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VII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
COMPLICACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS PERTROCANTERAS EN
PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS OPERADOS CON SISTEMA DHS EN EL
SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL REGIONAL
IESS- GUAYAQUIL DR. TEODORO MALDONADO CARBO DESDE 01 DE
ENERO HASTA 31 DE DICIEMBRE 2013
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR LA
ESPECIALIDAD DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
AUTOR:
DR. FERNANDO RODRÍGUEZ C.
TUTOR DE TESIS:
DR. GILBERT SOTOMAYOR A.
2014
GUAYAQUIL- ECUADOR
I
II
ÍNDICE
Resumen…………………………………………………………………III, IV
Abstract …………………………………………………………….………..V
1. Introducción………………………………………………………………… 1
1.1 Formulación de objetivos……………………………………………… 3
1.1.1 Objetivo general
1.1.2 Objetivos específicos
1.2. Hipótesis………………………………………………………………. 3
2. Marco Teórico Referencial………………………………………………….. 4
3. Materiales y Métodos………………………………………………………… 30
3.1 Materiales……………………………………………………………….. 30
3.1.1 Localización…………………………………………………………… 30
3.1.2 Caracterización de la zona de trabajo………………………………… 30
3.1.3 Período de investigación……………………………………………… 30
3.1.4 Universo y muestra…………………………………………………… 21
3.1.4.1 Universo……………………………………………………………. 31
3.1.4.2 Muestra…………………………………………………………….. 31
3.2 Métodos………………………………………………………………… 31
3.2.1 Tipo de investigación…………………………………………………. 31
3.2.2 Diseño de investigación………………………………………………. 31
3.2.3 Criterios se inclusión/exclusión……………………………………… 32
3.2.3.1. Criterios de inclusión
3.2.3.2. Criterios de exclusión
4. Resultados y Discusión…………………………………………………33
5. Conclusiones……………………………………………………………… 52
6. Recomendaciones………………………………………………………… 53
Referencias bibliográficas………………………………………………….54
Anexos……………………………………………………………………… 56
III
RESUMEN
Se analizaron 40 casos de fracturas pertrocantéreas en pacientes >65 años que ingresaron a
Hospitalización de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo” entre el 01 enero y 31 diciembre 2013. Se determinó las complicaciones clínicas
de las fracturas pertrocantéreas durante la fase aguda de hospitalización operados con
sistema DHS (tornillo dinámico de cadera) y factores de riesgo como edad, género, tipo de
fractura, tiempo de asistencia a la consulta médica, tiempo de estancia hospitalaria, tiempo
de espera hasta la cirugía y factores de comorbilidad. RESULTADOS: Las complicaciones
clínicas observadas durante la fase aguda de hospitalización fueron hematoma de herida
quirúrgica, infección de tracto urinario, insuficiencia renal aguda, derrame pleural, trastorno
de ansiedad, deshidratación, insomnio, desequilibrio electrolítico, acidosis metabólica, íleo
paralítico. La incidencia de complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas durante
la fase aguda de hospitalización fue de 12,5%. El grupo etario con mayor incidencia de
complicaciones clínicas estuvo entre los 65 – 70 años; y el género femenino presento
mayor incidencia de complicaciones clínicas en el 80% de casos. Además cabe indicar que
durante el estudio no se observaron complicaciones de la técnica quirúrgica o del implante
de osteosíntesis. El promedio de edad de pacientes con fractura pertrocantérea operados
con sistema DHS fue 81,27 años, el género femenino tuvo mayor incidencia de esta
patología con una relación 4:1; el tipo de fractura pertrocantérea más frecuente fue el III B
de la clasificación de Tronzo, el promedio de tiempo de asistencia a la consulta médica fue
2,4 días en el 80% de pacientes. El promedio de tiempo de estancia hospitalaria fue 10,27
días; el promedio de tiempo de espera hasta la cirugía fue 6,72 días; y los factores de
comorbilidad de mayor incidencia en este grupo de pacientes fueron la hipertensión arterial,
diabetes mellitus, y enfermedad cerebral degenerativa (Alzheimer, Parkinson).
CONCLUSIONES: En base a los resultados obtenidos se concluye que las complicaciones
clínicas de las fracturas pertrocántereas son muy heterogéneas y están en función de
factores de riesgo descritos, factores de comorbilidad propios de cada paciente y que no
siempre se presentan complicaciones clínicas graves como tromboembolia pulmonar y
IV
neumonía intrahospitalaria que se consideran como causas frecuentes de mortalidad en este
grupo de pacientes.
Palabras clave: fractura pertrocantérea, DHS (tornillo dinámico de cadera), osteosíntesis.
0
ABSTRACT
40 cases of intertrochanteric fractures were analyzed in patients> 65 years who were
admitted to Hospital of Traumatology and Orthopedics Hospital IESS "Dr. Teodoro
Maldonado Carbo "between 01 January and 31 December 2013. Clinical complications of
trochanteric fractures was determined during acute hospital system operated by DHS
(dynamic hip screw) and risk factors such as age, gender, type of fracture , time attendance
to the clinic, hospital stay, waiting time until surgery and comorbidity factors. RESULTS:
The clinical complications observed during the acute phase of hospitalization were wound
hematoma, urinary tract infection, acute renal failure, pleural effusion, anxiety disorder,
dehydration, insomnia, electrolyte imbalance, metabolic acidosis, paralytic ileus. The
incidence of clinical complications of trochanteric fractures during the acute phase of
hospitalization was 12.5%. The age group with the highest incidence of clinical
complications was between 65 - 70 years; while females had higher incidence of clinical
complications in 80% of cases. In addition it should be noted that during the study no
complications of the surgical technique or implant fixation were observed. The average age
of patients with intertrochanteric fracture DHS system was operated with 81.27 years,
female gender had a greater incidence of this disease with a 4:1 ratio; the most frequent
type of intertrochanteric fracture suffered III B Ratings Tronzo, the average time to attend
the medical consultation was 2.4 days in 80% of patients. The average length of hospital
stay was 10.27 days; the average waiting time to surgery was 6.72 days; factors and
comorbidity increased incidence in this group of patients were hypertension, diabetes
mellitus, and degenerative brain disease (Alzheimer, Parkinson). CONCLUSIONS: Based
on the results obtained it is concluded that the clinical complications of intertrochanteric
fractures are very heterogeneous and are a function of risk factors described, factors
specific to each patient comorbidity and severe clinical complications were not always
presented as pulmonary embolism nosocomial pneumonia and which are regarded as
common causes of mortality in this group of patients.
