Title:

ABSES SEREBRIDr Aris Catur Bintoro, Sp.S

Pendahuluan Hingga akhir abad ke-19 abses serebri masih merupakan penyakit yang serius dan fatal. Terapi yang sukses pertama kali dilaporkan oleh Dr JF Weeds pada tahun 1868 dengan melakukan drainase abses serebri di lobus frontal dari seorang letnan kavaleri yang tertembak pada bagian kepalanya. Selanjutnya Sir William Macewen menjadi pionir operasi abses serebri setelah pada tahun 1893 telah mempublikasikan monograf berjudul : Pyogenic infective disease of the brain and spinal cord. 1

Banyak perubahan dalam penatalaksanaan abses serebri. Perkembangan pesat terjadi setelah ditemukan CT scan tahun 1970 sebagai diagnostik baku, rejimen obat antibiotik, serta kemajuan dalam teknik bedah saraf yang dilakukan lebih awal telah berdampak pada perbaikan prognosis penyakit. 2,3 Definisi

Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang dikelilingi oleh kapsul. 4,5,6,7

Epidemiologi

Di Indonesia belum ada data pasti, di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 1500-2500 kasus abses serebri per tahun.8 Prevalensi diperkirakan 0,31,3 per 100.000 orang/tahun. Jumlah penderita pria lebih banyak dari wanita, perbandingan 2-3 :1. 1,9

Dengan perkembangan pelayanan vaksinasi, pengobatan pada infeksi pediatri, serta pandemi AIDS, terjadi pergeseran prevalensi ke usia dekade 3-5 kehidupan. 3,10,11

Patogenesis

Mekanisme kuman masuk ke otak melalui beberapa cara 3,8,12,13,14,15 :

1. Perluasan langsung dari kontak fokus infeksi (25-50%) : berasal dari sinus, gigi, telinga tengah, atau mastoid. Akses menuju vena drainase otak melalui vena emissari berkatup yang menjadi drain regio ini. 2. Hematogen (30%) ; berasal dari fokus infeksi jauh seperti endokarditis bakterial, infeksi primer paru dan pleura. Sering menghasilkan abses serebri. yang multipel 3. Setelah trauma kepala maupun tindakan bedah saraf yang mengenai dura dan leptomening

4. Kriptogenik (hingga 30%) : tidak ditemukan jelas sumber infeksinya. Setelah kuman masuk ke otak maka selanjutnya akan terjadi proses evolusi pembentukan abses melalui 4 tahap yaitu 1,9,16 :Tabel 1. Waktu dan perkembangan pembentukan abses serebri Serebritis AwalSerebritis LanjutPembentukan kapsul awalPembentukan kapsul akhir

Hari ke-1 dan -3

Hari ke 4 s/d ke 9Hari ke 10 s/d 13 hari ke 14

Infeksi serebri

terisi sel2 radang

edema substansia alba, batas belum jelas jaringan pusat nekrotik

fibroblast

neovaskular tepi daerah nekrotik. Resolusi daerah serebritis

Peningkatan makrofag & fibroblast

Pembentukan kapsul dan edema Kapsul matang mengelilingi daerah inflamasi berisi debris dan sel PMN

Edema sertebri semakin me luas

Etiologi

Banyak organisme dapat menjadi penyebab abses serebri, tergantung pada lokasi masuknya infeksi.

Tabel 2. Sumber infeksi, lokasi lobus, flora mikroba 1,16 No

SUMBER INFEKSILOKASI ABSESPATOGEN UTAMA

1Sinus ParanasalLobus FrontalisStreptococci, Stahylococcus Aureus, Haemophilus sp , Bacteroides sp,

2Infeksi Otogenik Lobus Temporal, Serebelum Streptococci, Bacteroides sp, Enterobacterial (Proteus sp), Pseudomonas Sp, Haemophilus Sp

3

Infeksi Odontogenik

Lobus FrontalStreptococci, Staphilococci, Bacteroides, Actinobacilus Sp

4Endokarditis Bakterial

Biasanya Abses multipel, bisa di lobus mana sajaStaphylococus Aureus, Streptococcus Viridans

5Infeksi Pulmonal (abses, empiem, bronkiektasis)Biasanya Abses multipel, bisa di lobus mana sajaStreptococci, Staphilococci, Bacteroides, Actinobacilus Sp

6Shunt kanan ke kiri (penyakit jantung sianotik, AVM paru)

Biasanya abses multipel, lobus mana saja dapat terkenaStreptococcus, Staphilococcus, Peptostreptococcus sp.

