1 Etat des lieux: quels professionnels? Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à...

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Etat des lieux: quels professionnels?

Quels gestes/actes et quelles circonstances sont les plus à risque?

Combien de professionnels contaminés à ce jour et a-t-on des explications pour ces contaminations?

Pr. Elisabeth BOUVET, Maladies Infectieuses, CHU Bichat/GERES

Séminaire de formation SFLS : Accidents d’exposition au VIH10-11 février 2011, Paris

1981

Un nouveau mal

http://www.ops.org.ni/images/logos/logo-vih.gif

3

Accident Exposant au Sang (AES)=> Prise en compte récente ! (années 80)

• Définition (Circ. n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998)

– Tout contact…• Percutané (piqûre, coupure…)

• Sur muqueuse (œil, bouche…)

• Ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)

– Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang

• Accident du travail le plus fréquent dans les hôpitaux

1985

SIDA par piqûre de seringue : transmission par piqûre d’une injection virale à HTLV III provenant d’une patiente atteinte d’un SIDA africain. Le Concours Médical 1985;107;19:1904

PREMIERS CAS DE CONTAMINATIONS

DES PERSONNELS SOIGNANTS

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Background - 1986

• 1ers cas de contamination professionnelle par le VIH en France– Neisson-Vernant C, et Al.

Needlestick HIV seroconversion in a nurse. Lancet 1986;2:814

– Oksenhendler E, et Al. HIV infection with seroconversion after a superficial needlestick injury to the finger. N Engl J Med 1986;315:582

Déclencheur de la prise en compte du risque lié aux AES chez les soignants

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Agents pathogènes en cause(A.Tarantola, et al. Am J Infect Control 2006;34:367)

• Les 3 principaux– VIH

– VHC

– VHB

• Autres cas/pathogènes recensés– Plus de 50 pathogènes différents (virus, bactéries, parasites,

champignons)

– Dont: SIV, Paludisme, Syphilis, Fièvres hémorragiques…

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Contamination virale des liquides biologiques

Risque selon le type de liquide biologique Virus Prouvé Possible Nul VHB Sang, liquides

biol. contenant du sang

Sperme, sécrétions vaginales, liq ascite, salive, LBA

Urines, selles

VHC Sang Sperme, sécrétions vaginales, LBA

Urines, selles, larmes, salive

VIH Sang, liquides biol. contenant du sang,

Sperme, sécrétions vaginales, LCR, liq ascite & amniotique, LBA

Urines, selles, larmes, salive

D’après le rapport Dormont 1996

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Quel risque après un AES ?• 3 virus constituent l’essentiel du risque

• Des cas documentés de transmission d’autres pathogènes (Paludisme, syphilis, fièvres hémorragiques…)

Virus Nb* de personnes infectées

Taux de transmissionaprès APC**

Taux de transmissionaprès ECM**

Vaccin Prophy-laxie

VIH 150 000 0,3 % 0,03% Non Oui

VHC 550 000 0,5-3 % ? Non Non

VHB 300 000 30 % ? Oui Oui

Estimation du nombre de personnes infectées en France** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses

Estimation du nombre de personnes infectées en France** APC = accident percutané, ECM = exposition cutanéo-muqueuses

Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

...Peu ou pas de données dans les PED

Cas USA Europe Reste du

Monde

Total

Documentés 57 35 14 106

Possibles 139 85 14 238

Total 196 120 28 344

Infections VIH professionnellesdans le monde

profession Cas certains Cas probables infirmiers laborantins

69% 39%

médecins 13% 12% chirurgien <1% 12% dentistes 0% 3% autres 18% 34%

(PHLS-CDSC - 31/12/2002)

Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde

• Contact avec du sang : 90%

• Patient «SIDA» : 76,5%

• Exposition percutanée : 90%

• Aiguille artère ou veine : 70%

ES92

Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES

• 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des

infections VIH chez les professionnels de santé

• 3 millions de professionnels exposés à une piqûre

par an :

- 16 000 Hépatite C

- 66 000 hépatite B

- 200 à 5000 infections VIH

90% des cas en Afrique et Asie

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Contaminations professionnelles par le VIH, Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santéle VHC et le VHB chez le personnel de santéLe point au 31 décembre 2009Le point au 31 décembre 2009