Keywords: intertrochanteric fracture DHS (dynamic hip screw) osteosynthesis.
V
1
1. INTRODUCCION
Las fracturas pertrocantéreas son aquellas fracturas que afectan la región entre el trocánter
mayor y trocánter menor del fémur proximal, son las frecuentes fracturas de cadera del
adulto mayor a nivel mundial. En nuestro país no hay suficientes estudios sobre las
complicaciones clínicas que ocasionan mortalidad este grupo de pacientes.
La incidencia de fracturas de cadera aumenta de forma exponencial después de los 80 años.
Las fracturas de cadera son las frecuentes del adulto mayor, la osteoporosis, y la
disminución del ángulo cérvico-diafisario con la edad alteran la arquitectura ósea y
favorecen este tipo de fracturas. [5]
En el año 2005 se publicó en la Revista de la Sociedad Colombiana de Ortopedia y
Traumatología un estudio prospectivo sobre mortalidad en fracturas de cadera en ancianos
realizado en el Hospital Universidad del Valle (Colombia), en cuál evaluaron 289 pacientes
con fracturas de cadera entre noviembre 2003 y junio 2004; encontraron un promedio de
edad 75 años, 60% son de sexo femenino, el promedio de consulta fue a los 2,7 días,
operados el 79%, un promedio de espera 12 días desde el ingreso hospitalario, el promedio
de estancia hospitalaria fue 17,5 días, y mortalidad en el 11% pacientes. [5]
En un estudio restrospectivo sobre morbimortalidad asociada a fractura de cadera en
pacientes ancianos, realizado por una investigadora de la Universidad autónoma de
Barcelona, en el Hospital Vall’de Hebrón desde 01 enero 2007 hasta 31 diciembre 2008.
Incluyó 765 pacientes que presentaban una edad media (desviación estándar) de 83,6 (7,33)
años siendo el 78,2% mujeres. El riesgo quirúrgico más frecuente según ASA fue tipo III
(59,8%), tiempo demora de la cirugía fue 2 días [rango intercuartil de 6]. Tipo de fractura
más frecuente fue pertrocantérea/persubtrocantérea (51,8%), tipo de anestesia más
frecuente utilizada fue tipo raquídea (98,2%), el método quirúrgico más frecuentemente
utilizado fue el enclavado TFN (clavo trocantérico de fémur) 52,7%. El 52,5% recibieron
transfusión sanguínea y el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue 12 días (rango
2
intercuartil 8). La comorbilidad más prevalente fue la patología articular con un 37.8%,
seguida del deterioro cognitivo con un 31%, la HTA (26,1%), DM (24,7%), cardiopatía
isquémica (19,9%), insuficiencia renal crónica (19%) y EPOC (15, 4%). [11]
Las complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas durante la fase hospitalaria son
muy frecuentes en nuestro medio. Se da principalmente por infecciones intrahospitalarias
(neumonía) y enfermedad tromboembólica debido a la fractura como tal, injuria quirúrgica,
encamamiento prolongado. Las fracturas de cadera, muy frecuentes en el anciano,
constituyen un grave problema de salud debido a su alta y creciente frecuencia. El éxito
del tratamiento de las fracturas de la región trocantérea del fémur depende de la
estabilidad de la osteosíntesis practicada. Las fracturas de cadera son casi las lesiones más
devastadoras de la tercera edad. El impacto de estas lesiones va más allá de las
consideraciones clínicas inmediatas y se extiende a los dominios de la medicina, la
rehabilitación, la psiquiatría, el trabajo social y la economía médica. El reto del tratamiento
de la fracturas geriátricas de cadera está además compuesto por los crecientes medios para
hacer frente a las presiones continuamente graduales para contener los costes sanitarios. [1]
La mortalidad al mes de la fractura oscila entre el 5% y el 10%. Un año después de la
fractura un tercio de la población ha muerto, comparado con la mortalidad anual esperada
del 10% en el mismo grupo etario. Por lo tanto, dicen los autores, solo un tercio de las
muertes está directamente relacionado con la fractura de cadera en sí, pero los pacientes y
los familiares suelen creer que la fractura ha tenido un efecto importante sobre la
enfermedad final. [4]
Más del 10% de los que sobreviven no estará en condiciones de retornar a su domicilio. La
mayor parte del resto de los pacientes quedará con dolor o discapacidad residual. La calidad
de la atención médica perioperatoria es uno de los principales factores relacionados con la
morbi-mortalidad. [4] Con la información generada en el presente estudio diseñaremos un
protocolo de atención sistemática para pacientes con fracturas pertrocantéreas con el fin de
prevenir y disminuir las complicaciones clínicas que pueden causar mortalidad.
3
1.1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar mediante observación indirecta las complicaciones clínicas de las
fracturas pertrocantéreas durante la fase aguda de hospitalización operados con
sistema DHS (Tornillo dinámico de cadera).
1.1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las complicaciones clínicas que causan mortalidad con mayor frecuencia.
Establecer los factores de riesgo relacionados con esta patología en pacientes
mayores de 65 años.
Proponer un protocolo sistemático de atención hospitalaria a pacientes con fracturas
pertrocantéreas.
1.2. HIPOTESIS
La tasa de complicaciones clínicas durante la fase de hospitalización aguda es 5% y
está en relación a la aplicación de protocolos médicos de actuación.
Las principales complicaciones clínicas que causan mortalidad son la
tromboembolia pulmonar y la neumonía intrahospitalaria.
4
2. MARCO TEORICO REFERENCIAL
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
En los últimos 30 años se ha producido un progresivo incremento de la incidencia de la
fractura de cadera, lo cual ha tenido una gran repercusión asistencial, social y económica.
