03 evidencia

� INTRODUCCION

La fascitis plantar es el motivo de consulta más co-mún referido al pie. Se estima que entre el 10% yel 15% de todas las consultas al subespecialista enpie se pueden atribuir a esta condición y que apro-ximadamente el 10% de las personas experimentaesta patología a lo largo de su vida. Es considerado un trastorno auto-limitado ya queen el 80% a 90% de los casos los síntomas desapa-recen dentro de los 10 meses. Sin embargo, este in-tervalo de tiempo es frustrante tanto para los pa-cientes como para los médicos. Existen actualmen-te numerosos tratamientos invasivos, quirúrgico yno quirúrgico, que pretenden acelerar la resolu-ción de los síntomas, sobretodo en atletas de altorendimiento, pero no todos cuentan con altos nive-les de evidencia que los sustentan.Sin datos de alta calidad para identificar cuáles sonlos tratamientos exitosos, la toma de decisiones enel tratamiento de esta condición muchas veces esarbitraria y anecdótica. El presente artículo preten-de revisar las conductas terapéuticas publicadasen la literatura actual, a fin de evaluar la evidenciacientífica existente para la utilización de las mis-mas, proporcionando los grados de recomenda-ción para cada una.

� DIAGNOSTICO

EtiopatogeniaLa aponeurosis plantar o fascia se compone de tresbandas: lateral, medial y central. La central es la

dominante originándose en el tubérculo medial dela superficie plantar del calcáneo, donde se en-cuentra protegida por una almohadilla grasa y des-de allí viaja hasta los dedos del pie como una ban-da sólida dividiéndose que luego en 5 al pasar porlas cabezas de los metatarsianos, para finalmenteinsertarse en las bases de las falanges proximales.Estas inserciones, se acortan funcionalmente cuan-do los dedos se extienden, ya que la fascia envuel-ve cada cabeza de los metatarsianos, tomando pun-to fijo en las mismas, Hicks fue el primero en des-cribir esto y lo denomino “efecto Windlass” o tam-bién conocido como “efecto molinete”. Este ayudaa la supinación del pie durante la última parte della fase de apoyo.Otro elemento importante de la región es el nerviotibial posterior, antes de su ingreso en el túnel deltarso el da ramos mediales que inervan la regióndel talón. A un nivel variable EL nervio se divideen dos ramos terminales uno medial y otro lateral.Al ingreso en el túnel del tarso tanto el nervio ti-bial posterior como sus ramas terminales son pasi-bles de sufrir compresiones (síndrome del túneldel tarso). La primer rama que se desprende delnervio plantar lateral es el nervio del Aductor delV dedo (Nervio de Baxter), puede sufrir compre-siones a la salida del túnel del tarso, mientras trans-curre por entre el cuadrado plantar y el Abductordel hallux (Síndrome de Baxter). Estas referenciasanatómicas, son de gran importancia para enten-der algunos diagnósticos diferenciales. La fascitis plantar se define como una degenera-ción de la aponeurosis plantar proximal. La litera-tura general concuerda en que su origen se debe aun proceso de sobrecarga mecánica excesiva queaumenta la tensión sobre la fascia originando mi-crodesgarros. El lugar donde frecuentemente ocu-rre esto es cercano a la tuberosidad medial del cal-cáneo. Similar a otras entesitis los hallazgos patoló-gicos incluyen cambios degenerativos con prolife-

REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 81

Dr. Ezequiel Santa ColomaTraumatologia del deporte - Cleveland Orthopaedics (011) 4815-0246

Centro Diagnostico Rossi (011) [email protected]

Dr Miguel A. KhouryTraumatologia del deporte - Cleveland Orthopaedics (011) 4815-0246

[email protected]

Medicina basada en la evidencia

Evidencia en el manejo no quirúrgico de la fascitis plantar

Dr. Ezequiel Santa Coloma, Dr. Miguel A. Khoury

081/089-Evidencmajo no quirú/9 2/23/11 3:53 AM

ración de fibroblastos, angiodisplasia, degenera-ción del colágeno y limitada evidencia de inf lama-ción aguda. Si bien inicialmente se produce una in-f lamación, esta cesa y ante los reiterados aumentosde la fuerza ténsil sobre la fascia y las continuas mi-crorupturas se origina la entensopatía.❑ Los médicos deben evaluar tanto las deficienciasen los músculos, los tendones y los nervios del pie,así como la fascia plantar, cuando un paciente pre-senta dolor en el talón.

