06 ocluzia dentara

8/18/2019 06 ocluzia dentara

1/41

89 ÎNREGISTRAREA RC

MEDIILE DE MARCARE Atunci când se urmãreºte numai înregistrarea poziþiei de RC, fãrã a fi

necesar ºi transferul sãu în laborator (pentru examen clinic, echilibrare ocluzalã

sau adaptare intraoralã a restaurãrilor odontale ori protetice), se folosesc mediide marcare. Unele dintre acestea sunt alcãtuite dintr-un suport flexibil pe careeste depus un pigment ceevidenþiazã contactele dento- dentare. Deºi suportulacestor medii poate fi hârtia,dar ºi unul textil ori dinmaterial plastic, ele suntcunoscute sub denumireagenericã de hârtie dearticulare interdentarã(“hârtie de articulaþie”). Hârt ia de ar tic u laþie

este caracterizatã pringrosimea suportului, carepoate varia de la câtevasutimi pânã la câteva zecimide mm, în funcþie deutilizarea clinicã. Pentrumarcarea contactelorocluzale în RC se utilizeazãgrosimi de câteva zeci demicroni, în timp ce, dupã cumvom arãta ulterior, pentrurealizarea dezocluziei înmiºcarea de lateralitate pepartea nelucrãtoare se

foloseºte o grosime mai mare a hârtiei de articulaþie (0.1 - 0.2mm).

FIGURA 51 Partizanii metodei bimanualesusþin cã numai aceasta poate sã plaseze condiliipostero superior deoarece presiunea “în jos” pementon realizeazã o pârghie de gradul I având capunct de sprijin inserþia ligamentului colateralextern. Presiunea “în sus“ pe menton ar aveadrept consecinþã coborârea condililor dincavitãþile glenoide. Noi apreciem cã nimic nu Împiedicã însã ca aceastã observaþie anatomicãsã fie aplicatã ºi la metoda unimanualã


2/41

90Este important deasemenea, pentru corectitudinea

suprafeþelor marcate de hârtia de articulaþie, ca aceasta sã fie flexibilã ºiantistaticã (sã nu se încarce cu sarcinã electricã staticã prin frecare), pentrua se putea mula pe relieful feþelor ocluzale. Atunci când hârtia de articulaþienu este suficient de flexibilã, ea se “întinde” între vârfurile cuspizilor,

marcându-lechiar atunci cândele nu se aflã încontact real(figura 52).

Pentru înregistrarea

corectã acontactelor

ocluzale estedeasemenea

esenþial casuprafeþele ceurmeazã a fimarcate sã fiebine uscate înprealabil (cupompa de aer al

unitului,comprese,bulete de vatã,

etc.).Hârtia de articulaþie poate fi activã pe una sau ambele feþe. Hârtia de

articulaþie biactivã poate prezenta, pe cele douã feþe, pigmenþi de culoridiferite ºi contrastante (roºu-albastru sau roºu-negru) (Hârtie cu transferprogresiv de culoare); în acest caz suportul este hârtia, care poate fi perforatãde un contact ocluzal “strâns”.

Hârtia de articulaþie bicolorã are douã avantaje faþã de cea monocromã: permite marcarea contactelor ocluzale în douã poziþii diagnostice orimiºcãri diferite (de exemplu în RC ºi în IM);

evidenþiazã contactele ocluzale foarte “strânse”, care, prin perforareahârtiei, duc la apariþia unor marcaje diferit colorate faþã de restulmarcajelor de pe arcada respectivã.

Hârtia de articulaþie are în general o lãþime de 1.5-2 cm ºi seprezintã sub forme comerciale diverse, de benzi de 8-10 cm, role de 1-2 m,sferturi sau jumãtãþi de elipsã (formã de hemiarcadã, respectiv arcadã

întreagã).

FIGURA 52 O hârtie de articulaþie puþin flexibilã (h.a.)are tendinþa de a marca preponderent vârfurile cuspizilor (1),chiar dacã zonele de contact interdentar real se aflã la nivelulversantelor cuspidiene (2). Compensarea acestor erori se facefie prin utilizarea unei hârtii de articulaþie cât mai subþiri ºiflexibile (antistaticã) fie prin ºtergerea marcajului de pe una dinarcade ºi repoziþionarea mandibulei faþã de maxilar în raportuldorit. În acest fel pigmentul neîndepãrtat de pe dinþii unei

arcade se extinde ºi la antagoniºti, marcând de aceastã datãnumai zonele aflate în contact real.


3/41

91Pentru

aplicarea ºi menþinerea între arcade a hârtiei dearticulaþie se folosescpense speciale (FIG.53)(pense MILLER), care aufãlcile strânse în repaus,astfel încât menþinereahârtiei de articulaþie înpensã se face fãrã nici un

efort din partea operatorului. În pensa MILLER poate fi fixatã o porþiune dehârtie de articulaþie corespunzãtoare cel mult unei hemiarcade. Hârtia dearticulaþie de formã semielipticã (arcadã întreagã) are nevoie de un suportspecial, din sârmã de oþel, dar utilizarea sa ca atare nu este foarte popularã

deoarece aplicarea intraoralã este incomodã; se preferã marcajul alternativ lanivelul celor douã hemiarcade sau utilizarea unui alt sistem de marcare (sprayde ocluzie, cauciuc JOFFE, despre care vom aminti în continuare). În loculpensei MILLER poate fi folositã ºi o pensã dentarã uzualã, sau, mai bine, opensã PEAN ori COHER. Hârtia de articulaþie poate fi improvizatã din hârtiecarbon sau indigo de bunã calitate ori din bandã pentru maºinã de scris (ribbonde imprimantã). Banda pentru maºina de scris este utilizabilã atunci când tuºulcu care este impregnatã este uscat sau consumat în bunã mãsurã (în cazcontrar, marcajele vor fi mult supraextinse); în acelaºi scop dinþii la care se

face marcajul trebuie sã fie riguros uscaþi.Ceara de oc luzie

(FIG.54) oferã o posibilitate de marcare mai riguroasã a contactelorocluzale. Se prezintã sub forma unor benzi de culoare

închisã, contrastantã faþã de culoarea dinþilor, de aproximativ 1 cm lãþimeºi 3-4 cm lungime, ºi este deformabilã la temperatura cavitãþii bucale, fãrã însãsã se topeascã. Una dintre feþele benzii de cearã este lipicioasã, în timp cefaþa opusã este acoperitã de o folie subþire ºi lucioasã din material plastictransparent. Grosimea totalã a benzii de cearã este de circa 0.3 mm. Utilizarea

foliilor de cearã se poate face numai în asociere cu un creion cu duritate foarteredusã, astfel încât sã poatã marca suprafeþele lucioase metalice, ceramice,sau de smalþ. Tehnica de utilizare a cerii de ocluzie este urmãtoarea: Se usucã suprafeþele dentare de pe hemiarcada pe care se va face

înregistrarea.

FIGURA 53 Pensa Miller poate avea parteaactivã dreaptã, ca în aceastã schiþã, sau uºor curbã,pentru a se putea adapta mai bine la forma uneihemiarcade.


4/41

92 Se aºeazãfolia de cearã cu partealipicioasã cãtrehemiarcada uscatã (1) ºi, cu pulpa degetelor, seaplicã intim pe suprafaþaocluzalã ºi circa 1/3 dinfeþele lateralevestibulare ºi orale,pentru a stabiliza relativbanda de cearã. Se cere pacientului sãumezeascã faþa externã(lucioasã) a foliei de

cearã

cu limba, ceeace Îi asigurã o izolaremai bunã faþã de dinþii

hemiarcadeiantagoniste. Se pot

repetã eventual operaþiile anterioare pentru hemiarcada contralateralã. Se conduce mandibula în RC printr-una din metodele prezentate anterior.

(Sistemul de marcare poate fi însã utilizat pentru orice poziþii mandibulo

craniene cu contact dento dentar). Acolo unde apar contacte între dinþiicelor douã arcade, folia de cearã de ocluzie se perforeazã (2), elementfoarte uºor de evidenþiat prin examen clinic direct, fapt favorizat ºi deculoarea închisã a cerii (verde sau albastrã), contrastantã faþã de culoareasmalþului sau a materialelor de restaurare.

în locurile unde folia de cearã s-a perforat se coloreazã suprafaþa dentarãsubjacentã cu ajutorul unui creion cu mina moale (3) ( dermatograf sau deanilinã) dupã ce, eventual, s-au uscat încã o datã suprafeþele marcate.

Se îndepãrteazã folia de cearã lãsând pe dinþi numai marcajele colorate cu

creionul asupra cãrora se intervine, eventual, prin ºlefuire selectivã (4) (5)(6).Metoda aceasta de înregistrare a contactelor ocluzale este mai precisã

decât cea care utilizeazã hârtia de articulaþie ºi totodatã permite lucrul fãrãajutor, lasând operatorului numai grija de a poziþiona mandibula în raportulvizat (RC, IM, etc.).

Existã însã ºi dezavantaje ale acestei tehnici, legate în special de timpulconsumat prin schimbarea repetatã a foliilor de cearã ºi de consumul mare alacestora.

Metoda se adreseazã în special etapelor finale ale echilibrãrilor ocluzale,când exactitatea marcajelor este hotãrâtoare.Spray-ul de oc luzie

FIGURA 54


5/41

93reprezintã o alternativã de marcare a contactelor dento dentare

prin pulverizarea unei substanþe colorate (în general se utilizeazã casubstanþã activã oxidul ori stearatul de Zn) pe feþele ocluzale pe care sedoreºte înregistrarea. Substanþa de marcare se ºterge în zonele de contactdento dentar, similar cerii de ocluzie. Spray-urile au canule lungi ce permitaplicarea selectivã, iar substanþele de marcare se pot îndepãrta cu uºurinþãde pe dinþi. Deºi marcajele sunt precise, metoda este greoaie ºi nu foartepopularã pentru uz intraoral; ea este recomandatã mai ales pentru echilibrareaocluzalã finalã, pe model, a machetelor de cearã a protezelor conjuncte.

Banda Joffeutilizeazã un suport de cauciuc subþire (asemãnãtor celui de digã),

impregnat cu un colorant. Lama de cauciuc se menþine cu un suport special,din sârmã de oþel; utilizarea ei este similarã hârtiei de articulaþie ºi estedestinatã etapelor finale ale echilibrãrii ocluzale.

