GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG CHẢY MÁU SẢN KHOA

TS. Nguyễn Đức Lam, Bộ môn GMHS, ĐHY HNKhoa GMHS, Bệnh viện Phụ sản HN

Tỷ lệ chảy máu sau đẻ

T¸c gi¶ N¨m

§Þa ®iÓm

nghiªn

cøu

Tæng sè

sinhn Tû lÖ

TrÇn Ch©n Hµ 1996-2000ViÖn

BVBMTSS38801 247 0,63%

NguyÔn Đøc Vy 1996-2001ViÖn

BVBMTSS48528 264 0,54%

Ph¹m ThÞ Xu©n

Minh1999-2004 BVPST¦ 51807 332 0,64%

B¹ch ThÞ Cóc 2008-2009 BVPST¦ 38084 262 0,69%

NguyÔn ThÞ Ngäc

Ph îng1991-1994 BV Tõ Dò 44675 164 0.38%

F. Reyal 1992-1998 Ph¸p 19182 44 0,23%

J. Lankoande 1993-1997 Burkina Faso 12175 200 1,6% Luận văn CK II, Bạch Thị Cúc

Chảy máu sản khoa, nguyên nhân đầu tiên gây tử vong và tai biến bà mẹ

Ở Việt Nam: 67,4% số tử vong mẹỞ Pháp:• = 30% tử vong nguyên nhân trực tiếp sản khoa = 10 ca tử

vong/năm• Tỷ lệ biến chứng trên mẹ = 6,7 / 1000 ca đẻ (6,0-7,5): sốc chảy

máu, thiếu máu nặng, biến chứng của truyền máu khối lượng lớn, suy thận, hoại tử tuyến yên.

Trên thế giới:• 140 000 ca tử vong/năm tức là cứ 4 phút lại có một bà mẹ tử

vong. Một nửa số trường hợp tử vong này xuất hiện 24h sau sinh

Chảy máu sản khoa

0

5

10

15

20

1988-1990 1991-1993 1997-1999

UK France

Nguyên nhân hàng đầu trực tiếp gây tử vong mẹ (%)

Thống kê về tử vong bà mẹ ở AnhThống kê của Hội đồng cố vấn quốc gia Pháp về tử vong bà mẹ

Tử vong mẹ có thể tránh khỏi

Thống kê của Hội đồng cố vấn quốc gia Pháp về tử vong bà mẹ

Nguyên nhân tử vong mẹ N

Tử vong mẹ có thể tránh khỏi

Có Có thể % tránh khỏi

Không Kết luận không thể tránh khỏi

Do nguyên nhân trực tiếp sản khoa

92 30 12 51,6 26 19

Chảy máu 30 15 4 73,3 3 5

Tắc mạch ối 10 0 0 0,0 9 1

Tăng HA 16 4 3 43,7 4 5

MTE ? 14 2 3 35,7 7 2

Nhiễm trùng 7 3 2 71,4 2 0

Tai biến sản khoa 5 3 1 80,0 0 1

Tai biến gây mê 1 0 1 100,0 0 0

Nguyên nhân khác 9 2 1 37,5 1 5

Nguyên nhân gián tiếp do sản khoa

49 6 8 28,6 28 7

Tất cả các nguyên nhân 141 35 25 43,6 54 26

Định nghĩa

• Mất máu sinh lý

- Đẻ thường: < 500 ml

- Mổ đẻ: 500 – 1000 ml

• Chảy máu

- Khi đẻ thường: 500 – 1000 ml

- Trong mổ đẻ: > 1000 ml

- Chảy máu nặng: > 1500 ml

Nguyên nhân

• Rau bong non

• Rau tiền đạo

• Vỡ tử cung

• Rối loạn đông máu sau đẻ

• Chảy máu sau đẻ (45%)

