1

多重抗藥性問題對臨床的威脅

Infection control Center

Mackay Memorial Hospital.

李聰明 醫師

2

日發生醫院感染 已27人死亡

•日本東板橋區的帝京大學醫學院附屬醫院三日表示，去年十月至今年八月間，該院有四十六名病患感染任何幾乎抗生素都無法殺死、號稱「院內感染頭號殺手」的「多重抗藥性鮑氏不動桿菌」（ＭＤＲＡＢ），目前已有廿七人死亡。廿七名死亡病患中，六人死因不明，十二人與其原本罹患的相關，九人確定與鮑氏不動桿菌有關。

資料來源資料來源資料來源資料來源：：：：中國時報中國時報中國時報中國時報2010/09/04

3

日發生醫院感染 已27人死亡

•院方表示，感染的病患住在不同樓層的病房，但主要都是內科病患，可能因醫師往來查房看診才導致感染擴散。醫療人員對此菌瞭解不多，發生感染後沒有立刻向上呈報，也是造成此次感染擴大的主因。鮑氏不動桿菌存在於土壤和水中，健康的人不會被感染，但免疫力弱的病患則很容易被感染，經由醫護人員散播，容易引發院內感染事件。

資料來源資料來源資料來源資料來源：：：：中國時報中國時報中國時報中國時報2010/09/04

4

超 級 細 菌超 級 細 菌超 級 細 菌超 級 細 菌

•已席捲全球十多個國家、造成六人死亡的超級細菌ＮＤＭ－１，衛生署疾病管制局四日證實入侵台灣！

•全球迄今共有二一○例感染確定病例，造成六人死亡，包括印度、巴基斯坦、澳洲、紐西蘭、比利時、美國、瑞典、荷蘭、美國、加拿大、法國、孟加拉等十四個國家都出現病例；並未出現病例，因檢驗技術，才檢出超級細菌

侵台侵台侵台侵台

資料來源資料來源資料來源資料來源：：：：中國時報中國時報中國時報中國時報2010/10/5

5

NDM-1侵襲港日 超級細菌列傳染病 不空氣需隔離

•目前掌握的感染途徑多是透過外科手術接觸、器械傳染，或醫護人員未洗手接觸傳染，帶原的健康者也有可能在免疫力低時發病。未來不無從院內感染進入社區感染的可能。

資料來源：中國時報2010/09/10

6

NDM-1腸道菌感染症列入第四類法定傳染病

•衛生署疾病管制局為掌握NDM-1基因之多重抗藥性腸道菌感染症(New-Delhi metallo-β-lactamase 1 Enterobacteriaceae，即NDM-1腸道菌感染症)造成的感染事件之發生，並進行必要之防治，於9月9日依據傳染病防治法將該疾病公告為第四類法定傳染病。

7

NDM-1腸道菌感染症列入第四類法定傳染病

•通報定義如下：一、臨床條件同時符合下列二項條件：（一）出現感染症狀，特別是曾接受侵入性或外科手術等相關醫療措施。（二）醫師懷疑為「NDM-1腸道菌感染症」感染之病患。二、流行病學條件符合以下任一條件：（一）病患於六個月內曾有國外旅遊史，特別是印度、巴基斯坦等地區。（二）病患雖無國外醫療史，但醫療照護過程中具有與「NDM-1腸道菌感染症」疑似個案之接觸史。三、檢驗條件臨床檢體分離出腸道菌具carbapenem抗藥性。

8

抗藥性菌種之發展史

•1929：：：：英國英國英國英國Alexander Fleming發現發現發現發現Penicillin

•1950：：：：對對對對Penicillin具抗藥性之金黃色葡萄具抗藥性之金黃色葡萄具抗藥性之金黃色葡萄具抗藥性之金黃色葡萄球菌大量增加球菌大量增加球菌大量增加球菌大量增加

•1961：：：：methicillin抗藥性金黃色葡萄球菌抗藥性金黃色葡萄球菌抗藥性金黃色葡萄球菌抗藥性金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus；；；；MRSA)首次於英國發現首次於英國發現首次於英國發現首次於英國發現

•1971：：：：陸續發現對高濃度氨基醣陸續發現對高濃度氨基醣陸續發現對高濃度氨基醣陸續發現對高濃度氨基醣苷苷苷苷類具抗藥類具抗藥類具抗藥類具抗藥性性性性(high level aminoglycoside resistance；；；；HLAR)之腸球菌之腸球菌之腸球菌之腸球菌

9

抗藥性菌種之發展史

•1980：：：：MRSA成為院內感染常見病原菌成為院內感染常見病原菌成為院內感染常見病原菌成為院內感染常見病原菌•1986：：：：Vancomycin resistant in

enterococci initially was reported in Europe

•1990：：：：報告指出報告指出報告指出報告指出S. aureus對對對對vancomycin之感受性已經改變之感受性已經改變之感受性已經改變之感受性已經改變

•1993：：：：美國疾病管制中心所做全國性院內感美國疾病管制中心所做全國性院內感美國疾病管制中心所做全國性院內感美國疾病管制中心所做全國性院內感染調查發現染調查發現染調查發現染調查發現，，，，造成院內感染之造成院內感染之造成院內感染之造成院內感染之VRE已由已由已由已由1989年之年之年之年之0.3%升高至升高至升高至升高至1993年之年之年之年之7.9%﹙﹙﹙﹙ICU：：：：0.4%→→→→13.6%﹚﹚﹚﹚。。。。於於於於1994訂定訂定訂定訂定『『『『Preventing the Spread of Vancomycin Resistance』』』』

10

抗藥性菌種之發展史

•May 1996：：：：the first infection with VISA was reported in Japan

•Subsequently, infectios with VISA strain have been reported in patient from the United States, Europe, and Asia

•July and October of 2002：：：： the first two VRSA infection were reported in patient from the Unite States

11

常見之院內抗藥性菌種

•Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

•Vancomycin-Intermediate / Resistant Staphylococcus aureus (VISA / VRSA)

•Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE)

•Multi-Drug Resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB)

•Enterobacteraceae：：：：如如如如Enterobacter spp. 、、、、Klebsiella pneumoniae 、、、、E. Coli(ESBL,NDM-1 )

•Pseudomonas aeruginosa (MDR)

12

醫學中心加護病房不分部位常見之院內感染菌株排名醫學中心加護病房不分部位常見之院內感染菌株排名

13

Major Resistant Pathogens in TaiwanMajor Resistant Pathogens in Taiwan Current Current

StatusStatus

5-ICUs SMART

Resistant bacteria % (2000) % (2000)

MRSA 66 66-83

PRSP 58 66-78

Penicillin-R enterococci 18 44-85

Vancomycin-R enterococci 0 0.6-3

Cefotaxime-R E. coli 21 5-20

Cefotaxime-R K. pneumoniae 14 4-34

Cefotaxime-R E. cloacae 57 36-57

Ceftazidime-R P. aeruginosa 22 5-13

Imipenem-R P. aeruginosa 15 5-14

Imipenem-R A. baumannii 22 1-20

Hsueh PR et al. Microb Drug Resist 2001;7:345-54.Hsueh PR et al. Emerg Infect Dis 2002;8:132-7.

