06-Compere - jarp.fr · 06-Compere Keywords Created Date: 20160624172224Z ...
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Prise en charge périopératoire d’une
PTH:Etat des lieux en 2016
JUIN 2016
Vincent Compère
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Mortalité
Berstock BJR et al. 2014
0,3 %
Mortalité
0,6 %
Berstock BJR et al. 2014
• Âge• Mâle• Comorbidités
Kiksey et al. AA 2012
Mortalité intrahospitalière
Mortalité
Lamohamed et al. Art Rheumat 2014
B15K+8+/E
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Conclusion intermédiaire
Population vieillissante etporteuse de comorbidités
Chirurgie en constante augmentation
Morbimortalité contrôléeDiminution du temps d’hospitalisation
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RAAC
Kehlet et al., AJS 2002
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Chemin clinique en orthopédie
Complications postopératoires
Barbieri et al., BMC Medecine 2009
Chemin clinique en orthopédie
Durée d’hospitalisation
Barbieri et al., BMC Medecine 2009
P5+9.%.,%-I75Q.%3E5+13E57/1+5.
PE5+18.35E13E57/1+5.
PE5+18.3.513E57/1+5.
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PMC
Protocole d’éducation thérapeutique
DMJ 2015
Protocole d’éducation thérapeutique
DMJ 2015
Préhabilitation
BJM open 2016
EVA à 4 semaines
PréhabilitationBJM open 2016
Récupération 6-8 semaines
Hétérogénéité des approchesKinésithérapie et/ou Home exercice
Type d’exerciceDurée optimale
Compliance au programme?
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Programme physique de Préhabilitation
Anesthesiology Clin 2015
Marche/Vélo/Piscine3 fois par semaine
Exercices adaptés au terrain
Programme physique de Préhabilitation
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P5+9.%.,%-I75Q.%35E13E57/1+5.
RR de transfusion = 0,44(15 vs 37% de patients transfusés)
Alsaleh K, et al. J Arthroplasty 2013
6!Q
P5+9.%.,%-I75Q.%35E13E57/1+5.
Muñoz M, et al. Transfusion 2014;54:289-99.
Analyse rétrospective - 1186 prothèses hanche et genou EPO 40.000 UI J-2-3 admission - FER pre et/ou post op 25
25
P5+9.%.,%-I75Q.%35E13E57/1+5.
Cs J-8 J-1 J Sortie
EPO + Fer oral
EPO + FCM
***
+ 1,1 g/dL
+ 1,4 g/dL
Rineau et al., BJA 2014
CsCs JJ--88 JJ--11 J SortieJ Sortie
EPO + Fer oral
EPO + FCM
***
+ 1,1 g/dL
+ 1,4 g/dL
^
Chirurgie hémorragique orthopédique
Patient Blood Management
NFS, Ferritine et CST (coefficient de saturation de la transferrine)
4 semaines avant la chirurgie
EPO
Anémie
non
<13 g/dl pour un homme<12 g/dl pour une femme
Carence martiale
< 13 g/dlToujours associée à
une supplémentation en fer
oui
Hb<15 g/dl mais Ferritine < 30μg/l
Carboxymaltoseferrique 500 mg
Ferritine < 30μg/l
En absence de carence martiale
Carboxymaltose ferrique 1 g
Ferritine >30μg/let CST< 20 %
Ferritine >30μg/let CST> 20 %
Carence martiale Pas de carence martiale
Carboxymaltose ferrique 1g (J1) 500mg (J8)
Hb <10 g/dl Hb >10 g/dlPoids entre 50 et 70 kg
Poids >70 kg
Carboxymaltose ferrique 1g (J1) 1g (J8)
Carboxymaltose ferrique 1g (J1)
Carboxymaltose ferrique 1g (J1) 500mg (J8) Goodnough et al. BJA 2011
HAS 2014
Protocole sur 3 semaines
Rechercher une étiologie
P5+9.%.,%-I75Q.%3E5+13E57/1+5.
PE5+18.35E13E57/1+5.
PE5+18.3.513E57/1+5.
PE5+18.%319/13E57/1+5.
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M?3.%8.%-I+5;5Q+.M?3.%8W7,.9/IE9+.
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*1+.9%8W7K158
Technique chirurgicale
2016
Durée hospitalisation
Type anesthésie
BJA 2016
Acide tranexamique
Pertes sanguines
Transfusion
Wei, et al. Transfusion Medicine 2014
Acide tranexamique
N Rosencher MAPAR 2013
P5+9.%.,%-I75Q.%3E5+13E57/1+5.
PE5+18.35E13E57/1+5.
PE5+18.3.513E57/1+5.
PE5+18.%319/13E57/1+5.
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@,7:QE9+.
Douleur2015
Consommation morphine H24
Douleur2015
EVA H24
Analgésie locorégionale
EVA
Morphine
2016
Pas de supériorité d’une des deux
techniques
Analgésie locorégionale
R 3.1 – Il n’est probablement pas recommandé de réalisersystématiquement une ALR périnerveuse (bloc fémoral, bloc ilio-fascial ou bloc du plexus lombaire par voie postérieure) pour lecontrôle de la douleur postopératoire en chirurgie programmée de lahanche. G2-Argumentaire : Les données disponibles suggèrent qu’en raison d’un tauxtrop élevé de risque d’échec, le bloc du plexus lombaire par voiepostérieure utilisé seul est inadapté pour la réalisation de la chirurgie [1].Pour le contrôle de la douleur postopératoire, une majorité d’études nemontrent pas de différence versus une analgésie systémique [2,3], uneanalgésie péridurale [3-5] ou entre l’abord antérieur versus postérieur [6].Néanmoins le bloc du plexus lombaire par voie postérieure reste uneoption possible à discuter au cas par cas, pour l’analgésie des premièresheures postopératoires [7].
Réactualisation RFE en cours de validation
Douleur
ou
Recommandations américaines 2016
Pregabaline
Mishiriky et al., BJA 2015
Morphine H24
P5+9.%.,%-I75Q.%319/13E57/1+5.
PE5+18.35E13E57/1+5.
PE5+18.3.513E57/1+5.
PE5+18.%319/13E57/1+5.
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B1K+:+97/+1,35E-1-.
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RedonZhou et al. 2013
Plus de transfusion
Thromboprophylaxie
Une prophylaxie prolongée par HBPM, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban ou apixaban jusqu’au 35e jour postopératoire réduit le risque d’ETEV majeur après PTH sans augmentation du risque hémorragique majeur. Il est recommandé de
prescrire une thromboprophylaxie médicamenteuse jusqu’au 35e jour postopératoire après PTH (1+). RFE SFAR 2011
Lovenox 0,4 ml/24h6-8h après la chirurgie
Arrêt à la sortie de l’hospitalisationMOBILISATION PRECOCE
Husted et al.,Acta orthopeadica 2010
947 patients
Morbidité cardiaqueAusset et al., Anesthes 2010
•Hémoglobine•Monitorage•O2•Glycémie•Hydratation•Analgésie•Thromboprophylaxie
378 patientsChirurgie lourde
Confusion postopératoireKrenk et al., 2012
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RAAC
Morbidité J30
Nicholson et al, BJM 2014
RAAC
Durée hospitalisation
Nicholson et al, BJM 2014
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Voies d’abord