Nguyên nhân chảy máu sản khoa theo Lariboisier

Đờ TCRách CTC,AĐ

Raukhôngbong

Rau BámBất

Thường

HuyếtKhối

Rau bong non

NNkhác

Nguyên nhân chảy máu sau đẻ tại BV PSTW

Tæng sè Tû lÖ %Nhãm Nguyªn nh©n

Đê TC + Sãt rauĐê TC 59 22,5

Sãt rau 18 6,9

ChÊn th ¬ng ® êng sinh dôc d íi

R¸ch TSM – AĐ - CTC 33 12,6

M¸u tô tÇng sinh m«n

4 1,5

Do rau

Rau tiÒn ®¹o 51 19,5

Rau bong non 12 4,6

Rau cµi răng l îc 15 5,7

Rau b¸m chÆt, CRL 4 1,5

Tai biÕn do mæ ®Î

R¸ch ®o¹n d íi 10 3,8

Tô m¸u thµnh bông 5 1,9

NK ®o¹n d íi 11 4,2

Chảy máu sau đẻ 2008-2009 tại BV Phụ sản TƯ (Luận văn CK II, Bạch Thị Cúc)

Các yếu tố liên quan đến chảy máu sau đẻ và đẻ đường dưới

Nghiên cứu bệnh chứng (USA)

• 9598 đẻ đường dưới • 374 chảy máu sau đẻ (=

3,9%)

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố OR

Chuyển dạ kéo dài 7,56

Tiền sản giật 5,02

Cắt tầng sinh môn 4,67

Tiền sử chảy máu 3,55

Đa thai 3,31

Gây chuyển dạ 2,91

Tổn thương phần mềm 2,05

Forceps 1,66

Chủng tộc 1,58-1,73

Con so 1,45

Gây tê NMC 1,00

Combs CA et al. Obstet Gynecol 1991;77:69-76

Nguy cơ cao

Nguy cơ TB

Các yếu tố liên quan đến chảy máu và mổ lấy thai

Nghiên cứu bệnh chứng (USA)

• 3052 mổ lấy thai • 196 chảy máu (= 6,4%)

Yêú tố nguy cơ

Các yếu tố OR

Gây mê 2,94

Nhiễm trùng ối 2,69

Tiền sản giật 2,18

Đẻ chỉ huy kéo dài 2,40

Cổ tử cung không tiến triển 1,90

Chủng tộc 1,58-1,73

Gây tê NMC 1,00

Combs CA et al. Obstet Gynecol 1991;77:69-76

Nguy cơ cao

Nguy cơ TB

Có thể dự phòng chảy máu sản khoa?Các yếu tố nguy cơ giai đoạn trước sinh

– Tuổi sản phụ– Chủng tộc – Tình trạng hôn nhân– Mức sống và trình độ học vấn – Không theo dõi thai nghén – Đa thai – Tiền sản giật – TC có sẹo mổ cũ +++– Rau tiền đạo +++– Mổ đẻ – Tiền sử chảy máu – Tiền sử bản thân hoặc tiền sử sản khoa nguy cơ cao

Không tìm thấy yếu tố nguy cơ nào ở 50% trường hợp

Bất thường rau thai

• Vị trí

– Rau bám thấp

– Rau tiền đạo

• Mức độ bám

– Rau bám chắc

– Rau cài răng lược

– Rau đâm xuyên cơ TC

0

5

10

15

1985-1887 1988-1990 1991-1993

Chảy máu sau đẻ Rau tiền đạo

Rau bong non

Số ca tử vong

Thống kê của Hội đồng cố vấn quốc gia Pháp về tử vong bà mẹ

Tử cung có vết mổ cũ và độ bám của rau

Clark SL et al. Obstet Gynecol 1985;66:89-

0

2

4

6

8

10

0 1 2 3 > 3

Số lần mổ đẻ trước đó

accreta

0

2

4

6

8

10

0 1 2 3 > 3

Số lần mổ đẻ trước đó

praevia

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 > 3

Số lần mổ đẻ trước đó

praevia + accreta

Rau tiền đạo

Tỷ lệ rau cài răng lược/rau tiền đạo: 3,7% theo Xa Thị Minh Hoa, BV Phụ sản HN 20125,4% theo Lê Thị Hương Trà, BV Phụ sản TW 2007-2011

Rau cài răng lược

• ĐN: rau bám vào cơ tử cung, giữa rau và cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc.

