DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCIN DE GARANTA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIN GUA PARA LA AUTOEVALUACIN DE LA CALIDAD (Para Establecimientos del Primer Nivel) LIMA, PER JULIO DEL 2002 ALIDADSALUDenALIDADSALUDenMINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 2 MINISTERIO DE SALUD GUA PARA LA AUTOEVALUACIN DELA CALIDAD DIRECTORA GENERALDra. Ren Luisa Hidalgo JaraDireccin General de Salud de las Personas DIRECTOR GENERAL ADJUNTO Dr. Hernn Garca CabreraDireccin General de Salud de las Personas DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Seimer Escobedo PalzaDireccin Ejecutiva de Servicios de Salud DIRECTORA GARANTA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIN Lic. Ina Vigo Obando Direccin de Garanta de la Calidad y Acreditacin Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulacin del Programa de Gestin de la Calidad, el Taller de Formulacin de Estndares de Calidad para el Primer NiveldeAtencinylosdocumentosproducidosporlosproyectosdecooperacinen salud. Revisado por Ina Vigo Obando Consolidado por: Borman Cerna PalominoDGCA Milton Morales BendezDGCA Andrs Polo Cornejo DGCA Ana Borja HernaniDGCA Lima, Per. Agosto del 2002 DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 3 ndice INTRODUCCIN 4 PROPSITO Y OBJETIVOS 5 PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD 1.1 Qu es la Autoevaluacin para la Calidad? 7 1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin 7 1.3 Participantes de la Autoevaluacin 8 1.4 Resistencias y Temores 9 1.5 Dimensiones, Atributos, Estndares e Indicadores 10 1.6 Mtodos e Instrumentos 13 1.7 El Proceso de Autoevaluacin14 PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES DE LA CALIDAD PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Consideraciones Generales 17 Actividades a Desarrollar 17 Evaluacin por Atributos y Estndares de Calidad 18 Resumen de la Evaluacin 33 BIBLIOGRAFA 37 DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 4 INTRODUCCIN ElSistemadeGestindelaCalidad,planteaimpulsarprocesosdemejora de la calidad en los establecimientos de salud del sector; en este sentido el MinisteriodeSaludatravsdelaDireccindeGarantadelaCalidady Acreditacin,haconducidotodounprocesodeconvergenciasobreun conjuntodesituacionesesperadasrespectodelamejoraenlaprestacin de los servicios de salud. Ello ha permitido la articulacin y homogenizacin deatributosdelacalidadplanteadosporlasDireccionesdeSaludanivel nacional,paraloscualessehandefinidounconjuntodeestndaresque sern medidos a travs de indicadores trazadores. Enestemarco,sehandesarrolladometodologasyherramientas,tilesparaestablecimientosdelPrimerNiveldeAtencin,quelespermitirn realizarprocesosperidicosdeautoevaluacin,conducentesaponeren marchaprocesosdemejoradelacalidadorientadosaalcanzarlos estndares de calidad planteados, que tienen como propsitoimpactar en la satisfaccin de las necesidades y expectativas de la poblacin. Para el logro de dicho objetivo se ha formulado el documento, Gua para la AutoevaluacindelaCalidad,queestablecelaspautasbsicasparaque losequiposdecalidaddelosestablecimientosdesaluddelprimernivel puedanevaluareidentificarlasbrechasentrelacalidadesperada (estndar)ylarealidaddelestablecimiento,loque,luegodelanlisis, orientaralosequiposdesaludaplantearprocesosdemejoramiento continuo. Estaguaesundocumentoaplicativoquesesustentaenladinmica establecidaporlosequiposdesaludparaellogroprogresivodelos estndares de calidad, en tal sentido es un instrumento flexible y adaptable a cada realidad local. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 5 /PROPSITO Y OBJETIVOS PropsitoPromoverlacreacindeespaciosdediscusin,cuyoejecentralseaelrol protagnico de los trabajadores en la transformacin del proceso de trabajo, adoptandonuevasformasdegestin,dondeellosyeltrabajoenequipose constituyan en los pilares estratgicos para mejorar la calidad de los servicios de salud. Objetivos Describir los componentes operativos y metodolgicos de las fases de la AutoevaluacindelaCalidadparalaconstruccindeunprocesoque consolide equipos de trabajo en salud. Analizarelpapelquejuegalainstitucindesaludenlasatisfaccinde lasnecesidadesydemandasdesaluddelapoblacinpormediodel reconocimiento de los problemas de calidad del servicio. Incorporaralagestindelosserviciosdesaludelanlisisdeltrabajo, como herramienta para incrementar la calidad del servicio Conducirlatransformacindelprocesodetrabajoatravsdela formulacineimplementacindeunplandeaccindirigidoaenfrentar los problemas identificados en el desempeo del equipo. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 6 PARTE I La Evaluacin de la Calidad 1.1 Qu es la Autoevaluacin para la Calidad? 1.2 Motivaciones para la Autoevaluacin 1.3 Participantes de la Autoevaluacin 1.4 Resistencias y Temores 1.5 Dimensiones, Atributos, Estndares e Indicadores 1.6 Mtodos e Instrumentos 1.7 El Proceso de Autoevaluacin DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 7 1.1 Qu es la Autoevaluacin para la Calidad? LaAutoevaluacinnosignificaotracosaquetenerelvalordemirarseunomismo paraestablecerdndesesitanexactamentenuestrospuntosfuertesynuestras debilidades;esmirarseenelespejopara examinarlacalidaddelosserviciosque brindamos y buscar las mejoras posibles de hacer. La autoevaluacin es fuente de conocimiento y objeto de transformacin a partir del reconocimiento,caracterizacinyenfrentamientodelosproblemasdecalidadpor quieneslosconfrontancotidianamente;esdecir,lostrabajadoresdesaludylas comunidades1. Laautoevaluacincapitalizalosmodernosaportestericosymetodolgicosdelas ciencias sociales y administrativas que tienden a dar prioridad al trabajo colectivo, lacalidadtotalylaparticipacindeproveedoresyusuariosenlasdecisionesdel servicio. Se rescata la finalidad sustantiva del servicio, del trabajo de equipo, de las relaciones que ste establece con los usuarios y otros grupos, y del reconocimiento delaimportanciaquetienenlosenfoqueseducativosparalareflexiny transformacindelaprcticadelostrabajadores.Loselementoscentralesdela autoevaluacin son2: La idea de que la evaluacin pasa a ser considerada y tratada ella misma como un proceso de aprendizaje permanente (Locker, 1991; Alverno College, 1994). Laideadeevaluacinyanoslocomomodelo,estrategia,herramientao discusin, sino como postura; o sea, como una actitud slida de respeto a los involucrados en el proceso evaluativo. Unos y otros se capacitan durante todo el tiempo que hacen algo, en un proceso continuo. Apartirdelosmomentosevaluativosseproponetambinuncambioen quienessonevaluados,enlamaneradepercibirseasmismoydeactuar comopersonasycomogruposparticipantesenlaevaluacin,dejandode percibirsecomoindividuosevaluadosparadevenirsujetoscomprometidosen unprocesodeempoderamiento,enelcualsesientencapacesdeconstruir supropiaevaluacinconautodeterminacinfortalecidaenladireccin constante de su perfeccionamiento (Fetterman 1996). 1.2Motivaciones para la Autoevaluacin de la Calidad Porque analizar los procesos de trabajo en salud?3 Eltrabajoqueserealizaenlasinstitucionesdesaludsecaracterizaporlagran complejidad, heterogeneidad y fragmentacin del proceso de trabajo. El hospital por ejemplo,esunadelasinstitucionesdemayorcomplejidadporladiversidadde profesiones,pacientes,tecnologas,relacionessociales,formasdeorganizaciny ambientes que alberga. 1 OMS/OPS/PASCAP. Evaluacin del Equipo de Trabajo. Transformacin del proceso de Trabajo.2 OMS/OPS. HSP. HSR. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 11. El Desafo Educativo de las Reformas Sectoriales: Cambios en la Capacitacin y Evaluacin para el trabajo en Salud. Buenos Aires. Julio 1997 3 Brito Quintana Pedro y otros. Educacin Permanente. Anlisis del Trabajo de Calidad en los Servicios de Salud. OPS/OMS. 1994 DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 8 Lafragmentacinquecaracterizaalasinstitucionesdesaludseoriginaenel principio de Taylor de la separacin entre la concepcin y la ejecucin en el trabajo, comocondicindelaproductividad.Setratadeunafragmentacinqueencierra variasdimensiones:laconceptual(entrepensaryhacer),latcnica(definidapor diversostrabajadorescadavezmsespecializados)ylasocial(seestablecen relacionesdejerarquaysubordinacindivisinsocialalinterioryentredi versas categoras profesionales. Estamaneradeestructurarlosserviciosnotienesolounefectoentrelos trabajadoressinoqueseextiendealarelacinconlosusuarios,talcomoafirma RobertoPassosNeguerialagrandiversidaddeprocesosquecomponeneltrabajo ensaludnoseraotracosaqueunapropiedadfuncionaldelaproduccindetales servicios oun desafo a ser enfrentado en su gerencia, si en realidad noimplicase simultneamentesometeralusuario,consupersonalidadviva,alosritmos diversosdedecenasdeengranajesparcialesque,alinteractuarconsupropio cuerpo, producen el efecto til esperado de los servicios. De hecho, del usuario se espera que cumpla el papel de vivir la lgica de la fragmentacin de estos servicios ensupropiapiel:elritmoadministrativodelaordenmdicaylaesperaporla consultadeunootalvezdosotresespecialistasenmedicina;elpasajepor innumerablesinstanciasdeexmenescomplementarios;lasentrevistasdel psiclogo,eltrabajadorsocial,etc.Elusuarioseveobligadoarecurriraun embrollodeserviciosydeespecialidadesosubespecialidadesmdicas,teniendo queobtenerunacosaaqu,otraall,ignorandoparaqucadaunadeesas intervencionesesrealizadayrealizadasobresupropiocuerpo.Comosifuera poco, adems solicitan su participacin activa en cada acto. Estadescripcinrevelaclaramenteunadelasformasdeorganizareltrabajoen salud, basada en una concepcin de la salud en trminos biolgicos recuperativa y mecnica, sin tomar en cuenta la calidad, entendida como lofundamenta Deming, como un resultado integral ligado a determinados procesos de trabajo, en el marco delaproduccindeserviciossociales.Quieredecirquelacalidadnoesalgo intrnseco,unacosaens,derivadadelaltoniveldeformacinocalificacin,sino unacondicincomplejaenvirtuddelacualdiferentescomponentesyagentes productoresdeservicios(accionesdesalud)brindansuaportesignificativoaun resultado por obtener y perfeccionar, en busca de una mayor satisfaccin de los que necesitan o requieren esos servicios. Enestanocindecalidadeltrabajoensaludseentiendecomounaprctica complejaqueconllevaunadimensintcnica(quesuponelaaplicacindel conocimientoytecnologaparasatisfacernecesidadesrelevantesdelapoblacin), unadimensinHumana(queserefierealasrelacionesinterpersonales)yla dimensin del entorno (referido al ambiente o contexto del servicio donde se presta la atencin). Elreconocimientodeestacaractersticadeltrabajoensalud,leconfieregran importancia al desarrollo del personal, de all el nfasis que se da a los programas educativosenservicio,alaeducacinpermanentey,enestecasoalanlisisdel procesodetrabajoyportantoalaautoevaluacindeldesempeoindividualyen equipo como elemento central para la mejora de la calidad. 1.3Participantes de la Autoevaluacin Cuntaspersonasserequierenparallevaracabounaautoevaluacin?.En principio,cualquierapuederealizarsupropiaautoevaluacin,sindependerdela participacindeotraspersonas.Quinsesientamotivadoarealizaruna autoevaluacin, no se debe detener en su intento debido a circunstancias externas. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 9 Podemoshablardetrestiposdeevaluacindependiendodelosparticipantesen este proceso: La autoevaluacin individual:Estar dispuesto a hacer una autocrtica constituye la base de la autoevaluacin, por ello es recomendable que las personas atradas por la idea, evalen antes que nada, su propia situacin laboral y luego sometan la idea a su equipo de trabajo. La autoevaluacin del equipo (del establecimiento o servicio): Ensusactividades,losdiferentesmiembrosdeunequipopuedenayudarseo bloquearserecprocamente.Unaevaluacinmutuaenformaderetroalimentacin puedecontribuiraunbuenfuncionamientodelgrupo.Laautoevaluacinsebasa, fundamentalmente en la espontaneidad y no debe ser impuesta, presupone, pues la disponibilidaddetodoslosintegrantesdelequipoparaabordardichoproceso, aunque no todos muestren el mismo grado de entusiasmo. La autoevaluacin de la institucin (Red/DISA) Seentiendeporinstitucinlaorganizacindediversosgruposyserviciosque persiguen un mismo objetivo. En virtud de la reparticin del trabajo existente, una autoevaluacininstitucionalsebasaenlaautoevaluacindelosdiferentesgrupos que la componen. 1.4Resistencias y Temores a la Autoevaluacin Amenudo,nosetomaencuentalasresistenciasexistentesoselasconsidera como algo negativo. Sin embargo, estas pueden desempear un papel importante y positivo en el marco de una autoevaluacin. Todaevaluacin,deberevelaraspectosdesconocidosdelarealidad.Para emprenderestaexperienciadeexploracin,lacuriosidad,esdecireldeseode descubrir algo nuevo, debe estar en vilo. A menudo , el temor es compaero de la curiosidad. En este caso, el temor no es otra cosa que una seal que nos indica que estamosantelodesconocido.Lasresistenciassurgendelatensinentrela curiosidad y el temor. Una autoevaluacin que se desarrolla sin resistencias corre el riesgo de no aportar nada nuevo. Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos que son, de hecho, el motor de cada proceso de desarrollo y de aprendizaje. Los conflictos generan energa que debesercaptadayencauzadaenbeneficiodelprocesodedesarrollo.Laenerga incontrolada produce, a menudo explosiones con consecuencias negativas. Se gana muchosiselograencauzarlosconflictosysiselessacaprovechoparala autoevaluacin. Las resistencias son objetos (resistencias = objeciones = objetos), que se oponen a la autoevaluacin. En las resistencias encontramoslos objetos de laautoevaluacin,loscualesnosconducenapreguntasimportantesquese formulanenelmarcodeesteproceso.Antetodoconvienecomprenderla legitimidad de las resistencias y su valor positivo Parahacervisibleyprovechosalaenergadelasresistencias,sucontenidopuede traducirse en preguntas, que a fin de cuentas, conducen a temas importantes de la autoevaluacin. Ejemplo: DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 10 Argumentos para rechazar toda autoevaluacin Transformacin en preguntas y temas de una autoevaluacin Nuestro establecimiento es diferente Cul es la diferencia de nuestro establecimiento? Eso costar muchoPara que estamos utilizando nuestro dinero? No disponemos de tiempoPara que actividad s disponemos de tiempo? Siempre hemos actuado asCmo hemos procedido hasta hoy? Es algo demasiado tericoCmo concebimos nuestro trabajo? Eso puede funcionar en otra organizacin, aqu no funcionar Qu funciona en nuestro establecimiento?Qu no funciona? El nivel central est satisfecho con nuestro trabajo, estamos en primer lugar en la evaluacin Quin no est contento con nuestro trabajo? Por que cambiar si lo que estamos haciendo funciona bien Hacia donde se dirige lo que funciona? No es de nuestra competenciaDe qu somos responsables? 