TRANSFERUL RC

Sunt numeroase situaþiile în care poziþia RC trebuie nu numai înregistratã, dar ºi transferatã pe instrumentul ce simuleazã relaþiileintermaxilare de ocluzie (R.I.M.O.). Pentru aceasta se pot folosi poziþionareamanualã a modelelor (excepþional), înregistrãrile interocluzale, cheile

vestibulare, arcul facial pantografic (metode graficeextraorale) , gutiere stereografice (metode graficeintraorale)

POZIÞIONAREA MANUALÃ A MODELELOR Poziþionarea manualã a modelelor (fãrã o înregistrare specialã) în RC se spoate realiza numai înmod excepþional, în urmãtoarele condiþii:

Poziþia RC sã coincidã cu aceea deintercuspidare maximã (Point Centric ), dupã cumvom detalia mai jos. De fapt modelele se pot poziþionamanual (fãrã înregistrare de ocluzie) numai înintercuspidare maximã (IM).

Poziþia de intercuspidare maximã sã fie stabilã (existã stopuri ocluzale în toate cele 3 sectoare alearcadelor, lateral dreapta - stânga ºi frontal, iarcontactele ocluzale care se stabilesc la nivelul acestorstopuri ocluzale sunt stabile)

Sã nu existe obstacole dentare (contactepremature sau interferenþe) care sã Împiedicepoziþionarea mandibulei în RC.

Modelele din ghips sã fie complete (arcade întregi) ºi exacte (mai ales fãrã plusuri la nivelul feþelorocluzale).

FIGURA 55

Dacã materialul de înregistrareinterocluzalã (1)depãºeºte zoneledentare ecuatoriale(2), poziþionarea

modelelor în I.I. este fieimposibilã (pentrumateriale de înregistrare rigide), fienesigurã, însoþitã dedeformãri (pentrumateriale elastice)


6/41

94 Î NREGISTRÃRILE INTEROCLUZALE

reprezintã metoda de transfer a poziþiei de RC cea mai frecventutilizatã clinic. Dealtfel, înafara RC, orice altã poziþie diagnosticã mandibulocranianã cu contact dento-dentar (IM- intercuspidare maximã, CCP- cap la cap

în propulsie, CCL- cap la cap în lateralitate dreaptã sau stângã), poziþii asupracãrora vom reveni ulterior, poate fi transferatã în laborator cu ajutorul înregistrãrilor interocluzale.

Condiþii

În principiu, o înregistrareinterocluzalã reprezintã oamprentã a feþelor ocluzale(marginilor incizale) ale ambelor

arcade, aflate în raportul dorit (încazul nostru, RC). În aceastãamprentã însã, în mod obiºnuit,nu se toarnã modele (cu excepþiatehnicii de amprentare bimaxilarã,

în ocluzie), ci se poziþioneazãmodele obþinute dupã alteamprente, unimaxilare. Pentruexactitatea raportãrii relative acelor douã modele, poziþionareaacestora în înregistrarea deocluzie trebuie sã fie foarteprecisã. Aceastã necesitatedeterminã ºi condiþiile pe caretrebuie sã le îndeplineascã o

înregistrare interocluzalã corectã:

FIGURA 56 Dacã înregistrarea deocluzie se extinde pe versantele externe alecuspizilor vestibulari (1), existã posibilitateapoziþionãrii incomplete a celor doua modele(2); se poate face control vizual direct numaidacã înregistrarea se opreºte, pe faþavestibularã, la vârfurile cuspizilor (3)


7/41

95Înreg is tr area nu trebuie sã

depãºeas cã ecuato ru l c li n ic

(vârfurile cuspizilor) (FIG.55). O atenþie deosebit de mare trebuieacordatã, în acest sens, întinderii materialului de amprentã pe feþele orale ale

dinþilor laterali mandibulari, la care, din cauza lingualizãrii coronare, ecuatorulclinic este adesea plasat foarte“aproape” de faþa ocluzalã. Pe faþa ves t ibu larãînreg is tr area t reb uie sãcupr indã numai vârfu rilecu sp izilo r (FIG.56).

Materialul uti l izat,aflat între feþele ocluzale

ale dinþilor celor douã arcade,nu trebuie sã fie deformabil întimpul poziþionãrii relative ºighipsãrii modelelor în ocluzorsau articulator (FIG.57).Utilizarea materialelor elasticede înregistrare interocluzalã(siliconi sau polieteri) esterezervatã cazurilor în care

poziþia vizatã de înregistrareeste una cu suficient de multecontacte dento dentare, iaraceste contacte sunt stabile;practic numai poziþia deintercuspidare maximã.(IM)

îndeplineºte aceste condiþii.Celelalte înregistrãriinterocluzale (RC, propulsie,

lateralitate) trebuie realizate cu materiale rigide sau semirigide:GHIPSUL

este folosit rareori datoritã dificultãþilor de manipulare; cu toate acesteafluiditatea mare a materialului înainte de prizã ºi rigiditatea dupã prizã fac

înregistrãrile de acest tip exacte ºi sigure.ACRILATELE AUTOPOLIMERIZAB ILE

pot fi utilizate cu succes pentru realizarea înregistrãrilor interocluzale. Acrilatele moderne au proprietãþi fizice bune (CRAIG comunicã modificãrivolumetrice de prizã cuprinse între -0,3 ºi +0,2 %, în funcþie de condiþiile depolimerizare- în tipar sau liberã), însã comportamentul volumetric al

materialului aplicat interocluzal, în cantitate relativ mare ºi nesusþinut, esteimprevizibil, motiv pentru care la aceste înregistrãri se impun câteva precauþii:

FIGURA 57 Dacã materialul de înregistrare interocluzalã este elastic, acestaare tendinþa sã se deformeze (comprime) pânacând între cele douã modele se stabileºte unnumãr suficient de mare de contacte. Aceastãobservaþie determinã necesitatea de a folosimateriale de înregistrare cu rigiditate mareatunci când între modele nu existã de la începutun numãr suficient de contacte (RC fãrãcontacte dento dentare, propulsie saulateralitate).


8/41

96* înregistrãrile trebuie sã aibã o întindere redusã (sector dearcadã) pentru a reduce modificarea volumetricã absolutã;* se face eventual “spãlarea” primei înregistrãri fie cu încã un strat subþirede acrilat, fie cu o pastã ZnO - eugenol - colofoniu.

Materialele de elecþie pentrurealizarea înregistrãrilorinterocluzale rãmân celesemirigide - cerurile ºi pastele deoxid de zinc - eugenol - colofoniu,utilizate separat sau în asociereCERURILE

pentru înregistrãri interocluzaletrebuie sã fie rigide dupa rãcire, lalimita la care sã permitã totuºi o

utilizare comodã. Se poate folosicearã durã, sub formã de plãci,destinatã modelãrii bazelor deproteze adjuncte, ori cearã de ocluziespecialã, cu sau fãrã inserþie textilãori de aluminiu. Grosimea cerii de

înregistrare este de 2-3 mm. Înregistrarea “pe cearã” poate fi“spãlatã” cu pastã ZOE, pentru a mãri

exactitatea indentaþiilor.PASTELE ZOE - COLOFONIU

pot fi utilizate singure pentru realizarea înregistrãrilor interocluzale numaifolosind un suport textil sau din hârtie. Suportul (FIG.58) este în generalsusþinut de un cadru având forma uneia (1) sau a douã hemiarcade (2) careculiseazã la nivelul mânerului una faþã de cealaltã, permiþând astfel adaptareadispozitivului la o mare varietate de forme ºi dimensiuni ale arcadelor dentare.

FIGURA 58


9/41

97O înr egi st rare in tero cl uzalã nucupri nde, în g eneral, sectoru l fro ntal al

arcadelor:* Contactele ocluzale din zona frontalãse realizeazã pe suprafeþe reduse ºi nu aravea un rol prea important în poziþionareamodelelor într-o înregistrare de ocluzie. Absenþa materialului de înregistrare înzona frontalã permite operatorului sãcontroleze prin examen vizual direct dacãpoziþia mandibulo cranianã este cea vizatãde înregistrare (RC, IM, propulsie saulateralitate).

Conducerea mandibulei în RC se

face adesea cu dificultate, sporitã încãºi mai mult de interpunerea întrearcade a materialului de înregistrare.Din acest motiv existã autori (LUCIA)care recomandã ca în zona frontalã sãse realizeze mai întâi un ghidaj (deprogramator ) din acrilatautopolimerizabil întins numai îndreptul incisivilor centrali ºi care sã

uºureze poziþionarea mandibulei înRC atunci când se face înregistrareapropriuzisã (FIG.60). Programatorulacoperã în totalitate coroanele incisivilorcentrali maxilari, pe care se menþine fienumai prin fricþiune, fie de cãtre pacient,cu indexul aplicat pe faþa vestibularã ablocului de acrilat, în timp ce operatorulconduce mandibula în miºcarea de

închidere în axa balamaterminalã (FIG.61). Prin marcaresuccesivã cu hârtie de articulaþie ºi

reducere de pe faþa oralã a ghidajului, cu o frezã pentru acrilat, se creazãun lãcaº care sã susþinã incisivii mandibulari în poziþia RC, având însã grijade a menþine un spaþiu interocluzal în zona lateralã de circa 1mm,evitându-se astfel posibilitatea de apariþie a unor contacte dento dentarecare sã devieze mandibula din RC (FIG.62)

Înregis tr area in teroc lu zalã nu trebuie sã

acopere s ub ni c i o fo rmã pãrþile moi

FIGURA 60 Tehnicaoriginalã presupune cadeprogramatorul sã fierealizat pe model, dupãizolarea acestuia cu o folie destaniol; se poate confecþiona însã ºi direct intraoral, dinacrilat sau materialtermoplastic tip Stent.

FIGURA 59 Placa decearã folositã pentru o înregistrare de ocluzie serãscroieºte în mod obiºnuit înregiunea incisivã

FIGURA 61

FIGURA 62


10/41

98deoarece acestea reprezintã zone reziliente (FIG.63).

Înreg is tr area poziþie i de RC se face farãcon tacte dento dentare

deci la o dimensiune verticalã mai mare decât DVO, deoarece contactele

dento dentare pot duce la derapãri (devieri) ale mandibulei într-un alt raportfaþã de maxilar. Înregistrarea RC la DVO se poate face numai atunci cândexistã certitudinea absenþei obstacolelor în RC, ceea ce se întâmplã în cazul

în care arcadele dentare sunt înlocuite cu simulatoare ideale de arcade -ºabloane de ocluzie, adicã la edentatul total sau la edentatul parþial fãrãocluzie. În concluzie, transferul poziþie de RC la dimensiunea verticalã deocluzie (DVO) se poate face numai la edentatul total sau la edentatul parþialfãrã ocluzie.

În toate celelalte cazuri RC se înregistreazã la o dimensiune verticalã mãritã,

urmând ca revenirea la DVO sã se facã folosind axa balama a articulatorului ºistopurile ocluzale (FIG.37).Tehnica

FIGURA 63 Dacã materialul de înregistrare interocluzalã se extinde asupraunor zone reziliente (1), va exercita asupra acestora o presiune greu de evaluat (2)

(dependentã de gradul rezilienþei, consistenþa materialului, etc.). Înregistrarea deocluzie va reflecta deformarea pãrþilor moi (3) ºi adaptarea sa pe model poate fiimposibilã (4). În acest caz fie se îndepãrteazã din înregistrare porþiuneacorespunzãtoare zonelor reziliente, fie se radiazã modelul din ghips în aceleaºi zone.De obicei, aceastã problemã apare în zonele distale ale arcadelor (“cozile”modelelor).


