1 Caso clínico IV Curso para residentes AEEH Mar Riveiro-Barciela Servicio de Hepatología Hospital...

1

Caso clínicoIV Curso para residentes

AEEH

Mar Riveiro-BarcielaServicio de Hepatología

Hospital Vall d’Hebron

Interconsulta Hepatología…

Mujer 63 años ingresada por eventración incarceradaElevación asintomática de transaminasas(AST 354 UI/L, ALT 355 UI/L, Bilir 2,5 mg/dL)

ANTECEDENTES:• Insuficiencia venosa crónica- sangrado hace un mes.• Dislipemia tto dietético• Osteoporosis (bifosfonatos + calcio)• IQ: Histerectomía; Hernioplastia umbilical e inguinal

derecha

Revisando la historia clínica…

25/06: Variz sangrante—Urgencias vascular– Cura y vendaje. Alta.

1/07 Ingreso: Eventroplastia abdominal urgente4/07: TEP– Ingreso en UCI. Vía central acceso

periférico. Anticoagulación.13/07: Hematoma zona quirúrgica– STOP clexane

+ colocación filtro vena cava24/07: Evacuación hematoma pared3/08: IC por elevación transaminasas

Evolución analítica

25/jun Cura úlce

ra

1/jul E

ventro

plastia

4/jul T

EP

10/jul S

introm

13/jul H

ematoma19-ju

l

23/jul E

vac H

ematoma

03/Agosto

IC0

50

100

150

200

250

300

350

0

0.5

1

1.5

2

2.5

ASTALTBilir

AST/ALT(UI/L)

Bilir(mg/dL)

Hepatitisaguda

Isquémica

Bacterias

Infecciosas

Tóxico-metabólica

Virus

Parásitos

Obstructiva

Autoinmune

• Ingreso de 1 mes de evolución– Enoxaparina, Ciprofloxacino (STOP 7 días antes), IBPs.

Caso clínico: hepatitis aguda, mujer 63 años

Hepatitisaguda

Isquémica

Bacterias

Infecciosas

Tóxico-metabólica

Virus

Parásitos

Obstructiva

Autoinmune

• Ingreso de 1 mes de evolución– Enoxaparina, Ciprofloxacino (STOP 7 días antes), IBPs.

• EF: Apirética, hemodinámicamente estable.No visceromegalias o semiología de ascitis, Murphy negativo, no signos de EH.

• AG: Plaq 303000x106/L, TQ 104%, Alb 2,9 mg/dL• ColangioRM y Eco-Doppler:No patología biliar. Parénquima homogéneo (no

hematomas/colecciones). Permeabilidad vascular


Hepatitisaguda

Isquémica

Bacterias

Infecciosas

Tóxico-metabólica

Virus

Parásitos

Obstructiva

Autoinmune


• Estudio autoinmunidad: Proteinograma: normal ANAs, AntiML, AntiLKM, ANCAs: negativos

• Serologías:Ig M VHA: negativoIg M AntiHBc, HBsAg: negativosAntiVHC: negativoIg M VHE: negativo RNA VHC:

6.3x106 UI/mL

¿Posible diagnóstico?¿Pruebas complementarias?

RNA VHE negativo

Diagnóstico

Hepatitis C aguda antiVHC – RNA +genotipo 1, monoinfectada (Ac. VIH –),

de probable origen nosocomial

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años¿Vía de transmisión?

¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?

Grupos riesgo

HIVMSMADVP

Procedimientos

Pinchazos

Donantes

Perinatal



• Mayoría casos asintomáticos• 1/3 casos: Astenia, mialgias e ictericia• Severidad no relación con genotipo, RNA VHC, Edad, sexo o IMC• HIV:Menor % casos sintomáticosRetraso en aparición Anti-VHC (5% al año)

Boesecke C. Infect Dis Clin North Am. 2012Deterding K. Z Gastroenterol. 2009

Caso clínico: hepatitis aguda C genotipo 1, mujer 63 años

2 4 6 8 10 12 14 20 24

Resolución CronicidadSemanas

Anti-VHCRNA VHC RNA VHC

AST (UI/mL)

¿Vía de transmisión?¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?

Tras el diagnóstico de hepatitis aguda....

Debemos iniciar tratamiento?

Practicar Fibroscan?

Determinar polimorfismo IL-28B?



• Tasa de seroaclaramiento espontáneo VHC

• Factores asociados a seroaclaramiento:

¿Vía de transmisión?¿Diagnóstico?

¿Cuándo tratar?¿Cómo tratar?¿Pronóstico?

