1 Approche comportementale et cognitive Pierluigi Graziani
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Approche comportementale Approche comportementale et cognitiveet cognitive
Pierluigi GrazianiPierluigi Graziani
http://www.up.univ-mrs.fr/wpsyclihttp://www.up.univ-mrs.fr/wpsycli
http://www.up.univ-mrs.fr/wfcup/site/http://www.up.univ-mrs.fr/wfcup/site/
22
OUVRAGES GÉNÉRAUX SUR LES TCCOUVRAGES GÉNÉRAUX SUR LES TCC
Cottraux J, (2001). Les thérapies cognitives, Retz, Paris.
Fontaine O & Fontaine P, (2006). Guide clinique de thérapie comportementale et cognitive, Retz.
Young JE, Klosko, JS, Weishaar, ME, (2005). La thérapie des schémas : Approche cognitive des troubles de la personnalité. de boeck
Samuel-Lajeunesse & coll, (2004). Manuel de Thérapie Comportementale et Cognitive, Dunod, Paris.
Van Rillaer J, (1998). Les thérapies comportementales, Éditions Bernet-Danilo, Paris
Véra L & Mirabel-Sarron C. (2004). L'entretien en thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris
33
boire
ambiance
heure lieu
couleurodeur
température
fêteSoif, envie de boire
satisfaction
Apprentissage classiqueApprentissage opérantAppentissage vicariant
Anxiété, dépressionStress, S’affirmerOublier les problèmesAméliorer les performancesSupporter douleur physique
Modèle cognitif
Attentes positives
Pensées soulageantes
Pensées permissive
s
Hammersley, R. (1992). Brief Report Cue Exposure and Learning Theory. Addictive Behaviors, 17 : 297-300.Kornreich, C., Noël, X., Fontaine, E., Minner, P. et Pelc, I. (1996). Les théories cognitivo-comportementales de l’addiction. Dépendances, 8(2): 5-10.Graziani, P. (2002). L'exposition aux stimuli alcooliques : aspects théoriques. Alcoologie et Addictologie, 24(3), 217-224.
Comment devient-on alcoolique?
44
Modèle cognitif
Attentes positives Pensées soulageantes« Il me faut un verre
pour… »
Pensées permissives« Je ne conduis pas »
Situation positive ou négative
Emotion
boire?
Problème
autorisation
risquesfamillesantéentouragetravail-
+
coping consommationenvie
55
La diffusion des TCC se fonde sur trois La diffusion des TCC se fonde sur trois facteurs (Reinecke et Clark, 2003): facteurs (Reinecke et Clark, 2003): sa sa simplicitésimplicité l’appui sur l’appui sur l’empirismel’empirisme (pour tester la (pour tester la
validité de ses modèles et l’efficacité de validité de ses modèles et l’efficacité de ses traitements)ses traitements)
son son utilité cliniqueutilité clinique
66
« « Destruction créativeDestruction créative » (Reinecke » (Reinecke et Clark, 2003) : les modèles et Clark, 2003) : les modèles cognitivo-comportementaux sont cognitivo-comportementaux sont faits et refaits, testés et améliorés. faits et refaits, testés et améliorés.
principe de falsificationprincipe de falsificationcaractère hypothétique des lois caractère hypothétique des lois
naturellesnaturelles
77
DéfinitionDéfinition
La thérapie cognitivo-comportementale se La thérapie cognitivo-comportementale se base sur une proposition simple : base sur une proposition simple : les les processus de pensée ont lieu et processus de pensée ont lieu et sont importants sont importants « opposition » au béhaviorisme?« opposition » au béhaviorisme? les processus cognitifs sont impliqués dans de les processus cognitifs sont impliqués dans de
nombreuses formes de psychopathologie nombreuses formes de psychopathologie (Dobson et Kendall, 1993) (Dobson et Kendall, 1993)
les tentatives visant à modifier les croyances et les tentatives visant à modifier les croyances et les attitudes mal-adaptées diminuent la les attitudes mal-adaptées diminuent la souffrance psychologiquesouffrance psychologique
88
Un thérapeute TCC Un thérapeute TCC croit qu’un changement cognitif est croit qu’un changement cognitif est
médiateur ou provoque un changement médiateur ou provoque un changement comportemental et émotionnelcomportemental et émotionnel
utilise des utilise des méthodesméthodes pour effectuer un pour effectuer un changement cognitif changement cognitif afinafin d’obtenir un d’obtenir un changement comportemental et changement comportemental et émotionnel.émotionnel.