11/41

99Vom încerca în continuare sã prezentãm succint tehnica de

realizare a unei înregistrãri interocluzale în RC, în varianta utilizatã cel maifrecvent - cu cearã ºi pastã ZOE, folosind ºi deprogramatorul LUCIA.Menþionãm cã tehnica este prezentatã pornind de la premisa cã într-o etapãanterioarã au fost realizate modelele complete, corect turnate ºi soclate, dinghips extradur, ale ambelor arcade (FIG.64) .

INSTRUMENTAR ªI MATERIA LE (în o rd in ea deutilizare)

* Folie de staniol sau aluminiu (2 X 3cm)* Acrilat autopolimerizabil (pulbere ºimonomer), pipetã pentru monomer, spatulãde ciment, recipient pentru preparareaacrilatului (din sticlã, ceramicã sau silicon),

carton sau placã de sticlã pentru a acoperivasul cu acrilat în faza iniþialã de preparare.* Hârtie de articulaþie (se poate utiliza ogrosime mai mare) ºi pensã Miller (FIG.53)* Piesã dreaptã ºi freze pentru acrilat.* Placã de cearã (specialã, pentru

înregistrare de ocluzie sau cearã durã pentrumodelarea bazelor de proteze)* Sursã de cãldurã (bec Bunsen, spirtierã,

etc.)* Bisturiu (spatulã de cearã bine ascuþitã,cutter, etc.).* Spray-ul de apã - aer al unitului.* Pastã de înregistrare (tipic - pastã ZOE, dar

se pot utiliza ºi polieteri ori siliconi)

TEHNICA PROPRIUZISÃ

1. Pe modelul maxilar, în zona

incisivã, se adapteazã folia de staniol (saualuminiu) (FIG.65)2. Se pregãteºte pasta de acrilat (în

general este suficient un volum de 2 ml delichid + 4 ml de pulbere. În faza în care numai este lipicios, se aplicã un blocacrilic peste folia de staniol, modelându-se cu degetele ºi o uºoarã pantã oralã, caresã urmeze aproximativ pantaincisivã (FIG.60). Grosimea acrilatuluitrebuie sã fie de 2-4 mm vestibular, incizalºi oral. Se aºteaptã priza acrilatului, pemodel. În vasul în care pasta de acrilat a

FIGURA 64

FIGURA 65

FIGURA 66 FIGURA 67


12/41

100fost pregãtitã se pune apã, pentru a uºura îndepãrtarea resturilor deacrilat lipite de pereþii recipientului. Se îndepãrteazã ghidajul acrilic de pemodel.

3. Se aplicã deprogramatorul acrilic intraoral, pe incisivii centrali maxilari,dupã care se conduce mandibula în RC, marcându-se cu hârtie de articulaþiecontactele care se stabilesc la nivelul deprogramatorului.Cu freze de acrilatcorespunzãtoare se reduc aceste contacte, pânã când spaþiul interocluzal dinzonele posterioare ale arcadelor devine de circa 1 mm (FIG.62). Se creazãconcomitent o treaptã în acrilat care sã stabilizeze contactele ocluzaleinterincisive, uºurând astfel poziþionarea mandibulei în RC. (FIG.66).Deprogramatorul se menþine aplicat pe incisivii centrali maxilari pânã dupãrealizarea înregistrãrii interocluzale de RC.

4. Se plastifiazã placa de cearã (dacã se utilizeazã cearã pentru baze deproteze, aceasta trebuie aplicatã în 2

straturi, având astfel o grosime decirca 4mm) ºi se taie la dimensiunilecorespunzãtoare arcadei maxilare; sedecupeazã deasemenea zonacorespunzãtoare incisivilor (FIG.67).Se aplicã apoi placa de cearã peste

dinþii maxilari (FIG.68). Indentaþiile(amprentele feþelor ocluzale) createastfel uºureazã poziþionarea

intraoralã a plãcii de cearã.5. Se replastifiazã ceara de înregistrare ºi se aplicã intraoral(FIG.69). Operatorul conducemandibula în RC, manevrã facilitatãde ghidajul acrilic. Se aºteaptã circa30 sec., apoi se rãceºte viguros

înregistrarea, atât intraoral, cuspray-ul de apã al unitului, cât ºi

dupã îndepãrtarea din cavitatea bucalã, sub jet cu presiune redusã, de apãrece. Cu un bisturiu se îndepãrteazã excesul de cearã care depãºeºte vârfurilecuspizilor (FIG.55, 56, 59). Se reverificã intraoral înregistrarea.

6. Se usucã înregistrarea cu jet de aer, dupã care, în indentaþii se aplicãun strat subþire de pastã ZOE ºi se reaplicã intraoral. Se conduce din noumandibula în RC. Dupã priza pasei ZOE, înregistrarea se rãceºte din nou ºi se

îndepãrteazã din cavitatea bucalã. Este foarte important ca pasta ZOE sã fieaplicatã în strat cât mai subþire, deoarece depãºirea unor zone oricât de puþinretentive face ca pasta (semirigidã) sã se desprindã de pe înregistrarea decearã; în acelaºi scop este permisã chiar badijonarea suprafeþelor ocluzale cuulei de vaselinã.

FIGURA 68

FIGURA 69


13/41

101Existã autori care recomandã, pentru siguranþa determinãrii,

realizarea a douã înregistrãri (deci repetarea etapelor 1-6). Înregistrãrile

interocluzale cucearã sepãstreazã în apãrece. Pentruutilizare (FIG.70),

înregistrarea (3)se adapteazãpeste modelulmaxilar care, sãne reamintim, afost ghipsat la

braþul superior alarticulatorului (2).

Condiliiarticulatorului

semiadaptabil seblocheazã în

poziþia terminalã(articulatorul

funcþioneazã în aceastã

etapã ca o balama,simulând numai miºcãride deschidere

închidere)Reamintim

deasemenea cã pentrutransferul corect al RCpe articulator modelele

trebuie sã cuprindã în întregime cele douã arcade, sã fie realizate din ghips

extradur ºi sã nu prezinte plusuri, îndeosebi pe faþa ocluzalã (deci amprenteledupã care s-au realizat sã nu fi prezentat minusuri).

-

FIGURA 70FIGURA 71 Când arcadele dentare sunt“întrerupte” de breºe edentate întinse, chiar dacãraporturile de ocluzie sunt stabile, înregistrãrileinterocluzale nu ar mai prezenta suficiente indentaþiicare sã permitã poziþionarea fermã a celor douãmodele; în acest caz arcadele se “completeazã” în

vederea înregistrãrii interocluzale cu ºabloane deocluzie. Pentru a limita efectul negativ asupracorectitudinii înregistrãrii pe care Îl are faptul cãºabloanele de ocluzie acoperã preponderent suprafeþereziliente ele se stabilizeazã prin acoperirea zonelorsupraecuatoriale ale dinþilor restanþi (atâta timp câtaceasta nu Împiedicã stopurile ocluzale) ºi cu ajutorulcroºetelor din sârmã.


14/41

102 Articulatorul se

rãstoarnã cu braþulmaxilar în sus ºi în

indentaþiilemandibulare ale

înregistrãrii deocluzie sepoziþioneazã fermmodelul arcadei

inferioare,solidarizându-se

provizoriu demodelul maxilar (cufreze uzate, beþe de

chibrit, etc. ºi cearãde lipit) (4). Înaceastã poziþiemodelul mandibular

se ghipseazã la braþul inferior al articulatorului. Existã ºi sisteme dearticulatoare (de obicei modelele “ARCON”) la care gipsarea modelului inferiorse face dupã rãsturnarea articulatorului cu braþul maxilar în jos, dar principiulconform cãruia se utilizeazã înregistrarea intermaxilarã a poziþiei de RCrãmâne acelaºi.

Dacã s-au realizat mai multe înregistrãri deocluzie, pentru utilizarea lor este obligatoriu ca celpuþin modelul maxilar sã fie realizat prin sistemul splitcast (model detaºabil), ceea ce presupuneposibilitatea de separare a modelului de braþulcorespunzãtor al articulatorului. Aceastã metodãnecesitã ca soclul modelului sã fie realizat din douãpãrþi detaºabile (FIG,73), între care existã un sistemde poziþionare relativã precisã (cheie) realizat prin

sculptarea în soclul modelului de ghips a 3-4 cheiavînd forma literei “V” pe secþiune. Existã însãarticulatoare care au sistemul split cast prefabricat, cu ajutorul unor plãcuþe demontaj cu magneþi ºi chei de poziþionare (FIG.42). Sistemul split cast areastfel douã avantaje:permite verificarea unei montãri în articulator cu o altã înregistrare de ocluziedecât aceea utilizatã la montarepermite utilizarea mai multor perechi de modele “simultan”; atunci când se faceo ghipsare obiºnuitã a modelelor în articulator, acesta rãmâne “ocupat” pânã laterminarea lucrului la cazul respectiv. Tehnicianul dentar ar trebui sã dispunãde tot atâtea articulatoare câte perechi de modele are în lucru. Sistemul splitcast permite practic utilizarea unui singur articulator (instrument destul decostisitor, dealtfel) pentru toate modelele, cu condiþia ca tehnicianul sã-ºi

FIGURA 72 Pentru montarea (ghipsarea) modelelor în raport de intercuspidare maximã, în ocluzor, se pot utilizadouã chei vestibulare plasate în sectoarele laterale alearcadelor

FIGURA 73


15/41

103noteze în prealabil datele de programare ale pantelor condiliene(valoarea înclinãrii pantelor). Tehnica prin care se obþin aceste date o vomprezenta ulterior, atunci când vom trata miºcãrile de propulsie ºi de lateralitateale mandibulei.

Facem deasemenea menþiunea cã înregistrãrile interocluzale trebuie sãcuprindã un numãr suficient, dar ºi o plasare favorabilã a dinþilor restanþipentru a asigura stabilizarea celor douã modele la ghipsare. În cazul în carebreºe edentate întinse ori plasate nefavorabil (terminale) sunt prezente,arcadele dentare trebuie “completate” în vederea înregistrãrii ºi transferuluiRIMO, cu ºabloane de ocluzie (FIG.71). ªabloanele de ocluzie reprezintã pieseprotetice intermediare ce sunt mai degrabã apanajul tratamentului restauratoral edentaþiei totale ºi a celei parþiale întinse (protezate adjunct), motiv pentrucare nu vom insista asupra detaliilor de realizare ºi utilizare a acestora. Existã

însã situaþii clinice la care ºi tratamentul restaurator protetic conjunct cere

utilizarea ºabloanelor de ocluzie pentru înregistrarea ºi transferul RIMO(3) Cheile vestibulare reprezintã o altã variantã (FIG.72), mai puþin

utilizatã, de transfer al relaþiilor intermaxilare de ocluzie pe ocluzor sauarticulator. Dacã o înregistrare interocluzalã obiºnuitã reprezintã practicamprenta feþelor ocluzale ale dinþilor celor douã arcade, cheia vestibularãamprenteazã, dupã cum sugereazã ºi numele, feþele vestibulare ale dinþilor.