14

包氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii)

•革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌、、、、需氧需氧需氧需氧、、、、非發酵性細菌非發酵性細菌非發酵性細菌非發酵性細菌

•院內感染常見菌種院內感染常見菌種院內感染常見菌種院內感染常見菌種

•對環境具高度適應性對環境具高度適應性對環境具高度適應性對環境具高度適應性(具具具具高度抗藥性高度抗藥性高度抗藥性高度抗藥性)

•廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤、、、、水源及污水中水源及污水中水源及污水中水源及污水中，，，，且移生於身體各且移生於身體各且移生於身體各且移生於身體各部位以及醫院環境中部位以及醫院環境中部位以及醫院環境中部位以及醫院環境中

• 25%人體皮膚或黏膜有此移生菌，住院病人氣管造口部位上分離率竟達45%

•醫院工作人員皮膚上最常分離出之革蘭氏陰性菌醫院工作人員皮膚上最常分離出之革蘭氏陰性菌醫院工作人員皮膚上最常分離出之革蘭氏陰性菌醫院工作人員皮膚上最常分離出之革蘭氏陰性菌

15

包氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii)

•醫院環境之來源-–呼吸器呼吸器呼吸器呼吸器、、、、噴霧器噴霧器噴霧器噴霧器、、、、潮濕瓶潮濕瓶潮濕瓶潮濕瓶、、、、監視器監視器監視器監視器

–動動動動、、、、靜脈留置管靜脈留置管靜脈留置管靜脈留置管、、、、床單或床墊床單或床墊床單或床墊床單或床墊、、、、尿壺尿壺尿壺尿壺

–水龍頭水龍頭水龍頭水龍頭、、、、洗手槽洗手槽洗手槽洗手槽、、、、自來水自來水自來水自來水

–工作人員的手工作人員的手工作人員的手工作人員的手、、、、手套手套手套手套

•伺機性感染-

呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染(最常見最常見最常見最常見)，，，，尤以使用呼吸器或氣管插管尤以使用呼吸器或氣管插管尤以使用呼吸器或氣管插管尤以使用呼吸器或氣管插管/氣切病患氣切病患氣切病患氣切病患，，，，泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染﹙﹙﹙﹙第二位第二位第二位第二位﹚﹚﹚﹚，，，，尤以尤以尤以尤以CRI or長期尿管留置病人長期尿管留置病人長期尿管留置病人長期尿管留置病人，，，，血流感染血流感染血流感染血流感染、、、、皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染

•抗藥性菌種抗藥性菌種抗藥性菌種抗藥性菌種---multi-drug resistant A. baumannii

16

包氏不動桿菌 (Acinetobacter

baumannii)

•生長在潮濕環境生長在潮濕環境生長在潮濕環境生長在潮濕環境，，，，經常致院內感染群突發經常致院內感染群突發經常致院內感染群突發經常致院內感染群突發

•常於人體之皮膚常於人體之皮膚常於人體之皮膚常於人體之皮膚、、、、呼吸道及腸胃道造成移生呼吸道及腸胃道造成移生呼吸道及腸胃道造成移生呼吸道及腸胃道造成移生或感染或感染或感染或感染

•內源性感染內源性感染內源性感染內源性感染或或或或醫療物品污染醫療物品污染醫療物品污染醫療物品污染而引起而引起而引起而引起

•A. baumannii感染之感染之感染之感染之危險因子危險因子危險因子危險因子---

大手術後大手術後大手術後大手術後、、、、使用各種侵入性裝置使用各種侵入性裝置使用各種侵入性裝置使用各種侵入性裝置：：：：如中心靜脈導如中心靜脈導如中心靜脈導如中心靜脈導管管管管、、、、導尿管導尿管導尿管導尿管、、、、先前使用過大量抗生素先前使用過大量抗生素先前使用過大量抗生素先前使用過大量抗生素、、、、重症病患重症病患重症病患重症病患：：：：如如如如ICU或燙傷病房或燙傷病房或燙傷病房或燙傷病房、、、、酒癮酒癮酒癮酒癮、、、、使用類固醇藥物使用類固醇藥物使用類固醇藥物使用類固醇藥物、、、、慢性慢性慢性慢性肺疾病肺疾病肺疾病肺疾病、、、、癌症及住院時間較長之病患癌症及住院時間較長之病患癌症及住院時間較長之病患癌症及住院時間較長之病患

17

Emergence of Carbapenem-Resistant Acinetobacter

0

20

40

60

80

100

Pol

ymyx

in B

Am

ikac

inIm

ipen

em A/S

Pip

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CTZ

Cip

roflo

xC

efep

ime

(N=233)(N=233)

Adapted from Adapted from ManikalManikal VM et al. VM et al. Clin Infect Dis.Clin Infect Dis.

2000;31:1012000;31:101--106.106.

% S

usc

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tib

le%

Su

sc

ep

tib

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Susceptibility Rates

18

醫學中心及區域醫院加護病房

CRAB監測報表

0

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800

1000

1200

2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年Q3

菌

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數

0

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40

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80

100

抗

藥

%

菌株數 醫學中心 菌株數 區域醫院

抗藥% 醫學中心 抗藥% 區域醫院

「「「「2009年第年第年第年第3季季季季季季季季報報報報」」」」第第第第20頁頁頁頁

19

金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 ((Staphylococcus aureus))

•常引起皮膚常引起皮膚常引起皮膚常引起皮膚、、、、眼部眼部眼部眼部、、、、臍部的感染臍部的感染臍部的感染臍部的感染，，，，嚴重可嚴重可嚴重可嚴重可導致菌血症導致菌血症導致菌血症導致菌血症。。。。

•常造成常造成常造成常造成嬰兒房皮膚粘膜感染嬰兒房皮膚粘膜感染嬰兒房皮膚粘膜感染嬰兒房皮膚粘膜感染之流行之流行之流行之流行，，，，臨床臨床臨床臨床上以上以上以上以膿痂疹膿痂疹膿痂疹膿痂疹較為常見較為常見較為常見較為常見，，，，此菌源自母親的產此菌源自母親的產此菌源自母親的產此菌源自母親的產道道道道，，，，嬰兒室的工作人員嬰兒室的工作人員嬰兒室的工作人員嬰兒室的工作人員、、、、環境及其他新生環境及其他新生環境及其他新生環境及其他新生兒兒兒兒。。。。

20

金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 ((Staphylococcus aureus))