• Tỷ lệ: 1/2000 – 1/7000 ca đẻ

• Phân loại

- Placenta acreta: gai rau bám tới lớp cơ TC

- Placenta increta: gai rau bám chặt vào cơ TC.

- Placenta percreta: gai rau đâm xuyên qua cơ TC, xuyên tới lớp thanh mạc

• Nguy cơ: Chảy máu kịch phát trong mổ, có thể nguy hiểm tính mạng

Rau cài răng lược

• Nghiên cứu về rau cài răng lược 2007-2011 tại BV Phụ sản TW

100 trường hợp

60% có tiền sử mổ đẻ

83% có rau tiền đạo

76% cắt tử cung, 25% thắt ĐM TC, 3% thắt ĐM hạ vị

57% phải truyền máu, trong đó 35% truyền > 5 đơn vị HC khối (1 trường hợp truyền 9 ĐV HC khối)

(Lê Thị Hương Trà, LV Cao học, ĐHY HN, 2012)

Rau cài răng lược• Báo cáo 8 t/h rau cài răng lược xâm lấn bàng quang ở BV TƯ Huế

7 BN phải truyền máu (87,5%)

2 BN truyền nhiều nhất là 5800 ml và 7500 ml máu

100% cắt tử cung hoàn toàn

(Bạch Cẩm An)• Báo cáo 1 trường hợp rau cài răng lược/mổ cũ 2 lần tại BV Từ Dũ

Thời gian mổ 200 phút, huy động 20 người

Lượng máu mất 6500 ml

Truyền 26 đv HC khối, 12 đv Plasma, 16 đv Cryo, 1 khối TC máy

(Mã Thanh Tùng)

Rau cài răng lượcLưu ý về GMHS

• Hay gặp ở sản phụ rau tiền đạo, mổ cũ nhiều lần

• Chẩn đoán Doppler màu: độ nhậy 96,8%, độ đặc hiệu 87,5% (Trần Văn Cường)

• Xếp lịch mổ kế hoạch

• 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, huyết áp ĐM xâm lấn

• Gây mê NKQ với các thuốc ít gây tụt HA

• Dự trù sẵn HC khối, Plasma, Cryo, khối TC cùng nhóm

• Có sẵn 2 đơn vị HC khối trong phòng mổ trước rạch da

• Yêu cầu PTV kẹp ĐM tử cung và cắt TC ngay sau khi lấy thai

Rau bong non

Chảy máu khi xổ thaiĐờ TC 80%

- Đẻ nhiều lần

- Rau tiền đạo

- Cầu quang bàng

- Chuyển dạ quá dài hoặc quá nhanh

- Nhiễm trùng ối

- Thuốc mê Halogen, cường Beta giao cảm, MgSO4

Chảy máu khi xổ thaiỨ đọng trong buồng TC 10%

• Còn rau trong buồng TC

• Có máu cục trong buồng TC

• Rau cài răng lược

• U xơ TC, TC bất thường

• Bất thường về tổ chức liên kết

Chảy máu khi xổ thaiCác nguyên nhân khác 10%

• Tổn thương phần mềm

• Huyết khối âm đạo

• Lộn ngược tử cung

• Rối loạn đông máu (rau bong non, tắc mạch ối, thai chết lưu)

Chảy máu khi xổ thai

• 30-50% các trường hợp không thấy yếu tố nguy cơ rõ ràng (phải nghĩ đến Tắc mạch ối)