Avantajul acestei alternative Îl reprezintã faptul cã determinarea raportuluiintermaxilar dorit (poziþionarea mandibulei în IM, RC, etc.) se face într-o etapãpreliminarã, iar înregistrarea propriuzisã se face numai ulterior. În acest fel, în

momentul critic al poziþionãrii mandibulei, între arcade nu se gãseºte nici unmaterial care ar impieta atât asupra tehnicii de conducere a mandibulei decãtre operator, cât ºi asupra capacitãþii pacientului de a respecta indicaþiilemedicului (TABELUL 3). Cu toate acestea, dupã cum aminteam ºi mai sus,cheile vestibulare sunt puþin utilizate pentru transferul RIMO, datoritãdezavantajelor destul de serioase ale acestei metode:* Am arãtat ºi mai înainte cã înregistrarea RC se face, în general, fãrãcontacte dento dentare deoarece acestea pot produce deraparea mandibulei

într-o altã poziþie decât RC. Utilizarea cheilor vestibulare pretinde însã ca

mandibula sã se menþinã în aceeaºi poziþie faþã de maxilar, de la aplicareavestibularã a materialului ºi pânã la priza sa, ceea ce este virtual imposibilpentu o poziþie fãrã contacte dento dentare sau cu un singur (prim) contact.Cheile vestibulare pot fi realizate practic numai pentru transferul poziþiei deintercuspidare maximã (IM).* La cheile vestibulare problema legatã de amprentarea zonelor reziliente(FIG.63) este criticã.* Deoarece suprafeþele vestibulare ale dinþilor au un relief mult mai puþin“accidentat” decât suprafeþele ocluzale, stabilizarea relativã a modelelor estemai redusã cu o cheie vestibularã decât cu o înregistrare interocluzalã.* Stabilizarea redusã a modelor în cheile vestibulare determinãnecesitatea ca materialele utilizate pentru realizarea acestora sã fie rigide. Atât


16/41

104ghipsul cât ºi acrilatele autopolimerizabile pun suficient de multeprobleme de manipulare pentru a fi evitate ca materiale de înregistrare a RIMO.

(4) Arcul facial pantografic reprezintã o alternativã prin care serealizeazã atât determinarea, cât ºi înregistrarea ºi transferul RC la articulator.

Am amintit despre acest instrument ºi ca un mijloc de determinare precisã apoziþiei axei balama terminale (ABT) (FIG.35). Dacã arcul facial dedeterminare se solidariza printr-o portamprentã la arcada mandibularã(FIG.34) , arcul de transfer la cea maxilarã (FIG.46), arcul facial pantograficreprezintã o asociere a celor douã tipuri precedente. Arcul facial pantograficprezintã o componentã solidarã cu arcada mandibularã, prevãzutã în generalcu un sistem extraoral de 5 peniþe inscriptoare (una în plan mediosagital ºicâte douã lateral, bilateral, în zona articulaþiei temporo mandibulare) ºi o altãparte solidarã cu arcada superioarã, prezentând suprafeþe inscriptibilecorespunzãtoare peniþelor de pe componenta mandibularã. În timpul miºcãrilor

mandibulare, traiectoria acestora se înscrie pe suprafeþele inscriptibile,rezultând 5 asemenea înregistrãri: aria de deplasare a punctului interincisivmandibular în plan transversal (schema lui Posselt în plan transversal) ºi câtedouã înregistrãri de deplasare ale fiecãrui condil mandibular, în plan sagital ºitransversal. În traseele marcate poziþia RC se poate uºor identifica Aceste

înregistrãri au atât valoare diagnosticã în sine, cât ºi rolul de a permiteprogramarea (reglarea) articulatoruluiindividual (total adaptabil) cãruia Îi estedestinat arcul pantografic.

(5) Gutierele stereografice(metoda graficã intraoralã) reprezintã,ca ºi arcul pantografic, o posibilitate dedeterminare, înregistrare ºi transfer alpoziþiei RC (FIG.74). ªi principiul deutilizare este asemãnãtor cu cel alarcului pantografic: Peniþele sunt

înlocuite de 3 tije verticale, cu capãtulliber rotunjit, plasate frontal median ºi

bilateral fixate pe o gutierãmandibularã, iar suprafaþainscriptibilã (pe care se aºeazã pastã

de acrilat autopolimerizabil) este solidarã cu o a doua gutierã aplicatã pemaxilar. Pacientului i se cere sã facã, asistat de operator, diverse miºcãri alemandibulei, cu ºi fãrã contacte dento dentare, în timp ce tijele inscriptoare“sculpteazã” în acrilat traseele determinate de deplasãrile mandibulei faþã demaxilar. Dupã priza acrilatului de înregistrare, ºi fixarea gutierelor pe modeleledin ghips, cele 3 tije “susþin” cu ajutorul foselor acrilice pe care le-au creat,modelele în aceleaºi poziþii relative pe care mandibula le-a avut faþã demaxilar în momentul înregistrãrilor. Existã asemenea dispozitive utilizabile caatare (de exemplu sistemul “Gnathic Relator”) dar ºi pentru montareamodelelor într-un articulator total adaptabil. Dificultatea de aplicare a acestei

FIGURA 74


17/41

105metode la pacientul dentat rezidã în necesitatea de a asigurasimultan douã deziderate contradictorii: stabilitatea maximã a gutierelor (cunecesitatea de a acoperi o zonã cât mai mare din suprafeþele dentare) ºi, pede altã parte, imperativul ca gutierele sã nu impieteze asupra ghidajului dentar(anterior) al miºcãrilor mandibulare; din aceste motive sistemul este indicat

îndeosebi în cazul în care sectoarele anterioare (frontale) ale arcadelor suntindemne (sau restaurate satisfãcãtor dpdv funcþional), în timp ce în sectoarelelaterale dinþii sunt preparaþi (ºlefuiþi) în vederea realizãrii unor restaurãriprotetice de mare amploare. Astfel existã un spaþiu interocluzal în care se potinsinua elementele de menþinere, sprijin ºI stabilizare ale gutierelorstereografice.

(5 bis) Tehnica F.G.P. O variantã aparte a metodelor de transfer alRIMO prin înregistrare intraoralã stereograficã (în spaþiu, tridimensionalã)este tehnica traiectoriilor generate funcþional , cunoscutã în literatura de

specialitate de limbã englezã sub iniþialele F.G.P. (Functionally GeneratedPath). Tehnica porneºte de la premisa cã un articulator, oricât de complex,induce aproximãri ºi factori de eroare în simularea miºcãrilor mandibulare; înultimã instanþã, pentru restaurarea funcþionalã a unei suprafeþe ocluzale estenecesar ca tehnicianul dentar sã dispunã de un instrument care sã permitãmodelului antagonist sã stabileascã faþã de modelul pe care se realizeazãmacheta viitoarei proteze aceleaºi poziþii ºi deplasãri funcþionale pe caremandibula le face faþã de maxilar “IN VIVO”.


18/41

106Modelul

antagonist poate fi înlocuit, cuacelaºi efect, de un model“funcþional” care reprezintã “suma”modelelor de-a lungul traiectoriilorfuncþionale ale mandibulei (fig.75).Tehnica originalã aparþine luiMEYER, dateazã din anii ‘30 ºi afost iniþial destinatã realizãrii derestaurãri în ocluzie echilibratãbilateral (cu contacte dento dentare

în toate cele 3 sectoare alearcadelor, în toate miºcãrilemandibulare cu contact dento

dentar). În anii ‘60 PANKEY ºiMANN, apoi DAWSON, auperfecþionat ºi adaptat metoda învederea realizãrii, dupã aceastãtehnicã, a restaurãrilor conjuncte,conform principiilor ocluzieifuncþionale (pe care le vom detaliaulterior). Autorii contemporanidescriu tehnici de utilizare ale

modelelor cu traiectorii generatefuncþional atât pentru restaurãriprotetice izolate, cât ºi pentru punþi

întinse (îndeosebi frontale).Principiul de obþinere al modeluluifuncþional este relativ simplu:arcada anatagonistã unei (unor)

preparaþii nu se amprenteazã în mod obiºnuit, static, ci în timpul deplasãrilormandibulei semnificative din punct de vedere funcþional. Amprentarea nu se

mai poate face cu portamprente uzuale, ci folosind acrilat autopolimerizabil(SHILLINGBURG), ºabloane de ocluzie (DAWSON) sau punþi provizoriiacrilice (ENE, IONIÞÃ), aplicate pe arcada pe care se aflã ºi preparaþiile. Înlocul indentaþiilor arcadei antagoniste se înscriu astfel în materialul deamprentã traiectorii (dâre) determinate de deplasãrile mandibulei. Modelulturnat în aceste indentaþii va fi unul funcþional ºi nu va mai necesita montareamodelelor într-un articulator. Din cele prezentate mai sus reiese încã una dincalitãþile poziþiei de RC ºi anume posibilitatea de a fi transferatã pe articulator,ceea ce permite atât analiza ocluzalã pe modele, cât ºi realizarea ºi adaptareaocluzalã a lucrãrilor protetice în articulator, în condiþii asemãnãtoare celor dincavitatea bucalã.

FIGURA 75 într-un articulator,modelul mobilizabil (aici cel mandibular)este un model anatomic (A) care, în funcþiede reglajele aparatului ºi înclinareaversantelor de ghidaj dentar, urmeazã, la omiºcare cu contacte dento dentare, osuccesiune de traiectorii - A1, A2, A3, A4.Un model funcþional (F) reprezintã “suma”tuturor poziþiilor modelului anatomic ceparcurge o traiectorie datã (A1-A4). Dacãmodelul anatomic Îl înlocuieºte pe celfuncþional, articulatorul NU MAI ESTENECESAR.


19/41

107APLICAÞII CLINICE ALE MIȘCĂRII DE

LATERALITATEStudiul miºcãrilor mandibulare în plan

frontal vizeazã douã categorii de aplicaþiiclinice :

evaluarea, în cadrul examentului ocluzal amodalitãþii în care se face ghidarea(conducerea) de cãtre dinþi, a miºcãrii delateralitate ºi

programarea (reglarea) unora dintreelementele articulatoarelor (total sau semi -adaptabile) pe baza înregistrãrilor delateralitate.