Factores de riesgoLas causas específicas que originan la fascitis plan-tar son diversas y mal comprendidas, Riddle y col.determinaron los riesgos de padecer esta patologíaen pacientes no atletas comparando 50 pacientescon sintomatología vs. control, estudio nivel II deevidencia y determinaron que el riesgo se encon-traba aumentado con la disminución de la f lexióndorsal de la articulación tibioperoneoastragalina.La actividad laboral de pie y el aumento del IMCpor encima de 30 kg/m2 también aumentaron elriesgo de padecer la misma. Aunque la disminu-ción de la dorsif lexión del tobillo parece ser el mássignificativo.En un estudio sistemático, también nivel II, Irvingy col. revisaron los factores de riesgo asociados contalalgia. En pacientes no deportistas el aumentodel IMC entre 25 – 30 kg/ m2 asociado al espolóncalcáneo se vio fuertemente asociado a la fascitisplantar. Asimismo se encontró una asociación dé-bil en pacientes deportistas con aumento del IMC,con el aumento de la edad, actividades de pie, dis-minución de la dorsif lexión de tobillo y disminu-ción de la movilidad de la articulación metatarso-falángica del hallux. La relación del apoyo estáticoy dinámico del pie no revelo datos concluyentes.Asimismo la fascitis plantar presenta un riesgo au-mentado en pacientes con una artropatía seronega-tiva. Por lo general los síntomas están presentes deforma bilateral en estos casos. En estas enfermeda-des reumáticas la entesitis ocurre debido a causasendógenas desconocidas. Puede estar asociado fre-cuentemente al síndrome de Reiter, la artropatíapsoriásica, espondilitis anquilosante y espondiloar-tropatía enteropática.❑ Los principales factores de riesgo involucradosen la fascitis plantar a los que se debe prestar espe-cial atención son el IMC aumentado, la actividadde pie y especialmente la disminución de la dorsi-f lexión de tobillo.

DiagnósticoEl diagnóstico de fascitis puede hacerse con segu-ridad mediante la anamnesis y el examen físico.

El paciente relata típicamente dolor al apoyo sobre-todo luego de varias horas de no cargar, especial-mente en el primer paso de la mañana. Habitual-mente el aumento de la actividad de pie o la distan-cia o la intensidad de la marcha/carrera, generamayor dolor al final del día. Es común identificaralgún cambio de modalidad de entrenamiento ocalzado, por lo que muchas veces se impone des-cartar otras lesiones por sobreuso, como ser fractu-ras por estrés. Por lo general el dolor es agudo en la inserción cal-canea de la fascia en la porción anteromedial. Si eldolor es intenso puede originar renguera con losprimeros pasos. Las parestesias no son comunes yde hacerse presente deberá pensarse en patologíacompresiva nerviosa asociada.❑ Talalgia anteromedial, más evidente con el pri-mer paso de la mañana, que empeora con el au-mento de la actividad de pie y frecuentemente pre-cipitada por modificaciones recientes de los hábi-tos, debe hacer pensar en esta patología. Algunasmaniobras útiles que ayudan a definir esta patolo-gía son el apoyo del pie, el arco de movilidad deltobillo, la evaluación del túnel tarsal y el test deWindlass. ❑ Los siguientes diagnósticos diferenciales que de-ben tenerse en cuenta ante presentaciones atípicaso fascitis plantares que no responden al tratamien-to son: fractura por estrés o edema óseo del calcá-neo, atrofia grasa, ruptura de la fascia, enferme-dad de Sever, enfermedad de Paget y radiculopa-tias.

Diagnóstico por imágenesLos estudios por imágenes no son necesarios parael diagnóstico de fascitis plantar, deben pedirse ini-cialmente si existen dudas en cuanto al diagnósticoo ante presentaciones atípicas. Las radiografíassimples pueden revelar artritis, neoplasias u otraslesiones óseas o de tejidos blandos. Osborne y col. compararon Rx. del pie de perfilcon apoyo, en grupos con síntomas y en personasque nunca habían presentado talalgia, para evaluarlos cambios radiológicos en 27 pacientes con fasci-tis plantar en comparación con 79 controles. El es-polón calcáneo se observó en el 85% de los pacien-tes con patología y en el 46% del grupo de control.Concluyendo que el hallazgo del espolón no erasignificativo. Sin embargo el aumento del espesorde la fascia plantar y anormalidades en la almoha-dilla de grasa observados en la radiografía fueronlos dos mejores factores que diferenciación los gru-pos, con una sensibilidad del 85% y una especifici-dad del 95 %.La gammagrafía ósea presenta una sensibilidad de