• Dung nạp tốt về mặt huyết động, có thể không thay đổi khi mất đến 1500 ml máu

• Có rối loạn đông máu trong 50% trường hợp

• Xử trí không đúng hoặc không kịp thời gây ra 70% tử vong

Xử trí chảy máu khi xổ thai• Trước tình trạng chảy máu khi xổ thai:

- Thông báo cho cả kíp Bs và NHS phòng Đẻ

- Tìm nguyên nhân đờ tử cung

- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát TC, có thể kiểm soát TC lần thứ 2

- Đặt van âm đạo để kiểm tra đường dưới

- Đánh giá thể tích tuần hoàn

- Kháng sinh điều trị

Đo lượng máu mất

Tăng co hồi tử cung• Xoa đáy TC

• Các thuốc tăng co TC

* Oxytocin: không dùng quá 30 UI

* Sulproston (Nalador): sau 30 phút

- Liều đầu 500 mcg trong 1 giờ, sau đó 500 mcg/6 giờ

- CCĐ: Hen phế quản, mạch vành, Tăng HA nặng

- Cách dùng: một ống pha trong 50 ml dịch: truyền TM 10 ml/giờ. Tăng thêm 10 ml/giờ sau mỗi 10 phút cho tới 50 ml/giờ

Liều duy trì 10 ml/h trong 6 giờ

Baumgarten K et al. Eur J Obstet Gynecol 1983;16:181-92

0 15 30 45 60 120 min

%methylergometrinesulprostone

oxytocinplacebo

101 phụ nữ có thai bình thường Đo áp lực trong buồng TC khi dùng 3 thuốc co TC khác nhau

Cường độ, tác dụng nhanh

sulpr. > methylerg. ou oxyto.

Thời gian

methylerg. > sulpr. > oxyto.

Áp lực trong TC

Sử dụng sớm thuốc Nalador®

50

40

30

20

10

0

100

90

80

70

60

Thất bại điều trị Điều trị hiệu quả

> 30 mn

< 30 mn

%

OR=8,3 ; IC à 95% : 2,2-31,7

Goffinet F. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 209-16

Xử trí chảy máu nặng sau đẻ bằng PGF2 Hayashi RH, Obs Gyn 1984

• 18 000 ca đẻ trong 3 năm

• 900 ca chảy máu sau đẻ

• 54 ca đờ TC không đáp ứng với Oxytocin và được điều trị bằng PGF2a

- Thành công: 86%

- Sốt: 6%

- Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa: 9%

Tại sao tử vong mẹ 1997-1999

Gây tê tuỷ sống mổ lấy thai – Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5 UI Oxytocin

Truyền máu

• Hiếm gặp, < 1% các trường hợp đẻ

• Nguy cơ có tai biến miễn dịch thứ phát sau truyền máu: cần dự phòng cho các lần có thai sau

Nghiên cứu trên toàn nước Pháp năm 2003: 4% các khoa Sản có thời gian để được truyền máu > 30 phút

Kiểm soát truyền máu

• Đặt 2 đường truyền TM ngoại vi đường kính lớn• Thử công thức máu• Tính bi lan vào /ra

Theo dõi hémoglobinThử công thức máu, dùng máy Hémocue ou Radical 7 Masimo

Làm XN đông máu Labo, Test ống nghiệm khô, TEG

2 ống nghiệm khô: cho máu vào mỗi ống 1/3 thể tích ống Ống 1: Nghiêng ống mỗi phút/lần

Khi máu trong ống đông lại = ghi lại thời gian đông máu của ống 1Cũng làm như thế với ống thứ 2.Sau đó cộng thời gian đông máu của 2 ống lại

- Bình thường < 7 phút- Chắc chắn là rối loạn đông máu khi > 20 phút

Thực hành truyền máu ở chấn thương trong chiến tranh

Tỷ lệ tử vong liên quan đến tỷ lệ truyền Plasma / khối HC

Hồi sức

• Antithrombin III và Aprotinin

• Fibrinogen

• Vai trò của Transamin• Yếu tố VII hoạt hóa (Novo seven - FVII exogène)