Numitorul comun al ambelor aplicaþii îl

reprezintã, dupã cum se observã, miºcarea delateralitate a mandibulei, cu contacte dentodentare. Pe diagrama lateralã (în plan frontal) adeplasãrilor mandibulare, aceastã miºcare estereprezentatã prin traiectoria IM - CCP. Aceastãporþiune poate constitui, din punct de vederefuncþional, etapa ocluzalã a fazei ascendente

a ciclului masticator. IN VIVO, interpunerea alimentelor între cele douã arcadeface ca traiectoria CCL IM sã aparþinã ciclului masticator real pe segmente

mai reduse, apropiate de poziþia de IM (FIG. 116), tot aºa cum pentru incizie,se utilizeazã în mod real numai o parte din traiectoria CCP IM. Evaluareaclinicã a miºcãrii de lateralitate se face, ca ºi în cazul celei de propulsie, petraseul invers celui funcþional, adicã din poziþia IM spre raportul CCL.

Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare se face sub acþiuneamuºchilor mobilizatori ºi este ghidatã (condusã) de 3 planuri teoretic rigide(deoarece mobilitatea dinþilor sau rezilienþa permisã de meniscurile articularenu sunt luate deocamdatã în calcul):

Articulaþia temporo - mandibularã de partea spre care se face miºcarea de

lateralitate, numitã, dupã cum precizam anterior parte lucrãtoare; condilulacestei articulaþii poartã numele de condil pivotant. Articulaþia temporo - mandibularã de partea opusã celei lucrãtoare, numitã parte nelucrãtoare; condilul acesetei articulaþii poartã numele de condilorbitant sau condil de balans.Versantele (pantele) cuspidiente ale dinþilor care se aflã în contact peparcursul miºcãrii.

Ca ºi propulsia mandibulei cu contacte dento dentare, miºcarea delateralitate are douã caracteristici:

Nu este o miºcare funcþionalã, ci simuleazã numai o parte dintr-o traiecoriefuncþionalã, parcursã însã în sens invers.

FIGURA 76 În primii 20-25mm de deschidere a gurii (I)din RC, mandibula efectueazã omiºcare de rotaþie purã, în jurulaxei balama terminale (A)


20/41

108

Se realizeazã numai voluntar, asistat ori nu de operator. În mod obiºnuit însã,medicul solicitã pacientului sã facã deplasarea anterioarã ori lateralã amandibulei (propulsie, respectiv lateralitate) în timp ce încearcã (susþinândmentonul ºi / sau marginea bazilarã a mandibulei) sã limiteze deplasãrilelaterale în cursul miºcãrii de propulsie sau deplasãrile anterioare în timpullateralitãþii, astfel încât pacientul sã realizeze, pe cât posibil, miºcãri “pure” depropulsie sau lateralitate (FIG.117). Asistarea de cãtre operator a miºcãrilor depropulsie ºi de lateralitate are drept scop evidenþierea corectã a elementelorde ghidaj care intervin în aceste deplasãri.

Dacã asupra obiectivelor examenului clinic al miºcãrilor de propulsie

sau de lateralitate vom reveni ulterior, ne vom referi în cele ce urmeazã lautilizarea unor înregistrãri interocluzale de lateralitate pentru programareaarticulatoarelor medii ori total adaptabile.

PREMISE TEORETICE (FIG.118). Lateralitatea mandibulei cu contacte dento dentare este din

punct de vedere geometric o miºcare de rotaþie, având drept centru - centrulcondilului pivotant (CP) iar axa - verticalã, situatã la intersecþia planurilorsagital ºi frontal (AR).

FIGURA 117 Pentru evaluarea corectã a miºcãrii de lateralitate (1),operatorul limiteazã asocierea unei componente de propulsie printr-o uºoarãpresiune pe menton ºi pe marginea bazilarã a mandibulei (2). Similar, în cazulexamenului clinic al miºcãrii de propulsie a mandibulei (3), mâna operatorului împiedicã eventualele deplasãri laterale (4); astfel se pun în evidenþã cu exactitateelementele dentare de ghidaj ale acestor miºcãri mandibulare cu contact dentodentar.


21/41

109

Aceastã deplasare este “complicatã” de intervenþia a 3 factori:condilul orbitant (de balans) nu se poate deplasa decât de-a lungul

unui plan înclinat - tuberculul articular al stâncii osului temporal. Miºcarea seva face înainte, în jos ºi înãuntru (spre linia medianã). Deplasarea “în jos”depinde de înclinarea tuberculului articular, adicã de unghiul pe care acesta îlface cu un plan orizontal (transversal) convenþional - de obicei planurileFranckfurt sau Camper. Aceastã înclinare poartã numele de pantãcondilianã (PC în FIG.118), iar reglarea (programarea) ei se face, laarticulatoarele semiadaptabile, cu ajutorul unei înregistrãri interocluzale depropulsie. Deplasarea spre linia medianã (spre înãuntru) a condilului debalans depinde însã de oblicitatea pe care o are tuberculul articular, adicã deunghiul pe care acesta îl face cu un plan vertical (sagital). Acest unghi poartãnumele de unghi Bennett, iar programarea sa la articulatoarelesemiadaptabile se face cu ajutorul unei înregistrãri interocluzale de lateralitate.

În concluzie se poate afirma cã direcþia de translaþie a condilului de balans(DT) în timpul unei miºcãri de lateralitate este dependentã de pantacondilianã (PC) ºi de unghiul Bennett (UB), sau, în sens simbolic, DT = PC +UB.

La conducerea (ghidarea) miºcãrii de lateralitate participã cel puþino pereche de dinþi antagoniºti (de obicei caninii de pe partea lucrãtoare).

FIGURA 118 CP = condil pivotant; AR = axa de rotaþie; ABT = axa balamaterminalã; CO = condil orbitant (de balans); DT = direcþia de translaþie a condiluluiorbitant; UB = unhiul Bennett; PC = panta condilianã


22/41

110Condilul pivotant nu reprezintã un centru de rotaþie fix,

ci face ºi el adesea o deplasare prin translaþie lateralã, de aceeaºi parte decare se face lateralitatea (FIG.119).

Aceastã miºcare de translaþie a centrului de rotaþie la nivelul condiluluipivotant poartã numele de miºcare Bennett ºi modificã atât traiectoria dedeplasare a condilului orbitant (în suprafaþa CL1 - CL2), cât ºi pe cea a dinþilormandibulari.

În concluzie se poate enunþa relaþia simbolicã:ML = GD + MB + UB + PC

, unde: ML = miºcarea de lateralitate cu contacte dento dentare, GD = ghidajuldentar (suprafeþele dentare care se aflã în contact în timpul miºcãrii delateralitate), MB = miºcarea Bennett (deplasarea condilului pivotant), UB =unghiul Bennett (deplasarea “înãuntru” a condilului orbitant), PC = pantacondilianã (deplasarea “în jos” a condilului orbitant).

Pornind de la relaþia enunþatã mai sus se poate deduce faptul cã prinutilizarea unei înregistrãri interocluzale de lateralitate (ML), în indentaþiilecãreia se adapteazã cele douã modele (GD) montate în braþele unui articulatorsemiadaptabil, la care s-a programat anterior panta condilianã (PC), se poatededuce valoarea miºcãrii Bennet (MB) pe care o face condilul ipsilateral faþã

FIGURA 119 AR1 = axa de rotaþie de la care începe lateralitatea; AR2 = axade rotaþie în jurul cãreia se realizeazã lateralitatea în poziþia CCL, MB = miºcareaBennett; C = centrul condilului de balans în poziþia de start a lateralitãþii (RC sauIM), L1 = poziþia finalã a centrului condilului de balans ajuns în poziþia CCL, dacã axade rotaþie ar fi AR1. L2 = idem, dacã axa de rotaþie ar fi AR2.


23/41

111de înregistrare, precum ºi valoarea unghiului Bennet de la nivelul

ATM contralaterale. De exemplu, cu o înregistrare interocluzalã de lateralitatestângã se programeazã (regleazã), la aparatele la care acest lucru este posibil,miºcarea Bennett din partea stîngã ºi unghiul Bennett din dreapta. Pentruprogramarea ambelor articulaþii sunt necesare deci douã înregistrãri delateralitate, stângã ºi dreaptã.

PROGRAMAREA UNGHIULUI ªI MIªCÃRII BENNETT

Înregistrãrile de lateralitatedreaptã ºi stângã utilizate pentruprogramarea (reglarea) valorilorunghiului ºi miºcãrii Bennett serealizeazã dupã aceeaºimetodologie ca ºi în cazul

înregistrãrii (înregistrãrilor) depropulsie, folosite în vedereareglãrii pantelor condiliene: Materialul de elecþie utilizatpentru realizarea înregistrãrilor delateralitate este ceara, decupatãsub formã semielipticã; dacã seutilzeazã pentru înregistrareforma de potcoavã, la

îndepãrtarea din cavitatea bucalãriscul de deformare este mai mare

(FIG.120) Placa de înregistrare trebuia sã aibã o grosime mai mare pe partea

nelucrãtoare (3 - 6 mm) deoarece spaþiul interarcadic în aceastã zonã estemai mare decât în IM sau RC. Grosimea materialului de înregistrare trebuie

însã adaptatã dezideratului ca indentaþiile sã cuprindã numai vârfulcuspizilor, ceea ce poate presupune, uneori, folosirea a numai una - douã“grosimi” de placã de cearã (2 - 4 mm).

Înregistrarea de lateralitate nu se “spalã” cu pastã ZOE; ea se aplicãintraoral o singurã datã.

Mandibula pacientului trebuie condusã de operator într-o poziþie lateralãsituatã la 3 - 5 mm de IM (în sectorul frontal), iar înregistrarea se poate facecu sau fãrã contacte dento dentare.

Se pot realiza succesiv mai multe înregistrãri de lateralitate, de aceeaºiparte, care se verificã reciproc în ceea ce priveºte corectitudinea reglajelor(ca ºi în cazul înregistrãrilor interocluzale ale poziþiei de RC sau de

FIGURA 120 Forma de potcoavã amaterialului de înregistrare interocluzalãexpune aceastã înregistrare la deformareprin flexiune la îndepãrtarea din cavitateabucalã. Înregistrãrile având formãsemielipticã sunt mai sigure din acest punct

de vedere


24/41

112propulsie). Reamintim aici cã aceastã verificare se poate facenumai dacã soclul cel puþin unuia din modele este realizat dupã sistemul“SPLIT CAST”.

Fiecare articulator semiadaptabil1 are un sistem propriu de reglare (FIG.121),pornind de la o înregistrare de lateralitate, a unghiului Bennet contralateral ºi amiºcãrii Bennett ipsilaterale. În FIG. 122 ºi 123 este prezentatã schematicmodalitatea de programare a acestor variabile pentru un articulator de tip arconºi unul non - arcon.