99
Toutes les formes de TCC partagent trois Toutes les formes de TCC partagent trois postulats (Dobson et Dozois, 2001) :postulats (Dobson et Dozois, 2001) :l’activité cognitive l’activité cognitive influenceinfluence le comportement le comportementles contenus cognitifs et les processus les contenus cognitifs et les processus
peuvent être peuvent être étudiésétudiés, « observés » et , « observés » et modifiésmodifiésles changements comportementaux et les changements comportementaux et
émotionnels peuvent être affectés par le émotionnels peuvent être affectés par le changement cognitif.changement cognitif.
1010
Les Les troubles cliniquestroubles cliniques se distinguent par se distinguent par des des croyances spécifiquescroyances spécifiques (contenu ou (contenu ou produits cognitifs) et par des produits cognitifs) et par des stratégies stratégies spécifiquesspécifiques de traitement de l’information de traitement de l’information (processus cognitifs). (processus cognitifs).
1111
Toute intervention qui s’appuie sur le Toute intervention qui s’appuie sur le
changement cognitif changement cognitif comme moyen pour faciliter le changement pour faciliter le changement comportemental et émotionnel peut être comportemental et émotionnel peut être considérée une forme de thérapie considérée une forme de thérapie cognitive. cognitive.
1212
Quels éléments vise la thérapie Quels éléments vise la thérapie comportementale et cognitive ?comportementale et cognitive ?
Modèle ABCModèle ABC
AA BB CC
Événement Événement déclencheurdéclencheur
Croyances Croyances (images, (images,
pensées…)pensées…)
Conséquences Conséquences émotionnelles et émotionnelles et
comportementalescomportementales
1313
5 principes fondamentaux5 principes fondamentaux1.1. Tous les problèmes psychologiques sont des Tous les problèmes psychologiques sont des CC
2.2. Les problèmes surgissent de Les problèmes surgissent de BB et non de et non de AA
3.3. Il existe des liens prévisibles entre Il existe des liens prévisibles entre BB et et CC
4.4. Les Les BB centraux proviennent des première centraux proviennent des première expériences expériences
5.5. Atténuer les croyances diminue la perturbation et la Atténuer les croyances diminue la perturbation et la détressedétresse
AA BB CC
Événement Événement déclencheurdéclencheur
Croyances Croyances (images, (images,
pensées…)pensées…)
Conséquences Conséquences émotionnelles et émotionnelles et
comportementalescomportementales
1414
Naissance de la thérapie cognitiveNaissance de la thérapie cognitive
1950-1960 : développement stratégies 1950-1960 : développement stratégies d’intervention cognitives d’intervention cognitives améliorer les améliorer les réponses inadaptées émotionnelles et réponses inadaptées émotionnelles et comportementales (Beck, 2003). comportementales (Beck, 2003). utilisation du modèle cognitif de l’anxiété et de utilisation du modèle cognitif de l’anxiété et de
la dépressionla dépression
1515
Albert EllisAlbert EllisDifficultés : décalage entre capacités Difficultés : décalage entre capacités
et attentes (de nous-mêmes et envers et attentes (de nous-mêmes et envers le monde) le monde) objectifs stupides parce que irréalistes: objectifs stupides parce que irréalistes:
« « Je dois être aimé(e) et approuvé(e) tout le temps, en tout et par tout le monde » »
« « Je dois avoir du talent et être capable de me réaliser dans quelque chose d’important » »
« « La vie est une catastrophe si les choses ne vont pas comme je le veux «
anxiété et insatisfactionanxiété et insatisfaction. .
1616
La thérapie centrée sur les La thérapie centrée sur les pensées pensées irrationnellesirrationnelles
Les pensées irrationnelles sont des…Les pensées irrationnelles sont des… Impératifs: « Impératifs: « je doisje dois » »Obligations et/ou présupposésObligations et/ou présupposés
qui conduisent à desqui conduisent à des élaborations élaborations illogiques illogiques et à deset à des troubles émotionnels troubles émotionnels
1717
Aaron T. BeckAaron T. Beck
L’anxiété et la dépression L’anxiété et la dépression s’accompagnent de distorsions de s’accompagnent de distorsions de la pensée (1967, 1976).la pensée (1967, 1976).flux de pensées automatiques flux de pensées automatiques
négatives dans l’expérience négatives dans l’expérience consciente du patient.consciente du patient.
1818
Les pensées automatiques négatives Les pensées automatiques négatives reflètent les reflètent les convictionsconvictions et les et les assomptionsassomptions sous-jacentes, sous-jacentes, stockées en MLT, des patients.stockées en MLT, des patients.
Convictions et assomptions = Convictions et assomptions = représentations relativement stables représentations relativement stables de la connaissance (de la connaissance ( schémasschémas; ; Barlett, 1932).Barlett, 1932).
1919
Les schémasLes schémas
Les « schémas » (Beck et Clark, 1997): Les « schémas » (Beck et Clark, 1997): système d’analyse et d’interprétation des système d’analyse et d’interprétation des stimuli. stimuli. structures structures abstraitesabstraites et relativement et relativement stablesstables gèrentgèrent le traitement de l’information. le traitement de l’information. représentations non spécifiquesreprésentations non spécifiques mais organisées mais organisées
de l’expérience préalable de l’expérience préalable constructions mentales nouvellesconstructions mentales nouvelles et et
également des également des distorsions systématiquesdistorsions systématiques ((Neisser,Neisser, 1976;1976; Hautekèete, 1998Hautekèete, 1998). ).
2020
Activité des schémasActivité des schémas
filtragefiltrage et et sélectionsélection des informations des informations nouvelles ;nouvelles ;
organisationorganisation des informations stockées des informations stockées en mémoire à long terme (MLT)en mémoire à long terme (MLT)
récupération des informationsrécupération des informations en MLT en MLT
gestion de gestion de l’actionl’action
2121
Interaction sujet-environnementInteraction sujet-environnement
Sujet plus Sujet plus sensiblesensible à certaines à certaines situations. situations.
Orientation sélectiveOrientation sélective vers certains vers certains stimuli ou événements plutôt que stimuli ou événements plutôt que d’autres. d’autres.
2222
Les catégories des schémasLes catégories des schémasl’amourl’amour : : « « Je ne peux pas vivre si je ne suis pas Je ne peux pas vivre si je ne suis pas
aimé par tout le mondeaimé par tout le monde » »l’autonomiel’autonomie : : « Je dois pouvoir me débrouiller « Je dois pouvoir me débrouiller
seul. Etre aidé est signe de faiblesse »seul. Etre aidé est signe de faiblesse »la performancela performance : : « Il faut tout réussir dans la vie »« Il faut tout réussir dans la vie »la vigilancela vigilance : : « Je dois être attentif à tout ce qui « Je dois être attentif à tout ce qui
ce passe autour de moi, le danger est ce passe autour de moi, le danger est partout »partout »
l’approbationl’approbation « Il ne faut pas que je déçoive les « Il ne faut pas que je déçoive les autres »autres »
2323
Les schémas sont responsables Les schémas sont responsables de l’activation de… de l’activation de… états motivationnelsétats motivationnels
états émotionnelsétats émotionnels
réponses comportementalesréponses comportementales
2424
Les schémas sont le plus souvent Les schémas sont le plus souvent implicitesimplicites mais mais leurs productionsleurs productions (images et pensées automatiques)(images et pensées automatiques) sont accessibles à la consciencesont accessibles à la conscience
ce qui permet de les ce qui permet de les identifieridentifier, de , de les les spécifierspécifier et de les et de les modifiermodifier..
