09.Isi Rekam Medis
-
Upload
riyan-nugraha -
Category
Documents
-
view
69 -
download
1
description
Transcript of 09.Isi Rekam Medis
1
ISI REKAM MEDISISI REKAM MEDIS
Disampaikan Oleh : Untuk Lingkungan Politeknik PIKSI GANESHA Bandung
2
Formulir Rekam medis instrumen atau alat yang dibuat sedemikian rupa, untuk dapat memuat kebutuhan data yang diharapkan
Dalam pembuatan formulir rekam medis harus di dasarkan pada keluaran/output berupa kebutuhan akan informasi dalam hal ini adalah informasi medis
Setiap RS dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuannya dalam menyusun tata desain formulir RM, tetapi tetap harus mengacu pada pedoman standar dari Depkes RI
3
Jenis Data dalam RM
1. Data administrasia. Identitas Dasarb. Identitas sosialc. Keuangand. Persetujuan masuke. Persetujuan pemberian/pelepasan informasif. Persetujuan tindakan (Informed Consent)
2. Data Klinisa. Data medisb. Data perawatanc. Data tambahan/penunjang
4
a. Data medis 1) Medical history :- Keluhan Utama- Penyakit sekarang - Riwayat penyakit dahulu- Riwayat psikososial & Personal- Riwayat Keluarga - Review sistem tubuh2) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)3) Perintah dokter (Physician’s orders)4) Catatan perkembangan (ProgressNotes)
5
5) Laporan Patologi6) Laporan pencitraan (X-ray report)7) Laporan Elektrokardiografi (EKG)8) Laporan Elektromiografi9) Laporan Operasi10) Laporan Anestesi11) Laporan Recovery Room
6
Data Perawatan
Catatan Admission Catatan Lanjutan Catatan Discharge Lembar grafik Lembar pemberian obat Asuhan Keperawatan Laporan lain-lain
Data tambahan /penunjang : Laporan laboratorium medis Laporan Rehabilitasi Medis
7
Distribusi Penanggung Jawab Pengisisan Rekam Medis di RS
Tempat Penerimaan Pasien
Unit Rawat Jalan Rawat Inap
Unit Rekam Medis
Pengisian No. RMPencatatan data : Identitas, sosial, finansial Penetuan kelas rawat
Riwayat sakit Pemeriksaan fisikDiagnosisTerapi/tindakan Perkembangan kesehatan Evaluasi
Klasifikasi penyakitPembuatan kartuIndeks nama, penyakit, dokter dll.
Petugas Penerimaan pasien
Perawat, Dokter Rad, lab. dll
Petugas RM
8
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir ini biasanya dibuat dalam kartu pemeriksaan pasien
Informasi yang ada : 1) Identitas pasien ; Nama pasien, No. RM,
Tempat/tgl lahir, Jenis kelamin, pendidikan pekerjaan, status perkawinan, agama, Asuransi, Nama Ayah, nama Ibu, alamat (Perubahan alamat perlu dicatat)
Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, cara pembayaran
2) Riwayat Poliklinik
9
Formulir RM Rawat Inap Pada prinsipnya setiap RS harus
menyiapkan catatan medis yg dikategorikan Rekam medis dasar, sedangkan lembaran lain yg menyangkut spesialistik dapat dikembangkan sesuai ketentuan RS
Form RM dasar terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus
10
Form RM umum, diantaranya : Ringkasan masuk dan keluar Anamnesa dan pemeriksaan fisik Lembaran grafik Perjalanan penyakit/perkembangan
perintah dokter dan pengobatan Catatan perawat bidan Hasil pemeriksaan lab/rontgen Resume Keluar
11
Form. RM Khusus Lembar kontrol istimewa Laporan Operasi Laporan Anastesi Riwayat kehamilan Catatan/ laporan persalinan Identifikasi bayi
12
1. Form Ringkasan masuk dan
keluar Menjadi form paling depan Form ini merupakan sumber informasi
untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS
Berisi tentang : Identitas pasien ( nama pasien, no. RM,
tgl lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan)
Cara penerimaan melalui Cara masuk dikirim oleh
13
Status perkawinan Keikut sertaan dlm PHB/asuransi lain Nama penanggung jawab & alamatnya Nama keluarga terdekat dan alamatnya Tgl dan jam masuk ruang rawat Inap Tgl dan jam keluar ruang rawat Inap Lama dirawat Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi) Operasi/tindakan (jika ada) Anastesi yg diberikan (jika ada) Infeksi nosokomial (jika ada) Imunisasi yg pernah didapat Imunisasi yg diperoleh selama dirawat Tranfusi darah (jika ada) Keadaan ke luar/pulang Nama dan tanda tangan dokter yg merawat
14
Cara pengisisan Ringkasan Masuk
dan Keluar
Informasi yg menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien RI
Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari RI dilakukan oleh perawat di ruangan
15
2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnesa dan
pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yg menetapkan diagnosis yg menjadi dasar tindakan pertolongan da perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien
16
Pokok –pokok pengisian Anamnesa
Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang Riwayat yg pernah diderita Riwayat keluarga Keadaan sosial Pengataman ulang sistematik
17
Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal ;
Inpeksi: Melihat keseluruhan tubuh Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh Perkusi : Mengetok daerah tertentu
pada tubuh dgn jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya
Auskultasi: Mendengar bunyi yg terjadi karena proses fisiologis dtau patologis di dalam tubuh
18
Form/Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat
Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet dll
19
Form. Perjalanan penyakit, perintah
dokter dan pengobatan Perintah medis tertulis adalah
petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yg diberikan kepada pasien
20
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lemabaran perintah dokter, harus mengamati :
Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yg diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi
21
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.Jika perintah keluar belum ditulis, petugas perekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiriPernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya.Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan
22
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yg diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan
23
4. Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya
24
Form. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yg ditulis dan ditanda tangani dokter
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal
25
Catatan perkembangan dapat berupa :
Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta-fakta penting yg belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
Fakta dapat diiperoleh dari keluarga pasien, dokter yg mengirim atau dari RS lain
Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa
26
Form. Catatan Perawat / Bidan
Catatan perawatan/bidan , digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yg telah diberikan pada pasien
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan, dan pengobatan yg diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut
Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter
27
Kegunaan Catatan Perawatan :
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.Ini adalah catatan hal-hal yg penting oleh perawat, yg memberikan gambaran perspektif yg jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yg dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yg ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yg harus merawat pasien tersebut
28
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/bidan berguna sebagai bukti pertolongan yg diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut 4. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam
Medis catatan perawat/bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi - tgl dan jam
- Catatan –catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak - Pengobatan yg dilakukan
- Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yg diberikan
29
Form. Hasil Pemeriksaan Lab/Rontgen
Form ini dipakai untuk meletakan formulir-formulir hasil pemerksaan lab/rontgen yg dilakukan pada pasien
Cara meletakan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas
30
Form. Ringkasan Keluar (Resume)
Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seoarang dokter dalam marawat pasien.
Selain itu resume atau ringkasan dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge
Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak awal sampai akhir perawatan
31
Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yg dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus-kasus kecelakaan ringan
Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yg dilakukan dan pengobatannya
Resume ditulis segera setelah pasien keluar Resume diletakan sesudah ringkasan masuk
dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat )
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yg merawat bagi pasien yg meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian
32
Tujuan dibuat Resume :1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yg tinggi serta sebagai bahan yg berguna bagi dokter yg menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
2. Sebagai bahan penilaian staf medis RS3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-
badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi, pengadilan, pendidikan dll.
33
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yg memerlukan catatan tentang pasien yg pernah mereka rawat
34
Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan sbb:
1. Mengapa pasien masuk RS (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan lab, rontgen, dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
35
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yg diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjannjian untuk datang lagi)
36
Resume meliputi :
1. Identifikasi pasien2. Identifikasi masalah, cara pemecahan maslah
dan hasilnya 3.Resume memuat risalah secara ringkas yaitu
keluhan keluhan pasien waktu masuk dan selam perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak awal sampai selesai perwatan Penangan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit, dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
37
4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah-masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter mangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya.
5.Resume juga harus memuat saran-saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume radi