05 ocluzia dentara

8/18/2019 05 ocluzia dentara

1/18

AXA BALAMA TERMINALÃDupã Ash ºi Ramfjord articulaþia temporo - mandibularã (ATM) este

din punct de vedere funcþional o articulaþie complexã ginglimo -artroidalã (permite miºcãri de rotaþie, respectiv translaþie) având totodatã

ºi elemente funcþionale de diartrozã (în care se pot realiza miºcãri libere)iar din punct de vedere anatomic ATM prezintã 2 etaje, în raport cu poziþiafaþã de discul (meniscul) articular: etajul suprameniscal (menisco -

temporal) ºi cel inframeniscal(menisco - condilian) (Error!Reference source not found.).

DEFINIÞIEUrmãrind traiectoria

punctului interincisiv mandibular în timpul deschiderii gurii seconstatã cã într-un prim timp, la odeschidere de maximum 20 mm,acest punct descrie un prim arcde cerc (I) (Error! Referencesource not found., intervalul 1-6). Cercetãrile efectuate audemonstrat cã în timpul acesteideplasãri a punctului interincisiv

mandibular, condilii fac o miºcarede rotaþie purã. Orice rotaþie se face în jurul unei axe. Rotaþia purã acondililor (deci fãrã nici o alta deplasare) se realizeazã în jurul axei balamaterminale (ABT) (ABT din Error! Reference source not found.).Deoarece orice rotaþie a condililor se face în jurul unei axe, existã omultitudine de axe balama (Error! Reference source not found.), darrotaþia purã a condililor se realizeazã cu aceºtia rãmaºi în poziþia derelaþie centricã, poziþie care, aºa cum am mai arãtat, se mai numeºte ºipoziþie terminalã, de unde ºi numele acestei axe balama - terminalã

(FIGURA 1). Din acest motiv se considerã cã axa balama terminalãmaterializeazã poziþia de RC . Axa balama terminalã este definitã ca o axãimaginarã care trece prin cei doi condili mandibulari atunci când aceºtiarealizeazã o miºcare de rotaþie purã, situaþie întâlnitã în timpul miºcãrii dedeschidere a gurii ºi la revenirea mandibulei (inchidere) pe o distanta demaximum 20 mm.

FIGURA 1


2/18

DETERMINAREA ABTPentru

determinarea axeibalama terminale exista

mai multe metode,dintre care doua par maisemnificative.

METODAANTROPOMETRICÃ

se bazeaza pe unstudiu statistic, care aevidenþiat faptul cã lamajoritatea subiectilorpunctul tegumentar încare se gaseste axabalama terminala seafla pe linia care unestetragusul cu unghiulextern al ochiului (linia 5din FIGURA 2), la 13mm anterior de tragus.Ca orice determinarestatisticã, ca orice

medie, valoareadeterminãrii

antropometrice esterelativã iar pentru aindividualiza axabalama terminalã lafiecare subiect estenecesarã o determinare

mai exactã. Chiar dacã nu se foloseºte decât metoda antropometricã

pentru a localiza ABT, operatorul trebuie sã verifice prin palpare cu indexulambelor mâini în dreptul punctelor antropometrice ca deschiderea gurii înprimii 20 mm sã se facã într-adevãr cu rotaþie purã în axa marcatã; dacãacest lucru nu se întâmplã este recomandabilã modificarea marcajelor

într-o poziþie mai favorabilã. Importanþa metodei antropometrice rezidã înfaptul cã ea poate servi drept punct de plecare pentru cea de-a douametodã, determinarea individualizatã.

FIGURA 2 PLANURI DE REFERINÞÃ LACARE SE RAPORTEAZÃ RIMO1.planul de ocluzie (trece prin vârful marginii incizalea caninilor mandibulari ºi vârful cuspizilor disto lingualiai molarilor secunzi mandibulari)2.planul Camper (are ca repere osoase spina nazalãanterioarã ºi centrul porilor acustici externi iar repereletegunentare sunt reprezentate de punctul subnazal ºimarginea posterioarã a tragusului, bilateral.)