1.5Dimensiones, Atributos, Estndares e Indicadores Lasdimensionesdelacalidadutilizadosparalaautoevaluacinsongrandes aspectosdemarcables,definidosparaefectosmetodolgicos,enelmarcodelos cuales se lleva a cabo la autoevaluacin. Se refieren no slo a la realidad externa, sinotambinalarealidadinternadenuestravidaydenuestrotrabajo.Las dimensiones de la calidad adoptadas por el Ministerio de Salud son: la dimensin tcnica, la dimensin humana y el entorno de la calidad. Losatributossonlascaractersticasorasgosfundamentalesquediferencian nuestrosproductososerviciosencadaunadelasdimensiones;establecidosen funcina las expectativas y necesidades de los usuarios. A partir de las mltiples reuniones de trabajo se logr un consenso acerca de los atributos prioritarios a ser incluidos en esta fase de implementacin delSistema de Gestin de la Calidaddel MINSA,losmismosquesedefinieronoperacionalmenteparafacilitarsumanejo. Estos son: Oportunidad Respuestaaunanecesidaddesaludenuntiempoqueimpliquemenorriesgoy mayor beneficio para la persona o la poblacin Eficacia Usocorrectodelasnormas,protocolosyprocedimientosenlagestiny prestacin de servicios de salud individual y colectiva Integralidad Accionesdirigidasalapersona,sufamilia,lacomunidadyelambienteenun procesoquecontienelosmomentosdepromocindelasalud,prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 11 Accesibilidad Condicionesnecesariasparaquelaspersonaspuedanobtenerserviciosdesalud individualycolectiva,disminuyendolasbarrerasgeogrficas,socioeconmicas, organizativas y culturales. Seguridad Condicionesenelestablecimientoquegaranticenalosusuarios,accesoa servicios sanitarios bsicos para prevenir riesgos en l y su medio ambiente. Respeto al usuario Consideraralapersonacomosujetodederecho,valorandosuculturay condiciones individuales. Informacin completa Provisindecontenidosveraces,oportunosyentendiblesporlaspersonaso pblico, que le permite tomar decisiones sobre su salud. Trabajo en equipo Personasconvisincompartidaqueasumenresponsabilidadesycompromisos,complementancapacidadesydesarrollansuspotencialidadesparaellogrode resultados. Participacin social Mecanismos y procesos que permiten a la poblacin organizada intervenir y tomar decisiones respecto a las prioridades, polticas y estrategias sanitarias. Satisfaccin del usuario externo Es el balance favorable entre lo que la persona o poblacin espera de los servicios de salud y su percepcin acerca de lo que recibe de ellos. Satisfaccin del usuario interno Es el balance favorable entre lo que el usuario interno espera de la organizacin y lo que percibe de ella. Los atributos fundamentales de la evaluacin constituyen una unidad y sirven de espejo a los otros. No es importante, pues, el punto que elegimos para iniciar la autoevaluacin.Detodasmaneras,laautoevaluacintendrrepercusiones directas o indirectas en los otros campos. Estndares e Indicadores Unestndarrepresentaunniveldedesempeoadecuadoqueesdeseadoy factibledealcanzar.Adicionalmente,lacomprobacindeeselogrodebeser demostradaporlaorganizacinquedicehaberobtenidoelniveldeseadode desempeo,antelocual,esnecesarioquesecreeunsistemaexplcitopara verificar y calificar el grado del logro alcanzado. LosEstndareseIndicadorespropuestos,constituyenunasntesisdelproceso quesevienedesarrollandoenelMinisteriodesaluddesdeelao2001,apartir decambiosproducidosenlasPolticasdelMINSA,paraincorporarlacalidad dentro de la estructura del sistema de atencin. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 12 ESTNDARES DE CALIDAD SEGN ATRIBUTOS NAtributoEstndarTipo El E.S dispone de medicamentos y equipos para el manejo inicial de las primeras causas de emergencia y daos prevalentes Estructura 1 Oportunidad El E.S. dispone de medios de transporte y comunicacin operativos para realizar las referencias Estructura El personal de salud aplica guas de atencin para el manejo de los daos correspondientes a las prioridades sanitarias locales. Proceso El E.S garantiza la atencin institucional del partoProceso 2 Eficacia El E.S realiza la referencia y contrareferenciassegn normas y protocolos Proceso 3 Integralidad El E.S. se articula y organiza funcionalmente con la microred y la red para brindar atencin integral a la persona, familia y comunidad. Proceso 4 Accesibilidad El E.S identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios a los servicios de salud Proceso 5 Seguridad El E.S. cuenta con sistema de agua segura, disposicin apropiada de excretas y eliminacin de residuos slidosteniendo en cuenta criterios de bioseguridad Estructura Los usuarios estn satisfechos por el trato recibido del personal de salud en los servicios Resultado 6 Respeto al usuario El E.S cuenta con mecanismos operativos de escucha al usuarios. Proceso 7 Informacin completa Los usuarios del servicio reciben informacin claraacerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento, referidos a su caso. Resultado Los equipos del E.S. implementan proyectos de mejora de la calidad. Proceso 8 Trabajo en equipoEl equipo del E.S. participa en el anlisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementa estrategias acordadas por el comit Proceso 9 Participacin social El E.S. determina prioridades, formula y evala el plan local de salud con participacin de la comunidad. Proceso 10 Satisfaccin del usuario externo Los usuarios estn satisfechos con los servicios de salud brindados por el equipo del establecimiento de salud.Resultado 11 Satisfaccin del usuario interno El personal de saludest satisfecho por su trabajo en la institucin.Resultado Para la medicin de cada estndar se han definido indicadores, que identifican una situacinactual,queescontrastadaconunasituacindecalidaddeseada (umbral);ademsconstituyenlabaseobjetivapararealizarlaevaluacindelas actividades que presta el servicio de salud del primer nivel; y generan informacin paratomaraccionesdirigidasalmejoramientocontinuodelacalidaddela atencin. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 13 1.6Mtodos e Instrumentos Pormtodosentendemoslasvasqueconducenalosobjetivosdela autoevaluacin,puedensercuantitativosocualitativos,canalizanelprocesoy determinanlospasosaseguir.Debenpermitirintercambiarycompararlos hallazgosyconocimientosrealizadosyponerlosalserviciodeprocesosde aprendizaje y desarrollo. Entre algunos mtodos que se pueden utilizar tenemos: Anlisis de Registros Observacin Directa Entrevista / Encuesta Anlisis de Registros Esunmtododerevisindocumentariaquepermiterecabarinformacinde registrosexistentesenlosserviciosdesaludtalescomo:Informes,reportes estadsticos,actas,historiasclnicas,registrosdeatencin,registrosde seguimiento, etc. Para la recoleccin de datos se sugiere lo siguiente: a)Designar a una persona para realizar el anlisis de los registros, esta persona debetenerconocimientosdeltemaoactividadqueseanalizarenlos registros o documentos y tambin del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo. b)Lapersonadesignadadebeubicarlosregistrosydocumentosnecesariosy determinar el momento y lugar donde realizar el anlisis respectivo. c)Durante el anlisis, la persona debe verificar lo que se solicita en cada tem y, de acuerdo a ello, registrar el resultado. d)Culminadoelanlisis,conjuntamenteconelequipodeCalidad,procesarla informacindeacuerdoalaspautassealadasenelInstrumentoparala Autoevaluacin y determinar el puntaje correspondiente. Observacin Directa. Es el registro visual que realiza un miembro del equipo de salud, acerca de lo que ocurre en una situacin real o simulada. En la Autoevaluacin este mtodo permite recogerlainformacinrelacionadaconelmanejoestandarizadodelos procedimientos,disponibilidadderecursosyotrasparalascualeslaobservacin directa es apropiada. Para la aplicacin de este mtodo se sugiere lo siguiente: a)Designaraunapersonapararealizarelanlisisdelosregistros.Estapersona debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizar en los registros o documentos y tambin del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo. Para ello debe tener capacidad perceptiva y observacional. b)La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde observar el procedimientooactividad.Sinosepresentaunasituacinreal,puedeusar simulaciones,paralocualelequipoimplementadordeberealizarlas coordinaciones necesarias. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 14 c)Durantelaobservacin,lapersonadebededicarsuatencinalregistrodelos datosenlaslistasdeverificacinymatricescorrespondientes.Nodebe intervenir sugiriendo ni cuestionando. d)Culminadalaobservacin,harentregadelalistadeverificacinconlos respectivos datos al responsable en el equipo de calidad. e)El equipo de calidad procesar la informacin de acuerdo a las pautas sealadas enelInstrumentoparalarevisindeProcesosydeterminarelpuntaje correspondiente. La Entrevista / Encuesta Eslacomunicacinestablecidaentrealgnmiembrodelequipodesaludconlos integrantes del equipo de salud o con los usuarios de los servicios. Sebasaenlarealizacindepreguntasquepermitecorroboraruobtener informacin.Lasrespuestasseregistranenlosinstrumentospreestablecidospara tal fin. a)Elequipodecalidadcorrespondientedesignaralapersonaquerealizarla entrevista / encuesta. sta debe tener amplio conocimiento del procedimiento a realizarEncasocontrariosedesignaraunapersonaquerenacualidades similares y ser capacitada previamente a la ejecucin de la entrevistab)Lapersonadesignada,debedeterminar elmomentoylugardonderealizarla entrevista/encuesta.Ellugardebeofrecercomodidadyprivacidadcuandoel caso lo amerite. c)Durante la entrevista se debe formular las preguntas y registrar las respuestas en los instrumentos correspondientes. Culminadalaentrevista/encuesta,seentregarlosinstrumentosdebidamente llenados,anotandoalgunasobservacionesenrelacinahechosrelevantesquese quiera resaltar Losmtodosimplicaninstrumentosquepermitenabordarlosprocesosde autoevaluacin.Eldesarrollodelosinstrumentosbasaenlaexperienciayenlas realidadesculturales.Aesterespecto,esconvenienterecurrirainstrumentos conocidosenelentornorespectivoy,conmuchacreatividad,adaptarlosalas exigenciasespecficasdelaautoevaluacin.Lasherramientasdebensersiempre medios al servicio de la autoevaluacin y no convertirse en un fin en s. 1.7El Proceso de Autoevaluacin La autoevaluacin de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir un proceso que se incorpore a la gestin cotidiana del servicio. Este se desarrolla en cuatro fases esenciales que a su vez contienen pasos, actividades y procedimientos, stas son: DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 15 Primera Fase: Preparando al equipo humano Esta fase implica no slo la negociacin poltica, para que el proceso sea viable en losserviciosdesalud,sinolareflexindelgruposobresupropiodesarrolloyla orientacindesutrabajo.Lanocindecalidad,losobjetivosdelservicioylas necesidadesyexpectativasdelosusuariossernlosejesquedireccionenesta reflexin. SegundaFase:Recojodeinformacinparaevaluarlosestndaresde calidad en el servicio - Identificacin de problemas de calidad- Esta fase es el ncleo que genera la identificacin de los problemas de calidad del servicio.Estosexpresarnlasbrechasrealesopotencialesentrelosserviciosde salud y las necesidades o expectativas de la poblacin, que se constituirn en el hilo conductorsobre elcualsedisearnlaspropuestasdecambiodelosprocesosde trabajo en salud. Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfaccin percibidas por los usuarios que permitirn revisar y analizar el proceso de trabajo en salud, en el marco de problemas concretos que cuestionan el desempeo del personal y la calidad del servicio.(Las encuestas de satisfaccin del usuario externo del personal de salud presentada en el modulo anexo brinda orientaciones para este fin). Larevisindelosprincipalesprocesosdetrabajo,seapoyaenlaspreguntaso temsbsicosquesepresentanenelinstrumento(ParteII).Estasson consideracionesqueplanteanaspectosesencialesdelacalidadenlosatributos priorizados.Estndirigidosaguiarladiscusin,sucontenidonoesexhaustivoy solo persigue llevar a los grupos a problematizar su realidad. Estafasedebetenercomoproductoconcreto,unalistadeproblemasdecalidad identificadoscomoretosparaelcambiouoportunidadesdemejora.Elgrupopor consenso debeseleccionar el problema u oportunidad desde el cual deseaanalizar los procesos de trabajo, lo que constituye el insumo bsico para la tercera fase. Tercera Fase: Anlisis y explicacin de problemas de calidad en el servicio de salud. Seplanteautilizardiversastcnicasparaelanlisisdelosprocesosdetrabajo,al interiordelosserviciosoreasdelestablecimiento,parareconocerlosaspectos tcnicos,polticos,socialesuotrosquedeterminanocondicionanlasituacin existente. El producto de esta fase es contar con un anlisis del problema focal u oportunidad demejoraidentificada,medianteelcuallosequipostendrnlosinsumospara valorar la transformacin que se requiere en los procesos de trabajo. Cuarta Fase: Priorizacin de oportunidades de mejora e implementacin de Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad.Laactividadcentralenestafaseeslapriorizacindeoportunidadesdemejoraproblemasdecalidad-eidentificacindelasintervencionesnecesariaspara transformar los problemas inherentes al proceso de trabajo. Esto exige la definicin depropuestasdeintervencinluegodelrespectivoanlisisdeviabilidady factibilidad.El resultado es concebir el proceso de cambio que contribuya a mejorar eldesempeoindividualydelequipoensuconjuntoparaimpactarenlacalidad percibida por el usuario. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 16 PARTE II Gua para la Evaluacin de Estndares de Calidad Consideraciones Generales Actividades a Desarrollar Evaluacin por Atributos y Estndares de Calidad Resumen de la Evaluacin DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 17 CONSIDERACIONES GENERALES ElpresentedocumentoproporcionalasinstruccionesparalaaplicacindelaGUIADE AUTOEVALUACIN y precisa los tems a evaluaren funcin de los atributos, estndares eindicadoresdecalidadpropuestosporelMinisteriodeSaludparaelprimernivelde atencin. Paralaaplicacindelaguadeautoevaluacinserequieretenerfuentesdedatosque permitanobtenerinformacinparadesarrollardichoproceso,paraelloseusarel sistemaderegistrooficialdelosserviciosdesaludtantodegestincomodelalabor asistencial,preventivaydepromocin.Asimismoutilizadatoseinformacinrecogida mediantelasencuestasdesatisfaccindeusuariosinternosyexternos,queen conjuntoformanpartedeunaseriedeinstrumentosdeevaluacindeestndaresde calidad del primer nivel de atencin. La aplicacin de la Gua ser realizada por los equipos de calidad de los establecimientos desalud,paraello,esnecesariohacerunarevisincompletaquepermitaidentificar dificultades para su manejo, realizar los ajustes y adecuaciones necesarias que viabilicen supuestaenuso.Enestesentido,resultanecesarioqueelequipodesaluddefinasus propiosinstrumentosyfuentesparalamedicindelosindicadores,oensudefecto tomar como referencia los propuestos y adaptarlos a su realidad local. Esta gua est centrada en estndares que establecen un nivel de desempeo deseado y factible de alcanzar; la comprobacin de los logros debe ser lo ms objetiva posible, para locualseaplicarmedicionesycalificacionesespecficasexpresadaenindicadoresde calidad que los establecimientos deben cumplir. ACTIVIDADES A DESARROLLAR Elpresenteinstrumentoestdiseadoparaseraplicadoporlosequiposdelos establecimientos del primer nivel de atencin, pero tambin puede ser aplicado para una evaluacin externa conducida por el equipo de la red o DISA. Lea cuidadosamente cada pregunta y marque la respuesta que corresponda Verifique las respuestas a travs de: Documentos de trabajo de los equipos, servicios, observaciones, entrevistas al personal clave, listas de chequeo, simulaciones (cuando sean necesarias), etc. Marquelasalternativasdeacuerdoalaevaluacinycalifiqueenfuncinalos criterios preestablecidos. En el rubro calificacin final consignar el resultado obtenido (ACEPTABLE, EN PROCESO o DEFICIENTE) En el rubro observaciones: anote las razones o motivos de por qu no se cumpli con alcanzar la valoracin requerida. Puede anotar otras observaciones que considere pertinentes. El resultado obtenido en el tem de cada estndar consignarlo en el formato 1, para obtener un resumen de la autoevaluacin. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 18 EVALUACIN POR ATRIBUTOS Y ESTANDARES DE CALIDAD I.OPORTUNIDAD. INDICADOR 1: PORCENTAJEDEMEDICAMENTOS,INSUMOSYEQUIPOSDISPONIBLESPARAELMANEJOINICIAL DE EMERGENCIAS Y DAOS PREVALENTES Se plantea los siguientes criterios a evaluar. 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica Valoracin Criterios012 Fuente de informacin 1El establecimiento ha identificado cinco primeras causas de emergencias y daos prevalentes:( 0: no ha identificado en ninguna, 1: slo ha identificado emergencias o en daos prevalentes; 2: ha identificado en ambas) 2El establecimiento cuenta conprotocolos para el manejo estandarizado de 5 primeras causas de emergencias y daos prevalentes: (0 3Se ha normado la aplicacin de estos protocolos en la atencin4El establecimiento cuenta con Kit de medicamentos, insumos y equipos para estascinco primeras causas deemergencias y daos prevalentes, segn lo consignado en los protocolos, con disponibilidad las 24 horas (*) 0=menor a 60% 1=entre 60 y 80% 2=mayor de 80% Total (*) Este puntaje se obtiene a travs de una lista de cotejo, un modelo se muestra en la pagina 19 CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESODEFICIENTE Ms de 6 puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ A continuacin se muestra un ejemplo para realizar la verificacin de medicamentos, insumos y materiales (lista de cotejo) Instrucciones para su uso: En la lista de cotejo. Marque con un check cuando se cuenta con el medicamento, insumo y equipo descrito; deje en blanco si no cuenta con lo descrito.Se consignar un punto por cada tem cumplido dentro de cada componente, sumar por cada grupo (medicamento, insumo y equipo) los tems con check y consignarlo en sub total, luego sumar los Sub totales y consignarlo en Total segn nivel de complejidad del establecimiento que se est evaluando ObtenerelporcentajedividiendoestenmeroentreeltotaldeItemsconsignadosyconeldefinirlapuntuacin correspondiente de acuerdo a la escala establecida. DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 19 Nota: Los tems no aplicables a Puestos de Salud estn sombreados. Lista de cotejo de medicamentos, insumos y equipos para el manejo de las emergencias Establecimiento:........................................................ Nivel ............................ I. Medicamentos NMedicamentosHospitales 1CentroPuesto 1Agua destilada ampolla2Aminofilina parenteral3Analgsicos orales y parenterales4Anestsico regional 5Anestsico general parenteral o inhalatorio6Antibiticos orales y parenterales7Antiemticos orales y parenterales8Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral9Antiespasmdicos orales y parenterales10Bicarbonato de Sodio al 8.4%11Cloruro de Potasio al 14.9% 12Cloruro de sodio al 11.7% ampolla13Cloruro de sodio al 9 14Complejo B orales y parenterales15Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales16 Corticoides (Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona) orales y parenterales17Dextrosa al 33% parenteral18Dextrosa al 10% 19Dextrosa al 5% en agua destilada20Diazepan 10 mg oral y parenteral21Digitlicos orales y parenterales22Digitlicos parenteral23Diurticos orales y parenterales24Epinefrina 25Ergonovnicos orales y parenterales 26Etilefrina (Effortil)27Expansores plasmticos 28Fenobarbital orales y parenterales29Gluconato de calcio al 10% 30Insulina31Ketamina o tiopental sdico 32Lidocaina al 1% y 2% sin epinefrina, sin preservantes parenteral33Meperidina parenteral34Nitrato de Plata al 1%35Oxitcicosparenterales36Soluciones Hipertnicas (Manitol)37Suero fisiolgico amp38Sulfato de magnesio39Sulfato de atropina 40Sulfato ferroso oral41Tocoliticos orales y parenterales 42Vitamina K parenteral DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 20 Total 2. Insumos NInsumosHospitales 1CentroPuesto 1Agujas descartables No. 18, 20, 21 por 1.5 y 21, 23 por 12Catteres endovenosos 18, 23 y 253Equipo de venoclisis4Jeringa descartable 1, 3, 5, 10cc5Catgut crmico 00 c/a MR356Equipo de venoclsis con cmara de microgoteo (Volutrol)7Sonda de aspiracin5 y 88Sondas Nlaton 12 y 149Sondas vesicalesFoley 14 y 16 10Catgut crmico 1 c/a MR35 o Vicryl 111Catgut crmico 00 c/a MR3512Catgut crmico 000 MC 25c/a13Catgut simple 0 c/a MR3514Seda 0 s/a15Equipo de transfusin sanguinea16Bolsas colectoras de sangre17Jabn lquido18Savln19Yodopovidona20Algodn21Esparadrapo22Bajalenaguas23Clamp o ligadura de cordn24agujas de suturaTOTAL 3. Equipamiento NEquiposHospital 1CentroPuesto 1.1 camilla para examen 2.1 camilla a ruedas porttil3.1 escalinata de dos peldaos 4.1 escritorio 5.4 sillas 6.1 vitrina para instrumental 7.1 biombo de dos cuerpos 8.1 negatoscopio de un campo 9.1 balanza con tallmetro 10.1 tensimetro 11.1 estetoscopio con campana y diafragma 12.1 pantoscopio 13.1 linterna mdica 14.1 martillo para reflejos 15.1 tambor de gasa 16.1 taburete giratorio 17.1 gestograma 18.1 fetoscopio de Pinard 19.2 portasueros rodantes DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 21 NEquiposHospital 1CentroPuesto 20.1 mesa de curaciones 21.1 lmpara de cuello de ganso 22.1 esterilizador de aire caliente 23.1 nebulizador con mascarilla 24.1 baln de oxgeno con manmetro 25.1 cnulas y catteres nasales 26.1 collarn cervical rgido para adulto 27.1 collarn cervical rgido para nio 28.1 bomba de aspiracin 29.1 reloj de pared con segundero 30.2 estufas de ambiente 31.1 amb adultos 32.1 amb peditrico 33.1 laringoscopio 34.Sondas endotraqueales para adultos y nios 35.1 pinza portaobjetos, mediana 36.1 equipo de puncin lumbar 37.2 rioneras 26x14 cm 38.1 cubeta metlica de acero con tapa 26x22x6cm 39.Cajas de metal para instrumental 33x13x9cm 40.2 tambores 18x18 cm 41.1 tijera mayo curva de 30cm 42.1 equipo de curaciones 43.Llave de doble y triple va 44.Tubos de Mayo 45.Espculos chicos, medianos y grandes 46.2 pinza de anillos Foester 47.Termmetros 48.Equipo de ciruga menor 49.1 balde con su portabalde 50.1 papelera 51.1 cubo metlico con tapa para desperdicios 52.2 bacines (chatas) 53.1 frasco descartable de boca angosta, con leja, para colocar las agujas usadas descartables 54.1 balanza para recin nacido 55.1 cuna para recin nacido 56.1 pinza de diseccin sin dientes de 15 cm 57.1 portaagujas tipo Hegar recto de 16 cm58.1 tijera de Mayo recta de 14 cm Total DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 22 Consolidado de las puntuaciones: (Para obtener el tem 3 del indicador 1) Puntajes mximos Componente HospitalCentroPuesto. Puntajes obtenidos por componente I.Medicamentos423523 ()b II.Insumos mdicos242412 ()c III.Equipamiento585858 ()d Puntaje total124a117a92a ()b+c+d Porcentaje de disponibilidad=(b + c + d)/ a x 100[ ] Resultado INDICADOR 2:DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DE COMUNICACINY