7Trauma penterasi atau paska operasi

Tergantung lokasi Staphilococcus Aureus, Staphilococus Epidermidis, Streptococcus, Enterobacter, Clostridium sp.

8Pasien dengan imunosupresiSering abses multipel, berbagai lobus dapat terkena. Aspergilus sp, Peptosterptococcus sp, Bacteroides sp, Haemophilus sp, Staphilococcus.

9Pasien AIDSSering Abses multipel, berbagai lobus dapat terkena. Toxoplasma gondii, Criptococcus neoforman, Listeria, Mycobacterium sp, Candida, Aspergilus.

Infeksi oportunistik meningkatkan penyebab abses serebri pada pasien dengan transplasntasi organ, HIV, imunodefisiensi. Organisme tersebut : Toxoplasma gondii dan Nocardia, Aspergillus, serta Candida. 12,13,17

Faktor risiko predisposisi lain seperti : penggunaan jalur intra vena, kelainan jantung, diabetes, steroid kronik, alkoholik dan neoplasma 3,8,10

Bila sumber infeksi tidak jelas maka dapat diisolasi flora dan kuman anaerob saluran napas atas, Gejala Klinis :

Manifestasi klinis abses serebri bervariasi tergantung pada tingkat penyakit, virulensi penyebab infeksi, status imun pasien, lokasi abses, jumlah lesi, dan ada tidaknya meningitis atau ventrikulitis.18,19

Manifestasi klinis abses serebri dapat terbagi dalam 3 kelompok 3,10,13,20 1. Sistemik : demam sub febril, kurang dari 50% kasus. 2. Serebral umum : sering dikaitkan dengan peningkatan TIK, yaitu :

nyeri kepala kronik progresif (> 50% ) mual, muntah

penurunan kesadaran

papil edema

3. Serebral fokal :

kejang, sering general (40%)

perubahan status mental (50%)

defisit neurologi fokal motorik, sensorik, nn kranial (50%)Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium 1,3,21,38, Lekositosis PMN, peningkatan LED

Kultur darah positif hanya pada 30% kasus, kultur dari jaringan lain yang diduga sebagai fokus. Kultur terhadap hasil operasi abses menunjukkan 40% negatif, mungkin disebabkan pemberian antibiotika sebelumnya.22 Lumbal pungsi tidak dianjurkan, hasil kurang spesifik, bahaya herniasi

2. Imajing

CT scan (tanpa dan dengan kontras) : pada fase serebritis dijumpai lesi densitas rendah batas iregular, setelah terbentuk kapsul tebal akan didapati ring enhancement.

MRI lebih sensitif, terutama pada fase awal infeksi dan lesi di daerah fossa posterior.

3. Penunjang lain : EEG : abnormalitas EEG di lokasi lesi berupa gelombang lambat kontinyuDiagnosis

Diagnosis abses serebri ditegakkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Imejing otak merupakan baku emas diagnosis.

Gambar CT scan kepala + kontras pasien abses serebri (irisan aksial, sagital dan koronal) 23 Penatalaksanaan

Penanganan abses serebri harus dilakukan segera, meliputi penggunaan antibiotika yang sesuai, tindakan bedah (drainase atau eksisi), atasi edema serebri dan pengobatan infeksi primer lokal.

Secara umum pemilihan rejimen antibiotika empirik sebagai pengobatan first line abses serebri didasarkan atas sumber infeksi 24 :

Perluasan langsung dari sinus, gigi, telinga tengah : Penicillin G + Metronidazole + sefalosporin gen III

Penyebaran via hematogen atau trauma penetrasi kepala : Nafcillin + metronidazole + sefalosporin gen III

Pos operasi : Vancomisin (untuk MRSA) + seftasidim atau sefepim (pseudomonas)

Tak dijumpai faktor predisposisi : Metronidazol + vancomisin + sefalospurin gen III Jenis dan dosis antibiotik yang lazim diberikan pada abses serebri : 25 Nama ObatDewasaAnakKeterangan

Ceftriaxone1-2x 2g, iv(max 4 g) 2x 100 mg/kgbb/hrSefalospurin gen III, aktif gram (-) kurang aktif gram (+)

Cefepime 2-3x 2 g, 3x 50 mg/kgbb .Sefalospurin gen IV, aktif gram (-) dan (+), pseudomonas

Meropenem

3x 1-2 g 3x 40mg/kgbbCarbapenem, efektif gram(+) gram (-)

Cefotaxim

3-4x 2g3x 200mg/kgbb/hrIdem ceftriaxon

Metronidazole

4x 500mg30 mg/kgBB/hrBakteri anaerob dan protozoa

Penisilin G

4x 6 juta u4x 500-900 unitAnaerob dan streptokokus.