3.planul Frankfurt (planul orizontal convenþional alcraniului) (trece prin orificiile infraorbitare ºi prinmarginea superioarã a porilor acustici externi, bilateral)4.planul infraorbitar (trece prin marginea inferioarã aorbitelor ºi prin centrele porilor acustici externi) 5.linia tragus - unghiul extern al ochiului

Planul de ocluzie este paralel sau uºorconvergent spre distal faþã de planul Camper ºi are oconvergenþã de 10-150 distal faþã de planul Frankfurt


3/18


4/18

Medicul conducemandibula în poziþie deRC (vezi mai jos) dupãcare pacientul efectueazã

miºcãri de închidere ºideschidere a gurii pedistanþa maximã de 20mm (la nivelul incisivilor).Mina marcatoare poate

înregistra pe hârtie fie unpunct, ceea ce dovedeºtecã miºcarea mandibuleise realizeazã printr-orotaþie purã a condililor(în axa balama terminalã,

ABT din FIGURA 3), fieun arc de cerc, ceea cesemnificã plasarea tijei demarcare într-o altãpoziþie decât RC (AB dinFIGURA 3). Seprocedeazã identic ºi

pentru marcarea celeilalte extremitãþi a axei balama terminale.

Odatã determinate, extremitãþile tegumentare ale axei balamaterminale pot fi marcate pe tegumente astfel incât sã poatã fi utilizate ºi înºedinþe ulterioare. Aceasta se realizeazã prin tatuarea tegumentului cuajutorul unui tuº injectat strict intradermic. Este de remarcat cã în timp cepoziþia de RC este o poziþie funcþionalã, miºcarea de coborâre sau deridicare a mandibulei din/în RC realizatã cu rotaþia purã a condililor nueste o miºcare funcþionalã (realizatã fiziologic, în masticaþie, deglutiþiesau fonaþie) în marea majoritate a cazurilor. În consecinþã, pentrudeterminarea efectivã a ABT, cu ajutorul arcului de înregistrare,

mandibula trebuie menþinutã de operator în poziþie posterioarã, prinexercitarea uni sau bimanualã a unei presiuni uºoare pe menton, dupã otehnicã similarã celei utilizate pentru poziþionarea manualã a mandibulei

în RC; în caz contrar tija inscriptoare nu marcheazã niciodatã numai unpunct, deoarece deschiderea fiziologicã a gurii se face dupã o traiectoriece presupune ºi translaþie în etajul superior al ATM.

În concluzie, arcul facial de determinare a axei balama terminale NUDETERMINÃ POZIÞIA DE RC ÎNTR-O FORMÃ DIRECT UTILIZABILÃ.Rezultatul utilizãrii sale îl constituie cele douã puncte de proiecþie

tegumentarã ale axei balama terminale. În aceste douã puncte se aºeazãtijele corespunzãtoare ale unui arc facial de transfer.

FIGURA 4Utilizarea arcului pantograficeste dificilã ºi în consecinþã rezervatã cercetãriiºtiinþifice ori programãrii articulatoarelor totaladaptabile. Detrerminarea ABT (axa A-A) estenumai una dintre utilizãrile acestui sistem.


5/18

Aproximarea pe care o induce totuºi grosimea ºi rezilienþa cu limitemari de variaþie fiziologicã a tegumentelor zonei preauriculare, ca ºiexistenþa a numeroase tipuri de arc facial de transfer cu olive pentruconductele auditive (care folosesc deci numai criteriul antropometric) fac

utilizarea arcului facial de înregistrare o situaþie de excepþie. De obicei însã înregistrarea ABT este o utilizare secundarã a unui instrument maicomplex: arcul pantografic (cinematic), destinat înregistrãrii directe,tridimensionale, a miºcãrilor mandibulare a (FIGURA 4)

METODA PALPATORIE Localizarea poziþiei ABT se

mai poate face ºi prin palpare(FIGURA 5): subiectul deschide larggura, în timp ce operatorul exercitã

cu pulpa degetelor arãtãtoare ouºoarã presiune asupra zoneipreauriculare; prin deschiderealargã a gurii cei doi condili pãrãsescfundul foselor glenoide (deoarecefac translaþie pe tuberculii articulari),astfel încât operatorul percepe douã“depresiuni” în zona articularã,corespunzãtoare zonei posterioare afoselor condiliene. Cele douã degete

se centreazã în aceste zone depresibile, dupã care pacientului i se ceresã închidã gura, apoi sã facã miºcãri de închidere - deschidere cuamplitudine redusã (20 - 25 mm). Operatorul “simte” deplasarea condililorºi poate localiza cu o marjã de eroare de 1-3 mm (Dawson) poziþia ABT.Pentru utilizare clinicã uzualã determinarea ABT se face prin coroborareametodei palpatorii cu cea antropometricã.