Prin articulator ARCON se înþelege un instrument de simulare amiºcãrilor mandibulei asemãnãtor structural articulaþiei temporo mandibulare:suprafaþa de ghidaj (tuberculul mandibular) este solidarã cu arcada (modelul)

1termenul “semiadaptabil” se referã la faptul cã FORMA pantelor articulare nu esteadaptabilã; toate celelalte elemente ale articulatorului care simuleaza structura ATM suntreglabile (panta condilianã, unghiul Bennett, miºcarea Bennett, uneori chiar distanþaintercondilianã)

FIGURA 121 În imaginea (a) se poate observa elementul reglabil al unghiului

ºi miºcãrii Bennett pentru un articulator semiadaptabil arcon (asemãnãtor cu ATM, însensul în care panta articularã este solidarã cu braþul superior, iar condilul cumodelul mandibular) KaWo Protar II. În imaginea (b) se observã faþa inferioarã aaceluiaºi element articluar (a), unde apare evidentã posibilitatea de translaþie lateralãa condilului - miºcare Bennett (MB). În (c) este prezentatã modalitatea prin care, lacondilul contralateral, se adapteazã unghiul Bennett (UB)


25/41

113maxilar iar condilii articulari sunt solidari cu dinþii arcadei(modelului) mandibular. Articulatoarele NON ARCON sunt structurate diferitfaþã de ATM: pantele de ghidaj sunt solidare cu braþul inferior (modelulmandibular) al articulatorului, iar condilii aparþin braþului superior (maxilar). Nune vom opri pentru moment asupra detaliilor constructive sau de utilizare alecelor douã variante, mulþumindu-ne sã amintim numai câteva elementecaracteristice celor douã tipuri constructive:

TABELUL 8 Evaluare comparativã a caracteristicilor princpalelor tipuride articulatoare semiadaptabileARCON NON ARCON

În general, braþul superior este detaºabil, ceea ce uºureazãlucrul tehnicianului dentar.

Cele douã braþe suntsolidare, ceea ce le facegreu manevrabile

Unghiul format de panta condilianã ºi planul de ocluzierãmâne constant, indiferent de gradul de deschidere a gurii(depãrtare a modelului maxilar) deoarece panta condilianãºi dinþii (modelul) maxilar sunt solidare (FIG.122, dupãSCHILLINGBURG)

Panta condilianã estesolidarã cu modelulmandibular. Unghiul dintreplanul de ocluzie ºi pantacondilianã se modificã dacãmodelul maxilar sedepãrteazã de celmandibular. În termenipractici, aceasta înseamnãcã reglajul pantei condiliene,care se face cu ajutorul unei

înregistrãri de propulsie la odimensiune verticalã maimare decât DVO, duce, laacest tip de instrument, la unrezultat uºor eronat faþã devaloarea realã (mai mare)(FIG. 123, modificatã dupãSCHILLINGBURG)

Programarea pantei condiliene (înclinarea sagitalã asuprafeþelor articulare) este precisã deoarece criteriul esteuºor de evaluat (condilii trebuie sã atingã pantele)

Panta condilianã semodificã pânã când “sesimte” cã modelele s-au

“aºezat” complet înindentaþiile înregistrãrii delateralitate. Obiectivitateacriteriului este discutabilã

Menþinerea modelelor în RC este dificilã. Dacã sistemul deimobilizare a celor douã modele în poziþia de RC esteeficace, acest model de articulator este preferabil tipuluiNON ARCON.

Menþinerea modelelor înRC este simplã, ceea ceface din acest tip dearticulator instrumentul deelecþie pentru realizareamachetelor protezelortotale.

Oricare ar fi tipul constructiv al articulatorului, sensul miºcãrilor pe care acesta le simuleazãeste invers celui real, deoarece braþul inferior (mandibular) este fix (sprijinit pe masa delucru) iar modelul maxilar este cel mobilizabil. Miºcarea de coborâre a mandibulei se


26/41

114ARCON NON ARCON

realizeazã prin ridicarea modelului maxilar, propulsia prin deplasarea înapoi a braþuluisuperior al articulatorului, lateralitatea dreaptã prin deplasarea spre stânga a modeluluimaxilar ºi lateralitatea stângã prin mobilizarea spre dreapta a braþului superior alarticulatorului

tipuri comerciale uzuale: WHIP MIX, DENAR MARK II,HANAU Arcon H2, KaWo PROTAR II tipuri comerciale uzuale:DENTATUS, HANAUNonarcon

În FIG.122 este prezentatã schema de reglar e a ungh iul ui Bennett d in p artea dreaptãla un art iculator non arcon, DENTATUS ARL . Schiþa reprezintã, în perspectivãsuperioarã, braþul superior al articulatorului, cu cei doi condili (C) care au

posibilitatea sã culiseze medial pe douã axe (ac) pânã la nivelul pragului axelorcondiliene (PAC). Sunt reprezentate, în secþiune transversalã, pantele articulare (PA),solidare cu modelul mandibular (braþul inferior) ºi mobilizabile în plan sagital(invizibil în aceastã perspectivã) ºi în plan frontal. La extremitatea anterioarã a

pantelor articulare se gãsesc ºuruburile de sprijin (SS) ale condililor. Când cei doicondili sunt în contact cu aceste ºuruburi înseamnã cã arcada maxilarã este în poziþiacea mai anterioarã, deci, în realitate, mandibula ocupã poziþia cea mai posterioarã -RC.

FIGURA 122


27/41

115

Între modele se aplicã o înregistrare de lateralitate stângã. Braþul superior alarticulatorului este deplasat spre dreapta deoarece, dupã cum arãtam ºi anterior,braþul mobil al oricãrui articulator este cel maxilar iar miºcãrile pe care acesta lerealizeazã au drept corespondent real - inversul miºcãrilor mandibulare.Se modificãunghiul Bennett (UB) - înclinarea în plan frontal a pantei articulare de partea dreaptã,pânã când sunt îndeplinite urmãtoarele condiþii:1. Modelele se poziþioneazã exact în indentaþiile înregistrãrii de lateralitate stângã.2. Condilul stâng pãstreazã contactul cu ºurubul de sprijin (SS) (ceea ce are

semnificaþia unei miºcãri de rotaþie purã în condilul pivotant). Miºcarea Bennettde partea stângã se defineºte de la sine, sub forma distanþei dintre condil (C) ºipragul axei condiliene (PAC).

3. Condilul din partea dreaptã se sprijinã pe pragul corespunzãtor (PAC) din parteadreaptã.Reglarea UB din partea stângã se face cu ajutorul unei înregistrãri de

lateralitate dreaptã

FIGURA 123


28/41

116

În FIG.123 este reprezentatã schematic modalitatea de reglare a unghiului (UB)ºi miºcãrii Bennett (MB) la un articulator arcon - DENAR (perspectiva esteinferioarã). Deoarece pantele articulare (PA) sunt solidare cu modelul maxilar,condilii de pe braþul inferior (mandibular) al articulatorului (C) sunt plasaþi în

poziþia terminalã (RC) atunci când ating peretele posterior (pp) al pantelorarticulare. Se aºeazã. înregistrarea de lateralitate între cele douã modele. UnghiulBennett se regleazã prin rotaþia elementului mobil al pantelor articulare (EM) departea opusã celei de care s-a fãcut miºcarea pânã când sunt îndepliniteurmãtoarele condiþii:1. Modelele se aºeazã cu precizie în indentaþiile înregistrãrii.2. Condilul pivotant este în contact cu peretele posterior (pp) al pantelor

articulare.3. Condilul orbitant este în contact cu elementul mobil (EM) al pantelor

articulare

Din cele prezentate mai sus sedesprinde concluzia cã din punct devedere al adaptabilitãþii,articulatoarele medii de tip arconsunt de preferat modelelor nonarcon; acestea din urmã seutilizeazã îndeosebi pentrurealizarea machetelor protezelortotale, deoarece menþin o poziþieterminalã (RC) fermã. Modelele dearticulatoare arcon ce dispun de unsistem sigur de poziþionare acondililor în RC nu aucontraindicaþii formaleFIGURA 124 Un articulator arcon are

panta condilianã solidarã cu modelul maxilar, ceea ce înseamnã cã unghiulrelativ nu se schimbã, oricare ar fi poziþia maxilarului. Practic, aceasta duce laprogramarea unei pante condiliene egalã cu cea realã, chiar dacã înregistrareade propulsie se face fãrã contacte dento dentare (aºa cum este corect)

FIGURA125 Laun


29/41

117articulator non arcon, panta condilianã (unghiul dintre panta articulatorului ºiplanul de ocluzie maxilar) rezultatã în urma unei înregistrãri de propulsie (PC1)se modificã (scade) (UB2) atunci când cele douã modele sunt în RC sau IM,deoarece se schimbã ºi înclinarea planului de ocluzie maxilar. În termeni practici,aceasta înseamnã cã panta condilianã la care articulatorul “lucreazã” (UB2) are

valoare mai micã decât cea realã, rezultatã din înregistrare (UB1).

* Determinarea, înregistrarea ºi transferul IM au fost prezentateanterior. O sistematizare a acestor posibilitãþi se face în TABELUL 4.* Electromiografic, în poziþia IM se înregistreazã o contracþievoluntarã maximã (CVM) a muºchilor masticatori (ridicãtori ai mandibulei).Din acest motiv IM mai este numitã poziþia de forþã.

TIPUL ÎNREGISTRÃRII

RELAÞIILOR

INTERMAXILAREDE OCLUZIE

POZIÞIAINTERMAXILARÃ ÎNREGISTRATÃ

DISPOZITIVUL SAUAPARATULUTILIZAT ÎN

LABORATORPENTRU

RAPORTAREAMODELELOR

OBSERVAÞII

POZIÞ IONAREMANUALÃ AMODELELOR

IM -Pentru restaurãri izolate(microproteze) saupentru punþi dentarescurte

AMPRENTABIMAXILARÃ ÎN

OCLUZIE

IM

(1) cheie (chei) deocluzie din ghips

(2) ocluzor(articulator balama)

(3)VERTICULATORun sistem prefabricat(J.F.JELENKO & Co,New Rochelle, NY),mai sigur decât celeartizanale, de cheiede ocluzie, în caremodelele pot facenumai o miºcare detranslaþie în planvertical pânã înpoziþia de IM)

este recomandabilãmai ales pentrurestaurãri izolate(microproteze) sau

pentru punþi dentarescurte

amprentele de acesttip intereseazã maiales un sector dearcadã

dacã materialul dincare se realizeazãportamprenta esteprea vâscos ( siliconsau materialtermoplastic -tipStents - insuficient

plastifiat) existã risculde flectare amandibulei ºicoborârea condiluluiipsilateral; Dacã nuexistã stopuriocluzale la ambele“extremitãþi” alepreparaþiilor,accidentul poatetrece neobservat pemodel, iarrestaurarea proteticãva fi “înaltã” în IM.