•需氧之革蘭氏陽性球菌需氧之革蘭氏陽性球菌需氧之革蘭氏陽性球菌需氧之革蘭氏陽性球菌•不產生芽胞不產生芽胞不產生芽胞不產生芽胞，，，，沒有鞭毛無運動性沒有鞭毛無運動性沒有鞭毛無運動性沒有鞭毛無運動性，，，，具莢膜具莢膜具莢膜具莢膜，，，，具有具有具有具有抗吞噬細胞之吞噬作用抗吞噬細胞之吞噬作用抗吞噬細胞之吞噬作用抗吞噬細胞之吞噬作用•約約約約5-10%人體皮膚人體皮膚人體皮膚人體皮膚存有此菌存有此菌存有此菌存有此菌•約約約約20-60%人們的鼻腔人們的鼻腔人們的鼻腔人們的鼻腔存有此菌存有此菌存有此菌存有此菌•常見移生部位常見移生部位常見移生部位常見移生部位：：：：鼻腔鼻腔鼻腔鼻腔、、、、會陰肛門部會陰肛門部會陰肛門部會陰肛門部、、、、傷口傷口傷口傷口、、、、氣管氣管氣管氣管切開部位切開部位切開部位切開部位、、、、氣管插管後之呼吸道氣管插管後之呼吸道氣管插管後之呼吸道氣管插管後之呼吸道•醫院環境醫院環境醫院環境醫院環境之來源之來源之來源之來源————

–醫護人員之手部醫護人員之手部醫護人員之手部醫護人員之手部及及及及帶菌者帶菌者帶菌者帶菌者–聽診器聽診器聽診器聽診器、、、、病歷病歷病歷病歷、、、、水療池水療池水療池水療池、、、、床單床單床單床單

21

抗抗methicillinmethicillin金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌

（（MRSA)MRSA)

•大都在大都在大都在大都在醫院內流行醫院內流行醫院內流行醫院內流行，，，，可能因其高危險群病可能因其高危險群病可能因其高危險群病可能因其高危險群病患患患患，，，，如燒傷如燒傷如燒傷如燒傷、、、、創傷和加護中心的病患多而創傷和加護中心的病患多而創傷和加護中心的病患多而創傷和加護中心的病患多而致致致致。。。。

•可能被在可能被在可能被在可能被在其它醫院得到感染或移生後帶至另其它醫院得到感染或移生後帶至另其它醫院得到感染或移生後帶至另其它醫院得到感染或移生後帶至另一醫院一醫院一醫院一醫院。。。。

•醫院工作人員之醫院工作人員之醫院工作人員之醫院工作人員之手手手手及及及及鼻腔鼻腔鼻腔鼻腔可能為儲存處可能為儲存處可能為儲存處可能為儲存處。。。。

•控制感染散佈之方法為控制感染散佈之方法為控制感染散佈之方法為控制感染散佈之方法為隔離病患隔離病患隔離病患隔離病患。。。。

22

Evolution of Antimicrobial Resistance in Evolution of Antimicrobial Resistance in

GramGram--Positive CocciPositive Cocci

S. aureusS. aureus

PenicillinPenicillin

[1940s][1940s] PenicillinPenicillin--resistantresistantS. aureusS. aureus

MethicillinMethicillin

[1960s][1960s] MethicillinMethicillin--resistantresistantS. aureus (S. aureus (MRSA)MRSA)

VancomycinVancomycin--resistantresistantenterococcusenterococcus (VRE)(VRE)

VancomycinVancomycin[1997][1997]

VancomycinVancomycin((glycopeptideglycopeptide))

intermediateintermediate--resistantresistantS. aureusS. aureus

Vancomycin-resistantS. aureus

CiprofloxacinCiprofloxacin

19871987

[2002][2002]

Adapted from: CDC. Adapted from: CDC. Prevent Antimicrobial Resistance: A Campaign for CliniciansPrevent Antimicrobial Resistance: A Campaign for Clinicians. April 2002. . April 2002.

23

金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 ((Staphylococcus aureus))

•Transmission-–direct contact with contaminated hands

•Methicllin-resistant Staphylococcus aureus emerged in the 1980s

•heterogenecity–hospital-wide 70%

–nosocomial 80%

–nosocomial-ICU 95%

–nosocomial-RCC 100% (MMH)

24

醫學中心及區域醫院加護病房

MRSA監測報表

0

200

400

600

800

1000

1200

2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年Q3

菌

株

數

0

20

40

60

80

100

抗

藥

%

菌株數 醫學中心 菌株數 區域醫院

抗藥% 醫學中心 抗藥% 區域醫院

「「「「2009年第年第年第年第3季季季季季季季季報報報報」」」」第第第第23頁頁頁頁

25

Vancomycin-Intermediate/Resistant

Staphylococcus aureus

•CDC definitions for classifying isolates of S. aureus with reduced susceptibility to vancomycin by CLSI

•Vancomycin-susceptible S. aureus (VSSA)

–Vancomycin MIC ≦≦≦≦ 4 μμμμg /ml

•Vancomycin-intermediate S. aureus (VISA)

–Vancomycin MIC = 8-16 μμμμg /ml

•Vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)

–Vancomycin MIC ≧≧≧≧ 32 μμμμg /ml

26

Bactericidal / BacteriostaticAntimicrobials for MRSA

• TMP-SMX

• Clindamycin

• Quinupristin-

• Linezolid

dalfopristin

• Aminoglycosides

• Daptomycin

• Vancomycin

• Teicoplanin

BacteriostaticBactericidal

Critchley IA, et al. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:1689-93.

Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis 2001;32:S114-32.

27

Vancomycin 抗藥性腸球菌

•感染或移生的比率在感染或移生的比率在感染或移生的比率在感染或移生的比率在特定的族群特別高特定的族群特別高特定的族群特別高特定的族群特別高，，，，如住院天數長如住院天數長如住院天數長如住院天數長、、、、住加護病房住加護病房住加護病房住加護病房、、、、做過腹部或心做過腹部或心做過腹部或心做過腹部或心臟胸腔手術患者臟胸腔手術患者臟胸腔手術患者臟胸腔手術患者、、、、置放尿管或中央靜脈輸液置放尿管或中央靜脈輸液置放尿管或中央靜脈輸液置放尿管或中央靜脈輸液導管導管導管導管，，，，使用使用使用使用vancomycinvancomycinvancomycinvancomycin或或或或多種抗生素多種抗生素多種抗生素多種抗生素的病的病的病的病人人人人。。。。

28

醫學中心及區域醫院加護病房VRE

監測報表

0

200

400

600

800

1000

1200

2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年Q3

菌

株

數

0

20

40

60

80

100

抗

藥

%

菌株數 醫學中心 菌株數 區域醫院

抗藥% 醫學中心 抗藥% 區域醫院

「「「「2009年第年第年第年第3季季季季季季季季報報報報」」」」第第第第26頁頁頁頁

29

Routes of Spread of VRERoutes of Spread of VRE

Animals fedavoparcin

Food(water ?)