Vancomisin

2x 1g 4x 60mg /kgbb/hrMRSA, gram (+), septikemi

Tindakan bedah drainase atau eksisi pada abses serebri diindikasikan untuk 26 : Lesi dengan diameter > 2,5 cm Terdapat efek massa yang signifikan Lesi dekat dengan ventrikel

Kondisi neurologi memburuk

Setelah terapi 2 minggu abses membesar atau setelah 4 minggu ukuran abses tak mengecil.

Terapi medikamentosa saja tanpa tindakan operatif dipertimbangkan pada kondisi seperti 3,24,27: Abses tunggal, ukuran kurang dari 2 cm

Abses multipel atau yang lokasinya sulit dijangkau

Keadaan kritis, pada stadium akhir

Pengobatan abses serebri biasanya merupakan kombinasi antara pembedahan dan medikamentosa untuk eradikasi organisme invasif. 22

Lama pengobatan antibiotika tergantung pada kondisi klinis pasien, namun biasanya diberikan intra vena selama 6-8 minggu dilanjutkan dengan per oral 4-8 minggu untuk cegah relap.3,8,17,28 CT scan kepala ulang dilakukan untuk melihat respon terapi.

Kortikosteroid penggunaannya masih kontroversial. Efek anti-inflamasi steroid dapat menurunkan edema serebi dan TIK namun steroid juga menyebabkan penurunan penetrasi antibiotika dan memperlambat pembentukan kapsul. Mereka yang menggunakan steroid terutama untuk indikasi edema serebri masif yang mengancam terjadinya herniasi. 10,24

Laporan studi dengan jumlah kasus kecil menunjukkan bahwa terapi oksigen hiperbarik pada awal pengobatan abses serebri akan memperpendek lama waktu pemberian antibiotika. 29,30 Komplikasi

Abses serebri jarang (50%)10

Perluasan lesi pada pemeriksaan radiologi 35

Tindakan bedah terlambat 36

Abses nokardia (mortalitas 3x dibanding abses bakteri, fatalitas >50% pada imunocompromized) 37

DAFTAR PUSTAKA

1. Kolegium Neurologi Indonesia. Modul Neuroinfeksi Program Pendidikan Dokter Spesialis Saraf, Jakarta, 2008 2. Alderson D, Strong AJ, Ingham AR, et al. Fifteen-year review of the mortality of brain abscess. Neurosurgery Jan 1981;8(1):1-6

3. Carpenter J, Stapleton S, Holliman R. Retrospective analysis of 49 cases of brain abscess and review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Jan 2007; 26(1)1-114. Mathiesen GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis 1997; 25:763-781

5. Kao P-T, Tseng H-S, Liu C-P, Su S-C, Lee C-M. Brain abscess; clinical analysis of 53 cases. J Microbiol Immunol infect 36:129-136

6. Mampalam TJ, Rosemblum ML. Trends in the management of bacterial brain abscesses: a review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery 1988;23:451-8

7. Bernardini GL. Focal infections, in : Rowland LP. Merritts Neurology. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2000; 127-134

8. Mamelak AN, Mampalam TJ, Obana WG, et al. Improved management of multiple brain abscess : a combined surgical and medical approach. Neurosurgery. 1995;36(1): 76-85

9. Gilroy J. Basic Neurology, 3rd ed, McGraw-Hill, New York, 2000; 439-447

10. Seydoux C, Francioli P. Bacterial brain abscesses: factors influencing mortality and sequelae. Clin Infect Dis. Sep 1992; 15(3):394-401

11. Vidal JE, Oliveira AC, Filho FB, et al. Tuberculous brain abscess in AIDS patients : report of three cases and literature review. Int J Infect Dis 2005;9(4):201-7 12. Saez-Llorens X. Brain abscess in children. Semin Pediatr Infect Dis. April 2003 ;14(2) :108-14