entre el 60% a 98% y una especificidad del 86% pa-ra el diagnóstico de fascitis plantar, resultando aunmás útil para detectar la fractura por estrés del cal-cáneo.La resonancia magnética puede demostrar engro-samiento de la fascia plantar. La fascia de los pa-cientes sintomáticos se ha medido en 7,40 ± 1,17mm, mientras que en voluntarios asintomáticos mi-de 3,22 ± 0,44 mm.La ecografía ha recibido mayor atención reciente-mente por su capacidad de diagnóstico, su bajocosto y su papel en la orientación a los tratamien-tos locales. La fascia puede ser fácilmente diferen-ciada de la almohadilla grasa superficial y del cal-cáneo subyacente. El espesor normal de la fascia seha reportado entre dos y cuatro milímetros, mien-tras que la patológica se observa entre cinco y sie-te milímetros con la ecografia.

� TRATAMIENTO

Numerosas intervenciones han sido descritas parael tratamiento de la fascitis plantar, pero pocos es-tudios randomizados a doble ciego y bien diseña-dos nivel I de evidencia han sido llevados a cabopara sustentar las diferentes terapias. Algunas in-vestigaciones comparar dos o más tipos de trata-mientos, mientras que otros comparan un trata-miento con un grupo control tratado con placebo.El inicio del tratamiento en las primeras 6 semanasde aparición de los síntomas se cree que aumentala velocidad de recuperación, sin embargo, estoaun no ha podido ser demostrado y el debate semantiene con respecto al manejo ideal de la fasci-tis plantar.

AntiinflamatoriosLos antiinf lamatorios tanto si se administran porvía oral, por vía tópica, o inyectables, han sido lapiedra angular en el tratamiento de la fascitis plan-tar. Los AINE se utilizan habitualmente, pero suvalor específico solo ha sido revisado por un soloestudio, Donley y col. revisaron de forma prospec-tiva 29 pacientes tratados con taloneras, ejerciciosde estiramiento y férulas nocturnas. Además asig-naron al azar a un grupo placebo frente a un gru-po con inhibidor de COX-2. El dolor y la discapaci-dad mejoró en ambos grupos y no hubo diferenciaestadística entre ambos en 1, 2 y 6 meses. Ningúnestudio ha examinado los AINE como una entidadaislada.❑ La utilización de Aines frente a la aparición dela fascitis plantar podría tener un efecto beneficio-so al corto plazo, menos de 4 semanas, pero no hayevidencia disponible que sustente su utilización

más allá de este periodo inicial. Existe limitada evidencia que sustente la infiltra-ción con corticoides en la fascia. Acevedo y Beskinen un estudio retrospectivo de 765 pacientes diag-nosticados con fascitis plantar, nivel III, reportaron122 pacientes que recibieron infiltraciones concorticoides. 44 pacientes (36 %) sufrieron rupturade la fascia, aun más significativo fue el hecho quede estos pacientes con ruptura el 50% continuabancon síntomas luego de 27 meses de seguimiento.Sin embargo estudios más recientes reportan ries-go mínimo de ruptura. Gene y col. reportaron lainfiltración con corticoides de la fascia bajo guíaecográfica en 47 talones de 30 pacientes y le reali-zaron control con ecografía, reportando una dismi-nución significativa del engrosamiento de la mis-ma al mes y a los 6 meses; no reportando efectosadversos.Tsai y col. en un estudio nivel III, infiltraron 25 pa-cientes sintomáticos, 12 guiados con ecografía y 13mediante la palpación del punto de mayor dolor.Los dos grupos mejoraron significativamente a lasdos semanas, pero el grupo guiado mediante lapalpación tuvo una tasa de recidiva mayor (6/13)vs. el grupo guiado con ecografía (1/12).En otro ensayo prospectivo, randomizado, con gru-po control (Nivel II); Crawford y col investigaron laeficacia de los corticosteroides inyectados de for-ma local para el tratamiento de la fascitis plantar.Se incluyeron 106 pacientes los cuales fueron asig-nados al azar a uno de los cuatro grupos de trata-miento. El grupo 1 recibió una inyección que con-tenía 25 mg de prednisolona y 1 ml de lidocaínaaplicado en el origen de la fascia plantar, el grupo2 recibió un bloqueo del nervio tibial seguido deuna inyección que contenia 25 mg de prednisolonay 1 ml de lidocaína, el grupo 3 recibió una inyec-ción que contiene lidocaína solamente y el grupo 4solo recibió un bloqueo del nervio tibial seguidopor una infiltración con lidocaína. Se evaluó el do-lor, como principal medida de resultado y se men-suro mediante la EVA antes de la intervención y alos 1, 3 y 6 meses post-tratamiento. Las reduccio-nes en las puntuaciones de dolor fueron significa-tivamente mayores a un mes en los 2 grupos querecibieron inyecciones que contienen esteroides.Sin embargo, a los 3 y 6 meses, no se detectaron di-ferencias significativas entre los grupos. Los auto-res concluyeron que una sola inyección que conten-ga esteroides alivia el dolor a corto plazo, pero nin-gún beneficio terapéutico a largo plazo.❑ La infiltración de la fascia plantar con corticoi-des cuenta con evidencia intermedia que sustentasu aplicación, sin embargo su efecto beneficiosomas allá de las 4 semanas no esta probado, además