Digestivetract

Patientto patient

Immunosuppression

Severe underlying

diseasesIntra-abdominal surgery

Previous vancomycin or

multimicrobial therapy

Patient (infected or

colonized with VRE)Hands

Michel M et al. Lancet 1997

30

綠膿桿菌（綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa））

•醫院環境醫院環境醫院環境醫院環境之來源之來源之來源之來源————–蒸餾水蒸餾水蒸餾水蒸餾水、、、、消毒劑消毒劑消毒劑消毒劑、、、、清潔劑清潔劑清潔劑清潔劑、、、、護膚乳液護膚乳液護膚乳液護膚乳液

–生理食鹽水生理食鹽水生理食鹽水生理食鹽水、、、、靜脈注射液靜脈注射液靜脈注射液靜脈注射液、、、、眼藥水眼藥水眼藥水眼藥水

–保溫箱保溫箱保溫箱保溫箱、、、、呼吸器呼吸器呼吸器呼吸器、、、、透析管透析管透析管透析管、、、、溫度計溫度計溫度計溫度計

–水槽水槽水槽水槽、、、、水龍頭水龍頭水龍頭水龍頭、、、、蓮蓬頭及地板蓮蓬頭及地板蓮蓬頭及地板蓮蓬頭及地板

–醫護人員醫護人員醫護人員醫護人員手部手部手部手部及及及及帶菌者帶菌者帶菌者帶菌者之接觸傳染之接觸傳染之接觸傳染之接觸傳染

•伺機性感染伺機性感染伺機性感染伺機性感染----–肺炎肺炎肺炎肺炎、、、、燙傷傷口感染燙傷傷口感染燙傷傷口感染燙傷傷口感染、、、、菌血症菌血症菌血症菌血症

–泌尿道感染及腸胃道感染泌尿道感染及腸胃道感染泌尿道感染及腸胃道感染泌尿道感染及腸胃道感染、、、、腦膜炎腦膜炎腦膜炎腦膜炎、、、、

31

綠膿桿菌（綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa））

•革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌，，，，葡萄糖非發酵性菌葡萄糖非發酵性菌葡萄糖非發酵性菌葡萄糖非發酵性菌

–絕對需氧性絕對需氧性絕對需氧性絕對需氧性，，，，具強大侵入性及毒性具強大侵入性及毒性具強大侵入性及毒性具強大侵入性及毒性

–廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤、、、、水水水水、、、、動物及植物中動物及植物中動物及植物中動物及植物中

–具具具具高度抗藥性高度抗藥性高度抗藥性高度抗藥性，，，，伺機性感染伺機性感染伺機性感染伺機性感染菌種菌種菌種菌種

–10 %正常人糞便帶有此菌正常人糞便帶有此菌正常人糞便帶有此菌正常人糞便帶有此菌；；；；住院病人更高達住院病人更高達住院病人更高達住院病人更高達20-30%

–乾燥環境不易生存乾燥環境不易生存乾燥環境不易生存乾燥環境不易生存，，，，潮濕環境可存活數月潮濕環境可存活數月潮濕環境可存活數月潮濕環境可存活數月

32

綠膿桿菌綠膿桿菌（（Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa））

•是不產芽胞之是不產芽胞之是不產芽胞之是不產芽胞之革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌中中中中，，，，對消毒劑較抵對消毒劑較抵對消毒劑較抵對消毒劑較抵抗性的菌種抗性的菌種抗性的菌種抗性的菌種。。。。

•只要濕度適合只要濕度適合只要濕度適合只要濕度適合，，，，可在任何地方生長可在任何地方生長可在任何地方生長可在任何地方生長。。。。一般常污染一般常污染一般常污染一般常污染呼吸輔助器呼吸輔助器呼吸輔助器呼吸輔助器、、、、潮濕瓶潮濕瓶潮濕瓶潮濕瓶、、、、地板地板地板地板、、、、浴罐浴罐浴罐浴罐、、、、水龍頭等水龍頭等水龍頭等水龍頭等。。。。

•能伺機感染任何部位能伺機感染任何部位能伺機感染任何部位能伺機感染任何部位，，，，如燒傷處傷口如燒傷處傷口如燒傷處傷口如燒傷處傷口、、、、角膜角膜角膜角膜、、、、尿尿尿尿道及肺部等道及肺部等道及肺部等道及肺部等，，，，並引起細菌性心內膜炎及腸胃炎並引起細菌性心內膜炎及腸胃炎並引起細菌性心內膜炎及腸胃炎並引起細菌性心內膜炎及腸胃炎。。。。

•引起引起引起引起敗血症敗血症敗血症敗血症，，，，死亡率超過死亡率超過死亡率超過死亡率超過80％，％，％，％，引起肺炎死亡率引起肺炎死亡率引起肺炎死亡率引起肺炎死亡率甚高甚高甚高甚高，，，，尤其是白血病患者尤其是白血病患者尤其是白血病患者尤其是白血病患者。。。。

33

Susceptibility of P. aeruginosaEurope, 1997 - 2000

0%

20%

40%

60%

80%

100%

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Jones RN et al. Jones RN et al. Diagn Microbiol Infect DisDiagn Microbiol Infect Dis. 2002;43:239. 2002;43:239--243.243.

34

醫學中心及區域醫院加護病房

CRPA監測報表

0

200

400

600

800

1000

1200

2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年Q3

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藥

%

菌株數 醫學中心 菌株數 區域醫院

抗藥% 醫學中心 抗藥% 區域醫院

「「「「2009年第年第年第年第3季季季季季季季季報報報報」」」」第第第第17頁頁頁頁

35

產氣桿菌屬產氣桿菌屬產氣桿菌屬產氣桿菌屬產氣桿菌屬產氣桿菌屬產氣桿菌屬產氣桿菌屬（（EnterbacterEnterbacter speicesspeices））

•很少原發性感染而大部份從很少原發性感染而大部份從很少原發性感染而大部份從很少原發性感染而大部份從醫院內醫院內醫院內醫院內患者之痰患者之痰患者之痰患者之痰，，，，尿液尿液尿液尿液和傷口分泌物中單獨或混合其它細菌而得和傷口分泌物中單獨或混合其它細菌而得和傷口分泌物中單獨或混合其它細菌而得和傷口分泌物中單獨或混合其它細菌而得。。。。

•此菌之此菌之此菌之此菌之泌尿道感染的流行可經醫護人員的手泌尿道感染的流行可經醫護人員的手泌尿道感染的流行可經醫護人員的手泌尿道感染的流行可經醫護人員的手而在留而在留而在留而在留置導尿管病人間交互感染置導尿管病人間交互感染置導尿管病人間交互感染置導尿管病人間交互感染