2525
Stresseur
Images Pensées automatiques
Schéma cognitif
Motivation
Affects
Comportement
Modèle de Beck (d’après Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979)
2626
Maintien des schémasMaintien des schémas
Pourquoi les schémas dysfonctionnels Pourquoi les schémas dysfonctionnels se maintiennent?se maintiennent?les expériences quotidiennes devraient les expériences quotidiennes devraient
venir corriger les erreurs des schémas…venir corriger les erreurs des schémas…
2727
Par exemple :Par exemple :
« « je ne suis pas aiméje ne suis pas aimé » ou « » ou « je ne peux pas compter je ne peux pas compter sur personnesur personne » » même s’il y a des personnes qui même s’il y a des personnes qui s’occupent d’eux, qu’ils peuvent compter sur s’occupent d’eux, qu’ils peuvent compter sur certaines d’entre-elles…certaines d’entre-elles…
On constate que les troubles émotionnels On constate que les troubles émotionnels perdurent et que les schémas ne sont perdurent et que les schémas ne sont pas corrigéspas corrigés
2828
Les biais cognitifsLes biais cognitifs
les schémas sont maintenus les schémas sont maintenus par des erreurs de jugement et par des erreurs de jugement et d’appréciation de la réalité, par d’appréciation de la réalité, par desdes biais cognitifsbiais cognitifs
2929
Exemples de biais cognitifs Exemples de biais cognitifs L’utilisation de processus dysfonctionnels L’utilisation de processus dysfonctionnels
permettent de confirmer la croyance et protègent permettent de confirmer la croyance et protègent le schéma rigide du changement. le schéma rigide du changement. inférence arbitraireinférence arbitraire : conclusions définitives en : conclusions définitives en
absence de preuves suffisantes.absence de preuves suffisantes. surgénéralisationsurgénéralisation : « C’est toujours pareil », « Ca ne : « C’est toujours pareil », « Ca ne
changera jamais », « Tout le monde se moque de changera jamais », « Tout le monde se moque de moi ». moi ».
amplification ou la minimisationamplification ou la minimisationpersonnalisationpersonnalisationpensée absolue (ou dichotomique)pensée absolue (ou dichotomique)
3030
L’inférence arbitraireL’inférence arbitraire(la plus fréquente)(la plus fréquente)
Tirer des conclusions sans preuve, hâtives, à Tirer des conclusions sans preuve, hâtives, à partir d’un seul faitpartir d’un seul fait
« M« Mon patron ne m’a pas regardé, il pense que je on patron ne m’a pas regardé, il pense que je suis incompétentsuis incompétent » »
« « Ils me prennent tous pour un idiotIls me prennent tous pour un idiot » » (effet télépathe)(effet télépathe)
« C« Ca va mal se passera va mal se passer » » (prédiction auto-réalisante = effet « boule de (prédiction auto-réalisante = effet « boule de
cristal »)cristal »)
3131
L’abstraction sélectiveL’abstraction sélective
Se centrer sur un détail, hors du contexte, en occultant des faits plus importants et en lui ôtant sa signification réelle
Dans une soirée: «Personne ne m’a remarqué » parce qu’à un moment le sujet n’a pas été au centre de l’attention
« Je ne fais plus rien » parce que certaines activités sont abandonnées
« Ma femme ne m’aime plus» parce qu’elle est sortie seule alors qu’elle partage la majorité de son temps avec lui
3232
La personnalisationLa personnalisation
Se sentir responsable des échecs ou Se sentir responsable des échecs ou des événements négatifs et des événements négatifs et attribuer les réussites au hasardattribuer les réussites au hasard
««Si le projet n’aboutit pas ce sera de ma Si le projet n’aboutit pas ce sera de ma fautefaute » »
« « Tout repose sur moiTout repose sur moi » »
« « Ma fille n’a pas réussi, forcément avec Ma fille n’a pas réussi, forcément avec une mère comme moiune mère comme moi » »
3333
Efficacité des TCCEfficacité des TCC
Les TCC sont constamment objet Les TCC sont constamment objet d’évaluation. d’évaluation.