TRANSFERUL ABTRevenind la aspectele legate de axa balama terminalã trebuie sã

arãtãm cã dupã determinarea ºi înregistrarea extremitãþilor ei la nivelultegumentelor aceasta trebuie sã fie transferatã pe un aparat imaginatpentru reproducerea poziþiilor ºi miºcãrilor funcþionale ale mandibulei.

Acest aparat poartã numele de articulator. Transferul ABT este necesarpentru a se putea aproxima mai bine miºcãrile mandibulei. Toate acestemiºcãri au o componentã de rotaþie, iar orice rotaþie este descrisã dinpunct de vedere geometric de doi parametri: centrul de rotaþie ºi razamiºcãrii (FIGURA 6).

FIGURA 5


6/18

Ideea de transfer alaxei balama de la pacient lainstrumentul de simulare arelaþiilor intermaxilare nu

trebuie înþeleasã strictusensu prin translaþia unuisegment de dreaptã;aceasta reprezintã virtual oimposibilitate, din momentce axa balama terminalã aoricãrui articulator nu estemodificabilã. Pentrutransferarea înregistrãrii axeibalama terminale pearticulator se foloseºte undispozitiv numit arc facial detransfer . Arcul de transfereste specific fiecãrui tip dearticulator ; ele secomercializeazã de obicei

împreunã. Ceea ceurmãreºte operaþia detransfer este menþinerea

riguros exactã,

laarticulator, a raportului dintre

ABT ºi elementele fixe alecraniului; articulatorul nu areastfel de elemente cuexcepþia modelului dinþilorarcadei maxilare ºi areperului pentru planulinfraorbital (numai la unele

tipuri de articulatoare). Înconcluzie arcul de transfer

asigurã de fapt acelaºi raport geometric dintre axa balama terminalã ºidinþii arcadei maxilare, la articulator ca ºi la pacient; ºi deoarece axabalama terminalã este fixã la fiecare articulator, de fapt, arcul facial detransfer permite transferul poziþiei arcadei maxilare faþã de ABT.

Acest dispozitiv este compus din 3 elemente constante, mobile(FIGURA 7ºi FIGURA 8) - (1) 2 tije corespunzãtoare axei balama ºi (2) opiesã care se aplicã intraoral de forma unei arcade maxilare cu o

prelungire extraoralã

(“furculiþã”)

ºi, inconstant, (3 în FIGURA 8) - tijapentru punctul infraorbitar stâng ; aceste elemente sunt unite între ele

FIGURA 6 Dacã axa balama ainstrumentului de simulare a miºcãrilormandibulare (1) nu coincide cu axa dupã carese face miºcarea realã (2), traiectoriadeplasãrii unui punct (A) de pe mandibulã vafi diferitã, iar poziþiile finale sunt ºi eledistincte (a1 ºi a2). La restaurãrile proteticerealizate cu astfel de sisteme (ocluzor,verticulator), pot apare mai uºor interferenþe.O metodã de a aproxima ABT la ocluzor sereferã la respectarea unui criteriu de medieantropometricã: distanþa condil - punctulinterincisiv mandibular = 10,5cm. Cea maiimportantã concluzie practicã o reprezintã însã obligativitatea ca în toate cazurile în carese intenþioneazã modificarea DVO (deci seface apel la modul în care articulatorul facemiºcarea de închidere - deschidere), axabalama terminalã trebuie determinatã ºitransferatã cu rigurozitate (folosind un arcfacial de transfer ºi cel puþin un articulator

semiadaptabil).


7/18

printr-un cadru (4) identic cu cel de la arcul de determinare, deci tot subforma literei "U".

Tijele corespunzãtoare axeibalama au posibilitatea de a fi

deplasate numai prin translaþie de-alungul propriei axe, astfel încât sã seacomodeze cu distanþaintercondilianã proprie pacientului;piesa care se aplicãintraoral ºi reperul infraorbitarsunt mobile faþã de cadru în toatecele 3 planuri ale spaþiului. Piesaintraoralã este încãrcatã cu unmaterial de amprentare (de obicei unmaterial termoplastic, de tip STENTsau CEARÃ cu rigiditate mare) ºieste aplicatã pe arcada maxilara,având grijã ca mânerul sã fie binecentrat în plan sagital.