•Enterobacter cloacae曾污染一家靜脈注射產品的曾污染一家靜脈注射產品的曾污染一家靜脈注射產品的曾污染一家靜脈注射產品的工廠工廠工廠工廠，，，，導致廣泛的菌血症的流行導致廣泛的菌血症的流行導致廣泛的菌血症的流行導致廣泛的菌血症的流行。。。。

•Enterobacter sakazaki引起新生兒腦膜炎引起新生兒腦膜炎引起新生兒腦膜炎引起新生兒腦膜炎，，，，可能可能可能可能經由經由經由經由小兒乳製品小兒乳製品小兒乳製品小兒乳製品而致而致而致而致，，，，其預後甚差其預後甚差其預後甚差其預後甚差。。。。

36

大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌（（Escherichia coliEscherichia coli））

•革蘭氏革蘭氏革蘭氏革蘭氏陰性陰性陰性陰性菌菌菌菌，，，，無芽胞及莢膜無芽胞及莢膜無芽胞及莢膜無芽胞及莢膜

•大部分有鞭毛可產生運動性大部分有鞭毛可產生運動性大部分有鞭毛可產生運動性大部分有鞭毛可產生運動性，，，，可發酵乳糖可發酵乳糖可發酵乳糖可發酵乳糖產生氣體及酸產生氣體及酸產生氣體及酸產生氣體及酸

•可作為可作為可作為可作為水及食品安全檢查水及食品安全檢查水及食品安全檢查水及食品安全檢查的指示菌的指示菌的指示菌的指示菌

•伺機性感染伺機性感染伺機性感染伺機性感染---–泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道、、、、傷口感染及菌血症傷口感染及菌血症傷口感染及菌血症傷口感染及菌血症

•抗藥性增加與臨床抗藥性增加與臨床抗藥性增加與臨床抗藥性增加與臨床大量使用大量使用大量使用大量使用cephalosporins有關有關有關有關

•抗藥性菌株抗藥性菌株抗藥性菌株抗藥性菌株---- E. coli-ESBL, NDM-1

37

大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌大腸桿菌（（Escherichia coliEscherichia coli））

•為腸道的兼性厭氧菌為腸道的兼性厭氧菌為腸道的兼性厭氧菌為腸道的兼性厭氧菌，，，，其主要棲息於其主要棲息於其主要棲息於其主要棲息於腸道腸道腸道腸道。。。。

•所有腸內桿菌中所有腸內桿菌中所有腸內桿菌中所有腸內桿菌中，，，，是造成泌尿道感染及菌血是造成泌尿道感染及菌血是造成泌尿道感染及菌血是造成泌尿道感染及菌血症之主要致病菌症之主要致病菌症之主要致病菌症之主要致病菌，，，，亦是傷口及全身性感染常亦是傷口及全身性感染常亦是傷口及全身性感染常亦是傷口及全身性感染常見致病菌見致病菌見致病菌見致病菌。。。。

38

克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌（（KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae））

•革蘭氏革蘭氏革蘭氏革蘭氏陰性桿菌陰性桿菌陰性桿菌陰性桿菌、、、、具莢膜具莢膜具莢膜具莢膜

•呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道及及及及腸胃道腸胃道腸胃道腸胃道正常菌叢正常菌叢正常菌叢正常菌叢

•人體腸胃道為引起院內感染之主要貯存所人體腸胃道為引起院內感染之主要貯存所人體腸胃道為引起院內感染之主要貯存所人體腸胃道為引起院內感染之主要貯存所

•醫院環境醫院環境醫院環境醫院環境之來源之來源之來源之來源---–醫護人員的手醫護人員的手醫護人員的手醫護人員的手、、、、病人皮膚病人皮膚病人皮膚病人皮膚

•伺機性感染伺機性感染伺機性感染伺機性感染----–肺炎肺炎肺炎肺炎、、、、菌血症菌血症菌血症菌血症、、、、泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染泌尿道感染、、、、傷口感染及肝膿傷口感染及肝膿傷口感染及肝膿傷口感染及肝膿瘍瘍瘍瘍

•抗藥性菌株抗藥性菌株抗藥性菌株抗藥性菌株---- K.P.-ESBL, NDM-1

39

克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌克雷白氏肺炎桿菌（（KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae））

•此菌為腐生性此菌為腐生性此菌為腐生性此菌為腐生性，，，，常存於水源及腸道中常存於水源及腸道中常存於水源及腸道中常存於水源及腸道中。。。。

•為不具運動性之革蘭氏陰性桿菌為不具運動性之革蘭氏陰性桿菌為不具運動性之革蘭氏陰性桿菌為不具運動性之革蘭氏陰性桿菌。。。。

•能引起能引起能引起能引起老年人老年人老年人老年人、、、、酒精中毒者酒精中毒者酒精中毒者酒精中毒者、、、、肺支氣管炎肺支氣管炎肺支氣管炎肺支氣管炎患者及患者及患者及患者及糖尿病病人糖尿病病人糖尿病病人糖尿病病人之肺炎及敗血症之肺炎及敗血症之肺炎及敗血症之肺炎及敗血症。。。。

40

ββββββββ--LactamaseLactamase: Effect on : Effect on Penicillins and Penicillins and CephalosporinsCephalosporins

Sites of Sites of ββββββββ--LactamaseLactamase HydrolysisHydrolysis

Reprinted from Reprinted from DeverDever LA et al. LA et al. Arch Intern MedArch Intern Med. 1991;151:886. 1991;151:886--895.895.

41

Why Are ESBL Producers Why Are ESBL Producers

Important?Important?

•Plasmid-mediated resistance facilitates spread

•Significant laboratory detection issue

•Therapeutic implications

•Formulary implications

•Underreporting by microbiology labs has led to widespread lack of awareness by clinicians

Paterson DL et al. Paterson DL et al. Clin Infect Dis. Clin Infect Dis. 1999;29:14191999;29:1419--1422.1422.

Paterson DL et al. Paterson DL et al. J Clin Microbiol. J Clin Microbiol. 2001;39:22062001;39:2206--2212.2212.

42

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

19891989 19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997

% R

esis

tan

t%

Resis

tan

t

ICUICU

Non-ICUNon-ICU

Prevalence of Ceftazidime-Resistant K. pneumoniae

Prevalence of Prevalence of

CeftazidimeCeftazidime--Resistant Resistant K. pneumoniaeK. pneumoniae

Reprinted from Fridkin SK et al. Clin Chest Med. 1999;20:303-316.Reprinted from Reprinted from FridkinFridkin SK et al. SK et al. Clin Chest MedClin Chest Med. 1999;20:303. 1999;20:303--316.316.