3434
Etude INSERM (2004)Etude INSERM (2004)
3535
La thérapie cognitiveLa thérapie cognitive
3636
ObjectifsObjectifs
Le patient doit Le patient doit prendre conscience de ses pensées prendre conscience de ses pensées
automatiques inadaptéesautomatiques inadaptées identifier le rapport entre ses pensées, ses identifier le rapport entre ses pensées, ses
émotions et son comportementémotions et son comportementapprendre à questionner ses pensées apprendre à questionner ses pensées
automatiques et à examiner leur validitéautomatiques et à examiner leur validitésubstituer des interprétations alternatives substituer des interprétations alternatives
plus réalistes à ses penséesplus réalistes à ses pensées identifier et modifier ses schémas identifier et modifier ses schémas
émotionnels sous-jacentsémotionnels sous-jacents
3737
Principes… selon A. BeckPrincipes… selon A. Beck
la thérapie cognitive se fonde sur le la thérapie cognitive se fonde sur le modèle cognitif des troubles émotionnels. modèle cognitif des troubles émotionnels. le modèle cognitif de l’anxiété est utilisé le modèle cognitif de l’anxiété est utilisé
comme base pour l’intervention et est comme base pour l’intervention et est présenté comme fondement logique du présenté comme fondement logique du traitementtraitement
3838
Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive
elle est elle est brève et limitéebrève et limitée dans le dans le tempstemps
un un bon rapport thérapeutiquebon rapport thérapeutique est est une condition nécessaire pour une condition nécessaire pour une thérapie efficaceune thérapie efficace
3939
Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive
le thérapie se fonde sur la le thérapie se fonde sur la collaborationcollaboration entre patient et thérapeuteentre patient et thérapeute
elle emploie essentiellement la elle emploie essentiellement la méthode méthode socratiquesocratique : le thérapeute cognitif utilise le : le thérapeute cognitif utilise le plus souvent possible le questionnement plus souvent possible le questionnement pour conduire la thérapie. pour conduire la thérapie.
4040
questionnement socratiquequestionnement socratiquesemer le doute thérapeutique dans les semer le doute thérapeutique dans les
croyances rigides d’un sujet : croyances rigides d’un sujet : contradictionscontradictions entre les prémices erronées et des conclusions entre les prémices erronées et des conclusions Ellis Ellis pour disqualifier les croyances irrationnelles pour disqualifier les croyances irrationnellesBeck Beck toute croyance est rationnelle au moment toute croyance est rationnelle au moment
de sa formation, mais devient obsolète, inadéquate de sa formation, mais devient obsolète, inadéquate et dysfonctionnelle lorsque elle persiste dans un et dysfonctionnelle lorsque elle persiste dans un contexte différent.contexte différent.découverte du patient de l’univers mentaldécouverte du patient de l’univers mentaldécentrer son attention décentrer son attention ……
4141
Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive
la thérapie cognitive est la thérapie cognitive est structuréestructurée et et directivedirectiveordre du jour à chaque séance ordre du jour à chaque séance objectifs spécifiques formulés précisément.objectifs spécifiques formulés précisément.
elle est elle est centrée sur le problèmecentrée sur le problème : son objectif : son objectif est la solution des problèmes actuels. est la solution des problèmes actuels.
4242
Principes de thérapie cognitivePrincipes de thérapie cognitive
les tâchesles tâches que le patient doit faire que le patient doit faire chez luichez lui
4343
Et l’émotion?Et l’émotion?
L’émotionL’émotion a une a une place place prépondéranteprépondérante dans dans l’approche. l’approche.
4444
Déroulement d’une TCCDéroulement d’une TCC
Plusieurs étapesPlusieurs étapesAnalyse fonctionnelle (Diagnostic clinique Analyse fonctionnelle (Diagnostic clinique
et comportemental)et comportemental)Les entretiens d’évaluationLes entretiens d’évaluationL’information du patient du diagnostic et L’information du patient du diagnostic et
des résultats de l’évaluationdes résultats de l’évaluationL’établissement d’un objectif L’établissement d’un objectif
thérapeutiquethérapeutiqueLes entretiens thérapeutiquesLes entretiens thérapeutiquesEvaluationEvaluation
4545
La La restructuration cognitiverestructuration cognitive modifier directement les pensées modifier directement les pensées
dysfonctionnelles et les distorsions dysfonctionnelles et les distorsions cognitives qui provoquent un vécu cognitives qui provoquent un vécu stressant. Le levier principal de cette stressant. Le levier principal de cette technique est letechnique est le questionnement questionnement socratiquesocratique
Le choix des techniques thérapeutiquesLe choix des techniques thérapeutiques
4646
L’L’affirmationaffirmation de soide soi anxiété importante dans les situations anxiété importante dans les situations
sociales, difficultés à communiquer et sociales, difficultés à communiquer et déficit d’affirmation de soidéficit d’affirmation de soi
4747
les les techniques d’expositiontechniques d’exposition exposer un individu à une situation exposer un individu à une situation
redoutée permet de repérer les redoutée permet de repérer les émotions et les pensées émotions et les pensées dysfonctionnelles et de les discuter.dysfonctionnelles et de les discuter.