TRANSPORTE OPERATIVOS Y EQUIPADOS PARA LA REFERENCIA Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica Valoracin Criterios012 Fuente de informacin 1El establecimiento tiene acceso a comunicacin con los puntosde referencia de su Red,por medio radial, telefnico u otros durante las 24 horas del da. 2Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas(*) (0: no cumple, 1: slo est operativo o equipado, 2: est operativo y equipado) 3Existe chofer y combustible disponibles para transportar casos de emergencia durante las 24 horas del da (**) (0: no cumple ninguno, 1: dispone slo de chofer o combustible, 2: se dispone de chofer y combustible) Total (*)puedeserunmediodetransportedelacomunidad,institucionespblicasoprivadasquesepuedandisponerparael traslado de emergencias, el equipo (kit mnimo definido en protocolo de referencia) debe estarpreparado y disponible para incorporarlo al medio de transporte. (**) el chofer no necesariamente debe pertenece al establecimiento. CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESODEFICIENTE Ms de 4 puntosentre 4 y 3 puntosMenos de 3 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 23 II.EFICACIA INDICADOR 3:PORCENTAJE DE CASOS MANEJADOSDE ACUERDO A GUAS DE ATENCINPARA PRIORIDADES SANITARIAS LOCALES Seevaluartomandoencuentalasprioridadessanitariasestablecidasenelestablecimiento,sepuedetomarcomo referentes los de su Red o DISA correspondiente. 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple= No Aplica Valoracin Criterios012 Fuente de informacin 1 Se han identificado o se conocen prioridades sanitarias en el establecimiento de salud (mnimo 5) 2 El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo de estas prioridades (*) (0: no tiene para ninguna prioridad, 1:Tiene de algunas prioridades, 2: tiene de todas las prioridades) 3Se ha normado la aplicacin de estos protocolos en la atencin4 En el establecimiento se realiza peridicamenteauditoriade historias clnicas (0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente) 5 Porcentaje de historias clnicas que cumplen al 100%con aplicacin de estas guas o protocolos (**) 0=menor a 60% 1=entre 60 y 80% 2=mayor de 80% Total (*) Pueden serprotocolos elaborados en este nivel o adecuadas tomando como base las ya establecidas a nivel nacional o de su DISA (**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de Historias clnicas. CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 7 puntosentre 7 y 5 puntosMenos de 5 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 24 INDICADOR 4:COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple= No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1En el ltimo ao el personal asistencial del establecimiento ha sido capacitado para la atencin del parto, de acuerdo a necesidades identificadas. (0: Ninguno, 1: algunos2: todos) 2El establecimiento dispone de un kit de equipos e insumos (segn protocolo definido) para la atencin del parto normal en el establecimiento o en domicilio. 3 Porcentaje de partos atendidos por personal de salud capacitado.(*) 0=menor a 60 %1=entre 80 y 60 % 2=mayor de 80% Total (*) Este porcentaje se obtiene de registros del establecimiento de salud. CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de5 puntosentre 4 y 3 puntosMenos de 3 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ INDICADOR 5:PORCENTAJE DE REFERENCIAS REALIZADAS SEGN NORMAS Y PROTOCOLOS Instrucciones: Marque con una Xen el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada tem. 0=No Cumple1= En proceso2 =Si cumple= No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1El Establecimiento de salud cuenta con las normas de referencias y contrareferencias (*) 2 En el establecimiento se revisanperidicamente los casos referidos (0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente) 3Porcentaje de casos referidos en los que se aplican los criterios y procedimientos establecidos.(**) 0=menor a 60 %1=entre 80 y 60 % 2=mayor de 80% 4 Porcentaje de casos de contrareferencia en que se aplican los criterios y procedimientos establecidos.(**) 0=menor a 60 %1=entre 80 y 60 % 2=mayor de 80% Total DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 25 (*) Si no cuenta con estas normas, los criterios 2 y 3 califican con0 (**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de las Historias clnicas de pacientes referidos. Si no se ha tenido referencia o contrarefererencias calificar 2 en criterio 3y 4.CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 6puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ III.INTEGRALIDAD INDICADOR 6 ORGANIZACIN Y ARTICULACINDEL ESTABLECIMIENTO A SU MICRORED Y RED PARA BRINDAR ATENCIN INTEGRAL A LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD.Se evaluar la organizacin y gestin del E.S. paraarticularse a la microred y redpara brindaratencin integral a la persona, familia y comunidad. 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica Valoracin Criterios012 Fuente de informacin 1 Se cuenta con paquetes de serviciosintegrales definidos, dirigidos a la persona, familia y comunidad(*). (0: no se cuenta para ninguno, 1: se cuenta slo para 1 2 de ellos, 2: se cuenta para los tres 2 El establecimiento ha establecido los mecanismos para brindar estos paquetes de serviciosintegralesa la persona, familia y comunidad . 3 Se cuenta con una programacin mensual para brindar los paquetes de servicios integrales a la persona, familia y comunidad. 4 Se han brindado en el messervicios integrales, segn paquetes definidos,dirigidos a la persona, familia y comunidad. (0: no se han realizado, 1: se han brindado a 1 2 de ellos, 2: se ha brindado a los tres Total (*) Estos paquetes pueden haber sido definidos por la Red o DISA y adecuados en el establecimiento. Loscriterios2y3debenincluiralacomplementacindeserviciosconsumicroredoredparagarantizarlaprestacin integral. CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de6 puntosentre 5 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 26 IV.ACCESIBILIDAD INDICADOR 7 IDENTIFICACIN Y ABORDAJE DE BARRERAS DE ACCESO ALOS SERVICIOS DE SALUD Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica Valoracin Criterios012 Fuente de informacin 1Existen evidencias objetivas de que se han identificado barreras de acceso geogrfico, econmico, cultural u organizacional de los usuarios para acceder a los servicios de salud (mapas, encuestas, estudios cualitativos, etc) (0: no se ha identificado, 1: se han identificado para < de 3 barreras, 2: se han identificado para las 4 barreras) 2Se han diseado estrategias para disminuir las barreras de acceso de la poblacin asignada al establecimiento de salud (brigadas, trabajo con agentes comunitarios, cambio de horario, casas de espera, etc.) 3Extensin de Uso: (se mide puntos de incremento en comparacin ao anterior - referente mes de corte) 0=menor a 5 puntos porcentuales 1=entre 5 y 8 puntos porcentuales 2=mayor de 8 puntos porcentuales Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de4puntosentre 4 y 3 puntosMenos de 3 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________ V.SEGURIDAD INDICADOR 8: DISPOSICIN DE AGUA SEGURA, ELIMINACIN APROPIADA DE EXCRETAS Y DE RESIDUOS SLIDOS. TENIENDO EN CUENTA CRITERIOS DE BIOSEGURIDAD. Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada criterio DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 27 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica Valoracin Criterios 012 Fuente de informacin 1 En el establecimiento se cuenta con las normas de bioseguridad 2 En el establecimiento de salud se han dispuesto los medios necesarios para cumplirlas normas de bioseguridad establecidas 3El establecimiento de salud dispone de servicio de agua segura las 24 horas del da. 4El establecimiento de salud dispone servicios para la eliminacin apropiada de excretas 5El establecimiento de salud dispone de mecanismos para la eliminacin apropiada de residuos slidos Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms 7 puntosentre 7 y 6 puntosMenos de 5 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________ VI.RESPETO AL USUARIO INDICADOR 9: PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN BUEN TRATO EN LOS SERVICIOS DE SALUD. Se verificar que el establecimiento considere al usuario externo como sujeto de respeto, por tanto establece mecanismos para obtener informacin que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben buen trato en la prestacin de los servicio de salud, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoracin que se haga de cada criterio. 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medicin peridica de la percepcin de los usuarios sobre el trato recibido en la atencin 2En el establecimiento se cuenta con metodologa e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guas de grupos focales, etc). 3Porcentaje usuarios que perciben respeto durante la atencin recibida (resultados de medicin) 0=menor a 60 % de respuestas afirmativas1=entre 80 y 60 %de respuestas afirmativas2=mayor de 80% de respuestas afirmativas Total DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 28 CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 4 puntosentre 4 y 3 puntosMenos de 3 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ INDICADOR 10: DISPONIBILIDAD DE MECANISMOS OPERATIVOS DE ESCUCHA AL USUARIO. Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoracin segn criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACIN Criterios012 Fuente de informacin 1Se disponen de mecanismos para recoger la opinin de los usuarios (buzn de sugerencias, grupos focales con lderes, etc) 2Se realiza el anlisis mensual de las opiniones de los usuarios y se da respuesta si el caso lo requiere. 3 Se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de la opinin de los usuarios Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 4 puntosentre 4 y 3 puntosMenos de 3 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ VII.INFORMACIN COMPLETA INDICADOR 11 PORCENTAJEDEUSUARIOSQUEPERCIBENQUELAINFORMACINRECIBIDAENLAATENCINES ENTENDIBLE Y COMPLETA. Sebuscaqueelestablecimientobusqueproveerdeinformacinentendiblealusuarioexternoenelprocesodeatencin, portantoestablecemecanismosdemedicinquelepermitadarcuentaquesususuariospercibenestarrecibiendo informacinentendible,paraellosemarcaconunxenlacasillacorrespondientealavaloracinquesehagadecada criterio DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 29 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACIN Criterios012 Fuente de informacin 1Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medicin peridica de la percepcin de los usuarios respecto a estar recibiendo informacin entendibley completa en la atencin 2Cuenta conmetodologas e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guas para grupos focales, etc). 3Porcentaje usuarios que perciben recibir informacin entendible durante la atencin (resultados de medicin) 0=menor a 60 % de respuestas afirmativas1=entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas2=mayor de 80% de respuestas afirmativas Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 4 puntosentre 4 y 3 puntosMenos de 3 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ VIII.TRABAJO EN EQUIPO INDICADOR 12: PORCENTAJEDETRABAJADORESDELESTABLECIMIENTOINVOLUCRADOSENLA IMPLEMENTACIN DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD. Instrucciones:. valorar segn criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1El establecimiento cuenta con equipo decalidad formalizado2 Se han identificado problemas de calidad-oportunidades de mejora teniendo en cuenta las percepciones de los usuarios internos y externos (0: no se han identificado, 1: slo desde la perspectiva de los usuarios internos, 2: teniendo en cuenta a ambos). 3 Se han diseado proyectos de mejoramiento de la calidad en su establecimiento en base a la identificacin de oportunidades de mejora 4 % de trabajadores involucrados en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad (considerar como denominador, al total de trabajadores del establecimiento) 0=menor a 60 % de respuestas afirmativas1=entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas2=mayor de 80% de respuestas afirmativas Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de6 puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 30 Observaciones: ______________________________________________________________________________________ INDICADOR 13: PARTICIPACIN DEL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO EN EL ANLISIS DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL E IMPLEMENTACIN DE ESTRATEGIAS. Se analizar el funcionamiento del Comit de Prevencin de la Morbimortalidad Materna y Perinatal. Instrucciones:. valorar segn criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una Xen el recuadro correspondiente 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACINITEM 012 Fuente de informacin 1 El equipo del establecimiento participa en reuniones peridicas paraanalizar la mortalidad y morbilidad materna y perinatal de acuerdo a lo establecido por el comit de morbimortalidad 2 Porcentaje de muertesmaternas y perinatales acaecidas que cuentan con reporte de investigacin y anlisis(*) 0=menor a 60 %1=entre 80 y 60 %2=mayor de 80% 3 El personal del establecimientoconocelos anlisis y recomendacionesrealizadas por el comit de morbimortalidad maternay perinatal 4 El establecimiento ha implementado las estrategias acordadas en comit de morbimortalidadmaterna y perinatal Total (*)Consignar2 puntos, si hasta el periodo de evaluacin no se han tenido muertes maternas y perinatales CRITERIOS DE CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 6 puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ IX.PARTICIPACIN SOCIAL INDICADOR 14: PLAN LOCAL DE SALUD ELABORADO Y EVALUADO PARTICIPATIVAMENTE Instrucciones:. valorar segn criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 31 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1TienecomounadesuspolticasonormaselaborarsuPlanLocalde Saluddeformaparticipativa(intervencindelaComunidad- instituciones) 2Haidentificadoycomprometidoorganizaciones,gruposolderes representativosdelacomunidadeinstitucionesparaelaborarsuPlan Local de Salud (0: ninguno, 1: slo algunas, 2: a todas) 3HaelaboradosuPlanLocaldeSaludconlaparticipacindelas organizaciones,gruposolderesrepresentativosdelacomunidade instituciones 4Evala peridicamente suPlan Local de Saludcon la participacin de lasorganizaciones, grupos o lderes representativos de la comunidad e instituciones Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 6puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ X.SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO INDICADOR 15: PORCENTAJE DE USUARIOS QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS CON LOSSERVICIOS BRINDADOS POR EL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Se busca que el establecimiento tenga informacin sobre los niveles de satisfaccin de los usuarios externos con el servicio recibido,portantoestablecemecanismosdemedicin,paraellosemarcaconunxenlacasillacorrespondienteala valoracin que se haga de cada criterio. 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medicin peridica de la percepcin, que permitan establecer los niveles de satisfaccin de sus usuarios externos 2Cuenta conmetodologas e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guas para grupos focales, etc). 3Porcentaje usuarios que manifiestan satisfaccin con el servicio recibido (resultados de medicin) 0=menor a 60 % de usuarios satisfechos1=entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos2=mayor de 80 % de usuarios satisfechos 4En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de los resultados encontrados Total DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 32 CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 6 puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________ XI.SATISFACCIN DEL USUARIO INTERNO INDICADOR 16: PORCENTAJE DE TRABAJADORES DE SALUD QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS EN LA INSTITUCION Se busca que el establecimiento tenga informacin sobre los niveles de satisfaccin de sus trabajadores (usuarios internos), por tanto establece mecanismos de medicin, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoracin que se haga de cada criterio. 0 = No cumple 1 = En proceso2 = S cumple = No Aplica VALORACINCriterios 012 Fuente de informacin 1Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medicin peridica de la percepcin, que permitan establecer los niveles de satisfaccin de sus usuarios internos 2Cuenta conmetodologas e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guas para grupos focales, etc). 3Porcentaje usuarios que manifiestan satisfaccin laboral (resultados de medicin) 0=menor a 60 % de usuarios satisfechos1=entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos2=mayor de 80 % de usuarios satisfechos 4En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de los resultados encontrados Total CALIFICACIN ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Ms de 6 puntosentre 6 y 4 puntosMenos de 4 puntos CALIFICACIN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________ DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 33 RESUMEN DE LA AUTOEVALUACION (Formato 1) Establecimiento:____________________________________________Fecha: / / ATRIBUTO I: OPORTUNIDAD Valoracin Obtenida EstndarIndicador ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE El E.S. dispone de medicamentos y equipos para el manejo inicial de las primeras causas de emergencia y daos prevalentes Porcentaje de medicamentos, insumos y equipos disponibles para el manejo de las emergencias y daos prevalentes. El E.S. dispone de medios de Transporte y comunicacin operativos y equipadospara realizar las referencias Disponibilidad de medios de comunicacin y transporte operativos y equipados para las referencias SUB TOTAL ATRIBUTO II: EFICACIA El personal de salud aplica guas de atencin para el manejo de los daos correspondientes a las prioridades sanitarias locales Porcentaje de casos manejadosde acuerdo a guas de atencinde prioridades sanitarias locales El E.S. garantiza la atencin institucional del partoCobertura de parto institucional El E.S. realiza la referencia y contrareferencia segn normas y protocolos. Porcentaje de referencias y contrareferencias realizadas segn normas y protocolos SUB TOTAL ATRIBUTO III: INTEGRALIDAD El equipo del E.S. se articula y organiza funcionalmente con la microred y red para brindar atencin integral a la persona, familia y comunidad Organizacin y articulacin del E.S. a la microred y red para brindar atencin integral a la persona, familia y comunidad SUB TOTAL DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 34 ATRIBUTO IV: ACCESIBILIDAD Valoracin Obtenida EstndarIndicador ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE El E.S. identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios al servicio de salud Identificacin y abordaje de barreras de acceso a los servicios de salud SUB TOTAL ATRIBUTO V: SEGURIDAD El establecimiento de salud cuenta con sistemade agua segura, disposicin apropiada de excretas y eliminacin de residuos slidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad. Disposicin de agua segura, eliminacin apropiada de excretas y de residuos slidos. Teniendo en cuenta criterios de bioseguridad. SUB TOTAL ATRIBUTO VI: RESPETO AL USUARIO Los usuarios estnsatisfechos por el trato recibido del personal de salud en los serviciosPorcentaje de usuarios que perciben buen trato en los servicios de salud. El E.S: cuenta con mecanismos operativos de escucha al usuario. Disponibilidad de mecanismos operativos de escucha al usuario SUB TOTAL ATRIBUTO VII: INFORMACIN COMPLETA Losusuarios del servicio recibeninformacinclara acerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento, referidos a su caso. Porcentaje de usuarios que perciben que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa. SUB TOTAL DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 35 ATRIBUTO VIII: TRABAJO EN EQUIPO Valoracin Obtenida EstndarIndicador ACEPTABLEEN PROCESO DEFICIENTE Los equipos del E.S. implementan proyectos de mejora de la calidad Porcentaje de trabajadores del E.S. involucrados en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad. El equipo del E.S. participa en el anlisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementa estrategias acordadas por el comit Participacin del Equipo del E.S. en el anlisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementacin de estrategias. SUB TOTAL ATRIBUTO IX: PARTICIPACIN SOCIAL El E.S. determina prioridades, formulan y evala su plan local de salud con participacin de la comunidad. Plan local de salud elaboradoy evaluado participativamente SUB TOTAL ATRIBUTO X: SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO Los usuarios satisfechos con los servicios de salud brindados por atencin recibida en los servicios de salud.Porcentajede usuarios que refieren estar satisfechos con los servicios brindados por el equipo del establecimiento de salud SUB TOTAL ATRIBUTO XI: SATISFACCIN DEL USUARIO INTERNO El personal de saludest satisfecho por su trabajo en la institucin.Porcentajede trabajadores de salud que refieren estar satisfechos en la institucin SUB TOTAL TOTAL SUMA DE SUB TOTALES DE ATRIBUTOS:I A XI DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 36 LuegodellenarelformatoResumendeAutoevaluacin,sehaceunasumadecadaSeccin(SubTotales),paraluego hacer una suma de todas estas secciones (Total). Con estos resultados se procede ha establecer una calificacin general del establecimiento evaluado. CRITERIOS DE CALIFICACIN EXCELENTEBUENODEBILDEFICIENTE Mayor a 12 estndares calificados como aceptable Entre 12 y 8 estndares calificados como aceptable Entre 7 y 4 estndares calificados como aceptable Menor de 4 estndares calificados como aceptable DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Gua parala Autoevaluacin de la Calidad 37 BIBLIOGRAFA 1.BARRA,Ralph.CrculosdeCalidadenOperacin.McGRAW-HILL;MxicoD.F. 1985 2.MINISTERIODESALUD.ComisinNacionaldeRecursosHumanos/DISASan Martn/ProyectoGeneracindeCapacidades.InformedelTallerRegional: Desarrollo de Perfiles Ocupacionales; Tarapoto - Per; 1999. 3.MINISTERIODESALUD.ComisinNacionaldeRecursosHumanos/DISASan Martn/ProyectoGeneracindeCapacidades.InformedelTallerDefinicinde Perfiles Ocupacionales; Tarapoto - Per;1998. 4.MINISTERIO DE SALUD. 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