30/41

118


RELAÞIILORINTERMAXILARE

DE OCLUZIE



LABORATORPENTRU

RAPORTAREAMODELELOR

OBSERVAÞII

Dacã portamprentase realizeazã dinsilicon chitos esteobligatorie utilizareaunui suport rigid.

ÎNREGISTRÃRIINTEROCLUZALE

IM (1) (2) (3) (4) articulator cu

pante cu înclinare

fixã

se pot utiliza ºimateriale elastice de înregistrare

dacã înregistrarea seface cu cearã este

suficientã grosimeaunei plãci (cca 2 mm)

ÎNREGISTRÃRIINTEROCLUZALE RC

(2) (4) (5) articulator

semiadaptabil (cupante cu înclinarereglabilã)

(6) articulator totaladaptabil

cu înregistrarea poziþieiRC, la (2) ºi (4) sepoziþioneazã, în vedereaghipsãrii, modelul maxilar în funcþie de celmandibular, iar la (4) ºi (5)modelul mandibularrelativ la cel maxilar

NREGISTR RIINTEROCLUZALE PROPULSIE (INCIZIE) (5)

se utilizeazã numaicearã, la 3-4 grosimi deplacã, fãrã pastã ZOE

înregistrarea acoperãtoþii dinþii (inclusivfrontalii) înregistrarea nu sereaplicã intraoral pentruverificarepoziþia înregistratã nueste neapãrat poziþiacap la cap în propulsiecu ajutorul acestei înregistrãri se regleazãpanta (înclinareasagitalã) condilianã

ÎNREGISTRÃRIINTEROCLUZALE LATERALITATE (5)

aceleaºi observaþii de la înregistrarea precedentã,cu precizarea cã aceastaeste utilizatã pentrureglarea unghiuluiBennet (înclinarea în plantransversal a pantelorcondiliene)

CHEILE VESTIBULARE IM (2) (3) (4) ÎNREGISTRÃRIPANTOGRAFICE

poziþii mandibulocraniene ºi miºcãricomplexe

(6)

(6)


31/41

119


RELAÞIILORINTERMAXILARE

DE OCLUZIE



LABORATORPENTRU

RAPORTAREAMODELELOR

OBSERVAÞII

GUTIERESTEREOGRAFICE

poziþii mandibulocraniene ºi miºcãricomplexe

(7) GNATHICRELATOR, dispozitivprezentat mai sus(FIG.74)

F.G.P. poziþii mandibulocraniene ºi miºcãricomplexe

(2) (3) TWIN STAGE

OCCLUDER(8),ocluzor cu douãmodele antagoniste(Teledyne Hanau,

Buffalo, NY)

TABELUL 4


32/41

120

Astfel, avându-se în vedere cã la edentatul total se produce deregulã o ºtergere a oricãrui stereotip al miºcãrilor mandibulei ºi pentru ostabilizare optimã a protezelor totale pe câmpul protetic, arcadele dentareartificiale se realizeazã astfel încât sã se obþinã point centric, ºtiut fiind

faptul cã singurul reper constant la edentatul total este relaþia centricã.Ca atare, dinþii cuspidaþi, premolari si molari, vor fi montaþi astfelca intercuspidarea maximã sã se realizeze în poziþia de RC, deci pointcentric. (TABELUL 5)

TIPULRESTAURÃRIIPROTETICE

POZIÞIA DEREFERINÞÃ

PENTRURAPORTARE

AMODELELOR

ÎNLABORATOR

TIPUL ÎNREGISTRÃRI

I R.I.M.O.

DISPOZITIVULSAU APARATUL

FOLOSITPENTRU

RAPORTAREAMODELELOR

MORFOLOGIAOCLUZALÃ

OBSERVAÞII

MICROPROTEZE IZOLATE

IM

poziþionaremanualã

amprentãbimaxilarã în ocluziepentru unsector dearcadã

înregistrareinterocluzalã în IM

chei

vestibulare tehnicaF.G.P.

menþineremanualã amodelelelor înIM

modelesectoriale cucheie (sauchei) deocluzie

articulatorbalama(ocluzor)

verticulator ocluzor cudouã modeleantagoniste(pentru F.G.P.)

conformmorfologieiocluzale adinþilorantagoniºti ºiomologi

PUNTE (cu întindere redusã)

IM idem. idem articulator cu

pante cu

înclinare medie

* confor m morfologieiocluzale adinþilorantagoniºti ºiomologi;* adesea apar migrãri

ale dinþilorantagoniºticaredeterminãnecesitatearemodelãrii lorcoronarepreprotetice* sefolosesc dinþiprefabricaþi,adaptaþi detehnician

morfologieiocluzale a


33/41

121



PENTRURAPORTARE

AMODELELOR

ÎNLABORATOR


I R.I.M.O.


FOLOSITPENTRU

RAPORTAREA

MODELELOR

MORFOLOGIAOCLUZALÃ

OBSERVAÞII

PROTEZÃPARÞIALÃ

MOBILIZABILÃ(fãrã ºei

terminale)

IM idem idemdinþilorantagoniºti;* ºi aiciapar frecventemigrãri aledinþilorantagoniºticaredeterminãnecesitatearemodelãrii lor

coronarepreprotetice

PROTEZÃTOTALÃ

RC (existãautori strãinicarerecomandãrealizarea,prinremontareaprotezelor într-un articulatormediu ºiechilibrare

intraoralãdirectã a unuiLong Centric)

înregistrarede RC(TABELUL3)

înregistrarea DVO,pornind îngeneral dela DVR ºi cuajutorulunor testeantropometrice,funcþionale(fizionomice, fonetice)sauelectromiografice

înregistrarea ghidajuluianterior(numai înceea cepriveºtepoziþia ºidirecþiamarginilorincizale), cuajutorulunor testefuncþionale(fonetice ºiestetice)

ocluzor (dupãpracticaromâneascã)

articulatorsemiadaptabil(unii autori)

se utilizeazãgarnituri dedinþi(adaptaþieventualmorfologieiocluzale adinþilorrestanþi de pearcadaantagonistã)

atât înregistrar ea RC,cea aDVO ºi aghidajuluianterior sefac lanivelulºabloanelor de

ocluzie dacã

pentrumontareseutilizeazãunarticulatormediu,estenecesarãºiutilizareaarculuifacial detransfercorespunzãtor

autoristrãinirecomandãrealizarea,la protezatotalã, a

echilibrului bilateral(contacte


34/41

122



PENTRURAPORTARE

AMODELELOR

ÎNLABORATOR


I R.I.M.O.


FOLOSITPENTRU

RAPORTAREA

MODELELOR

MORFOLOGIAOCLUZALÃ

OBSERVAÞII

în toatecele 3sectoarealearcadelor) înmiºcãrileexcentricealemandibulei; ºcoala

româneascã neagãrolulfuncþionalal acestormiºcãri

PUNÞIDENTARE ÎNTINSE,

MULTIPLE SAUTOTALE

RC ºiasigurarea,prin protezarea LongCentricului(SCHEMA 1)

arc facial detransfer

înregistrarede RC

înregistrarea ghidajuluianterior

înregistrãrile necesareprogramãriipantelorcondiliene(înregistrar e de

propulsie ºicâte o înregistraredelateralitate)sau înregistrãripantografice oristereografice

articulatorsemiadaptabil

articulator totaladaptabil

în zonalateralã serealizeazã în generalcontacteocluzalede tip vârf

de cuspid- fund defosã,evitîndu-se astfelcontactele“rigide” -tripodic ºicontactul întrecuspizi ºicrestelemarginale(TABELUL 1 ºi 2)

în zonafrontalãserealizeazã în generalcontactestabile,prinmodelareaadecvatãacingulum-

se urmãreºteasigurareaocluzieimutualprotejate


35/41

123



PENTRURAPORTARE

AMODELELOR

ÎNLABORATOR


I R.I.M.O.


FOLOSITPENTRU

RAPORTAREA

MODELELOR

MORFOLOGIAOCLUZALÃ

OBSERVAÞII

ului lanivelulfrontalilormaxilari

TABELUL 5 Înregistrarea R.I.M.O. pentru diverse tipuri de restaurãriprotetice

Cu totul altfel trebuie pusã problema în cazul protezãrilor fixe, fie cãeste vorba de una sau mai multe microproteze, fie cã este vorba de

restaurãri ale arcadelor cu ajutorul punþilor dentare. Din punctul de vedereal tehnicianului dentar morfologiaocluzalã a microprotezelor ºicorpului de punte este mai uºor derealizat cu contacte dento-dentare

întinse în suprafaþã (FIG.17 ºi 23)(contacte în suprafaþã sau de tiptripodic). Practic acest modelaj serealizeazã prin douã modalitãþi:

Se picurã cearã fierbinte pefaþa ocluzalã a bonturilor de pemodelul de lucru, dupã care, înintervalul în care aceastã cearãmai este încã plasticã, sepreseazã modelul arcadeiantagoniste peste ceara demachetã, prin apropierea braþelorocluzorului sau articulatorului oriprin strângere la nivelul cheii deocluzie. Modelul antagonist a fost

în prealabil izolat (prin umeziresau cu soluþii speciale) ºi va “imprima” în acest fel indentaþii la nivelulmachetei (FIG.84)

FIGURA 84


36/41

124

În acest moment, contactul ocluzal la nivelulmicroprotezei este unul în suprafaþã. Tehnicianul

îndepãrteazã apoi ceara în exces ºi modeleazãprin radiere un relief ocluzal anatoform. Prin

aceastã ultimã manoperã, suprafaþa de contactreal dintre machetã ºi antagoniºti se reduce(FIG.85), însã nu suficient pentru a permite“libertatea” pe care o pretinde un Long Centric;contactul ocluzal se stabileºte preponderent întreversantele cuspizilor ºi versantele fosetelorantagoniste, fiind astfel asimilabil contactuluitripodic. Aceastã metodã, de “presare la cald” afeþelor ocluzale ale machetelor are câtevadezavantaje:

1.1.Creºte riscul de deformare a machetei(coroane “largi”) dacã ceara nu este suficientplastifiatã

1.2.Creazã, dupã cum am arãtat, contacteocluzale întinse în suprafaþã, “rigide”, care nupermit un eventual LC

1.3.Determinã modelarea unor cuspizi linguali mandibulari “ridicaþi”(FIG.86 ºi87), care au

consecinþenegative atât

asupraaspectului

fizionomic alrestaurãrilor,

cât ºi asupramodalitãþii încare dinþii

participã laconducerea

miºcãrii delateralitate

(apar astfelinterferenþe

lucrãtoare înlateralitate,

dupã cum

vom arãtaulterior).

