA PATGENA

DESAFO MICROBIANO

FLORA BENFICAcompatible con salud

REDUCCIN DE SIGNOS CLNICOS

TRATAMIENTO PERIODONTAL

RESPUESTA INMUNO INFLAMATORIA

CONECTIVO Y METABOLISMO SEO

SIGNOS CLNICOS Inicio y progresin

FACTORES DE RIESGO GENTICOS

Ac

PMN

Ag

LPS

Otros

Citocinas

PGs

MMP

FACTORES LOCALES

ESTADO del hospedero y defensas

Acumulacin Biofilm

Maduracin de

Placa subgingival

Presencia y Cantidad de ciertas bacterias

Destruccin de tejido conectivo

Inflamacin

PRDIDA DE INSERCIN

TPNQ

Salud Periodontal

Mot. y Ed. IHO

Terapia Mecnica

Re-evaluacin

Mantencin

Motivacin Educacin Instruccin Higiene Bucal

7 das

Mot. y Ed. IHO

Terapia Mecnica

Re-evaluacin

Mantencin

Inmediata

30 das

90 das

ALTA

Evaluacin

Superficie radicular dura y lisa

P.B Inflamacin Sangrado Secrecin Sondaje Nivel de insercin clnico