presenta las complicaciones sistémicas de la aplica-ción de corticoides y los inconvenientes inherentesa la aplicación local, como ser la ruptura, la dege-neración de la almohadilla, etc.Gudeman y col. realizaron un estudio nivel II, 40talones en 39 pacientes, a 20 talones se les realizotratamiento con placebo constituyendo el grupocontrol y al grupo de estudio se lo trato medianteiontoforesis con dexametasona fosfato sódica USPal 0,4%, ambos grupos recibieron 6 sesiones de fi-sioterapia por 2 a 3 semanas. El grupo tratado coniontoforesis mejoro inicialmente de forma signifi-cativa frente al grupo control, pero luego de unmes no hubo diferencias entre ambos. Por lo quelos autores concluyeron que esta modalidad solodebe ser aplicada en pacientes que requieran unarápida resolución de los síntomas.Osborne y Allison condujeron un estudio rando-mizado comparativo nivel II de 31 pacientes dividi-dos en 3 grupos a los que se les aplico iontoforesis.Al primer grupo, el control, se le aplico cloruro desodio al 0,9%, al segundo dexametasona al 0,4% yal tercero acido ascético al 5%. Se les aplicaron 6sesiones repartidas en dos semanas. Asimismo seles realizaron ejercicios de elongación y fortaleci-miento y un taping. Ambos grupos mejoraron sig-nificativamente luego de las dos semanas, el grupoal que se le aplico acido ascético mejoro aun másel dolor del primer paso de la mañana, pero el gru-po tratado con dexametasona mantuvo el alivio delos síntomas luego de finalizado el tratamiento.❑ La dexametasona al 0,4% y el acido ascético al5% aplicados mediante la iontoforesis alivian el do-lor y mejoran la función a corto plazo, 2 a 4 sema-nas.

MasoterapiaA pesar de la creencia popular de la efectividad deesta técnica para el tratamiento de la fascitis plan-tar, existe una mínima evidencia a favor de la tera-pia manual y la movilización nerviosa que sustentesu utilización. Los reportes de pocos casos, mues-tran una escasa utilidad al corto plazo, 1 a 3 meses.

EjerciciosNumerosos estudios recomiendan los programasde elongación y fortalecimiento de la musculaturaextrínseca e intrínseca del pie. Estos se encuentranjustificados por la relación anatómica del tendónde Aquiles con la fascia y por el hecho de que ladisminución de la dorsif lexión de tobillo constitu-ya el principal factor de riesgo ante este padeci-miento.Porter y col realizaron un estudio comparativo ran-domizado, nivel II, basado en la duración y fre-

cuencia de la elongación de la musculatura de lacadena posterior de la pierna y observaron las mo-dificaciones de la dorsif lexión de tobillo. Se inclu-yeron 54 pacientes con fascitis que realizaron ejer-cicios de elongación sostenida de 3 minutos tres ve-ces por día, 41 individuos con fascitis que realiza-ron ejercicios de forma intermitente, 20 segundosdos veces por día y 41 individuos sanos que sirvie-ron de control. Los dos grupos de tratamiento ob-tuvieron mejoras de la movilidad al mes, aunquelos resultados en cuanto a movilidad fueron mejo-res en el grupo que elongó de forma sostenida, nohubo diferencias en ambos grupos de tratamientoa los cuatro meses. La mejora del dolor se correla-ciono con la mejora en la movilidad.Di Giovanni condujo un estudio prospectivo, nivelIII, para determinar si ejercicios específicos deelongación de la musculatura intrínseca serian másefectivos que la elongación de los músculos de lapierna. Basados en la hipótesis de que los ejerciciosespecíficos obtendrían mejores resultados y acepta-ción del paciente, analizaron 101 sujetos divididosen dos grupos. Obtuvieron mejores resultados alas 8 semanas en el grupo que elongó solo la mus-culatura intrínseca del pie, 52%; contra un 22% demejora del grupo que elongó la cadena posteriorde la pierna.❑ La elongación de la musculatura intrínseca y ex-trínseca del pie reporta buenos resultados a cortoplazo, 1 a 4 meses. Se sugiere realizarlos 2 a 3 ve-ces por día, no pareciendo haber diferencias si sehace en forma sostenida (3 minutos) o intermiten-te (30 segundos).

TapingLa utilización del taping pareciera aportar buenosresultados a corto plazo en pacientes con esta pato-logía. Hyland condujo un estudio nivel III compa-rando el uso del taping calcáneo en un grupo, unfalso taping en otro grupo, el uso del taping com-binado con ejercicios en un tercer grupo y final-mente un grupo que solo realizo ejercicios. El ta-ping fue diseñado para invertir la posición del cal-cáneo y se obtuvieron resultados significativos enla escala del dolor, no así en los scores funcionales,del grupo que uso el taping calcáneo vs el resto delos grupos; sin embargo solo se evaluó a la semanade instaurado el tratamiento.Radford en un estudio comparativo prospectivo,nivel III, evaluó 92 pacientes divididos en dos gru-pos, un al que se le realizo taping y otro al que sele fingió tratamiento con ultrasonido. Se evaluóinicialmente y a la semana, la EVA, el dolor al pri-mer paso de la mañana, la función y se uso el“Food Health Status Questionaire”. Los resultados



fueron similares a los de Hyland, alivio en el dolor,sobre todo del primer paso, no así en la función.❑ La utilización del taping puede mejorar el doloral corto plazo, de 7 a 10 días. Sin observarse mejo-ras funcionales, ni demostrarse resultados más alláde este periodo.

OrtesisUna amplia variedad de ortesis prefabricadas y amedida que incluyen taloneras, soportes para el ar-co y plantillas se han utilizado para tratar la fasci-tis plantar. Numerosos estudios han comparadomúltiples diseños ortopédicos para el tratamientode la fascitis plantar. Pfeffer y col realizaron un es-tudio multicéntrico que incluyó a 236 pacientescon fascitis plantar, se asignaron al azar 5 grupos(nivel II). Todos realizaron elongación de la fasciay del tendón de Aquiles. El grupo 1 solo realizo es-tiramiento, mientras los otros cuatro gruposllevaban diferentes ortesis. Se evaluaron scores fun-cionales al inicio del estudio y a las 8 semanas. Losautores no encontraron diferencias significativasentre los grupos que utilizo las ortesis, sin embar-go un subgrupo de pacientes que estaba más de 8horas diarias de pie obtuvo peores resultados conplantillas confeccionadas a medida que los que usa-ron ortesis prefabricadas. Los mejores resultadoscon las ortesis prefabricadas podrían deberse a laspropiedades de amortiguación superiores de losmateriales con las que estaban fabricadas.Roos y col, en un estudio prospectivo y randomiza-do (Nivel II) compararon ortesis premoldeadas conférulas nocturnas. Cuarenta y tres pacientes confascitis plantar se dividieron al azar para recibir or-tesis sola, férula nocturna sola o ambos. Los pa-cientes fueron evaluados con hasta 1 año de segui-miento. Todos los grupos presentaron una mejoríasignificativa a las 12 semanas y se mantuvieron porun año. No hubo diferencias significativas entre lostres grupos en ninguna etapa. Los autores conclu-yeron que aunque ambos tratamientos disminuye-ron el dolor, la tasa de cumplimiento del tratamien-to de las plantillas ofrece una clara ventaja sobrelas férulas nocturnas.Landorf y col publicaron un estudio prospectivorandomizado de 135 pacientes con fascitis plantar(nivel I de evidencia) donde un grupo recibió orte-sis no terapéuticas (de espuma suave y delgadas),una ortesis prefabricadas y una ortesis personaliza-da (semirígida de plástico). Dolor y la función seevaluaron a los 3 y 12 meses. Ambos parámetrosmejoraron en los prefabricados y en el grupo orto-pédico en comparación con el grupo no terapéuti-co a los 3 meses, observándose mejorías, estadísti-camente significativas, en el score funcional del

grupo con plantillas diseñas personalmente. A los12 meses, no se observaron diferencias significati-vas entre los grupos. Los autores concluyeron quelas diferencias a corto plazo entre los grupos detratamiento y el grupo de control de justifican eluso de ortesis en el tratamiento de la fascitis plan-tar.❑ Los resultados a corto plazo (3 meses) demues-tran buena evidencia que apoya el uso de las orte-sis para el pie en el tratamiento de la fascitis plan-tar. Sin observarse diferencias mensurables entrelas plantillas hechas personalmente sobre las orte-sis prefabricadas. Sin embargo las evidencias quesustentan su uso a largo plazo, alrededor de los 12meses, no son tan firmes.

Férulas nocturnasVarios estudios prospectivos y aleatorizados han in-vestigado la efectividad de las férulas dorsif lexióndel tobillo en posición supina durante el sueño. Es-tos dispositivos se usan a la noche para mantener eltobillo en posición neutral y por lo tanto prevenirla contractura de la fascia plantar y complejo gas-trocnemio-sóleo. La ausencia de dolor en el talónal levantarse de la cama por la mañana se conside-ra un beneficio directo de estos dispositivos. Batt evaluó prospectivamente el efecto de las féru-las nocturnas en 33 pacientes con fascitis (Nivel II).El grupo control uso taloneras de silicona, tomóanti-inf lamatorios no esteroides y elongación deltendón de Aquiles. El grupo de tratamiento siguióla misma pauta e uso férulas nocturnas diseñadaspara mantener el tobillo cerca de la dorsif lexiónmáxima durante el sueño. Todos los pacientes en elgrupo de tratamiento experimentaron un alivio clí-nico sustancial en un tiempo medio de 12,5 sema-nas. El grupo control fue evaluado en un intervalodiferente, y después de 8,8 semanas, sólo seis de los17 pacientes tenían alivio clínico. Los 11 fracasosen el grupo control pasaron al grupo de tratamien-to y 8 de estos 11 pacientes experimentaron aliviodel dolor. Powell evaluó las férulas nocturnas como modali-dad única de el tratamiento de la fascitis plantarcrónica (Nivel de evidencia II). Treinta y siete pa-cientes randomizados en 2 grupos fueron seguidosdurante 6 meses. Un grupo usó férulas durante elprimer mes del estudio, mientras que el otro lleva-ba férulas durante el segundo mes. Ninguno de losgrupos usó férulas durante los últimos 4 meses delestudio. Después del primer mes de la estudio, elgrupo que durmió con las férulas demostró impor-tantes mejoras en dos diferentes sistemas de pun-tuación clínica. Durante el segundo mes, el grupoque cruzó a la utilización de las férulas demostró



una mejoría significativa en las puntuaciones me-dias. Después de 6 meses, ambos grupos mantuvie-ron la mejora en sus resultados observados con eluso de la férula nocturna.Probe dirigió un estudio prospectivo, aleatorizadopara evaluar el efecto de las férulas en pacientesque recibieron otras modalidades terapéuticas (ni-vel I). Cientodieciseis pacientes fueron asignadosaleatoriamente a dos grupos. Los miembros delprimer grupo tomaron AINES, realizaron elonga-ción y cambios en su calzado. El otro grupo siguióla misma pauta e utilizo la férula nocturna dorsif le-xión durante 3 meses. La evaluación ciega de losdos grupos se realizó a los 4, 6, y 12 semanas. Losautores no detectaron diferencias significativas en-tre los resultados de los grupos. No atribuyendoningún beneficio con el uso de férulas nocturnasen su estudio.❑ Existe evidencia controvertida para la utilizaciónde las férulas nocturnas en el tratamiento de la fas-citis plantar, su uso se recomienda para pacientesque llevan alrededor de 6 meses sin alivio de lossíntomas y por 1 a 3 meses. Las diferentes variantesde férulas no parecen tener inf luencia en el resul-tado.

Plasma Rico en plaquetasEl uso de PRP en el pie sólo ha sido estudiado pa-ra el tratamiento de la fascitis plantar crónica re-fractaria al tratamiento. Barrett y Erredge (nivelIV) informaron una pequeña serie de pacientescon fascitis plantar crónica. El diagnóstico fue con-firmado por ecografía. Se sometió a los pacientes aun período de 90 días, antes de la inyección conPRP, donde los AINES y las inyecciones de corti-costeroides estaban prohibidos. La inyección dePRP se administró en la fascia plantar medial conla guía ecográfica. Seis de nueve pacientes logra-ron alivio sintomático completo después de 8 se-manas, al grupo con mejora insuficiente se le ofre-ció la una segunda inyección de PRP. Uno de lostres sin éxito inicial logró una resolución completade síntomas. Por lo que el estudio revelo un 77,9%de resolución completa de los síntomas al año.❑ Los pacientes con fascitis plantar refractaria, conun estudio por imágenes confiable que confirme eldiagnóstico y que no hallan respondido a las múl-tiples modalidades conservadoras incluyendo tera-pia física, magnetoterapia, ortesis, pueden ser can-didatos a las inyecciones de PRP, como paso previoal tratamiento quirúrgico. Si bien no existen estu-dios de alto nivel de evidencia que sustente su uso,los efectos del PRP en los trabajos de ciencias bási-cas son prometedores. El protocolo debe incluirdespués de la inyección un programa de rehabilita-

ción tradicional y un retorno gradual a la actividadde 6 a 8 semanas.

Ondas de choque electromagnéticasLos que practican la terapia extracorpórea con on-das de choque, afirman que ofrece una alternativaefectiva en el tratamiento de la fascitis plantar cró-nica que no ha respondido a otros tratamientos noquirúrgicos. El mecanismo de acción es similar a lalitotricia para el tratamiento de cálculos renales, enel que las ondas acústicas disipan energía mecáni-ca en la interfase de dos sustancias de diferente im-pedancia acústica y generando una respuesta inf la-matoria con potencial de reparación. En la actuali-dad las ondas de choque han sido clasificadas co-mo de alta o baja energía, basado en la magnitudde la onda generada por el dispositivo. Las de altaenergía requieren anestesia y se administra en unasola sesión, mientras que las bajas evitan la aneste-sia y normalmente se administra en tres sesionessemanales.Buchbinder y colaboradores realizaron un estudiodoble ciego, randomizado, controlado con placebopara evaluar la eficacia de las ondas de choque conun dispositivo de bajo consumo (nivel I de eviden-cia). Ciento sesenta pacientes con fascitis plantarde al menos 6 semanas de evolución fueron asigna-dos aleatoriamente para recibir una aplicación se-manal guiada con ecografía de ondas de choquepor 3 semanas o se les administro de forma idénti-ca un tratamiento simulado. Los pacientes que ha-bían sido previamente tratados con ortesis y para-cetamol continuaron con su uso, sin embargo otrasterapias no se les permitieron durante el estudio. Alas 6 y 12 semanas, los autores midieron el dolor enuna escala analógica visual y evaluaron los resulta-dos funcionales. Ambos grupos mostraron impor-tantes mejoras en todas las medidas de resultado,no hubo diferencias significativas entre el trata-miento y el placebo, en ninguno de los resultadosmedidos. Basándose en sus hallazgos, los autoresconcluyeron que no había hay evidencia que apoyeeste dispositivo en particular para el tratamientode la fascitis plantar. A pesar de por lo demás biendiseñado del estudio, este incluyó a pacientes conun muy corto tiempo de duración de los síntomas.La mayoría de los ensayos evalúan la eficacia de es-ta terapéutica en sujetos con al menos 6 meses deduración de los síntomas. Esta variación en el cri-terio de inclusión de este estudio puede limitar larelevancia de estos hallazgos.Rompe y col. evaluaron prospectivamente los resul-tados de las ondas de choque electromagnéticas debaja potencia en un estudio aleatorizado, doble cie-go que incluyó a 112 pacientes con al menos 6 me-