FIGURA 85

FIGURA 86 La arcadele naturale, de multe ori,cuspidul lingual al primului premolar mandibular este îninocluzie faþã de dinþii antagoniºti.

FIGURA 87 Când macheta uneimicroproteze la nivelul premolarilormandibulari se realizeazã prin “ºtanþarea”modelului antagonist în ceara de machetã (2),cuspizii linguali rezultanþi sunt mai înalþidecât la dentiþia naturalã (1)


37/41

125

2.A doua metodã utilizatã adesea pentru modelarea machetelor dincearã este cea care foloseºte elemente ocluzale prefabricate, din cearãsau din rãºini termoplastice. Acestea se adapteazã în spaþiul protetic prinplastifiere, radiere ºi/sau adiþie de cearã. ªi în acest caz se obþin în

general contacte ocluzale la nivelul versantelor cuspidiene (de tip tripodic),care nu permit Long Centric-ul.Metoda de modelare care asigurã cel mai bine long centric - ul este

aceea prin adiþie de cearã, dar numai cu modelele montate cel puþin într-un articulator semiadaptabil. Deoarece aceasta este o metodã cronofagãiar la lucrãrile la care faþa ocluzalã este realizatã din ceramicã tehnica nuse poate practic aplica, long centric - ul se asigurã în mod obiºnuit ºi prinprimele douã metode de modelaj, atunci când modelele sunt montate într-un articulator semiadaptabil.Pentru cazurile în care se utilizeazã instrumente de raportare a relaþiilorintermaxilare de ocluzie mai simple (ocluzor, chei de ocluzie, articulator cupante medii), long centric - ul se poate asigura (menþine) numai printr-unefort suplimentar de adaptare intraoralã a restaurãrii protetice. Dacã prinprotezare nu se poate menþine (asigura) long centric - ul ar însemna sãse creeze practic un raport Point Centric, situaþie nefavorabilã din maimulte motive: majoritatea subiecþilor, 87 %, au long centric, iar realizarealucrãrilor fixe în point centric le va da o senzaþie de încorsetare, de lipsãde confort ocluzal; aceºti pacienþi se vor simþi bine numai în poziþia culcat(decubit dorsal), poziþie în care mandibula se plaseazã în RC; pe de altã

parte, orice lucrare proteticã fixã necesitã retuºuri ocluzale inclusiv dupãcimentare, iar corectarea contactelor dento-dentare se face mult mai uºor

în cazul unor contacte vârf cuspid-fund de fosã decât în cazul contactelortripodice. Ca urmare, toate lucrãrile protetice fixe se vor realiza astfel încâtsã existe posibilitatea asigurãrii long centric - ului. Pacienþii care au avutpoint centric ºi care au o lucrare proteticã fixã realizatã pentru long centric,nu prezintã nici o acuzã: mandibula nu va folosi LC creat.


38/41

126

Facemprecizarea

cã pentrurealizarea

glisãriimandibuleidin RC înIM, deci

pentrurealizarea

LC, pe lângacondiþiile

morfologicenecesare la

nivelulcuspizilor de

sprijin, existã ºi lanivelul articulaþiei

temporomandibulareun foarte mic "joc" alcondilului, care sepoate miºca întremarginea anterioarã ºi

cea posterioarã adiscului (meniscului)articular.Dar, ºi aceastaconsiderãm cã estedemn de precizat,pentru un LC de 0.5

mm la nivelul dinþilor, condilii fac o deplasare de 0.1 mm, aceasta fiindvalabilã atunci când LC se face cu modificarea DVO.

(mm)

(%)

0

10

20

30

40

50

60

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Distanta sagitala RC IM

Distanta laterala RC IM

Modificarea DVO intre RC si

IM

FIGURA 88 ZARB raporteazã în 1991 rezultatele unei

evaluãri a raportului RC IM pe un lot de 405 copii cu vârstacuprinsã între 7 ºi 15 ani.

Distanta sagitala RC IM (LONG CENTRIC IN PLAN SAGITAL)

0 mm29%

0.5 mm

30%

1 mm

28%

1.5 mm

8%2 mm

3%2.5 mm

2%

FIGURA 89


39/41

127

Dupã cum s-a arãtat mai sus, pentru a se putea realiza LC , la nivelulcontactelor cuspid-fosetã trebuie sã existe o anumitã libertate a vârfului

cuspidului în interiorulfosetei. Aceastã

libertate permite ºi ofoarte micã glisare dinIM în lateralitate ,glisare fiziologicãcunoscutã subdenumirea de widecentric. Deci longcentricul împreunã cuwide centricul suntposibile atunci cândexistã o anumitãlibertate în centric,

ceea ce este cunoscut global sub denumirea de freedom în centric. Încã

din 1968,Posselt

plasa printrecauzele

majore ale

disfuncþieimandibulo

cranienederaparea

lateralã amandibulei

întrepoziþiile RCºi IM.

Studiile ulterioare bazate pe electromiografie au confirmat faptul cã“toleranþa” (capacitatea de adaptare în limite funþionale) muºchilormobilizatori ºi ATM este mai mare la deplasãrile în plan sagital decât faþãde cele laterale.

Poziþia de RC este, aºa cum s-a arãtat o poziþie funcþionalã destulde frecventã, ea realizându-se atunci când este necesarã triturareaalimentelor dure ºi în timpul deglutiþiei. Poziþia de intercuspidare maximã(IM) este însã mult mai frecventã în timpul miºcãrilor funcþionale alemandibulei.

Distanta laterala RC IM (FREEDOM IN CENTRIC)

0

60%

0.5

27%

1

9%1.5

2%2

1%

2.5

1%

FIGURA 90

Modificarea DVO intre RC si IM

0 mm

38%0.5 mm

29%

1 mm

22%

1.5 mm

6%2 mm

4%2.5 mm

1%

FIGURA 91


40/41

128

TABELUL 6 Clasificarea diagnosticã a RIMO dupã MOHL,ZARB, CARLSSON, RUGH

TIPUL R.I.M.O.(OCLUZIEI)

CARACTERISTICI OBSERVAÞII

OCLUZIA IDEALÃ 1. ADM este morfologic integru.2. Între dinþii celor douã arcade existã

raporturi ideale (curbe de ocluzie,supraacoperire, cheile ANGLE lamolari ºi canini)

3. În IM stopurile ocluzale din zonalateralã articuleazã cu crestelemarginale antagoniste (cu excepþiacuspizilor disto vestibulari mandibulariºi a celor meziopalatinali maxilari, carearticuleazã în fosetele centraleantagoniste); dinþii frontali se aflã încontact uºor.

4. Arcadele dentare sunt armonizate cuprocesele alveolare ºi baza osoasã acelor douã maxilare.

5. Forþele ocluzale funcþionale setransmit de-a lungul sau cât maiaproape de axul lung al dinþilor.

6. Parodonþiul este integru.7. Ocluzia este stabilã (dinþii nu

migreazã altfel decât prin deplasãrifuncþionale compensatorii pentruabraziune, având amplitudine redusã).

8. Abraziunea nu depãºeºte nivelul

caracteristic vârstei subiectului.9. Menþinând capul vertical, nesusþinut,subiectul poate strânge dinþii în IMferm, de repetate ori.

10. Între IM ºi RC existã fie coincidenþã, fieun decalaj mai mic de 1mm, în plansagital.

11. în miºcarea de propulsie a mandibuleicu contact dento dentar, se producedezocluzia dinþilor laterali.

12. În miºcarea de lateralitate a mandibuleicu contact dento dentar se producedezocluzia dinþilor laterali pe partea

nelucrãtoare (partea opusã celei decare se face lateralitatea)13. În miºcarea de lateralitate, pe partea

lucrãtoare, existã contact între canini,la care se poate adãuga contactul întreuna sau mai multe perechi de dinþilaterali.

14. În poziþia de repaus a mandibuleiexistã inocluzie la nivelul tuturordinþilor.

15. Toate funcþiile legate de ADM(masticaþia, deglutiþia, fonaþia,fizionomia ºi respiraþia) se realizeazã

satisfãcãtor pentru subiect.16. Tonusul muºchilor masticatori semenþine la valori electrice scãzute în

este contraindicatã înlocuireatermenului cu cel de“O.NORMALÃ“

NU reprezintã majoritatea statisticãa cazurilor (dimpotrivã, subiecþii cuacest tip de RIMO sunt foarte rari)


41/41

129

TIPUL R.I.M.O.(OCLUZIEI)

CARACTERISTICI OBSERVAÞII

poziþia de repaus a mandibulei(activitatea electricã parafuncþionalãeste minimã)

17. ADM dispune de capacitate de

autoadaptare la înaintarea în vârstã ºila unii factori disfuncþionalizanþi.

18. Masticaþia se face satisfãcãtor,bilateral2.

19. Nu existã semne de disfuncþie dinpartea niciunei componente a ADM.

20. Subiectul nu conºtientizeazãfuncþionalitatea nici unei componentea ADM

OCLUZIAFUNCÞIONALÃ

1. Ocluzia este stabilã.2. Masticaþia, fonaþia ºi nivelul

fizionomic pe care îl asigurã dinþiicelor douã arcade sunt acceptabile

pentru subiect.3. Nu existã semne de suferinþã dentarã,

parodontalã, muscularã sau articularãcare pot fi atribuite solicitãrilorocluzale.

diferã prin una sau mai multecaracteristici de ocluzia idealã

este adaptatã mediului specific ºisatisfãcãtoare funcþional pentrusubiect.

Poate coexista cu o anomaliedento maxilarã, dar ºi cu activitãþiparafuncþionale, dar toatecomponentele ADM se adapteazãsatisfãcãtor.

Nu necesitã intervenþieterapeuticã.

OCLUZIANEFUNCÞIONALÃ

1. Existã semne de suferinþã dentarã,parodontalã, muscularã sau articularãcare pot fi atribuite solicitãrilorocluzale.

2. Include ºi situaþiile în care pacientulare acuze referitoare la masticaþie,fonaþie ori aspectul fizionomic pe care îl oferã arcadele dentare

O.nefuncþionalã nu presupuneneapãrat existenþa unor modificãrianatomice ale relaþiilor ocluzale, cipoate fi determinatã ºi de activitãþi

nefuncþionale (RIMO suntcorespunzãtoare structural, darnecorespunzãtoare funcþional)

OCLUZIATERAPEUTICÃ

1. reprezintã rezultatul modificãriiterapeutice a unei O.NEFUNCÞIONALE pentru a se încadra cel puþin în parametriiO.FUNCÞIONALE

presupune, câteodatã, realizareaunor modificãri structurale ocluzalerare sau inexistente “IN VIVO”,cum ar fi de exemplu reliefulocluzal cu fosete întinse, plate, ºicuspizi înalþi ºi ascuþiþi, (pentru apermite “freedom in centric”)(TABELUL 2)

06 ocluzia dentara

Documents

Transcript of 06 ocluzia dentara