• Đánh giá • Số lượng đơn vị Plasma phải truyền (PFC)• Tỷ lệ AT > 70%

• Kết quả• Tình trạng lâm sàng cải thiện• XN (số lượng TC và tỷ lệ Prothrombin (TP) tăng có ý nghĩa

từ ngày đầu tiên • Nhưng hiệu quả rất thấp• Tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm

Maki M. Gyn Obst Invest 1987

Đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD): Điều trị đặc hiệu

Antithrombine trong CIVD có chảy máu Trong chuyển dạ đẻ

Giảm số lượng Fibrinogen là chỉ điểm sớm nhất cho độ nặng của chảy máu sau sinh

Nồng độ của Fibrinogen là chỉ số độc lập duy nhất có liên quan đến sự tiến triển nặng của chảy máu sau sinh

Giá trị tiên lượng của những kết quả này tập trung trong khoảng từ giờ thứ nhất đến giờ thứ 4

Chống tiêu sợi huyết

• Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm• Đo thể tích máu mất trong và sau mổ lấy thai• 180 sản phụ con so không có yếu tố nguy cơ• Tiêm axit Tranexamique trước khi rạch da:

1g sau đó truyền 3 g/3 giờ• Giảm được 20% chảy máu trong giai đoạn từ khi lấy thai cho đến 2 giờ đầu sau mổ

Yếu tố mô và yếu tố VII hoạt hóa rất cần thiết cho quá trình đông máu

Bước quan trọng là Chuyển từ Prothrombin sang Thrombin

independently of FVIIIand FIX.

This step is independentof TF.

The thrombin burst leadsto the formation ofa stable clot

Phác đồ điều trị tạm thời

•Sau các can thiệp sản khoa (thắt các ĐM, nút mạch)- Nếu vẫn tiếp tục chảy máuchảy máu- Trước khi quyết định cắt TC cầm máu (nếu có thể)

Liều

Nhắc lại 1 lần

Thân nhiệt BT

TC

Các kỹ thuật cầm máu bằng phẫu thuật

• Bóc rau nhân tạo, kiểm soát TC

• Kẹp kéo / xoắn vặn cổ TC

• Đặt van âm đạo để kiểm soát chảy máu ống sinh dục

• Các biện pháp khác

Cầm máu bằng bóngchèn

• Bandes de gaze

•

•

•

Ống thông Foley

Ống thông Rüsch

Ống thôngBlakemore

• Ống thông Linton-Nachlas

Bó

Kỹ thuật cầm máu….

Kỹ thuật cầm máu

Đường trên:

• Thắt ĐM tử cung• Thắt ĐM hạ vị• Thắt ĐM dây chằng tròn

• Biện pháp cuối cùng :Cắt tử cung để cầm máu

Thắt không chọn lọc

Thắt chọn lọc

Suc

cès

(%)

0Evans 1985 Clark 1985 Chatto 1990 O'Leary

1995Lédée 1996

Thắt ĐM hạ vị để cầm máu trong chảy máu sản khoa

100

75

50

25

Tỷ lệthành công(%)

Nút mạch

Nút mạch

• Trung tâm đựoc trang bị• Nút mạch tại phòng mổ qua màn tăng sáng do BS Xquanglàm??

Có thể tiến hành trong các trường hợp:

• Sau mổ đẻ, sau khi đã khâu cầm máu đường dưới

• Có thể tiến hành ngay cả khi bệnh nhân có rối loạn đông máu

(n) Succèsnombre (%)

Greenwood et al 6 83

Gilbert et al 10 100

Mitty et al 7 86

Yamashita et al 15 100

Merland et al 15 93

Pelage et al 37 89

Vandelet et al 15 73

Kết quả của nút mạch.