13. Bernardini GL. Diagnosis and management of brain abscess and subdural empyema. Curr Neurol Neurosci Rep. Nov 2004;4(6):448-5614. Yang KY, Chang WN, Ho JT, et al. Postneurosurgical nosocomial bacterial brain abscess in adult . Infection. Oct 2006;34(5): 247-51

15. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principle of neurology. 6th ed. McGraw-Hill, New York, 1997; 712-16 16. Baxter JD, Dinubile MJ. Brain Abscess, in:Weiner WJ. Emergent and Urgent Neurology, JB Lippincott Co, Philapdelphia, 1992; 217-237 17. Mathisen GE, Johnson JP, Brain abscess in children. Clin Infect Dis. Oct 1997;25 (4):763-79; quiz 780-1

18. Kao P, Tseng HK, Liu CP, Su SC, Lee CM. Brain abscess : clinical analysis of 53 cases. J Microbiol Immunol Infect 2003; 36:129-36

19. Borrego RR, Navarro M, Gomez JA, Carreras J. Brain abscess in children. Ann Pediatr (Barc) 2005; 63: 253-8.

20. Sharma R, Mohandas K, Cooke RP. Intracranial abscesses : changes in epidemio-logy and management over five decades in Merseyside. Infection. Feb 2009;37 (1)39-43

21. Kao PT, Tseng HK, Liu CP, et al. Brain abscess : clinical analysis of 53 cases. J Microbiol Immunol Infect. Jun 2003;36(2):129-36

22. Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Colak I, Aidin Y, Brain abscess : analysis of results in a series of 51 patients with a combined surgical and medical approach during an 11-year period. Neurosurg focus 2008; 24(6):E9

23. .Bagian Neurologi FK Undip/ RSUP Dr Kariadi : Arsip kasus bangsal, Semarang, 2010. (tak dipublikasikan)

24. Lu CH, Chang WN, Lui CC. Strategies for the management of bacterial brain abscess. J Clin Neurosci. Dec 2006;13(10):979-85

25. Thomas LE, Goldstein JN. Brain abscess, May 2010. http://emedicine.medscape.com/article/781021-overview

26. Schliamser SE, Backman K, Norrby SR. Intracranial abscess in adults: an analysis of 54 consecutive cases. Scand J Infect Dis 1988; 20:1-9

27. Hakan T. Management of bacterial brain abscesses. Neurosurg Focus. 2008;24(6):E4

28. Boviatsis EJ, Kouyialis AT, Stranjalis G, et al. CT-guided stereotactic aspiration of brain abscesses. Neurosurg Rev. Jul 2003;26(3):206-9

29. Kurschel S, Mohia A, Weigi V, et al. Hyperbaric oxygen therapy for the treatment of brain abscess in children. Child Nerv Syst. 2005;May 5:

30. Kutlay M, Colak A, Yildiz S, et al. Stereotactic aspiration and antibiotic treatment combined with hyperbaric oxygen therapy in the management of bacterial brain abscess. Neurosurgery. Dec 2005;57(6)1140-6

31. Eze KC, Salami TAT, Eze CU, Alikah SO. Computed tomography study of complicated bacterial meningitis. Nigerian Journal of Clinical Practice 2008;11(4):351-354

32. Coral I, Martin-Davila P, Centela T, Moya JL. Trends in neurological complications of endocarditis. J Neurol 2007; 254:1253-1259

33. Lee TH, Chang WN, Su TM, et al. Clinical features and predictive factors of intraventricular rupture in patients who have bacterial brain abscess. J Neurol Neurosurg Psichiatry. Mar 2007;78(3):303-9

34. Xiao F, Tseng MY, Teng LJ, et al. Brain abscess : clinical experience and analysis of prognostic factors. Surg Neurol. May 2005;63(5):442-9; discussion 449-50 35. Demir MK, Hakan T, Kilicoglu G, et al. Bacterial brain abscesses : prognostic value of an imaging severity index. Clin Radiol. Jun 2007;62(6):564-72

36. Smith SJ, Ughratdar I, MacArthur DC. Never go to sleep on undrained pus : a retrospective review of surgery for intraparenchymal cerebral abscess. Br J Neurosurg. Aug 2009;23(4):412-7

37. Kennedy KJ, Chung KH, Bowden FJ, et al. A cluster of nocardial brain abscess. Surg Neurol. Jul 2007;68(1):43-9; discussion 4938.. Hakan T, Ceran N, Erdem I, et el. Bacterial brain abscess : an evaluation of 96 cases. J Infect. May 2006;52(5):359-66

9