ses de síntomas de fascitis plantar (nivel I de evi-dencia). Ambos grupos se sometieron a ondas dechoque electromagnéticas una vez por semana du-rante 3 sesiones, sin embargo el grupo de trata-miento recibió 1.000 impulsos de baja energía,mientras que el grupo control recibió sólo el 10 im-pulsos durante cada sesión. Los autores midieronla satisfacción del paciente con una escala que in-cluyo el dolor con una escala analógica visual, lafunción y la caminata sin dolor. A los 6 meses, elgrupo de tratamiento demostró 57% de resultadosbuenos a excelentes en comparación con sólo el10% en el grupo placebo. La diferencia en la EVAdel dolor resulto ser estadísticamente significativaen favor al grupo de tratamiento por una puntua-ción de 19 en comparación con 77 del grupo pla-cebo. El 51% de pacientes del grupo de tratamien-to fueron capaces de caminar sin dolor a los 6 me-ses en comparación con ninguno en el grupo pla-cebo. Los pacientes fueron reevaluados a los 5años. En ese momento, más de la mitad (58%) delgrupo placebo se habían sometido a liberación qui-rúrgica de la fascia plantar, mientras que sólo el13% del grupo de tratamiento habían sido someti-dos a este procedimiento. Ogden y col. investigaron la eficacia de las ondasde choque con un dispositivo de alta energía en unestudio aleatorizado, controlado con placebo, cie-go, multicéntrico (Nivel I de evidencia). Todos lospacientes padecían los síntomas durante un míni-mo de 6 meses y habían sido tratados con al menos3 diferentes modalidades antes de la inscripción eneste estudio. Los pacientes fueron evaluados con 4criterios: dolor evaluado por el investigador y do-lor por la mañana, aumento de su actividad y la au-sencia del uso de analgésicos evaluados por el pa-ciente. Los autores consideran el éxito del trata-miento, si el dolor había disminuido al menos 50%(evaluado por el observador y por el paciente) y silos otros dos criterios se habían cumplido. 293 pa-cientes fueron aleatorizados, un grupo recibió unasola sesión de alta energía de pulso electromagné-tico y al grupo de simulación se le administró pla-cebo de anestesia y una almohadilla de espumabloqueo la transmisión de ondas de choque al pie.Después de 3 meses a los pacientes de ambos gru-pos que fueron considerados fracasos se les ofreciónuevamente tratamiento activo, lo que permitió uncrossover por fallas en el grupo placebo. A los 3meses, los autores reportaron un éxito del 47% enel grupo de tratamiento activo y 30% en el grupoplacebo. Esta diferencia fue estadísticamente signi-ficativa. De los fracasos en el grupo placebo queeligieron el cruce, el 43% posteriormente alcanza-do el éxito. Aunque un efecto positivo del trata-

miento se encontró en este estudio, la falta de apli-cación de medidas de resultado más universalesimpide comparaciones más claras con otros ensa-yos.Thomson y otros publicaron un meta-análisis sobrela eficacia de los pulsos electromagnéticos para lafascitis plantar (Nivel I de evidencia). La revisiónde todos los ensayos controlados aleatorios entre1966 y 2004, se identificaron 15 estudios. 6 demos-traron estadísticas suficientes para permitir lapuesta en común del resumen de sus datos y com-binar sus criterios de inclusión. El meta-análisis in-cluyó a un total de 897 pacientes. Los efectos adver-sos atribuibles a las ondas de choque son relativa-mente menores como el enrojecimiento de la piel,inf lamación local, entumecimiento y sensación deardor. Los resultados demostraronun efecto significativo con respecto al dolor por lamañana. La mejoría clínica fue estadísticamentesignificativa (p = 0,04), aunque la importancia delos beneficios observados no está clara.❑ Si bien existen buenos resultados, publicadospor estudios con altos niveles de evidencia, encuanto al uso de las ondas de choque electromag-néticas para el tratamiento de la fascitis plantar re-fractaria, esta terapia aun es un punto generadorde conf licto. La investigación de esta técnica es de-ficiente debido a las inconsistencias en sus metodo-logías. Sumado a la falta de consenso en cuanto suaplicación y evaluación. Por estas razones esta tera-pia aun carece de un fuerte grado de recomenda-ción.

� CONCLUSION

A pesar de las limitaciones de esta revisión en el encuanto al manejo y tratamiento conservador de lafascitis plantar, esperamos haber puntualizado con-ceptos que puedan guiar el enfoque colectivo haciaesta patología frecuente y difícil.Hacemos hincapié en la identificación de las alte-raciones anatómicas y biomecánicas así como enlos demás factores de riesgo. Debemos descartarposibles diagnósticos diferenciales que ocasionenla talalgia y afrontar esta patología con todas las he-rramientas efectivas y disponibles del tratamientoconservador, a fin de evitar la última y aun másconf lictiva fasciotomía quirúrgica.

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