Deºi amprenta dinþilormandibulari este inutilã în aceastã

etapã pacientul poate încerca ridicarea mandibulei în timpul amprentãrii,atât cât îi permite grosimea “furculiþei” metalice, pentru a aplica mai bine

materialul de amprentare pe arcada maxilarã. Este indiferentã poziþia încare se gãseºte mandibula faþã de maxilar în aceastã înregistraredeoarece dupã cum am arãtat mai sus, indentaþiile arcadei mandibularela un arc facial de transfer nu sunt utilizate pentru montarea în articulator .

FIGURA 7 Elementele reglabilestrict necesare ale unui arc facial detransfer sunt (1) tijele axei balama ºi (2)piesa intraoralã


8/18

Amprenta cu materialtermoplastic poate fi apoi“spãlatã” pe suprafaþacorespunzãtoare arcadei

maxilare cu un material cufidelitate mai mare; suntpreferate în acest sensmateriale care auconcomitent ºi rigiditatesporitã: pastele de oxid dezinc eugenol, polieterii sausiliconii speciali pentru

înregistrãri interocluzale. Apoi, prin

manevrarea ºuruburilor(5 în FIGURA 9) carepermit deplasareapieselor metalice cu vârfascuþit (1), acestea suntplasate pe înregistrareategumentarã aextremitãþilor axeibalama terminale,

poziþie în care tijelemetalice sunt fixate prinstrângerea ºuruburilor.Poziþionarea acestor tijetrebuie sã se facãsimetric stânga-dreapta.(FIGURA 9 ºi

FIGURA 10)

FIGURA 8

FIGURA 9


9/18

La majoritatea arcurilor de transfer cu tije pentru axa balama,menþinerea acestor tije pe punctele corespunzãtoare nu se poate facedecât de un ajutor ce stã în spatele pacientului; pacientul însuºi nu poate

susþine cadrul arcului

deoarece nu poate observadacã reperele axei balamaalunecã de pe marcajeletegumentare. Dezavantajulreprezentat deobligativitatea unui ajutor laaplicarea arcului detransfer este eliminat fieprin utilizarea unorelemente de sprijin pepiramida nazalã sau peglabelã, fie prin realizareaarcurilor faciale cumontare rapidã, la caretijele pentru axa balamasunt înlocuite cu tije care seterminã rotunjit, sub formãde olive, ºi se aplicã în

conductele auditive externe, asigurând astfel sprijinul posterior al arcului

de transfer. Arcurile faciale cu elemente de sprijin se pot însã îndepãrtadestul de uºor de la marcajele ABT, motiv pentru care este recomandabilca arcurile de precizie (cu repere pentru axa balama terminalã) sã fieutilizate numai cu menþinerea de cãtre ajutor (asistentã) a reperelor lanivelul marcajelor tegumentare.

FIGURA 10 Arcul facial a fost montat în articulator (aici DENTATUS); chiar dacãdistanþa intercondilianã realã (FIG.40) estediferitã de cea de pe articulator (în general11 cm), menþinerea simetricã a tijelor axeibalama face aproximarea acceptabilã


10/18

Arcurile cu montarerapidã aproximeazã ABT,deoarece axa tijelorauriculare nu coincide cu

axa balama terminalã,aºezatã în medie la 13 mmantero superior de prima (pelinia tragus - unghiul external ochiului), însã sunt foartepopulare din cauza uºurinþeimai mari de aplicare.

Articulatoarele cu astfel dearc facial (FIGURA 11,FIGURA 12, FIGURA 13)sunt prevãzute deci cu unreper de axã balama (1 înFIGURA 11) plasat la 13 mm

postero inferior de axa balama terminalã a condililor (2 în FIGURA 11).Dupã aºezarea tijelor pentru axa balama pe poziþie (repere tegumentare

sauintraauricular)

se imobilizeazãcu ajutorul

ºuruburilor (6 înFIGURA 8,FIGURA 9,FIGURA 13)“furculiþa” cu

indentaþiiledinþilor maxilari(2 în FIGURA8, FIGURA 9,

FIGURA 13) ºieventual reperul infraorbitar (3 în FIGURA 8, FIGURA 13).