43

醫學中心及區域醫院加護病房

CRKP監測報表

0

200

400

600

800

1000

1200

2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年Q3

菌

株

數

0

20

40

60

80

100

抗

藥

%

菌株數 醫學中心 菌株數 區域醫院

抗藥% 醫學中心 抗藥% 區域醫院

「「「「2009年第年第年第年第3季季季季季季季季報報報報」」」」第第第第14頁頁頁頁

44

NDM-1腸道菌感染症列入第四類法定傳染病

•衛生署疾病管制局為掌握NDM-1基因之多重抗藥性腸道菌感染症(New-Delhi metallo-β-lactamase 1 Enterobacteriaceae，即NDM-1腸道菌感染症)造成的感染事件之發生，並進行必要之防治，於9月9日依據傳染病防治法將該疾病公告為第四類法定傳染病。

45

白色念珠球菌白色念珠球菌（（Candida albicansCandida albicans））

•通常棲息於人類之通常棲息於人類之通常棲息於人類之通常棲息於人類之口腔口腔口腔口腔、、、、喉部喉部喉部喉部、、、、大腸大腸大腸大腸、、、、皮膚及皮膚及皮膚及皮膚及陰道等陰道等陰道等陰道等。。。。

•當病人抵抗力機能衰退或受藥物副作用當病人抵抗力機能衰退或受藥物副作用當病人抵抗力機能衰退或受藥物副作用當病人抵抗力機能衰退或受藥物副作用，，，，即可即可即可即可侵入內部引起感染侵入內部引起感染侵入內部引起感染侵入內部引起感染。。。。

•可造成剛出生的新生兒及癌症病人的口腔發炎可造成剛出生的新生兒及癌症病人的口腔發炎可造成剛出生的新生兒及癌症病人的口腔發炎可造成剛出生的新生兒及癌症病人的口腔發炎（（（（鵝口瘡鵝口瘡鵝口瘡鵝口瘡）。）。）。）。

•在糖尿病病人或懷孕的婦女陰道可造成念珠菌在糖尿病病人或懷孕的婦女陰道可造成念珠菌在糖尿病病人或懷孕的婦女陰道可造成念珠菌在糖尿病病人或懷孕的婦女陰道可造成念珠菌病病病病。。。。

•在在在在使用廣效性抗生素治療的病人使用廣效性抗生素治療的病人使用廣效性抗生素治療的病人使用廣效性抗生素治療的病人，，，，由於正常之由於正常之由於正常之由於正常之內因性細菌被破壞內因性細菌被破壞內因性細菌被破壞內因性細菌被破壞，，，，易感染念珠菌易感染念珠菌易感染念珠菌易感染念珠菌」」」」可造成盛可造成盛可造成盛可造成盛行行行行。。。。在低抗力宿主可引起全身性的念珠菌病在低抗力宿主可引起全身性的念珠菌病在低抗力宿主可引起全身性的念珠菌病在低抗力宿主可引起全身性的念珠菌病

46

嗜麥芽糖單胞菌嗜麥芽糖單胞菌

((Stenotrophomonas maltophilia)

•為為為為革蘭氏陰性革蘭氏陰性革蘭氏陰性革蘭氏陰性葡萄糖非醱酵桿菌葡萄糖非醱酵桿菌葡萄糖非醱酵桿菌葡萄糖非醱酵桿菌，，，，具有具有具有具有高抗高抗高抗高抗藥性藥性藥性藥性，，，，廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤，，，，水及動植物中水及動植物中水及動植物中水及動植物中。。。。

•醫院環境醫院環境醫院環境醫院環境之來源之來源之來源之來源: 透析液透析液透析液透析液、、、、消毒劑消毒劑消毒劑消毒劑、、、、水龍頭水龍頭水龍頭水龍頭水水水水、、、、蒸餾水蒸餾水蒸餾水蒸餾水、、、、呼吸器呼吸器呼吸器呼吸器、、、、靜脈導管靜脈導管靜脈導管靜脈導管。。。。

•為伺機性院內感染病源為伺機性院內感染病源為伺機性院內感染病源為伺機性院內感染病源，，，，易造成泌尿道感易造成泌尿道感易造成泌尿道感易造成泌尿道感染染染染、、、、敗血症敗血症敗血症敗血症、、、、外科傷口感染外科傷口感染外科傷口感染外科傷口感染、、、、肺炎肺炎肺炎肺炎、、、、腦膜炎腦膜炎腦膜炎腦膜炎及心內膜炎及心內膜炎及心內膜炎及心內膜炎。。。。

47

黏質沙雷氏桿菌屬黏質沙雷氏桿菌屬

((Serratia marcescensSerratia marcescens))

•為革蘭氏為革蘭氏為革蘭氏為革蘭氏陰性桿菌陰性桿菌陰性桿菌陰性桿菌，，，，廣泛存於土壤及水源廣泛存於土壤及水源廣泛存於土壤及水源廣泛存於土壤及水源中中中中。。。。

•醫院環境之來源醫院環境之來源醫院環境之來源醫院環境之來源:

–水槽水槽水槽水槽、、、、污染的注射液污染的注射液污染的注射液污染的注射液、、、、呼吸治療裝置或消毒劑呼吸治療裝置或消毒劑呼吸治療裝置或消毒劑呼吸治療裝置或消毒劑。。。。

–尿比重計和尿量杯尿比重計和尿量杯尿比重計和尿量杯尿比重計和尿量杯

•為伺機性院內感染病源為伺機性院內感染病源為伺機性院內感染病源為伺機性院內感染病源，，，，易造成外科傷口易造成外科傷口易造成外科傷口易造成外科傷口、、、、泌尿道感染及續發性菌血症泌尿道感染及續發性菌血症泌尿道感染及續發性菌血症泌尿道感染及續發性菌血症。。。。

48

洋蔥桿菌或西巴桿菌洋蔥桿菌或西巴桿菌

（（Pseudomonas Pseudomonas cepaciacepacia））

• 為非醱酸性為非醱酸性為非醱酸性為非醱酸性革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌革蘭氏陰性桿菌。。。。

• 原發性感染僅在原發性感染僅在原發性感染僅在原發性感染僅在藥物成癮者的心內膜炎藥物成癮者的心內膜炎藥物成癮者的心內膜炎藥物成癮者的心內膜炎和常浸泡於和常浸泡於和常浸泡於和常浸泡於此菌污染之水中引起之皮膚炎此菌污染之水中引起之皮膚炎此菌污染之水中引起之皮膚炎此菌污染之水中引起之皮膚炎，，，，其餘均為醫院感其餘均為醫院感其餘均為醫院感其餘均為醫院感染染染染，，，，尤以尤以尤以尤以免疫抑制病患者等菌血症免疫抑制病患者等菌血症免疫抑制病患者等菌血症免疫抑制病患者等菌血症（（（（bacteremia））））為多為多為多為多。。。。

• 院內感染之流行為此菌院內感染之流行為此菌院內感染之流行為此菌院內感染之流行為此菌污染醫院與水有關之物品污染醫院與水有關之物品污染醫院與水有關之物品污染醫院與水有關之物品所所所所造成造成造成造成，，，，如生理食鹽水如生理食鹽水如生理食鹽水如生理食鹽水，，，，人體白蛋白人體白蛋白人體白蛋白人體白蛋白，，，，注射麻醉藥注射麻醉藥注射麻醉藥注射麻醉藥品品品品，，，，冷凍血製品用之水槽冷凍血製品用之水槽冷凍血製品用之水槽冷凍血製品用之水槽，，，，清潔清潔清潔清潔pressure transducer所用之清潔劑所用之清潔劑所用之清潔劑所用之清潔劑，，，，以及消毒劑以及消毒劑以及消毒劑以及消毒劑。。。。

49

腸球菌(Enterococcus)

•需氧性需氧性需氧性需氧性革蘭氏陽性球菌

•廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤廣泛存於土壤、、、、食物食物食物食物、、、、水及許多動物身上水及許多動物身上水及許多動物身上水及許多動物身上

•腸道腸道腸道腸道及及及及生殖泌尿道生殖泌尿道生殖泌尿道生殖泌尿道之正常菌叢之正常菌叢之正常菌叢之正常菌叢

•大部分具高抗藥性大部分具高抗藥性大部分具高抗藥性大部分具高抗藥性–80-90%為為為為E. faecalis

–5-10%為為為為E.faecium

•最常見之院內感染部位最常見之院內感染部位最常見之院內感染部位最常見之院內感染部位--– 泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道、、、、傷口感染傷口感染傷口感染傷口感染、、、、心內膜炎及菌血症心內膜炎及菌血症心內膜炎及菌血症心內膜炎及菌血症

50

What other drugs can we test if isolate is ““““R”””” to all drugs that

might be used for Enterobacteriaceae?

•Colistin / polymyxin group–MIC method

–No CLSI (or FDA) breakpoint for Enterobacteriaceae but MIC ≤2 µµµµg/ml likely susceptible

•Tigecycline–No CLSI breakpoints - use FDA breakpoints (µµµµg/ml)

from pharmaceutical product labeling: ≤2 S; 4 I; ≥8 R

•Fosfomycin (?)

51

Tigecycline In Vitro Activity against 6,792

G(-) and G(+) Clinical Isolates-Global

01000.50.25E.coli ESBL-Producing (24)

01000.250.12E.coli Non-ESBL (893)

nana0.250.06Streptococcus pneumoniae,Penicillin-resistant (46)

nana0.50.12Streptococcus pneumoniae ,Penicillin-susceptible(279)

0.796.710.25Enterobacteriaceae (3201)

1.1

0.2

na

1.8

2.2

0

4.4

0

0.9

% Resistant

98.90.250.12MRSA(348)

99.80.250.12Staphylococcus aureus (489)

na10.5A.baumannii (427)

93.620.5Enterbacter cloacae (597)

91.321K. Pneumoniae, ESBL-producing (92)

1000.060.03Enterococcus faecium,VRE (77)

95.60.250.06Enterococcus faecium (68)

1000.120.06Enterococcus faecalis, VRE (11)

99.10.120.06Enterococcus faecalis (333)

%SusMIC90MIC50

MIC (µµµµg/ml)Drug (no.tested ),

Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 52(2005) 215-227

Tygacil TEST Program (2004) Global

52

G(-) in Vitro Data – Taiwan

0(0)0(0)60(100)0.120.030.03-0.5

Peptococcus spp (n=60)

7(12)7(12)46(77)810.25-16

B.fragilis (n=60)

6(29)1(5)14(67)1610.25-32

B. cepacia(n=21)

0(0)2(3)70(97)210.12-4A. baumannii(n=72)

71(96)2(3)1(1)16162-32P. aeruginosa(n=74)

51(86)6(10)2(3)882-32P. Mirabilis(n=59)

4(7)11(20)41(73)420.5-8M. morgannii(n=56)

0(0)0(0)46(100)10.50.25-2C. freumdii(n=46)

1(2)1(2)47(96)210.5-8S. marcescens(n=49)

0(0)0(0)60(100)10.50.25-2E. cloacae(n=60)

0(0)0(0)74(100)10.50.25-2K. pneumoniae(n=74)

0(0)0(0)74(100)0.50.250.12-1E.coli (n=74)

R*I*S*MIC90MIC50RangeBacteria

No.(%) of isolatesMIC G(-)

Micro Drugs Resistance 2005; Winter 11(4):330-341.

* Provisional Breakpoints provided by Wyeth = “Negotiated Breakpoints” with FDA on June 13 for

Enterobacteriaceae S ≤ 2 I = 4 R ≥ 8

53

MDR-AB之治療之治療之治療之治療

54

What treatment options remain?

• Polymyxin (colistin)

• Sulbactam combinations

• Rifampicin/amikacin combinations

• Tigecycline

• Synthetic peptides (in development)

55

Therapy for carbapenem-resistant A. baumannii

• Successful therapy has been reported with colistin, but there is concern over monotherapy with this agent because of poor efficacy in an in vivo pneumonia model

• Carbapenem ±±±± an aminoglycoside may still be effective for infections caused by moderately carbapenem-resistant A. baumannii

• For strains highly resistant to carbapenems, a combination of rifampicin + carbapenem, tobramycin or colistin may be useful, provided resistance to rifampicin is only moderate

Montero et al. J Antimicrob Chemother 2004;54:1085–1091

56

Microbiological Spectrum: Taiwan

705 Laboratory, unpublished data

96.72Usual AB

93.32CRAB

902PDRAB

Susceptible Rate %

MIC90 (µµµµg/mL)Bacteria

57

Microbiological Aspects (I)

•Susceptible to–E. coli–Klebsiella spp.–Enterobacter spp.–Salmonella, Shigella spp.–Citrobacter spp.–Morganella morganii–Acinetobacter spp.–P. aeruginosa–Yersinia

pseudotuberculosis–Haemophilus influenzae–S. maltophilia

Clin Infect Dis 2005;40:1333-41.

Resistant to

Pseudomonas mallei

Burkholderia cepacia

Proteus spp.

Providencia spp.

Serratia spp.

Edwardsiella spp.

Brucella spp.

58

A. baumannii

•Unfortunately, even cases of colistinresistance appear in the literature, and A. baumannii was singled out as more

problematic than pseudomonas

•Tigecyline has been shown to have activity against A. baumannii (but not pseudomonas)

but not many other options

59

New drugs ? ! ?

• Tigecyclin (老虎黴素老虎黴素老虎黴素老虎黴素) approved (glycylcycline) in

2005!

• Avaiable in Taiwan now ! but

• Rapid development of Acinetobacterbaumannii

resistance to

tigecyclin. Reid GE, et al. Pharmacotherapy 2007; 27 (8): 1198-1201

60

加強感染控制措施與抗生素合理使用加強感染控制措施與抗生素合理使用加強感染控制措施與抗生素合理使用加強感染控制措施與抗生素合理使用 共共共共

同防範抗藥性細菌感染同防範抗藥性細菌感染同防範抗藥性細菌感染同防範抗藥性細菌感染

•近期媒體陸續披載國際間多則帶有近期媒體陸續披載國際間多則帶有近期媒體陸續披載國際間多則帶有近期媒體陸續披載國際間多則帶有NDM-1基因之多重抗藥性細菌基因之多重抗藥性細菌基因之多重抗藥性細菌基因之多重抗藥性細菌造成的感染造成的感染造成的感染造成的感染，，，，引起引起引起引起社會大眾的關注社會大眾的關注社會大眾的關注社會大眾的關注。。。。疾病管制局除了規劃將疾病管制局除了規劃將疾病管制局除了規劃將疾病管制局除了規劃將帶有帶有帶有帶有NDM-1基因之多重抗藥性細菌感染基因之多重抗藥性細菌感染基因之多重抗藥性細菌感染基因之多重抗藥性細菌感染(即即即即NDM-1感染症感染症感染症感染症)公告列入第四類法定傳染病公告列入第四類法定傳染病公告列入第四類法定傳染病公告列入第四類法定傳染病通報外通報外通報外通報外

61

加強感染控制措施與抗生素合理使

用 共同防範抗藥性細菌感染1. 民眾若曾在國外接受手術、侵入性醫療服務或傷口處理，尤其是曾前往印度、巴基斯坦接受前述醫療服務的民眾，回國後如有不適，應儘速就醫治療並主動告知醫師相關旅遊史與醫療史。

2. 請醫師提高警覺，針對最近6個月內曾有國外(尤其是印度或巴基斯坦)旅遊史且曾在當地就醫的病人進行詳細問診；如有發現疑似NDM-1腸道菌感染個案，應儘速通報至法定傳染病系統，並將菌株送驗。

3. 醫療院所依照本局公布之「預防和控制多重抗藥性微生物傳播之感控措施指引」，隔離病人並落實採取防護措施，以防止多重抗藥性細菌在醫療機構內的傳播。

62

加強感染控制措施與抗生素合理使

用 共同防範抗藥性細菌感染

•臨床醫師仰賴抗生素為治療各種感染症的臨床醫師仰賴抗生素為治療各種感染症的臨床醫師仰賴抗生素為治療各種感染症的臨床醫師仰賴抗生素為治療各種感染症的利器利器利器利器，，，，而抗藥性的產生是抗生素廣泛使用而抗藥性的產生是抗生素廣泛使用而抗藥性的產生是抗生素廣泛使用而抗藥性的產生是抗生素廣泛使用的必然後果的必然後果的必然後果的必然後果；；；；當抗生素當抗生素當抗生素當抗生素過度使用過度使用過度使用過度使用、、、、使用劑使用劑使用劑使用劑量不對量不對量不對量不對或或或或給藥時間不當給藥時間不當給藥時間不當給藥時間不當等等等等，，，，均會加速細菌均會加速細菌均會加速細菌均會加速細菌抗藥性的產生抗藥性的產生抗藥性的產生抗藥性的產生，，，，導致臨床醫師治療的困導致臨床醫師治療的困導致臨床醫師治療的困導致臨床醫師治療的困

難難難難。。。。

63

加強感染控制措施與抗生素合理使

用 共同防範抗藥性細菌感染

•根據WHO指出，抗藥性日益增加已成為全球最重要的公共衛生議題之ㄧ，主要的原因可歸納為抗生素的不當使用以及抗藥性菌株的傳播增加，因此各國必須透過持續的監測，掌握抗藥性分布情形；致力推動審慎使用抗生素，透過在職教育及提供用藥指引等方式呼籲醫師依實證建議與檢驗結果等開立抗生素；宣導一般民眾遵從醫囑使用抗生素；並落實接觸隔離、手部衛生、醫療環境清潔消毒等各項感染控制措施，減少抗藥性細菌的傳播。

64

加強感染控制措施與抗生素合理使

用 共同防範抗藥性細菌感染•為減緩國內抗藥性的問題，疾病管制局已訂定多重抗藥性細菌感染控制指引，期能加強醫療照護人員感染控制專業知能；挹注資源推行醫護人員手部衛生運動，以減少細菌的傳播；並辦理醫院感染控制查核及各類醫療品質提升與標竿學習課程等，敦促醫院重視並落實院內感染控制措施，提升醫療照護品質。抗藥性細菌固然可能對受感染者的生命安全造成重大威脅，但並非全然無法預防或治療；因此，疾病管制局呼籲民眾及醫療界共同合作，防範抗藥性細菌的傳播。

65

Adapted from: Nordberg P, et al. Antibacterial drug resistance [background paper].Priority Medicines for Europe and the World, 2004;

Systemic Antibacterial New Molecular Entities (NMEs)

Approved by the FDA, USA, 1983-June 2004

Systemic Antibacterial New Molecular Entities (NMEs)

Approved by the FDA, USA, 1983-June 2004

The growth of anti-infective development has

stopped. .

Pharmaceutical industry is getting out of the antiinfective business; Roche, BMS

No new gram-negative class of antibiotics are in the pipeline

發展新的一類抗生素上市發展新的一類抗生素上市發展新的一類抗生素上市發展新的一類抗生素上市,,,,平均約須平均約須平均約須平均約須10101010年年年年!!!!

John Powers, MD, from the FDA

66

Control of Antibiotic ResistanceControl of Antibiotic Resistance

InfectionInfection

ControlControlAntibioticAntibiotic

ControlControl

VREVREMRSAMRSA

ESBL, ESBL, AmpCAmpCK. K. pneumoniaepneumoniae

E. coli, E. coli, EnterobacterEnterobacter……

MDR,XDR,PDRMDR,XDR,PDR

P. P. aeruginosaaeruginosa, ,

A. A. baumanniibaumannii↓↓↓↓ Spreading↓↓↓↓ Induction and

persistence

67

Route of Spread of MRSA,VRE Route of Spread of MRSA,VRE --

Colonized patient or healthcare worker

Hands

Patient

Inanimate

environment

Michel M et al. Lancet 1997

68

Future strategic plan against resistanceFuture strategic plan against resistance

Key elements

Surveillance

Infection ControlPrudent antibioticuse

69

70

Should we start to consider & control the

Outpatient Parenteral

Antimicrobial Therapy( OPAT)!?

71

THE ETHICS OF

PATIENTS WITH

HOPELESS,

TERMINAL STAGE ,

SIGNATORY DNR

AND

ANTIBIOTICS ?

72

感染管制工作的重要性感染管制工作的重要性感染管制工作的重要性感染管制工作的重要性

•“病人的安全是醫院的基石”

•“感染管制是病人安全的基石” ----- by李聰明

•醫院評鑑、醫院感控查核

•醫院督導考核、病人安全品質查核

73

Thanks for your attention

And all information providers !