Tỷ lệ thành công (%)

Nút mạchNghiên cứu hiệu quả nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ tại BV Phụ sản TƯ

2009-2011

• 17 BN được nút mạch tại BV Bạch Mai và Việt Đức

(14: chảy máu sau mổ đẻ, 1 sau đẻ thường, 1 sau nạo thai to, 1 sau cắt TC)

• 100% cầm máu, 1/3 hết chảy máu trong 3 ngày

• Không BN nào phải cắt TC

• Không BN nào bị nhiễm trùng sau nút mạch

• 1 BN bị viêm tắc TM chi dưới, điều trị nội khoa

• 100% có kinh trở lại (Nguyễn Phương Tú, LV BS Đa khoa, ĐHY HN, 2012)

Nguy hiểm nếu chuyển viện

•Tình trạng sốc chưa kiểm soát được:- HA tụt ( đã truyền máu / cathecholamine)- Cần phải hồi sức để kiểm soát tình trạng sốc

•Không phải chỉ định tốt cho nút mạch:- Sốc chảy máu khi đang mổ lấy thai- chảy máu trong sau mổ lấy thai

•Không có máu và các chế phẩm máu- Nhóm máu hiếm, có kháng thể kháng hồng cầu người cho- Vấn đề tổ chức- Tiên lượng: thời hạn ngừng chảy máu

Sản phụ điều trị tại ICU và tử vong mẹ

0

5

10

15

20

tổng số Chuyển tuyến trên Tuyến III

Tử vong mẹ

Bouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65:121-5

%

Phân loại các bệnh viện Phụ sản

• Tuyến 1

– Nhận các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ

– Chăm sóc sơ sinh đủ tháng

Tuyến 2

– Nhận các bệnh nhân đòi hỏi chăm sóc phức tạp hơn

– Có khoa sơ sinh

• Tuyến 3

– Nhận các bệnh nhân nặng đòi hỏi phải chăm sóc tích cực

– Có khoa hồi sức sơ sinh

Ghi thời gian Theo dõi sát Gọi hỗ trợ

Bóc rau và kiểm soát TCKhâu vết thương

Làm rỗng BQOxytocine

Xoa đáy TC

O2

Bù dịchThử lại CTM

Làm đường truyền Định nhóm máu

báo chuẩn bị máu , …

Bài niệuKháng sinh

Ủ ấm

500 µg sulprostone trong 1 h

CTMSinh hóa

Hb 7 < < 10 g.dL-1

Huyết tương tươi đông lạnh, fibrinogène, khối

TC

HA trung bình 60-80 mmHgÉphédrine, noradrénaline

Đường truyền TMĐặt đường ĐM đùi

Thắt ĐM

rfVIIa

Cắt TC cầm máu

Nút mạch

Chảy máu sau đẻ T0’

T30’

T60’

Gọi Thường trú Sản và GMHS

Kiểm soát tử cung

Tiêm thêm Oxytocin

Dùng Sulproston nếu có chỉ định

Dùng sớm Sulprostone (<30 phút)

Làm XN < 60 phút

Chảy máu tái phát ở phòng Đẻ

Chảy máu sau đẻ - đánh giá thực tế lâm sàng của chẩn đoán và xử trí Trên 106 000 ca đẻ và 9 360 ca chảy máu sau đẻ

Bóc rau nhân tạo

GÂY MÊ

• Gây tê ngoài màng cứng nếu có sẵn là đủ cho các

kỹ thuật cầm máu đường dưới

• Gây mê toàn thân ngay khi thấy chảy máu nhiều

và phải mổ để cầm máu

• Ưu tiên lựa chọn Kétamin (1mg/kg) hoặc

Etomidat (0.3mg/kg)

Kết luận

• 87% tử vong do chảy máu là có thể tránh được

• Chú ý đến thời gian phát hiện, thường điều trị chậm

• Các dấu hiệu LS thường kín đáo

• Truyền máu theo tỷ lệ 1/1 – Fibrinogen - Transamin

• Tránh để tiến triển thành hội chứng CIVD

• Vị trí của bóng chèn, nút mạch và yếu tố VII hoạt hóa ?

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !