1) Fiabilité humaine vue d'une approche...
Transcript of 1) Fiabilité humaine vue d'une approche...
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• 1) Fiabilité humaine vue d'une approche FH
• 2) Quelques exemples
• 3) Incontournable : le fonctionnement humain o Aspects individuels
o Aspects collectifs
o Aspects organisationnels
• 4) Les parades pour la sécurité o Prise de conscience
o CRM
o Simulation
• 5) Pour finir
3
• La production des décisions et actions humaines est telle
qu'elles ne peuvent être systématiquement réalisées avec une
performance élevée à la fois en précision, en rapidité, en
efficacité, et ce, en toutes circonstances et avec un haut
niveau de fiabilité
• Les caractéristiques humaines nous rendent, dans le même
temps, particulièrement adaptatifs et créatifs. Ceci nous rend
indispensables… et pas totalement fiables
• Notre activité est donc particulièrement efficace pour autant
que des démarches de fiabilisations des interactions humaines
soient menées
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1 accident /
1 000 mises
en œuvre
10-3
Systèmes amateurs
Peu réglés
Pas de limite de risques
"pratiques d’artistes"
Systèmes réglés
Retour d’expérience
"systèmes professionnels"
Mais…
Processus physique mal cerné
Formation des acteurs
déficientes
Faible culture de sûreté
Systèmes ultra-sûrs
sur-réglés et sur-protégés
1 accident /
100 mises en
œuvre
10-2
1 accident /
10 000 mises
en œuvre
10-4
1 accident /
100 000 mises
en œuvre
10-5
1 accident /
1 000 000 mises
en œuvre
10-6
Aviation
commerciale
Nucléaire
Rail (France)
Charters Alpinisme Route
Industries de transformation
Morts en masse
effets secondaires
Médecine
Morts ‘perlés’ individuels
Aviation militaire
Activité individuelle
avec exposition
spontanée
à un danger
Activité structurée
dans un contexte
à haut risque
Comment atteindre
et conserver du 10-6
avec des éléments
indispensables
spontanément à 10-2 ?
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DANGER
Protection
Limite la
gravité des
conséquences
RISQUE
Risque = probabilité de l'accident x gravité
Prévention
Limite la
probabilité
L'exposition au danger
(accident) est une prise de risque
Gérer le risque : établir un compromis
entre exposition au danger et efficacité
des préventions et protections
Événement redouté : chute, blessure, cassure…
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• Des procédures
• Des formations et qualifications
• Des règles et lois
• Des cadres pour l'action
• Des dispositifs efficaces
• Des sanctions
• …/…
"Appliquez les procédures,
il n'y aura pas de problème !!"
"Rappel au règlement"
…/…
"Avec mon expérience,
il n'y aura pas de problème !!"
"Je sais où m'arrêter…"
…/…
2 Points de vue
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• Comprendre pourquoi les acteurs ne font pas
exactement ce qui a été prévu et pourquoi ils
n'appliquent pas franchement les règles
• Comprendre pourquoi, avant l'événement redouté, les
acteurs pensaient qu'ils pouvaient agir comme ils le
faisaient et comment les autres n'ont pas jugé
nécessaire (ou possible) de les interrompre
• Comprendre à la fois :
o ce qui les a incité à agir comme il l'on fait
o comment les faire agir au mieux
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Quelques situations
d'un monde à 10-6
Le meilleur CdB de la compagnie…
4 mn de vol détente et…
Un dernier entrainement avant…
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27 mars 1977 : les Boeing 747 de la Pan American et de KLM se
heurtent sur la piste de Ténériffe. "Il n'y a personne devant" dit
le CdB (Chef pilote KLM) au copilote en mettant plein gaz pour
décoller. Le copilote avait émis un doute sur le fait qu'il puisse y
avoir un autre avion devant. 19s plus tard les avions se heurtent
Le dimanche 26 juin 1988, le CdB de l'A320 est le Chef
instructeur A320 d'Air France. Il a un "fort" caractère. Vol charter
pour l'aéro-club d'Habsheim. Aucun survol de reconnaissance.
Décollage à 12h41. Le passage prévu à 100" protège des
obstacles. Vitesse et altitude décroissantes (mini 32 ft et 112 kts
juste avant de heurter la lisière d'arbres - h = 12m). Crash à
12h45 28 juillet 2010, le pilote veut faire une démonstration en vol qui
marque. Il manœuvre brutalement pour faire opérationnel. Il ne
respecte pas les paramètres du vol prévu et, surtout, il considère
que l'alarme de décrochage n'est pas pertinente. Il maintien ses
actions de pilotage malgré l'alarme. L'avion s'écrase après
quelques minutes après le décollage.
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• Ils n'étaient pas seuls
• Ils avaient un système,
une équipe autour d'eux
• Des règles
• Des procédures
• Des appareils sans
défaillance
• Pourquoi alors ?
Ils sont bien
formés, au
sommet de leur
organisation…
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"Chasseur cueilleur"
néolithique 14 000 ans
Pas de changement génétique depuis
Nous sommes toujours équipés pour cette vie là
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Cortex Intelligence
Créativité
Deux modes de fonctionnement du cerveau humain : limbique et préfrontal
Ces trois cerveaux fonctionnent en interaction Emotion et raison sont au cœur de nos actions
Limbique Mémoire, émotions,
apprentissages basiques
Maîtrise et performance Protection contre la mort
est essentielle
Lent, couteux en attention Créatif, adaptatif
Reptilien Survie, fonctions
basiques
• Rationalité • Connaissance • Solidarité • Altruisme • Long terme • CULTUREL
Cortex Préfrontal
• Emotion • Dominance et soumission • Grégarité • Égoïsme • Court terme • UNIVERSEL
Plaisir et image Protection contre la mort n'est pas prépondérante
Rapide, immédiat, peu de contrôle, robuste
Court terme, rigide
Piège à Chef pilote
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• Une gamme de possibles pour les deux compétences
Leader dans tous les cas :
donne le ton, montre les objectifs, organise les moyens
Chef de meute Démocratique
empathique
Follower dans tous les cas :
soutien, accompagne, adopte
Servile Accompagnateur
critique
Discours de la servitude volontaire E. de La Boétie 1549
www.desobeissancecivile.org/servitude.pdf
Mode de
protection
Mode de
soutien
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Cortex
Intelligence
Créativité
Limbique
Mémoire, émotions,
apprentissages
basiques
Reptilien
Survie, fonctions
basiques
S1
Ensemble de systèmes
Rapide
Parallèle
Inconscient
Robuste
Universel parmi les humains
Partagé avec les animaux
Imperméable aux instructions verbales
Indépendant des croyances normatives
Basé sur des heuristiques
S2
Un système unique
Lent
Sériel
Conscient
Malléable
Variable selon les cultures et les personnes
Uniquement humain
Réactif aux instructions verbales
Influencé par les croyances normatives
Inclus l'application de règles
J. Evans
In two minds: dual processes and beyond, 2009, Oxford Press
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Deux modes de gestion de l'action
Mode automatique
Modèle interne
du monde
Expérience +
cas précédents Rapide, immédiat,
peu de contrôle, robuste
Court terme, rigide
Mode analytique,
contrôlé
Examen des
caractéristiques
de la situation
Connaissances
plus larges du
domaine
Lent, couteux en attention
Créatif, adaptatif
Très forte propension à
être conservé lorsque la
situation se complique
Persévération Si incohérence perçue
avec environnement Bascule par inhibition
volontaire du mode
automatique
Cortex
Limbique
S1
S2
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Contrôle croisé
Planification
Partage des tâches
Briefings ponctuels
Mise en commun d'expérience
Ecoute et favorisation des échanges
Tout ce qui permet de réintroduire et renforcer
le mode contrôlé / analytique
et la flexibilité
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• Les dominants limbiques ont "fabriqué" des dominés
complaisants qui ne les aident pas car ces dominants
agissent sans expliquer (ils sont les meilleurs)
• Ces dominés sont "en retrait" et les regardent se
débrouiller :
o Pas de coopération active (construite)
o Pas de coopération de protection (proposée)
o Pas de stratégie d'amplification des doutes (rupture du
mode automatique, plan B…)
o Action de l'équipe se limite au rôle sollicité
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• Le leader est persuadé que :
o La sécurité résulte de ses seules compétences
o Les règles sont des carcans bridant la performance
o Les subordonnés doivent être cadrés et obéissants
• Les membres de l'équipe acceptent que :
o La sécurité n'est pas leur affaire
o Le chef s'occupe de tout, sait tout
o Le chef gérera les problèmes
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• Pas de cognition sans émotion ni plaisir
• Pas d’organisation sans dominance et soumission
• Cognition et émotion en interaction pour :
o l'adaptation aux situations
o la gestion des risques
19
20 Emotional brain 2005
L'amygdale a une plus grande influence sur le cortex que celui-ci n'en a sur l'amygdale ; ceci permet aux émotions de dominer et de contrôler la pensée. Nous pouvons aisément déclencher nos émotions, nous ne sommes pas très performants pour les interrompre (J. Le Doux)
21
"L'airbus A 310 que vous allez voir va faire son dernier vol sous les
couleurs de la TAP et vous allez voir un vol que vous n'avez encore
jamais vu" dit le chef pilote de la TAP qui sera aux commandes
22
23
Sympathie et embarras, fierté et humilité, censure et récompense,
compassion et altruisme
Pr Damasio (neuroscience) suggère de considérer ces émotions comme
sociales et non pas morales car nous les partageons avec des espèces
non-humaines
Émotions négatives
Contre les étrangers au groupe
Ressentiment, violence, égoïsme
Satisfaction impulsive
Ces comportements ne relèvent pas d'un déterminisme
génétique mais doivent être considérés comme des répertoires
utilisés selon les circonstances et les possibilités personnelles
Émotions positives
Renforcement des tendances
à la coopération
Confiance, altruisme, soutient
Satisfaction secondaire
Damasio : Looking for Spinoza 2003
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• "Je suis effondré, je ne peux pas me pardonner quelque chose comme ça".
Un peu plus d’une semaine après les faits, le chirurgien n’esquive pas les
interrogations directes.
• Que s’est-il passé ce mardi 13 mars en salle d’opération de la clinique Sainte-
Anne ? Le Dr G. opère une patiente âgée, pour une suspicion de lésion
tumorale du rein gauche. Pourtant, en raison « de mauvaises informations
dans le dossier », selon le praticien, c’est le rein droit qu’il retire.
• Comment est-ce possible ? "Je n’ai pas rattrapé un enchaînement, une
cascade d’événements, répète le Dr G. Mais je ne me cache de rien du tout,
je suis responsable de l’opération, la principale erreur est l’absence de radio
le jour de l’opération".
• Comme souvent dans ce genre de cas, reconnaît le médecin de famille de la
patiente, "un concours de circonstances a sans doute pu aboutir à la
méprise", que les spécialistes nomment « une erreur de côté ».
• Le chirurgien appelle à la compréhension. Que certains de ses confrères
n’auront sans doute pas. D’autres urologues opérant à la clinique Sainte-Anne
se disent indignés par une telle histoire. Il est vrai que leurs relations étaient on
ne peut plus glaciales avec le Dr G.
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• Dès son arrivée à XXXX, il y a deux ans, les six chirurgiens de la spécialité officiant
à XXXX avaient émis un « avis unanimement défavorable » à sa venue à la
clinique. Accusant la direction de passer outre cette opposition, ils prenaient
acte, par écrit, qu’elle portait dès lors « l’entière et lourde responsabilité d’un
agrément unilatéral », ajoutant que le médecin établi auparavant à Reims allait
« probablement faire la une de la presse nationale et locale ».
• Diffusé également à l’Agence régionale de santé et au Conseil de l’ordre des
médecins, ce courrier faisait référence à des affaires précédentes pour
lesquelles le Dr G. a comparu en justice, notamment pour s’expliquer sur le
décès, au bloc opératoire, d’un patient de 18 ans – jugement qui a fait
dernièrement l’objet d’un pourvoi en cassation.
• Comme le Dr G s’est établi à Strasbourg, la chambre disciplinaire du conseil de
l’ordre des médecins d’Alsace a été amenée à se prononcer sur cette même
affaire l’an dernier, décision pour laquelle un appel a été interjeté.
• La clinique XXXX n’ignorait pas ces éléments. « Le Dr G nous avait tenus au
courant des procès en cours au moment où nous l’avions recruté, se souvient le
directeur. Mais tant que la justice n’est pas rendue, il ne nous appartient pas de
nous faire juges. Il est arrivé présumé innocent et cette présomption doit toujours
prévaloir. Quant à son exercice médical, aucune difficulté ne nous est
remontée ces deux dernières années »
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• Une telle position n’a pas convaincu, apparemment, ses confrères urologues de
la clinique, qui étaient allés jusqu’à organiser, lettre à l’appui, l’isolement du
médecin avec absence de communications ou d’échanges médicaux avec lui.
• À ce climat délétère entre chirurgiens d’une même spécialité a répondu une
certaine prudence, de la part de la direction de la clinique. Le programme
d’interventions du Dr G. a en effet été brièvement interrompu il y a quelques
mois, « le temps que soit vérifié, au nom du principe de précaution, le cadre
légal de l’exercice du praticien, après son pourvoi en cassation. »
• La semaine dernière, sans attendre cette fois les conclusions de l’Agence
régionale de santé sur ce « dramatique accident, dont nous sommes
profondément choqués et très désolés », insiste la clinique, la suspension du
chirurgien a été décidée en interne « à titre conservatoire ».
• Après cette opération malheureuse, le Directeur de la clinique dit penser à la
patiente et exprimer son soutien à sa famille. Les jours de l’opérée ne seraient
pas en danger, son état de santé serait « stable ». Selon des sources hospitalières,
elle est « très entourée par les services médicaux et ses proches, a accepté un
soutien psychologique. » Elle est passée dans les mains d’une équipe de
néphrologues.
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• Une prophétie
auto-réalisatrice ?
• Qui soutien qui ?
• Qui dénigre ?
• Qui agit ?
• Et les patients ?
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26/12/2008
Décès d'Ilyès à L'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris : l'infirmière est mise en examen
La jeune femme, inculpée pour «homicide involontaire», s'est vue interdire provisoirement d'exercer sa profession. Elle a reconnu avoir administré une perfusion erronée à l'enfant décédé mercredi soir
Selon une source proche de l'enquête, les deux flacons étaient extrêmement ressemblants avec un même bouchon et une même étiquette bleue même si les inscriptions, B46 pour l'un, et Chlorure de magnésium pour l'autre, étaient dissemblables. Et, surtout, le flacon de Chlorure de magnésium n'était pas à sa place. Il n'aurait jamais dû se trouver là, a-t-on affirmé de même source.
• Une erreur ?
• Une violation ?
• Un écart ?
• Une faute ?
• Une négligence ?
• La cause ou les
conséquences ?
• L'acteur final et les
contributeurs ?
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L'enquête sur le décès d'un enfant de trois ans, le 24 décembre dernier à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul, révèle une série de dysfonctionnements.
Erreurs de livraison, contrôles insuffisants, voire inexistants... Des négligences et des dysfonctionnements au sein de l'Assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) auraient contribué, indirectement, à la mort du petit Ilyès, le 24 décembre, à 20 h 45, à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul.
Ce soir-là, alors que le drame vient d'avoir lieu, la thèse de l'erreur humaine s'impose très vite. Une infirmière, Sylvie F., reconnaît en effet s'être trompée de produit en changeant la perfusion de cet enfant hospitalisé en urgence pour une angine : elle a placé un flacon de chlorure de magnésium au lieu d'un soluté de glucose B 46, ce qui aurait entraîné un arrêt cardiaque. Les deux flacons étant identiques par la taille, l'étiquetage et la couleur (bleue), la méprise s'explique. Sauf que les enquêteurs, agissant sur commission rogatoire de la juge Marie-Odile Bertella-Geffroy, vont aller de surprise en surprise en poussant un peu plus les investigations.
Ils apprennent d'abord que, sur les 12 cartons de flacons de B 46 commandés le 2 octobre 2008 par Saint-Vincent-de-Paul à la pharmacie de l'hôpital Cochin, s'est glissé un carton de... chlorure de magnésium. Problème : personne ne s'est aperçu de rien ! Mme H., cadre supérieur du service de pédiatrie où était hospitalisé Ilyès, livre, le 5 janvier, un témoignage déroutant à ce propos. Quand le policier lui demande: "Y a-t-il une traçabilité de l'agent qui range les cartons lors de la livraison?", elle répond : "Il est impossible de retrouver l'agent qui a rangé les cartons le 2 octobre 2008." L'enquêteur insiste : "Tenez-vous un registre particulier concernant la tenue de la pharmacie interne du service ?" Réponse : "Non, il n'y a pas de registre. Il n'y a aucune traçabilité des réceptions de médicaments provenant de la pharmacie, ni aucun émargement de bordereaux."
Le policier cherche alors à savoir si, depuis le drame, une procédure particulière a été mise en place, soit à son initiative, soit à la demande de l'AP-HP. Le témoin répond : "Non, actuellement, rien n'est mis en place et il n'y a pas de changement dans la tenue et la réception des commandes. Mais, je réfléchis et vais organiser cette traçabilité." Visiblement gênée par sa propre explication, elle précise ensuite que, par un mail daté du 31 décembre, la direction de l'hôpital a fait savoir qu'un contrôle serait mis en place.
Deux nouveaux flacons ont été découverts le lendemain...
23 avril 2009 : le pharmacien de l'hôpital est mis en examen, puis 4 cadres de l'AP-HP, puis l'AP-HP comme personne morale
30
• Pourquoi des méthodes
d'épicerie de quartier ?
• Pourquoi n'y a-t-il pas
plus de conscience des
risques ?
o Inoxydable ?
o Pas moi, pas aujourd'hui ?
o Les autres récupérerons ?
31
• Lorsque les acteurs ont oublié que les règles, les procédures,
les interactions, les défenses systémiques ont pour objet la
prévention des dangers
• Lorsqu'ils ont oublié que leur activité est organisée autour de
sa finalité ET de l'évitement des dangers
• Alors, il arrive ce que Perrow a qualifié en 1984 de "Normal
accident" : un accident dans la routine du quotidien
ordinaire
• Pourquoi les organisation laissent-elles leurs membre isolés
pour gérer ces situations ?
32
• Notre développement technologique nous permet de maitriser efficacement les risques de situations dangereuses (avion : -50°; 900 km/h ; hypoxie à 10 000 m…)
• La technologie créée est humaine, sa mise en œuvre est humaine et les bénéficiaires sont humains…
• La construction de la sécurité consiste à :
• Identifier les dangers
• Préparer des défenses en prévention et en protection (règles, dispositifs, formations…)
• S'assurer qu'elles sont adaptées et fonctionnent
La tentation est forte de laisser l'opérateur
s'arranger pour les défenses de proximité
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Conformité
• Règles
• Procédures
• Processus
Résilience
• Flexibilité
• Adaptation
• Compétence
• Collectif
Sécurité
normative
réglée
Sécurité
Adaptative
gérée
Démarche descendante
Démarche interactive
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• Une partie des mécanismes de sécurité échappe à toute
formalisation
• Cette partie reste souvent invisible aux hiérarchies
• Elle est gérée par les individus et, surtout, les collectifs de
travail : coopération
• Penser que, seul, ce qui est formalisé et imposé produit la
sécurité, valorise la coordination
• L'opposition coopération ≠ coordination fait que
l'organisation n’a pas de réelle prise sur la construction
quotidienne de la sécurité
35
Frontière des
coûts
acceptables
Frontière des
conditions
de travail
supportables
Frontière
des risques
acceptables
36
A l’instar du secteur aéronautique qui utilise la simulation de vol pour former les pilotes mais
aussi pour vérifier régulièrement que ces derniers sont toujours aptes, la médecine pourrait
bien elle aussi utiliser la simulation dans l’apprentissage du métier de docteur. Dans un
rapport qui vient d’être publié par la HAS, Jean-Claude Granry et Marie-Christine Moll
préconisent ce type de méthodes pour préparer le jeune médecin à son premier contact
avec le patient.
De plus en plus prisées outre-atlantique, les simulations de santé, notamment avec un
mannequin piloté par ordinateur, s’installent peu à peu en France. En effet, un peu plus de
174 établissements de santé et 101 écoles pratiqueraient ce mode opératoire. Toutefois,
cela reste encore très artisanal, d’après le rapport de la HAS. Devant le succès grandissant de cette forme d’apprentissage qui permet de confronter le
futur médecin à des cas concrets, la HAS a souhaité que dès à présent soit mis en place un
groupe de travail qui aura pour mission de définir les bonnes pratiques de ces nouveaux
outils pédagogiques... http://www.informationhospitaliere.com/actualite-20274-jeux-roles-
simulation-s-invitent-formation-medecins.html
Dans le but de préparer les futurs médecins à leurs
futures responsabilités et renforcer la sécurité des soins,
la Haute autorité de Santé (HAS) souhaite développer
la simulation en santé. Ainsi, mannequin hyper-réaliste
piloté par ordinateur, jeux de rôles et autres peaux
synthétiques, devraient venir compléter l’arsenal de
méthodes utilisées dans la formation médicale.
Jeux de rôles et simulation s’invitent
dans la formation des médecins
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• Des cours sur le fonctionnement humain destinés à tous les personnels impliqués dans la construction de la sécurité
• Des sessions de 2 jours (ou équivalent)
• Contenu : ce qu'il faut savoir pour avoir conscience du fonctionnement humain, de ses points forts et limites
• Format pédagogique : échanges et exemples pour que les groupes se rendent compte de l'importance des actions individuelles et collectives dans la construction de la sécurité
• Formateurs : des professionnels des métiers concernés avec une formation à l'usage des supports CRM
38
• Consacrée à l'erreur du pilote dans les accidents
• Une série d'accidents incompréhensibles (bons pilotes, bons avions)
• Une première pour une conférence industrielle : o ces accidents ne sont pas le fruit de la négligence ou de l'imprudence des équipages,
o mais le résultat d'une situation où la probabilité d'échec était élevée.
• Il y a donc mieux à faire que de blâmer les pilotes fautifs
39
• Affrontement entre deux visions des catastrophes : o une approche "synergiste" :
• L'accident est dû à la faillite de l'équipage
o une approche "cognitiviste" :
• L'accident est dû à la perte de conscience de la situation
• Victoire "synergiste".
o John Lauber (NASA Ames) : "Cockpit Resource Management"
40
• 1979 : KLM (KHUFAC)
• 1980-1984 : CRM Pan Am
• 1983 : United Airlines + Blake & Mouton:
CLR (Cockpit Leadership Resource)
• 1988 : OACI, création du Groupe d'Etude
« Flight Safety & Human Factors »
• 1989 : Amendement de l'Annexe 1 OACI
(Licences professionnelles des pilotes)
41
• Généralisation des formations CRM pilotes autour du monde.
• L'OACI recommande le CRM pour les PNT et les PNC
• Conférences OACI Sécurité des Vols et Facteurs Humains.
o Séminaires mondiaux : Leningrad 1990. Washington 1993, Auckland 1996,
Santiago 1999
o Séminaires Régionaux : Amsterdam, Bangkok, Hong Kong, Le Caire, Douala,
Casablanca, Abidjan, Addis-Abeba, Beyrouth, Madrid, etc.
o Interaction recherche / industrie
• 1999 : Réglementation mise en application du JAR OPS 1 sous partie N :
o formation CRM dans le cadre du stage d'adaptation à l'entreprise
o et une formation récurrente dans le cadre des entraînements et contrôles
périodiques (CEP) requis par le JAR OPS 1.965.
• Extension du CRM, avec un certain décalage temporel, d'abord pour le
PNC, puis pour la maintenance.
42
• Quatre évolutions successives du format des CRM
o CRM « team building »
o CRM « éducateur en FH »
o CRM « dynamique de groupe »
o CRM « apprentissage organisationnel »
43
• Typique de la 1ère génération "américaine"
• Prise de conscience des pratiques et attitudes
personnelles dans le groupe
• … afin d'en permettre la critique, et d'en faciliter les
changements
44
• Compréhension des performances et limites
des opérateurs humains
• Modification des représentations du risque
externe, et surtout interne
• On en attend un réglage différent de la
confiance (en soi, en l'autre, en l'automatisme,
etc..)
• et donc une gestion du risque différente
45
• Confronter le groupe professionnel à ses propres pratiques
• L'amener à changer ses normes internes, ses valeurs professionnelles (qui guident véritablement les comportements).
46
• En faisant "remonter" vers le management les critiques et suggestions formulées lors des sessions CRM
• En faisant "descendre" les problèmes de l'organisation dans les sessions CRM
47
• Une combinaison selon les connaissance et la culture des stagiaires : o Du CRM éducateur : les connaissances basiques FH indispensables
o Du CRM dynamique de groupe pour transformer les attitudes et les stratégies collectives
o DU CRM organisationnel car les interactions sont nombreuses entre organisation et poste de travail
o Une intégration de plus en plus marquée des qualités managériales
• Dans toutes les formes : ce qui est escompté de la prise de conscience est la modification des attitudes, pas de la personnalité
48
• Les cours en salle ne sont que le début de parcours
individuels et collectifs
• Les prise de consciences prennent du temps et
demeure fragile face à de nombreuses normes de
groupes et conformismes
• La confrontation à sa propre activité est un levier
efficace pour renforcer la prise de conscience :
CRM x Simulation de situation avec analyse FH
49
La vraie vie
Certification Mise en situation
expérimentale
Prospection ergonomique
Prise de conscience des comportements
Fonctionnement collectif Complexité
Développement
Recherches Personnels
Qualification
Entraînement
Rafraîchissement des compétences
Formation
Usages de la simulation
Règles et procédures
Conception
50
• Une journée ordinaire : aujourd'hui, à 9h00, une…
• Une équipe possible (comme le hasard sait les construire)
• Une tache réaliste (dossier préalable, documents nécessaires cohérents que l'équipe aura le temps de consulter)
• Un simulateur assez réaliste pour que chacun puisse "jouer sa partition" et laisser aller ses routines
• Une caméra comme "juge de paix" et mémoire
• Un animateur qui incrémente le scénario et injecte les événements
• Un scénario qui introduisent de petits événements auxquels l'équipe doit réagir : rien de bien grave, mais si on n'y prête pas garde et si on réagit mal cela peut mal finir…
• Une situation dont on ne peut sortir par une simple procédure
51
Une chronologie arborescente avec un
canevas de faits réels et ordinaires sur lequel se
greffent :
des événements potentiels mais
intempestifs
des réponses possibles à ces
événements
des règles de dialogue
des règles d'arrêt
52
Le scénario de simulation CRM
- Le scénario ne doit pas imposer des situations ou
des rôles inhabituels
• une opération standard
• incluant des situations problématiques réalistes (événements inspirés de
situations réelles)
• doit proposer des problèmes à solutions ouvertes (pas de réponse unique
et évidente)
• doit induire une coopération de l'équipe et un partage de compétences
- La gestion des événements par les animateurs
ne doit pas relever de leur inspiration du moment
!
- Ce n'est pas un scénario catastrophe
53
• Le scénario CRM doit obliger l'équipe à gérer : partage de compétences choix de solutions communications dans et hors cockpit échéances temporelles
• à l'aide d'événements de natures :
technique : panne(s), procédures(s)…
non technique : tout événement modifiant l'opération
• susceptibles d'intervenir à tout moment de la mission :
début , en cours, sur la fin…
• et l'obligeant à modifier le déroulement prévu :
poursuivre, dégrader, annuler…
54
• Vent de face plus fort que prévu (consommation plus forte)
• Pompe de transfert de carburant en panne
• Détotalisateur de carburant en panne
• Cumulo-nimbus sur la route à éviter
• Ravitaillement des chasseurs dans la même zone
• Perte d'oxygène de l'un des chasseurs
• Plus les actions de l'équipage qui pourrait bien en rajouter
55
Al Kharj
Prince Sultan Air Force base
D/L à 8h00 loc
Indicatif C 135 : Marcotte / French air force 4127
Indicatif chasseurs : Carol alpha et bravo
Temps de vol prévu : 6h01
Vitesse 300 kts ; niveau de vol 640 (64000 feet = 8000 m)
BA Reims
Convoyage de 2 F1cr d'Al Kharj à Reims
Le C135 ravitailleur atterrit à Istres
BA Istres
Du début du vol jusqu'à
la Grèce, le vent de face
a été plus fort que prévu
(70 kts au dessus de la
prévision soit 130km/h)
Le vol est donc en retard
de 1h.
La météo est redevenue
conforme après la Grèce.
56
CAPCO ELB
CDC
STP ISTRES
ITR
Zone
contrôlée
par l'Italie
Zone
contrôlée
par la
Grèce
UA1 LORNO
Simu
"dégelé"
Solenzara
Caraffa
Lamezzia
Panne O2
57
Commandant
de bord
Copilote (Qualifié CdB)
Vol comme "abonné"
Navigateur
Mécanicien
naviguant
Animateur
MOST
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Evaluation des compétences non techniques
• Des marqueurs pour analyser les comportements
• Une méthode d'analyse et de restitution vers le groupe
• Un renforcement des bonnes pratiques et une limitation
des mauvaises
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Analyse individuelle du vol PIL COPI NAV MEC
Pour vous, durant le vol, à quel moment l’équipage a eu :
coopération efficace coopération peu efficace
leadership / followership
efficace
leadership / followership
peu efficace
Comment améliorer le fonctionnement de l’équipage ?
conscience de la situation adéquate conscience de la situation incomplète
CdB
prise de décision efficace prise de décision peu efficace
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Notechs : Grille
d'analyse des attitudes
but : un outil
d’observation pour
l’instructeur
L'analyse décompose les attitudes des membres de l’équipe
en catégorie, éléments et indicateurs comportementaux
Pour chaque catégorie, des éléments de comportement sont définis,
l’instructeur les identifie par des indicateurs comportementaux
élément
coopération
leadership et
Compétences
de gestion
Conscience
de la situation
prise de
décision
• construction et
conservation de
l’équipe • considération et
soutien des autres
• réduction des
conflits
interindividuels
• usage de l’autorité
• rappel et
observation
des procédures
• planification et
coordination
• gestion de la
charge de travail
• conscience du
système
• conscience de
l’environnement
• anticipation
• définition des
problèmes, diagnostic
• proposition de
solution • évaluation des
risques, choix des
options • analyse des
conséquences
catégorie
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• Construction et conservation de l’équipe
• Considération
et soutien des
autres
• Réduction des
conflits
interindividuels
Indicateurs de la catégorie : Coopération
Notechs : Grille d’analyse des attitudes
Établit une atmosphère de communication
ouverte et de participation Encourage les apports et les feed-backs des autres (réduits les barrières à la communication)
N’entre pas en compétition avec les autres
Prend note des suggestions des autres
membres de l’équipage même en cas de
désaccord
Prend les conditions des autres en compte
Manifeste des feed-backs individuels
Aide les autres dans des situations exigeantes
Offre son assistance
Garde son calme dans les conflits personnels
Suggère des solutions aux conflits
Insiste sur ce qui est bien plutôt que sur ce
qui est mauvais
bonne pratique mauvaise pratique
Bloque la communication
Maintien les barrières dans l’équipage
Instaure une compétition avec les autres
Ignore les suggestions des autres
Ne prend pas en compte les conditions
des autres
Ne montre pas de réaction aux autres
membres d’équipage
N’aide pas les autres dans des situations
exigeantes, n’offre pas d'assistance
Réagit vivement en cas de conflit
Garde ses positions sans compromis
Accuse les autres de commettre des
erreurs
catégorie élément Indicateurs comportementaux
Coopération
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Leadership • Usage de
l’autorité
• Rappel et respect des procédures
• Planification et coordination
• Gestion de la charge de travail
Indicateurs de la catégorie : Leadership
Argumente ses avis Prend des initiatives pour s’assurer de
l’implication de l’équipage Réagit aux suggestions des autres Motive et dirige l’équipage par ses
appréciations lorsque nécessaire
Assure le respect des procédures
Intervient si la réalisation des tâche dévie des
procédures
Après consultation de l’équipage s’écarte des
procédures si les conditions l’exigent
Encourage la participation de l’équipage et
planifie les actions
Etablit clairement les intentions et buts
Après consultation de l’équipage, modifie le
plan
Distribue les tâches et contrôle leur exécution
Etablit les priorités entre tâches primaires et
secondaires Alloue le temps pour réaliser les tâches
bonne pratique mauvaise pratique
Décide sans explication
Bloque ou réduit l’implication de l’équipage
Ignore les suggestions de autres
Ne manifeste pas d’appréciation et dirige trop
ou mal
Ne respecte ni n’impose les procédures
N’intervient pas en cas d’écart aux procédures
Les déviations ne sont ni évoquées ni
annoncées
Ne planifie que pour lui même sans impliquer
les autres
Les intentions ne sont pas déclarées
Change le plan sans consultation de l’équipage
Agit en solo sans consulter les autres
Les tâches primaires et secondaires interfèrent
Une planification inadéquate accroît la charge
Notechs : Grille d’analyse des attitudes
63
• Conscience du
système
• Conscience de l’environnement
• Conscience du
temps
• Anticipation
Contrôle et rapporte tous changements
dans le système Informe sur les insertions et changement
dans le système
Reste en étroite relation avec le contrôle
Collecte les informations sur
l’environnement
Partage les informations clés sur
l’environnement avec l’équipage
Contacte les ressources extérieures si
nécessaire
Discute les contraintes de temps avec
l’équipage
Discute les contraintes des stratégies avec
l’équipage
Identifie les possible futurs problèmes
bonne pratique mauvaise pratique
Ne demande pas de mises à jour sur le
système Ne signale pas la conscience de changements
du système
Ne recueille pas et ne répète pas
les directives du contrôle
Ne s’informe pas des changement de
l’environnement
Ne partage pas les informations, est surpris
par elles
Fonctionne de manière autarcique
Ne construit pas de priorité sur les limites
temporelles
Ne discute pas les relations entre événements
passés et futurs
Est surpris par les conséquences des
événements passés
Indicateurs de la catégorie : Conscience de la situation
Notechs : Grille d’analyse des attitudes
Conscience…
64
• Identification
des problèmes
et diagnostic
• Génération
d’option
• Evaluation des
risques
• Sélection des
options
• Revue des
événements
bonne pratique mauvaise pratique
Nature du problème non établie ou
échec du diagnostic
Pas de discussion sur les causes
probables
Pas de recherche d’information
Ne favorise pas l’expression
d’alternative
Discussion inadaptée avec l’équipage
à propos des facteurs limitant
Pas de prise en compte des facteurs
limitant
N’informe pas l’équipe des décisions et
stratégies retenues
Ne vérifie pas les faits opposés aux
objectifs
Rassemble les informations pour
identifier le problème Inventorie les facteurs causaux avec
les autres
Décrit les options alternatives
Demande des options aux autres
Considère et partage les risques
estimés des options alternatives
Evoque les risques possibles en terme
de limite de l’équipage
Confirme et décrit les options
sélectionnées ou les actions
acceptées
Vérifie les faits contre les options
retenues
Prise de décision
Indicateurs de la catégorie : Prise de décision
Notechs : Grille d’analyse des attitudes
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• La gestion des risques ne peut être laissée à l'intuition et à la spontanéité des acteurs pour atteindre un haut niveau de performance
• Les actions de type CRM complètent les formations techniques largement dispensées dans les professions liées aux risques
• Elles renforcent les organisations dans leur amélioration de la sécurité
• CRM et simulateur sont les compléments de toute formation pour renforcer la conscience des risques et les effets du fonctionnement humain sur la gestion des risques