FIGURA 11 schiþa unui articulatorsemiadaptabil Ka-Vo EWL PROTAR II, careeste prevãzut atât cu repere pentru un arcfacial cu montare rapidã (1), cât ºi pentruarcul facial de precizie (2); în realitate estevorba despte acelaºi arc facial (FIGURA 12), lacare olivele auriculare se pot înlocui cu tijepentru axa balama terminalã

FIGURA 12 arcul de transfer al articulatorului dinFIGURA 11 este un arc cu montare rapidã, la care se potadapta însã ºi tije pentru axa balama terminalã


11/18

Dupã fixarea fermã a“furculiþei” ºi a reperuluiinfraorbitar, arcul de transferse poate îndepãrta de la

pacient, dupã care amprentaºi pãrþile arcului care auintrat în contact cutegumentele se spalã ºi sedezinfecteazã 10-30 min. Însoluþie de 1% hipoclorit deNa sau 2% glutaraldehidã. Încazul în care articulatorul aredistanþa intercondilianã fixã(11 cm), tijele pentru axabalama terminalã de pe arculfacial (1 în FIGURA 9) seregleazã la distanþacorespunzãtoare de pearticulator (1 în FIGURA 10)care este în general 13 cm(11cm între centrelecondililor + 2 X 1cm, razelesferelor de metal

corespunzãtoare condililor)(FIGURA 16). În etapa urmãtoare arcul de transfer se fixeazã cu tijelepentru ABT în lãcaºurile de condil ale articulatorului (1 în FIGURA 14),

folosind eventual ºi reperulpentru punctul infraorbitarstâng (FIGURA 15).

În indentaþiile“furculiþei” se aplicã modelularcadei maxilare, poziþie în

care se solidarizeazã debraþul superior alarticulatorului (2 în FIGURA14). Pentru montareamodelului mandibular labraþul inferior alarticulatorului (3 în FIGURA14) nu se utilizeazã arcul detransfer, ci o înregistrare a

poziþiei RC, al cãrei mod deobþinere îl vom detalia ulterior

FIGURA 13 Arcul facial din figuraprecedentã, este unul cu montare rapidã,deoarece nu necesitã ajutor la aplicare.Cadrul sãu se stabilizeazã prin fixare în celedouã conducte auditive externe. Manipulareadevine ºi mai uºoarã prin fixarea arcului peglabelã sau pe piramida nazalã. Elementul destabilizare de pe glabelã nu are nici un alt rolpentru montarea în articulator.

FIGURA 14


12/18

Accentuãmasupra faptului cã întimp ce pentrudeterminarea ºi

marcarea axeibalama terminaleportamprenta arculuifacial se aplica pearcada mandibulara,pentru transferulaxei balama

terminaleportamprenta seaplica pe arcadamaxilara iar celedouã instrumentesunt complet diferite.Subliniem deasemenea cã deºiRC se referã la opoziþie amandibulei, pentrutransferul în

articulator al axeibalama terminale se

lucreazã cu modelul maxilar.Din cele prezentate anterior rezultã cã determinarea, înregistrarea ºi

transferul poziþiei RC a mandibulei pot fi fãcute la nivelul condililor sau alarcadelor dentare. Atunci când RC se urmãreºte la nivelul condililor,aceasta se poate realiza prin intermediul axei balama terminale.

Determinarea ABT se face antropometric, prin palpare sau cu arculfacial de determinare ori cu arcul pantografic.

Înregistrarea ABT se realizeazã prin marcare tegumentarã sautatuaj intradermic.

Transferul în laborator al ABT se realizeazã cu arcul facial detransfer

Determinarea, înregistrarea ºi transferul RC la nivelul condililor NUPOT FI UTILIZATE PENTRU RAPORTAREA MODELULUIMANDIBULAR LA CEL MAXILAR pe nici un instrument de simulare araporturilor intermaxilare de ocluzie deoarece din cauza rezilienþei ºi aunei mari variabilitãþi individuale a pãrþilor moi din zona ATM orice

înregistrare în aceastã zonã prezintã un mare grad de aproximare. Nivelulde precizie ocluzalã în RC sau IM, necesar unei refaceri protetice este de

FIGURA 15 Arcul facial de transfer permite camodelul maxilar (2) sã fie plasat în aceeaºi poziþie faþãde axa balama a articulatorului (1) în care este arcadamaxilarã a pacientului faþã de axa balama terminalã.Arcul facial de transfer NU TRANSFERÃ POZIÞIA RC.Reperul infraorbitar (IO) permite suplimentar ca planulorizontal al articulatorului sã coincidã cu orizontalaconvenþionalã a craniului (PF = planul Frankfurt).Neglijarea acestui reper nu are nici o consecinþãnegativã asupra corectitudinii montãrii. Este ca ºi cum“pacientul” tehnicianului ar sta cu “capul” înclinat, întimp ce pacientul real are capul susþinut de tetierã în

poziþie orizontalã. Utilizarea reperului infraorbitar þinede “eleganþa” aspectului montãrii în articulator.


13/18

ordinul zecimilor sau chiar al sutimilor de mm, în timp ce precizia de înregistrare tegumentarã a ABT este de ordinul milimetrilor, mult prea micãpentru a putea fi utilizatã la raportarea celor douã modele.

Deºi materializeazã RC, ABT poate fi utilizatã numai pentru stabilirea

poziþiei relative a modelului maxilar faþã de balamaua articulatorului(FIGURA 15), permiþând astfel aproximarea corectã a razei dupã care sefac miºcãrile de rotaþie în ATM (FIGURA 6). Un nivel de eroare de 1-2 mmal poziþiei ABT faþã de modelul maxilar duce la aproximãri tolerabile clinicale morfologiei ocluzale, mai ales la nivelul ºanþurilor de descãrcare dintrecuspizii de ghidaj (FIGURA 16).

FIGURA 16 În etapa de determinare, înregistrare ºi transfer a axei balamaterminale apar în mod obiºnuit erori de poziþie în plan transversal (EPT) de pânã lacâþiva milimetri ºi erori de distanþã intercondilianã (EIC) ce pot ajunge ºi la câþivacentimetri (deoarece la majoritatea articulatoarelor distanþa intercondilianã estefixã, de 11 cm.) Aceste erori se rãsfrîng asupra direcþiei ºanþurilor intercuspidiene, între poziþia realã (1) ºi cea a unor eventuale restaurãri protetice(2). Eroareadeterminã eventuale interferenþe în miºcarea de lateralitate ºi se remediazã în etapade echilibrare ocluzalã intraoralã a lucrãrii protetice.


14/18

DETERMINAREA, ÎNREGISTRAREA ªI TRANSFERULRC

O altã posibilitate de determinare, înregistrare ºi transfer a poziþieiRC se realizeazã la nivelul arcadelor dentare ºi/sau crestelor edentate.

Aceasta este dealtfel ºi modalitatea prin care se realizeazã raportareamodelului madibular faþã de cel maxilar. Situaþiile în care este necesarãpoziþionarea mandibulei în RC sunt prezentate în SCHEMA 1.

1.nu existã

2.este instabilã

3.aparatul utilizat de tehnicianul dentar

impune înregistrarea ºi transferul înlaborator a unor alte relaþii

1. ab initio

2. secundar

tratamentului

stomatologic

1. la orice EXAMEN CLINIC stomatologic

când pentru realizarea unei proteze dentare poziþia de IM NU POATE FI

FOLOSITÃ

deoarece:

1. În vederea corectãrii DIZARMONIEI OCLUZALE

E NECESAR POZIIONAREA

MANDIBULEI N RC

1. edentat total

2. edentat parþial fãrã

contacte ocluzale

1. preliminar unei restaurãri odontale sau

protetice

2. În cadrul tratamentului disfuncþiei cranio -mandibulare-

SCHEMA 1


15/18

Am afirmat mai sus cã pentru determinarea axei balama terminalemedicul conduce mandibula în poziþie de RC, manevrã care uneori serealizeazã cu destulã dificultate.Din cele prezentate mai sus reiese încãuna din calitãþile poziþiei de RC ºi anume posibilitatea de a fi transferatã

pe articulator, ceea ce permite atât analiza ocluzalã pe modele, cât ºirealizarea ºi adaptarea ocluzalã a lucrãrilor protetice în articulator, încondiþii asemãnãtoare celor din cavitatea bucalã.

DETERMINAREA RCVom încerca în continuare sã ne oprim asupra modalitãþilor

concrete prin care se poate obþine poziþionarea mandibulei în RC.Deoarece nu existã o unitate de vederi între autorii cu studii referitoare larolul RC în funcþionalitatea ADM, nu este surprinzãtor faptul cã existã ºimai multe metode de poziþionare a mandibulei în RC (TABELUL 3).

PREMISATEORETICÃ

PARTICULARITÃÞI METODA

RC este o poziþielimitã, determinatãosos ºi ligamentar

* Contracþia muºchilor mobilizatori ai mandibulei nu estede dorit deoarece raportul este osteoligamentar. RELAXAREAMUSCULARÃ se obþine prin folosirea gradatã (1-5) aurmãtoarelor metode:

1. poziþia pacientului (ºezând, cu spatele vertical ºicapul nesusþinut de tetierã) , ambianþa ºi metodologia de lucru(comenzi ºi manevre blânde)

2. obosealã indusã prin kinetoterapie3. obosealã indusã prin stimulare

electricã

(miomonitor)4. “întreruperea” engramei masticatorii prin aplicarea

unei gutiere acrilice pentru 48 ore5. medicaþie miorelaxantã

* Forþa care asigurã poziþionarea postero - superioarãa condililor mandibulari este a operatorului; el foloseºte pentruaceasta numai policele, plasat pe faþa vestibularã a frontalilormandibulari ºi indexul mâinii drepte situat submentonier, strictpe plan osos, pentru a nu declanºa contracþia reflexã deapãrare la muºchii planºeului. Operatorul conduce mandibulapostero - superior dar realizeazã concomitent miºcãri de închidere - deschidere cu amplitudine redusã

pentru a puteaverifica în permanenþa relaxarea muscularã* Contactele dento dentare nu sunt de dorit deoarece potduce la devierea mandibulei; conducerea mandibulei seopreºte la primul contact; pentru a Împiedica aceste contactemâna stângã a operatorului, rãsturnatã, cuprinde între police ºiindex arcada maxilarã iar pulpa celor douã degete caredepãºeºte puþin faþa ocluzalã a premolarilor Împiedicãcontactele celor douã arcade. Cele douã degete se retragprogresiv, permiþînd primul contact. Un efect oarecumasemãnãtor este obþinut prin plasarea marginii policelui pemarginea liberã a incisivilor centrali mandibulari. Coincidenþaprimului / primelor contacte la poziþionãri repetate în RCconfirmã corectitudinea determinãrii ºi se poate trece la ÎNREGISTREAREA RC

UNIMANUALÃ 1.RAMF

JORD2.BRILL

& TRYDE3.BARE

LLE


16/18

PREMISATEORETICÃ

PARTICULARITÃÞI METODA

RC este o poziþielimitã, determinatãosos ºi ligamentar

* RELAXAREA MUSCULARÃ se obþine ºi prin poziþiaculcatã a pacientului.* POZIÞIONAREA POSTERO SUPERIOARÃ A

CONDILILOR se realizeazã cu ambele mâini ale operatorului,care au policele plasate pe menton ºi indexul, bilateral, de-alungul marginii bazilare. La plasarea postero superioarã amandibulei contribuie ºi gravitaþia.* pentru ÎNREGISTRAREA RC este strict necesarajutorul unei alte persoane, alta decât pacientul

BIMANUALÃ DAWSON

RC este o poziþiefuncþionalã, în careserealizeazã MASTIC AÞIA

* Contactele dento-dentare pot produce deviaþii alemandibulei cu îndepãrtarea condililor din RC. Ca ºi în cazulprecedent, metoda rãmâne rezervatã edentatului total saupacientilor fãrã ocluzie.* cu ºabloanele de ocluzie nu se poate face însãmasticaþia, motiv pentru care tehnica prevede aºezarea pulpeiindecºilor de la ambele mâini astfel încât sã

depãºeascã

puþin faþa ocluzalã a ºabloanelor în dreptulmolarilor; se cere pacientului sã “strângã dinþii” în timp ceoperatorul Îºi retrage degetele, “deºteptând” astfel “REFLEXULMOLAR” de poziþionare posterioarã a condililor.

REFLEXULMOLAR(LEJOYEUX)

Poziþia mandibulocranianãfuncþionalã ºiindependentã de dinþinu poate fi decât unraport determinat ºimuscular deoarecemuºchii asigurãfuncþionalitatea ADMRC este conformdefiniþiei o poziþiedeterminatã

numaiosteoligamentar, decinu este ºi funcþionalã.Poziþia funcþionalãse numeºteMIOCENTRICÃ

* Deºi poziþia miocentricã este funcþionalã, utilizareamasticaþiei, deglutiþiei sau fonaþiei pentru identificareaacesteia este riscantã deoarece contracþiile muºchilormobilizatori implicaþi în actul funcþional pot fi afectate despasme sau mialgii.* Se urmãreºte iniþial relaxarea muscularã. Ea serealizeazã prin stimulare electricã a muºchilor maseteri ºitemporali cu un aparat numit MIOMONITOR, pentru 30-40min. La nevoie timpul de stimulare poate fi mãrit, existând ºiaparate portabile, pe care pacientul le þine conectate chiar ºi10-12 ore/zi; pot fi utilizate ºi celelalte metode de relaxaremuscularã.* Dupã ce s-a indus relaxarea, stimulii electrici pe care Îiemite miomonitorul preiau în totalitate controlul asupracontracþiei muºchilor ridicãtori. Contracþia este în acest cazsimetricã. Prin creºterea intensitãþii stimulilor, egal bilateral,pânã când se înregistreazã primul contact dento dentar,mandibula se plaseazã în poziþia miocentricã

POZIÞIAMIOCENTRICÃ

JANKELSON

POZIÞIA OPTIMÃFUNCÞIONAL esteun raport determinat

muscular, însãutilizareamiomonitorului nugaranteazã caracterulfuncþional alraportului astfel înregistrat.

* Poziþia optimã funcþional se poate determina princontracþii musculare neprovocate electric, dirijate deinterpunerea unui numãr progresiv mai mare de folii (lere) de

0.1 mm grosime, pânã când, suspendându-se contacteleocluzale posterioare ce pot induce “MALOCLUZIA DEVIATÃ”,se realizeazã poziþionarea condililor mandibulari în raportuloptim funcþional prin “TRIPODIZARE” (sprijinul mandibulei întrei puncte: cei doi condili ºI sectorul frontal, prin intermediulfoliilor de repozitionare.

POZIÞIAOPTIMÃ

FUNCÞIONALÃ

(FEINMANN,citat de ENE ºICONSTANTINE

SCU)

TABELUL 3

Existã douã tehnici mai cunoscute de conducere a mandibulei în RC:metoda unimanualã ºi metoda bimanualã.


17/18

METODA UNIMANUALÃ

(FIG.48 ºI 49)Pacientul este

aºezat în fotoliul dentar înpoziþia ºezând

(asemãnãtoare limbilorceasului la ora 3), gurafiind uºor întredeschisã.Operatorul aplicã unghiapolicelui de la mânadreaptã pe marginealiberã a incisivilor centralimandibulari, cu restuldegetelor cuprinzândmentonul. Degetele de lamâna stângã

îndepãrteazã cu blândeþebuza superioarã ºi se

sprijinã pe dinþii maxilari.Cu calm ºi blândeþe i se recomandã subiectuluisã lase liberã mandibula, sã “nu facã nimic”, medicul efectuând miºcãrimici, limitate, de coborâre ºi ridicare a mandibulei, pe o distanþa demaximum 20 mm, incisivii maxilari eventual venind în contact cu unghiaoperatorului. La un moment dat se simte un salt al mandibulei spreposterior ºi în sus, semn al poziþionãrii, conducerii mandibulei în RC.

Atragem atenþia cã la unii subiecþimanevra se realizeazã cu destulãdificultate, fapt ce nu trebuie sã conducãla adoptarea unei atitudini brutale, pe tonrãstit, ceea ce ar conduce la amplificareadificultãtilor de conducere a mandibulei.Forþarea conducerii mandibulei spreposterior ºi superior declanºeazã cucertitudine reacþia inversã a pacientului.

METODA BIMANUALÃ Pacientul este aºezat în fotoliul

dentar culcat la orizontalã. Medicul esteaºezat pe scaun în spatele fotoliului.Policele de la ambele mâini sunt aplicate

în zona dintre buza inferioarã ºi menton,celelalte degete ale ambelor mâini

cuprinzând ramura orizonatalã a mandibulei (FIG.50). Prin aceleaºi miºcãride deschidere ºi închidere efectuate de operator, la un moment dat se

simte acelaºi salt de poziþionare a mandibulei în relaþie

FIGURA 48

FIGURA 49 Unii autorirecomandã pentru policelemâinii drepre sprijinul pementon


18/18

centricã (FIG.51). Metoda bimanualã ar avea avantajul cã prin poziþiacapului mandibula s-ar afla deja într-o poziþie mai posterioarã.

Consideram cã ambelemetode sunt valoroase, condiþiile

noastre de lucru permiþându-neacomodarea cu metodaunimanualã, ceea ce ne determinãsã o considerãm mai uºor deaplicat.

FIGURA 50

05 ocluzia dentara

Documents

Transcript of 05 ocluzia dentara