Tal es el caso que en los países europeos se le ha denominado "epidemia ortopédica". [1]
Al respecto, las fracturas del extremo superior del fémur aparecieron descritas por primera
vez en los trabajos de Hipócrates (460 a.n.e.), pero no fue hasta el siglo XVI que Ambrosio
Paré planteó un método de tratamiento y, a su vez, Smith-Petersen, padre de la cirugía
ortopédica moderna, popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su
clavo trilaminar. Posteriormente otros investigadores idearon métodos y dispositivos en
busca de mantener los principios de reducción exacta, fijación rígida e impactación de la
fractura. [4]
Estas lesiones óseas han originado grandes desafíos a los cirujanos ortopédicos y, en
muchos sentidos, todavía continúa siendo "la fractura sin solución" en cuanto al
tratamiento, la evolución y los resultados finales. La mayoría de las ocasiones ocurren en
pacientes con edades mayores de 60 años y son más frecuentes en el sexo femenino (80-85
%), quizás como consecuencia de diversos factores, tales como: pelvis ósea más ancha, con
tendencia a la coxa vara, menos actividad, presencia de osteoporosis precozmente y
promedio de vida mayor que en los hombres. [4]
En América Latina las fracturas se vuelven cada vez más frecuente y, de acuerdo con las
proyecciones de la Organización Mundial de la Salud, el número de afectados por estas
lesiones aumentará en la región, puesto que millones de personas las padecerán anualmente
como consecuencia de la osteoporosis y de ellas, 12-20 % tendrán fracturas de la cadera,
para igualar las cifras a las de Europa y los Estados Unidos. [4]
5
En México en un estudio publicado en el 2005, la estadística anual de las fracturas de
cadera fue de 169 en mujeres y 98 en hombres por cada 100 000 siendo el factor de riesgo
más importante la osteoporosis. [4]
La mayoría de las fracturas de cadera se diagnostica por el antecedente de caída seguida de
dolor en la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotación externa del miembro. Se
confirma mediante una radiografía simple de cadera. El primer paso es decidir entre el
tratamiento quirúrgico y el conservador. En la actualidad, este último se usa en ciertos
casos debido a su mal resultado y tiempo de internación prolongado. La rehabilitación debe
comenzar desde el momento de la admisión. Es importante que el paciente y la familia
conozcan el plan terapéutico elegido, junto con las recomendaciones para después del alta
hospitalaria. [4]
En México, se define como "adulto mayor" a toda persona de edad igual o mayor a 60 años.
Según el Consejo Nacional de Población (CONAPO), en 2006 los adultos mayores
representaban al 5,3 % de la población, mientras que en el año 2009 esta proporción
ascendió a 5,7 %. En México, se calcula que en el 2006 los costos del tratamiento de
factura de cadera fueron de más de USD 97 000 000,00. El costo promedio de tratamiento
quirúrgico de fractura de cadera en el Instituto Nacional de Rehabilitación, se estima de
USD 1 729,85, incluyendo costos quirúrgicos, prótesis, nueve días de hospitalización y
pruebas de laboratorio y rayos X, antes y después de la cirugía. [4]
Se calcula que mundialmente el número de fracturas de cadera aumentará a 2,6 millones
para el 2025 y a 4,5 millones para el 2050. Los pacientes con fractura de cadera a menudo
han sufrido fracturas vertebrales u otras fracturas por osteoporosis y tienen un mayor riesgo
de sufrir otra fractura de cadera. Las consecuencias de una fractura de cadera son serias. [4]
La tasa de mortalidad a los 6 meses es alta, sobre todo ya que los pacientes con fractura de
cadera por lo general son frágiles y sufren de múltiples enfermedades. Sólo el 50% de los
pacientes con fractura de cadera recuperan la habilidad de caminar nuevamente. [4]
6
Los factores de riesgo para las fracturas incluyen factores no modificables, como son la
edad, fracturas de bajo impacto anteriores, el sexo femenino, la edad temprana en la
menopausia y la herencia, así como los factores que pueden ser modificados, es decir, la
inactividad física, masa corporal baja (IMC), pérdida de peso, el tratamiento con
corticosteroides por vía oral, baja densidad mineral ósea (DMO), la tendencia a las caídas y
el tabaquismo. [4]
La causa directa de una fractura de cadera suele ser una caída. Cada año, las caídas se
producen en un tercio de las personas mayores de 65 años, y la incidencia de las caídas
aumentan con la edad. Dependiendo de las características del paciente, de 22.6% de las
caídas resultan en graves consecuencias, tales como fracturas, lesiones en la cabeza o
lesiones de tejidos blandos. [4]
En la mayoría de los casos, la causa de una caída es multifactorial. Los factores de riesgo
importantes para las caídas son la vejez, el sexo femenino, caídas previas, deterioro del
equilibrio y la marcha, deterioro de la visión, demencia, el deterioro cognitivo,
enfermedades (Infecciones, depresión, accidente cerebrovasculares,, enfermedad de
Parkinson, artritis), el miedo de caer, y fármacos. [4]
La osteoporosis es un factor de riesgo importante para una fractura de cadera. Como la
DMO disminuye con la edad, la osteoporosis es frecuente en el 1-2% de las mujeres en los
50 años y se eleva un 50% a la edad de 80 años. Aunque los criterios para un diagnóstico
formal de la osteoporosis en los hombres aún no se han establecido, la prevalencia se
estima en un 20%. La razón de riesgo para una fractura de cadera en hombres y las mujeres
es de 2,9 por cada disminución de 1 desviación estándar en la BMD. Ciertos medicamentos
utilizados para el tratamiento de otras enfermedades tienen una influencia sobre la DMO y
el riesgo de fracturas, por ejemplo, corticosteroides e inhibidores de la recaptación de
serotonina, las tiazidas y la reductasa HMG-CoA (estatinas), aumentan la DMO. [4]
7
En el año 2013 la Acta ortopédica mexicana publicó un estudio en el cual caracterizaba las
variables clínico-epidemiológicas de los pacientes con fractura de cadera y evaluó
presencia de complicaciones, ya sea dependiente o independiente de la realización de
cirugía dentro de las 48 horas de la fractura. Realizaron un estudio descriptivo transversal