25% 50% mujeres jóvenes15% coinfectados VIH

Sexo femeninoEtnia no negra

IL28B CCHBsAg +

Inf. sintomáticaRNA VHC –

a las 4 semanas

VIH:ALT elevada

CD4 elevados


Relevancia de la IL28B en seroaclaramientoespontáneo



Grebely J. Hepatology 2013


¿Diagnóstico?¿Cuándo tratar?

¿Cómo tratar?¿Pronóstico?

Recomendaciones EASL:Tto precoz si no seroaclaramiento espontáneo a los

2-4 meses del inicio infección

80-90% respuesta a Peg-IFN monoterapia

Seguimiento mediante RNA mensualSi RNA + a las 12 sem tras infección

Peg-IFN



Peg-IFN(PEG-IFNα-2a, 180 mcg o PEG-IFNα-2b, 1.5 mcg/kg)• RVS 89%• Considerar añadir RBV si RNA no

indetectable a la semana 4 de tratamiento


Peg-IFN + RBV– No aumenta la tasa de RVS– Considerar en casos seleccionados :• Hepatitis C aguda vs crónica• Coinfección VIH





23-Jul

28-Jul

02-Aug

07-Aug

12-Aug

17-Aug

22-Aug

27-Aug

01-Sep

06-Sep

11-Sep

16-Sep

21-Sep

26-Sep

01-Oct

0500

10001500200025003000

AST

ALT

AST/ALT(UI/L)

RNA: 6.3x10E6RNA: 6x10E4


Tasa de seroaclaramiento espontáneo del

10-50%

Tasa de SVR de monoterapia con Peg-IFN del 85%

¿Esperar?

¿Tratamiento dual en caso de no lograr curación espontánea?

Hepatitis aguda C sintomática:Grupo A: Tto inmediato con Peg-IFNGrupo B: Tto diferido con Peg-IFN + RBV

Delayed vs immediate treatment for acute hepatitis C

Deterding K. Lancet Infect Dis 2013

Tto inmediato Tto diferido0

10

20

30

40

50

60

70

8067%

54%

SVR37/55 28/52

p= 0,071



23-Jul

28-Jul

02-Aug

07-Aug

12-Aug

17-Aug

22-Aug

27-Aug

01-Sep

06-Sep

11-Sep

16-Sep

21-Sep

26-Sep

01-Oct

0500

10001500200025003000

AST

ALT

AST/ALT(UI/L)

RNA: 6.3x10E6RNA: 6x10E4

Inicio de Peg-Intron 100 mcg/sem


Tratamiento con Peg-IFN

Sem 0 Sem 4 Sem 12 Sem 240

20

40

60

80

100

120

0.00E+00

1.00E+06

2.00E+06

3.00E+06

4.00E+06

5.00E+06

6.00E+06

7.00E+06

6.3x10E6 UI/mL

ASTALTRNA VHC

AST/ALT (UI/mL)

RNA VHC (UI/mL)

Sem 0 Sem 4 Sem 12 Sem 24 4 sem post-tto

0

20

40

60

80

100

120

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

ASTALTRNA VHC

6.3x10E6 UI/mL

IFN


Tratamiento

Sem 0

Sem 4

Sem 12

Sem 24

4 sem post.

..

8 sem post.

..0

20

40

60

80

100

120

0

10000

20000

30000

40000

50000

600006.3x10E6

UI/mL

1,1x10E4 UI/mL

ASTALTRNA VHC

IFN


Evolución tras tratamiento

• Mujer 63 años. Hepatitis aguda C asintomática• Genotipo 1, IL-28B C/T• Recidiva tras tto con Peg- IFN monoterapia• A los 3 meses tras Peg-IFN: – Fibroscan: 7.5 kPa–RNA VHC 6x10E5 UI/mL

¿Plantear nuevo tratamiento?¿IFN + RBV vs triple terapia?

Resumen del caso y evolución posterior

Tasa de respuesta virológica sostenida en pacientes previamente tratados

0

20

40

60

80

100

SVR

(%)

Relapsers

69-83% PegIFN/RBV

Bacon BR. N Engl J Med. 2011Zeuzem S. N Engl J Med. 2011

BOC o TVR + pegIFN/RBV

24-29%

Gracias

1 Caso clínico IV Curso para residentes AEEH Mar Riveiro-Barciela Servicio de Hepatología Hospital...

Documents

Transcript of 1 Caso clínico IV Curso para residentes AEEH Mar Riveiro-Barciela Servicio de Hepatología Hospital...