Surveillance réalisée par l’Institut de Veille Sanitaire(Florence LOT)

en collaboration avec le GERES http://www.invs.sante.fr/publications//2010/vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009/

rapport_vih_vhc_vhb_personnel_sante_2009.pdf

• Surveillance initiée par le RNSP– En 1991 pour le VIH

– En 1997 pour le VHC

– Traitements / résistances

• Elargie au VHB en 2005 par l’InVS (ex-RNSP)

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Définitions• Séroconversion professionnelle

– 1 AES– sérologie de base négative (8 jours avant/ 4 semaines après l’AES): Ac

anti-VIH négatifs; Ac anti-VHC négatifs; AgHBs et Ac anti-HBc négatifs

– séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES: apparition des Ac anti-VIH; des Ac anti-VHC; de l’AgHBs ou des Ac anti-HBc

En l’absence d’une sérologie de base négative, un profil d’infection récente (Western Blot incomplet et/ou ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif suivi d’une positivation des Ac anti-VIH; ARN VHC positif avec Ac anti-VHC négatifs/se positiverons par la suite; présence d’IgM anti-HBc) dans les suites d’un AES permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle.

• Infection présumée (VIH)- soignant VIH+- notion d’exposition professionnelle- pas d’autres facteurs de risque

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Infections VIH professionnelles en France ( au 31 /12/2009)

• 14 séroconversions documentées

13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida

• 35 infections présumées

17 piqûres, 7 coupures, 3 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 8 cas)

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Infections VIH professionnellesselon la profession

La profession est inconnue pour 2 infections présumées

12 13

1

5

5

4

4

2

1

Prouvées Présumées

Secouriste

Chirurgien/aide op

Dentiste/assistante

Personnel laboratoire

AS-Agent hospitalier

Médecin (hors chir)

Infirmière

Caractéristiques des cas=services et régions

19

20

14 séroconversions VIH documentées

• 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste• 13 piqûres avec aiguille creuse

• Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8• Hémoculture 2• Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1• Ponction pleurale 1• Gaz du sang 1

• 1 projection massive au visage (secouriste)

Accidents évitables

• Au moins 8 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène

• Rangement

• Recapuchonnage

• Aiguilles traînantes

21

22

• 8 pas de chimioprophylaxie

• 6 malgré une chimioprophylaxie

– 4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte

– 1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h

– AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV

(trithérapie)

14 séroconversions VIH documentées

8 cas =pas de prophylaxie = pourquoi ?

23

24

Echecs de tri-thérapies post-exposition (1)

25

Echecs de tri-thérapies post-exposition (2)

26

Etude cas-témoin VIH (Cardo DM. New Engl J Med 1997;337:1485-90)

Facteurs de risque de contamination ( synthèse)• Blessure profonde

• Aiguille creuse de gros calibre

• Inoculation de sang

• Charge virale élevée ( primo-infection )

• Virus résistant au traitement post exposition

• Temps de contact > 15 minutes si projection

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Profession Mécanisme AES Patient source

Traitement post-exposition Primo-infection

1ère sérologie positive

infirmière ponction pleurale

VIH+

(lymphadé-nopathie)

aucun J 26 J 68

infirmière prélèvement IV SIDA aucun 58 180*

infirmière prélèvement IV SIDA aucun 23 45

infirmière prélèvement IV SIDA aucun 12 39

infirmière prélèvement IV sous-vide

SIDA sous AZT

1h30 3 sem AZT 16 52

infirmière hémoculture VIH+

Lymphadé-nopathie

aucun non 87


SIDA sous AZT

1/2h 4 sem AZT 18 112*


SIDA aucun 14 186*


SIDA 2h 48h AZT 22 69

Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (1)

Profession Mécanisme de l’AES

Patient source Traitement post-exposition Primo-infection

1ère sérologie

infirmière prélèvement sur chambre

implantable

SIDA sous AZT

(souche résistante)

1h 2 sem AZT non J 87

infirmière hémoculture Phase de séroconversion

aucune ? J 83

interne en médecine

recapuchonnage gaz du sang

VIH+ non traité

(CV : 25 000 copies/ml)

1h30 4 sem AZT+ddI 48h

puis AZT seul

J 45 J 97

infirmière élimination d’un sac de déchets septiques (seringue montée)

SIDA sous triT

(CV : 820 copies/ml

15 jours plus tard)

1h30 4 sem AZT+3TC+IDV 48h puis

D4T+3TC+IDV

J 40 J 55

secouriste désincarcération AVP (projection)

VIH+ traité Pas de traitement J 21 (profil séroconversion)

Séroconversions VIH professionnelles situation au 31/12/07 (2)

* Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, * Pour ces 3 cas, la séropositivité est probablement antérieure, mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.mais aucun contrôle sérologique n'a été réalisé avant ces dates.

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Séroconversions VHC documentées

• 65 séroconversions VHC après AES

notifiées chez des soignants

• 60 piqûres (dont 52 avec aiguilles creuses)

• 3 coupures, 2 contact sur peau lésée

• 45% évitables par P.U

31

Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident

32

Séroconversions professionnelles VHC - Profession du soignant

45

3

53 1

8

33

Séroconversions VHC - Procédures en cause

• Prélèvement IV 14• Prélèvement IV pour hémoculture 3• Prélèvement artériel 2• Prélèvement capillaire 2 • Ponction ascite 1• Pose – dépose de perfusion 10• Dialyse 5• Injection 8• Nursing, rangement, nettoyage 14• Tâche de laboratoire 2• Inconnu 4

Seroconversions VHC = quels services ?• Chirurgie-bloc opératoire 9

• Hepato-gatro-entérologie 8

• Hémodialyse 7

• Néphro-urologie 7

• Urgences / SAMU 5

• Psychiatrie 4

• Gériatrie 4

• Laboratoire 434

35

Et le VHB ?

• Séroconversions VHB incluses dans la

surveillance InVS depuis 2005

• Aucun cas déclarés– Taux de vaccination proche de 100%

– Faible pourcentage de soignants non immunisés (non vaccinés ou non répondeurs) => En faveur de l’efficacité de la prophylaxie anti-VHB

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Hépatites viralesMaladies professionnelles reconnuesdans le Régime Général de la Sécurité sociale

Obligationvaccinale

0100200300400500600700800

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

VACCIN

2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues2003 : 4 hépatite B chroniques2004 : 4 hépatites B dont 2 aigues2005 : 5 hépatites B2006 : 5 hépatites B

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Surveillance des contaminations professionnelles VIH, VHC, VHB

• Exhaustivité difficile à évaluer mais limitation de la sous-déclaration grâce à des sources d’information multiples

• Données de surveillance indispensables pour contribuer à la compréhension des transmissions virales en milieu de soins

• Cohérence avec les données RAISIN :

VirusSéroconversions

attenduesRAISIN 2007

Séroconversions professionnelles

en 2007

Séroconversions attendues

RAISIN 2008

Séroconversions professionnelles

en 2008

VIH 0,9 0 1,2 0

VHC 1,9 6 2,5 1

Pourquoi une diminution des contaminations VIH ?

• Diminution du nombre des accidents à risque

• Charges virales plus basses ( traitements ARV efficaces ) et souvent indétectables

• Traitements post exposition

38

39

Conduite à tenir en cas de contamination

• Déclarer toute séroconversion VIH, VHC ou VHB à :

l’ Institut de Veille Sanitaire (InVS)Tel : 01 41 79 67 00

Formulaires de déclaration disponibles sur : http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/index.htm

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Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES - Historique

• 1990 : études GERES• 1995 : réseau AES CCLIN Paris-Nord• 1998 : priorité nationale du CTIN• 1999 : réseau AES CCLIN Ouest• 2000 : réseau AES CCLIN SO et SE, et RFCLIN

• 2001 : RAISIN en partenariat avec le GERES

– 2001 : création d’un groupe de travail

– 2002 : mise en commun des données, élaboration de la

méthodologie

– 2003 : harmonisation de ces réseaux

Réseau national de surveillance des AES

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Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Résultats 2008

• Participation – 709 établissements de santé

– 16 282 AES documentés

• Taux d’AES pour 100 lits d’hospitalisation

– 7,4 (IC95% : 7,3-7,5)

42


• Professionnels concernés

0,7

2,5

3,1

6,6

10,5

16,5

60,1

0 10 20 30 40 50 60 70

Inconnu

Personnel médico-technique

Etudiants/Externes

Autres personnels

Elèves

Personnel médical

Personnel paramédical

%

43


• Nature de l’exposition – APC > ¾ des AES

Piqûres(70,3%)

Non précisée(0,8%)

Projections(16,7%)

Coupures(10,3%)

Autres(1,9%)

Superficielles : 64%Profondes : 27%

Superficielles : 59%Profondes : 28%

62% dans les yeux

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• Délai de prise en charge

• Délai moyen de prise en charge :– APC : superficiel (3,9 heures) ~ profond (4,4 heures) (ns)– Projection (5,5 heures) >> APC (4 heures) (p<1*10-4)

45


• Tâche en cours

%

23,8

20,3

17,9

17,1

16,9

7,2

6,4

7,3

2,0

1,1

0,3

0 5 10 15 20 25

Injections

dont injections sous-cutanées

Tâches hors contact avec patient

Chirurgie

Prélèvements

Perfusions

Nursing, hygiène

Autres soins

Tâche inconnue

Tâches de laboratoire et de recherche

Procédures médico-techniques

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• Mécanisme des APCN %

Manipulation d'une aiguille 6 204 47,3

• en recapuchonnant 847 6,4

• en désadaptant 797 6,0

Manipulation d'instruments souillés 3 787 28,8

• posés dans un plateau, sur une paillasse ou une table d'un instrument chirurgical

1386 10,5

• objets traînants 1394 10,6

Manipulation de collecteurs à objets piquants tranchants 1 147 8,7

• matériel saillant d’un collecteur trop plein 150 1,1

• désolidarisation couvercle / base du collecteur 24 0,2

45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard45,8% des APC évitables par observance des Précautions Standard

I.V. Catheter Injury Ratesconventional versus safety

7,5

1,2

6,6

0,7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

ConventionalCatheter

Safety Catheter ConventionalCatheter

Safety Catheter

inju

ries

per

100

,000

dev

ices

inju

ries

per

100

,000

dev

ices

3 hospitals 1992-93 1 hospital 1993-99

From: Jagger J. Bentley M. J Intraven

Nurs 1997;20(6):S33-S39

From: Mendelson M, Chen L,

et al. Infect Control Hosp

Epidemiol 2000;21:11.

International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia

A review of the literatureElder A, Paterson C Occupational Medicine

2006;56:566-574

31 studies on the

efficacy of SEDs

evidence of a reduction of

NSIs

50

Surveillance nationale des AES RAISIN-GERES – Evolution des résultats

• Évolution de la participation (cohorte globale)

25,615,0 13,0 18,0 21,5

50,7

46,4

34,0

29,0

42,0

0

5

10

15

20

25

30

2004 2005 2006 2007 2008année

%

0

10

20

30

40

50

60

%

Couverture en % d'ES Couverture en % de lits

SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva

Comparison of SED use and NSIs rates between the 1990 and 2000 surveys by at-risk procedure

51

SIGN Meeting, 1st December 2009, Geneva

NSIs rates per phlebotomy devices : standard versus safety-engineered

Non SED SED NSIs reduction

p

No of NSIs per 105

devices purchased * 11.1/105 2.9/105 73.9% < 0,01

* Intravenous catheter, winged steel needle, vacuum tube collection system

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• Respect des PS et prévention des APC (cohorte stable de 98 ES)

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• Évolution de la part de matériels de sécurité parmi les dispositifs médicaux à risque 2005 – 2008 (cohorte stable de 98 ES)

Discussion / conclusion• Augmentation

– De la participation– De l’observance des PS– De la mise à disposition des matériels sécurisés

• Efforts à poursuivre– Améliorer connaissance statut séro source pour

optimiser prise en charge accidentés– Améliorer prévention: respect des PS et mise à

dispo matériels sécurisés– Valoriser données colligées

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