aplicado a los pacientes que se sometieron a cirugía de cadera. Quinientos pacientes se
incluyeron; predominaban las mujeres, ya que representaron el 68 %(339); la edad
promedio fue 75,5 años. La hipertensión y la diabetes mellitus fueron las afecciones más
frecuentes. Fracturas pertrocantéreas representan el 56 % (257) y fueron predominantes. [3]
El tiempo operatorio promedio fue 1,2 horas; y la prótesis parcial de cadera representó el
25,6% (128) y era la cirugía más frecuentemente realizada, seguida de la placa de
osteosíntesis que representó el 25,4% (127) de los 457 procedimiento realizados. La tasa de
complicaciones fue del 17%, con bronconeumonía (2%) como la más frecuente;
reoperación fue la complicación quirúrgica más frecuente (7,4%). La media de espera antes
de la cirugía varió de 72 horas hasta 14 días (73,2%), y la media de estancia hospitalaria
osciló entre 7 y 15 días (37%). [3]
En el año 2005 se publicó en la Revista de la Sociedad Colombiana de Ortopedia y
Traumatología un estudio prospectivo sobre mortalidad en fracturas de cadera en ancianos
realizado en el Hospital Universidad del Valle (Colombia), en cuál evaluaron 289 pacientes
con fracturas de cadera entre noviembre 2003 y junio 2004; encontraron un promedio de
edad 75 años, 60% son de sexo femenino, el promedio de consulta fue a los 2,7 días,
operados el 79%, un promedio de espera 12 días desde el ingreso hospitalario, el promedio
de estancia hospitalaria fue 17,5 días, y mortalidad en el 11% pacientes. [5]
En España, de los casi 40.000 pacientes que sufren anualmente una fractura de cadera
fallecen unos 10.000 durante los 12 meses posteriores a esta, según los datos de un artículo
publicado en la revista MEDICINA CLÍNICA. La tasa de mortalidad después de sufrir una
fractura de cadera es muy elevada, duplica la de las personas de la misma edad sin fractura
y el exceso de mortalidad se mantiene durante años. Los avances en su tratamiento no se
8
han visto acompañados de una reducción de sus tasas de mortalidad y han permanecido
invariables durante las últimas décadas. Estas tasas se encuentran entre el 2 y el 7% de los
pacientes durante la fase hospitalaria aguda, entre el 6 y el 12% durante el mes posterior, y
entre el 17 y el 33% al cabo del primer año después de la fractura de cadera. [9]
La mortalidad posfractura no sigue un patrón homogéneo, sino que varía en función de la
edad y el sexo. Es más elevada en los varones, en los que oscila entre el 32 y el 62% al año
de la fractura, mientras que en las mujeres se sitúa entre el 17 y el 29%. También es mayor
entre los más ancianos, pasando del 7% al año en los de menos de 75 años al 33% en los de
más de 85 años. [9]
Existe una serie de factores conocidos, dependientes del paciente, que se asocian a una
mayor mortalidad y que permiten identificar a los portadores de mayor riesgo de muerte,
pero los mecanismos íntimos de la relación entre fractura y mortalidad no se conocen bien.
Las causas de defunción no difieren de las habituales en la edad avanzada. Los pacientes
masculinos, como ya se ha dicho, están especialmente expuestos. Durante el postoperatorio
temprano fallecen más los pacientes previamente frágiles y con mayor comorbilidad, pero
durante los meses y los años posteriores la mortalidad también afecta a personas
previamente sanas. [9]
Algunas estrategias que pueden reducir la mortalidad debida a la fractura de cadera —
según señalan los autores— son: la reducción de su incidencia, el tratamiento
multidisciplinar de todo el proceso asistencial y la instauración de tratamiento de fondo
para la osteoporosis. [9]
En al año 2011, se publicó un estudio en la Revista Panamaricana de Salud Pública, sobre
Tendencias recientes y proyecciones futuras de las tasas de fracturas de cadera en el
Ecuador, encontraron que el número de fracturas de cadera aumentó de 703 en 1999 a 1315
en 2008. Después de controlar la variable edad, se encontró que las tasas de fractura de
cadera aumentaron 3,9% anualmente (intervalo de confianza 95%: 1,4%-6,5%), de 46,4
casos por 100.000 habitantes en 1999 a 62,4 casos por 100.000 habitantes en 2008. En caso
9
de que el porcentaje de variación anual de las tasas específicas en función de la edad
permanezca estable, el número total de fracturas de cadera en los ancianos en el Ecuador
será cercano a 3909 en el año 2020, 8980 en 2030, y a 47275 en 2050. [7]
2.2 BASES TEÓRICAS
El paciente anciano con fractura de cadera puede presentar al momento del evento
traumático un estado de salud en tres categorías diferentes:
a. Personas en buen estado de salud. En este grupo se encuentra el 65% de la
población mayor de 60 años. Son personas sin mayores problemas patológicos, con
una gran actividad que les permite continuar realizando sus habituales con total
independencia.
b. Personas frágiles. Representan el 20% de la población mayor de 60 años, se
consideran todas las persona mayores de 85 años; y las personas más jóvenes con
estados patológicos con acelerado envejecimiento, por problemas para la marcha, la
audición, la visión. Son personas con alto riesgo de perder su autonomía o
independencia con problemas nutricionales, cognoscitivos, e incapaces de realizar
los actos de la vida cotidiana.
c. Personas dependientes. Constituyen el 15% de las personas de edad. Son todas
aquellas que presentan la enfermedad de Alzheimer severa que viven en casa de
ancianos u hospitales de larga estancia. En este grupo de pacientes es muy
frecuente encontrar problemas nutricionales, anemia y problemas serios de
locomoción. [10]
La mortalidad ligada a la anestesia y cirugía ocurre en los primeros 30 días después de la
intervención quirúrgica. Actualmente se acepta con el progreso de la anestesia y cirugía
una mortalidad del 1,2% de la población general; y del 5,8% al 6,2% en los pacientes
10
mayores de 80 años. La mortalidad aumenta cuando la cirugía es urgente, el tiempo es
mayor de 90 minutos, la hemorragia es considerable y existe comorbilidad en el paciente;
circunstancias que acompañan a un grupo significativo de pacientes con fractura de cadera.
Se ha descrito una mortalidad en pacientes mayores de 80 años operados de fractura de
cadera al mes del 9,4%. De la mortalidad en los primeros 6 meses sólo el 38% ocurre en el
primer me, y puede estar relacionada más con la comorbilidad del paciente que con la
anestesia. [10] Las principales causas de muerte son: infarto de miocardio, insuficiencia
cardíaca, hemorragia gastrointestinal, desequilibrio hidroelectrolítico, embolismo
pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria. [10]
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE CADERA
Las fracturas de cadera se clasifican de acuerdo a diferentes criterios. La más utilizada es la
clasificación anatómica, que las divide según la localización del rasgo de fractura. Según
este criterio son clasificadas como intracapsulares o extracapsulares.
Las fracturas intracapsulares incluyen:
Fracturas de la cabeza femoral.
Subcapitales.
Transcervicales o medio cervicales.
Basicervicales.
Las fracturas extracapsulares se dividen en dos subtipos:
Intertrocantéricas (Pertrocantéricas).
Subtrocantéricas.
11
La distinción entre fracturas intracapsulares y extracapsulares tiene importancia pronostica.
La detección precoz de una fractura intracapsular es muy importante, debido a que este tipo
de fractura está propensa a complicaciones por dos razones principales: frecuentemente
ocurre disrupción del aporte sanguíneo a la cabeza femoral, lo que puede conducir a una
necrosis avascular; por otra parte, el fragmento de la fractura es a menudo frágil y
proporciona un pobre anclaje para los dispositivos de fijación, esta situación a menudo
incrementa la posibilidad de no unión o mal unión. Estos problemas no ocurren en las
fracturas extracapsulares. [4]
Las fracturas extracapsulares intertrocantéricas pueden ser catalogadas según la
clasificación de Tronzo:
Tipo I: Fractura trocantérica incompleta sólo el trocánter mayor, sin
desplazamiento. Reduce con tracción.
Tipo II: Fractura sin conminución. Desplazada ligeramente. Fractura de los dos
trocánteres. Reducción con tracción.
Tipo III: Fractura conminuta con desprendimiento del trocánter menor; la punta
inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral,
pared posterior conminuta.
Tipo III A : Fragmento de trocánter mayor grande unido a la diáfisis o levemente
desplazada < 2 mm y estallido de la pared postero-medial con desplazamiento
importante de los dos fragmentos el cuello y el trocánter menor.
Tipo III B : Fragmento del cuello femoral telescopado dentro de la diáfisis con el
trocánter menor íntegro. Porción inferior del cuello femoral grande en cavidad
medular. Fractura en tres fragmentos.
12
Tipo IV: Fractura trocantéricas conminutas con desplazamiento de dos fragmentos
principales. Estallido de pared posterior. Espolón cervical largo y afilado va al lado
medial con conminución de la pared posteromedial.
Tipo V: Fractura trocánterica con oblicuidad invertida con trazo intertrocánterica
invertido al trocánter mayor. [6]
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL
Los signos clásicos después de una caída por una persona mayor son dolor severo,
acortamiento y rotación externa del miembro afectado, y la pérdida de la movilidad, son
bien conocido y debería resultar en traslado inmediato y rápido al hospital, con el alivio
adecuado del dolor en el trayecto hacia el hospital por personal paramédico. Sin embargo,
estos signos pueden no estar presente. No es raro en el caso de las fracturas intracapsulares
que el dolor de cadera sea moderado o mínimo, por lo tanto conduce a retraso en el
diagnóstico, pero aumento en el riesgo de daño irreparable al suministro de la sangre a la
cabeza femoral. [4]
El índice de sospecha siempre debe ser alto, con derivación inmediata para la radiografía si
hay alguna duda. En una pequeña proporción de casos (3-5%), las radiografías simples
pueden no mostrar la fractura, en cuyo caso se deberán realizar una resonancia magnética o
tomografía computarizada si aún hay incertidumbre. Una proporción de las fracturas
ocultas pueden mostrarse en una radiografía simple de control a las 48 horas o más tarde,
pero esto es menos fiable y provoca retraso en el tratamiento. [4]
TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser de tipo ortopédico o de tipo quirúrgico.
13
Actualmente es muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece pobres
resultados y además requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello la mayoría de las
fracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica.
El tratamiento ortopédico puede plantearse en pacientes institucionalizados con marcada
demencia y que experimentan un disconfort mínimo dentro de los primeros días desde
ocurrida la fractura. Para tales pacientes, el retornarlos al nivel de funcionalidad previo
puede conseguirse sin la cirugía. [4]
El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada lleva a una
funcionalidad disminuida y dolorosa de la cadera. Una fractura intracapsular no desplazada
puede ser manejada con analgesia y unos pocos días de reposo, seguido de una suave
movilización. Sin embargo este esquema terapéutico ofrece un riesgo de desplazamiento
subsecuente de la fractura muy elevado. [4]
Las fracturas extracapsulares (pertrocantéreas) pueden manejarse con tracción, pero ésta
debe mantenerse por uno o dos meses. Los ancianos que típicamente tienen este tipo de
fracturas, son gente débil que probablemente no es capaz de soportar esta inmovilización
prolongada, la cual puede terminar en pérdida de la movilidad e independencia del
paciente. [4]
Todo paciente con fractura de cadera requiere una evaluación médica meticulosa para poder
identificar cualquier condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento. Los
desequilibrios hidroelectrolíticos y los problemas cardiopulmonares (sobre todo la falla
cardíaca congestiva) deben corregirse antes de que se realice la cirugía.
En general, la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, usualmente dentro de las
primeras 24-48 horas desde el ingreso. Los intervalos de tiempo prolongados entre el
ingreso y la realización de la cirugía incrementan el riesgo de complicaciones y de
mortalidad postoperatoria, a no ser que el retraso de la cirugía sea con el motivo de
estabilizar una condición médica aguda, lo que mejoraría sus resultados. [4]
14
Cualquier retraso en la realización de la cirugía debe ser cuidadosamente considerado, pues
el reposo prolongado en cama previo a la cirugía produce incremento de las probabilidades
de complicaciones, incluyendo trombosis venosa profunda, complicaciones pulmonares,
infecciones urinarias y alteraciones en piel y fanéreos. El tipo de cirugía a realizar
dependerá de las características de la fractura (localización, calidad del hueso,
desplazamiento y conminución), de una cuidadosa valoración del paciente (edad, nivel de
funcionalidad previo a la fractura y de la capacidad de participar en un programa de
rehabilitación) y de la experticia del cirujano. [4]
MÉTODOS ORTOPÉDICOS
Los métodos ortopédicos en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas incluyen la
tracción continua y su variante, la tracción-suspensión, la inmovilización enyesada y la
deambulación con descarga del miembro fracturado. La tracción continua en las fracturas
de la región trocantérea del fémur facilita la consolidación, tiene efecto antiálgico, facilita
la movilización del paciente, ayudado del trapecio de la cama, con lo que evita úlceras de
decúbito, y permite realizar ejercicios activos con la pierna sana, con lo que disminuye las
trombosis. [2]
Sin embargo, las fracturas muy desplazadas se reducen con dificultad; la tracción es muy
mal tolerada por los pacientes de edad avanzada; facilita trastornos de la ventilación,
úlceras de decúbito, infecciones urinarias y tromboflebitis; obliga a continuos cuidados de
enfermería, y alarga el período de hospitalización. Por otra parte, cuando la tracción es
esquelética pueden producirse infecciones a través del punto de entrada de las agujas,
distensiones del aparato ligamentoso de la rodilla, artritis y anquilosis. [2]
Las inmovilizaciones enyesadas, ya abandonadas, incluían el calzón enyesado y el vendaje
enyesado en extensión, abducción y rotación interna, desde la axila a la punta de los dedos
del pie (de Whitmann-Löfberg). Cualquiera de ellas era mal tolerada, y facilitaba las
rozadoras y los decúbitos, así como problemas cutáneos y circulatorios. El tratamiento
15
ortopédico o conservador de las fracturas de cadera en el anciano tiene una mortalidad
estimada del 50% durante los 2 primeros meses, y del 60% al cabo de 1 año. [2]
A nivel local, en las de la región trocantérea depara frecuentes callos viciosos y rigideces de
rodilla; y en las subtrocantéreas, a la dificultad para la reducción de los fragmentos de la
fractura, suma altas tasas de pseudoartrosis y de deformidad en varo. Con todo,
funcionalmente produce malos resultados. [2]
MÉTODOS QUIRÚRGICOS
El tratamiento quirúrgico en las fracturas de la extremidad proximal del fémur simplifica
los cuidados de enfermería, permite la movilización precoz y una recuperación rápida de la
función. Además, reduce la morbilidad, el tiempo de hospitalización, el coste económico y
la mortalidad de los pacientes, especialmente la de los mayores de 80 años. De forma
general, la osteosíntesis de las fracturas de la extremidad proximal del fémur debe intentar
la restauración de la forma original del hueso para facilitar la unión de los fragmentos óseos
y una temprana movilización activa. [2]
Idealmente, se debería contemplar una técnica de implantación constante, cualquiera que
fuera la configuración de la fractura, reproducible en cualquier situación, con fácil
aprendizaje y poco agresiva. Así disminuiría el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguínea, y
el tiempo de exposición a las radiaciones ionizantes del personal de quirófano. [2]
Se debería evitar la multiplicidad de sistemas para las distintas fracturas, para facilitar
también el suministro y el almacenaje del material. Obviamente, el utilizado debe ser capaz
de mantener la reducción de la fractura, con la mayor estabilidad posible. Los métodos
actuales de fijación de las fracturas extracapsulares de la cadera son osteosíntesis
extramedulares (a cielo abierto), osteosíntesis intramedulares (a cielo cerrado) y
sustituciones protésicas (parciales o totales). [2]
16
En este trabajo nos enfocaremos en el método quirúrgico del tornillo-placa de
deslizamiento dinámico (DHS), para conocer sus ventajas y complicaciones.
Tornillos-placa de deslizamiento dinámicos. El tornillo-placa autodeslizante a compresión
permite una síntesis rígida y, a la vez, la impactación controlada de la fractura a lo largo del
eje axial del fémur. La compresión interfragmentaria transforma parte de la fuerza flexora
en fuerzas de compresión, lo que mejora la estabilidad de la fractura y disminuye la
probabilidad de perforación de la cabeza debido al colapso controlado por el deslizamiento
del tornillo. La valguización de la fractura horizontalizando su trazo aumentaba su
estabilidad y desviaba las fuerzas estáticas y dinámicas del implante al hueso. Todo ello
supuso que los fallos de fijación, que con los clavos de ángulo fijo ocurrían en el 1%-20%
de las fracturas estables y en el 21%-53% de las inestables, disminuyeran al 1%-9% y 5%-
25%, respectivamente. [2]
Las desventajas de los tornillos-placa deslizantes son las de todos los métodos de síntesis
extramedular, además de las económicas. En menos del 11% de los casos se producen
pseudoartrosis u osteonecrosis. Las complicaciones mecánicas de la técnica inciden en el
5%-6% de los casos, siendo el fallo más común la varización de la fractura y el corte a
través del hueso osteoporótico cefálico. [2]
Otros son la pérdida de reducción de la fractura (3%), fracturas de la cortical lateral del
fémur (2%) y roturas y desmontajes de la osteosíntesis. El fracaso del implante se ha
relacionado con la inestabilidad y con la incorrecta reducción de la fractura, con la baja
calidad del hueso esponjoso y con la colocación inadecuada del implante. Así, una diástasis
superior a 5 mm a nivel de la cortical medial provoca el fracaso, mientras que la
localización del tornillo en el tercio central en ambas proyecciones radiológicas parece
evitarlo. Por otra parte, el porcentaje de reintervenciones con el tornillo-placa tipo DHS
(dinamic hip screw) oscila entre el 0%-8%. [2] Según un estudio publicado por autores
alemanes en 2011 sobre complicaciones del tratamiento de fracturas pertrocantéreas,
17
indican que hasta la fecha no existe una ventaja clara entre el procedimiento de tornillo
dinámico de cadera vs sistema de clavos intramedulares [12]
En un estudio retrospectivo sobre complicaciones del tornillo dinámico de cadera (DHS)
para tratar fracturas proximales de fémur realizado en República Checa publicado en 2010,
los autores realizaron 367 osteosíntesis para tratar 341 pacientes entre 1997 y 2007. La
edad promedio fue 81,8 años (21-101 años), 26 pacientes fueron sometidos a osteosíntesis
bilateral de caderas. Se operaron 13 fracturas de cuello femoral, 349 fracturas
pertrocantereas y 5 fracturas subtrocantereas. Realizaron controles radiográficos
inmediatamente al alta médica, a las 6 semanas, a los 3, 6, 12 meses postoperatorios. [13]
Se registraron un total de 39 complicaciones específicas del sistema DHS (11%). Las 17
complicaciones intraoperatorias incluyen: una reducción insuficiente (10), punta rota de la
aguja –guía Kirschner (3), procedimiento técnico defectuoso (2), y la fractura del
fragmento distal durante la cirugía (2). Además se registraron 22 complicaciones
postoperatorias (tempranas y tardías): fenómeno de “corte” (6), necrosis avascular de la
cabeza femoral (5), progresión de la coxartrosis (4), rotura del tornillo (2), fractura femoral
por debajo de la placa (2), pseudoartrosis (2), y la infección tardía (1). [13]
Las complicaciones en relación al sitio de fractura fueron las siguientes: fracturas del cuello
femoral 3/13 (23%), todas requirieron cirugía de revisión; fracturas pertrocantérea 35/349
(10%), de ellos 12 fueron reintervenidos; fracturas subtrocantéreas 1/5, ninguna requirió
cirugía de revisión. De los 367 pacientes sometidos a osteosíntesis con DHS, 15 (4%)
requirieron cirugía de revisión para complicaciones específicas. La tasa de mortalidad al
año de la cirugía fue de 49%. [13]
18
CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA
Hay algunos pacientes en los cuales no es aconsejable, por su estado general, someterlos al
riesgo de una intervención quirúrgica. Las contraindicaciones absolutas son: insuficiencia
cardíaca congestiva, septicemia, angina inestable, infarto de miocardio reciente y
problemas de la conducción cardíaca. Las contraindicaciones relativas son: Estenosis
aortica, infección urinaria, insuficiencia respiratoria aguda no estabilizada, y una trombosis
venosa profunda de menos de 8 días de evolución. [5]
MANEJO POSTOPERATORIO
En el postoperatorio inmediato debe procurarse mantener los cuidados intraoperatorios tales
como el control del estado hemodinámico, proporcionar una buena analgesia y mantener la
homeostasis, controlando la temperatura, la glucemia, el balance electrolítico, la volemia, la
oxigenación, la vigilancia de las perdidas sanguíneas, etc. El objetivo de la monitorización
y cuidados postoperatorios son detectar y tratar precozmente las posibles complicaciones,
especialmente cardiovasculares y respiratorias. [11]
Las principales complicaciones postoperatorias son de origen cardiovascular y respiratorio.
Debe existir una continuidad en los cuidados y el seguimiento iniciados desde el
preoperatorio. La incidencia de isquemia miocárdica es mayor durante las primeras 48
horas de postoperatorio, por lo que debe plantearse el seguimiento adecuado en función de
las características del paciente y de la circunstancias clínicas concretas, investigando y
tratando adecuadamente cualquier dolor torácico u otros síntomas cardiacos. La hipoxia
puede persistir hasta el quinto día de postoperatorio. [11]
EL uso de forma regular de la pulsioximetría permite detectar y corregir dicha hipoxemia.
Las guías Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) sobre fractura de cadera
recomiendan la monitorización rutinaria de la pulsioximetría y la administración de
19
oxígeno suplementario durante al menos las seis primeras horas de postoperatorio y por la
noche durante las primeras 48 horas. La valoración de la pulsioximetría determinará si debe
prolongarse el aporte de oxígeno suplementario. El desequilibrio electrolítico es frecuente
en el postoperatorio, por lo que debe monitorizarse y corregirse adecuadamente. Los
criterios transfusionales deben contemplar los objetivos de evitar el riesgo de isquemia
miocárdica y de facilitar el inicio de la movilización y rehabilitación de forma precoz. [11]
En el paciente médicamente estable, el principal objetivo postoperatorio es la rehabilitación
precoz, iniciando la movilización y la rehabilitación multidisciplinar al día siguiente de la
cirugía. El cumplimiento adecuado de los principios descritos en el apartado de cuidados
postoperatorios inmediatos, favorece este objetivo. La movilización precoz reduce las
complicaciones respiratorias, las úlceras por decúbito y el riesgo de trombosis venosa
profunda y delirio. [11]
COMPLICACIONES CLINICAS
El anciano con fractura de fémur es, con frecuencia, un paciente médicamente complejo,
con descenso de la reserva fisiológica y de la capacidad de respuesta a factores de estrés
intrínsecos y extrínsecos, que presenta problemas nutricionales, deshidratación, fragilidad,
pluripatología, polifarmacia, etc. La alta mortalidad de este proceso, especialmente en los
tres primeros meses, se debe a la combinación de la fractura, junto a la realización de un
proceso quirúrgico mayor, en un paciente anciano, generalmente con comorbilidades y con
baja reserva funcional. [11]
Los factores asociados a un aumento del riesgo de mortalidad son: edad avanzada, sexo
masculino, comorbilidades previas, alteraciones psiquiátricas o cognitivas,
institucionalización, baja capacidad funcional basal, necesidad de optimización médica
antes de la intervención y la existencia de complicaciones postoperatorias. Las
20
comorbilidades que presentan una mayor influencia en la morbimortalidad perioperatoria
son las enfermedades cardiacas, respiratorias y renales. Como por ejemplo ocurre en los
pacientes con historia de accidente vascular cerebral, tienen un mayor riesgo de presentar
un nuevo episodio. [11]
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son delirio (10 -61%), infección del
tracto urinario (23-42%), enfermedad cardiovascular (5-10%) y neumonía (9%). La
insuficiencia cardiaca y la infección pulmonar son las complicaciones postoperatorias más
graves y responsables de una alta mortalidad, se ha observado que más del 50% de los
paciente que presentan insuficiencia cardiaca presenta una mortalidad antes de los 30 días y
más del 90% mueren al año. Respecto a las infecciones pulmonares fallecen
aproximadamente un 40% los 30 primeros días y al año el 70%. La insuficiencia cardiaca y
la cardiopatía isquémica son la principal causa de muerte en los primeros días tras la
fractura. [11]
Hemorragia
La pérdida de sangre varía dependiendo de la localización de la fractura (siendo mayor en
las fracturas extracapsulares) y la severidad de la misma, pudiendo alcanzar un 20% de la
volemia. La hipovolemia puede ser severa, tanto por el sangrado, como por la
deshidratación, especialmente si ha transcurrido un plazo de tiempo considerable entre el
momento de la fractura y el de la asistencia. Dado el contexto social actual, donde muchos
ancianos viven solos, pueden transcurrir horas o días, entre el momento de la fractura y el
momento de la detección y asistencia de la misma. [11]
En estas circunstancias existe la posibilidad de infravalorar la deshidratación, además del
riesgo de rabdomiolisis. El estrés debido a la fractura y al dolor suponen un aumento de la
demanda al sistema cardiorespiratorio, pudiendo aparecer taquicardia, inestabilidad
hemodinámica e hipoxemia. Las pérdidas sanguíneas debidas a la fractura y al tratamiento
quirúrgico, puede reducir el aporte de oxígeno, agravando la inestabilidad del paciente. [11]
21
Infección
La infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más temibles en el
tratamiento de estas fracturas, ya que en ocasiones son necesarias varias reintervenciones,
obligando incluso a la retirada del material protésico o de osteosíntesis. Puede ocurrir justo
en la zona de la herida o en profundidad alrededor de la prótesis. Pudiendo ocurrir durante
la estancia hospitalaria o una vez el paciente se halla en su casa. También puede producirse
por diseminación de una infección en otra localización del organismo. Si bien esta
complicación ha disminuido con la introducción de la profilaxis antibiótica en la actualidad
persiste alrededor del 1-2%. [11]
Los máximos responsables de las complicaciones infecciosas son los estafilococos y los
gramnegativos entéricos. Además de la infección de la herida quirúrgica, también se
pueden presentar otras infecciones asociadas. Las infecciones más frecuentes son las que
afectan al aparato respiratorio, urinario y las infecciones de catéteres venosos, por lo que es
recomendable restringir al máximo la utilización de sondajes vesicales y canalizaciones
venosas. [11]
Tromboembolismo
Los pacientes con fractura de cadera tienen un alto riesgo de complicaciones
tromboembólicas tras el tratamiento quirúrgico. La enfermedad tromboembólica venosa
(ETEV) es una causa importante de mortalidad y morbilidad en la práctica traumatológica y
ortopédica. Las muertes por embolismo pulmonar presentan un pico en la segunda semana
de postoperatorio. Para su profilaxis se emplean métodos mecánicos (movilización precoz,
medias de compresión, bombas mecánicas y, en ocasiones, filtros de la vena cava) y
farmacológicos, entre estos últimos destacan las heparinas de bajo peso molecular. [11]
22
Úlceras por decúbito o por presión
Es una complicación todavía habitual en nuestros hospitales, que está relacionada con el
encamamiento prolongado y la desnutrición. No debemos olvidar que hay hasta un 60% de
pacientes ingresados en los hospitales con cifras de albúmina por debajo de la normalidad.
[11]
Muerte
La mortalidad ligada a la anestesia y cirugía ocurre en los primeros 30 días después de la
intervención quirúrgica. Actualmente se acepta una mortalidad del 1.2% en la población
general; y del 5.8 al 6.2% en la los pacientes mayores de 80 años. Se observa una aumento
en la mortalidad cuando la cirugía es urgente, el tiempo es mayor de 90 minutos, la
hemorragia es considerable y existe comorbilidad en el paciente; circunstancias que
acompañan a un grupo significativo de pacientes ancianos con fractura de cadera.
Las principales causas de muerte de los pacientes son: infarto del miocardio, insuficiencia
cardiaca, hemorragia gastro-intestinal, desequilibrio hidroelectrolítico, embolismo
pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria. [11]
Si bien la mortalidad ha disminuido con el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y de
la anestesia, se ha constatado que persiste una mortalidad elevada, que puede llegar hasta el
30% en el primer año de la fractura. No obstante, se ha demostrado que el manejo
multidisciplinario, tanto preoperatorio como después de la cirugía, sobre todo desde un
punto de vista geriátrico, puede favorecer la correcta recuperación funcional de los
pacientes. La movilización precoz es esencial para prevenir las complicaciones del
encajamiento y descondicionamiento, siendo recomendable iniciar la rehabilitación al día
siguiente de la intervención quirúrgica, esto es especialmente beneficioso para los pacientes
ancianos. [11]
23
Delirio
El delirio es un episodio de confusión aguda, que puede ser precipitado por patología
médica, fármacos y/o cambios ambientales. Se caracteriza por una alteración en la
capacidad cognitiva y en el nivel de alerta y atención del paciente, junto a alteraciones de la
percepción, agitación o inhibición psicomotriz. Presenta una etiología orgánica y
habitualmente aparece las primeras 48 horas del postoperatorio y los síntomas empeoran
durante la noche. Puede estar presente hasta en más del 60 % de los ancianos con fractura
de cadera. [11]
Los factores de riesgo más comunes son edad avanzada, demencia, hábitos tóxicos,
deterioro sensorial, deshidratación, alteraciones electrolíticas, uso de fármacos
psicotrópicos y cambios en el ciclo vigilia-sueño. Los factores precipitantes pueden ser
múltiples y generalmente su orígenes multifactorial. Entre las circunstancias habituales que
pueden precipitar la aparición de delirio se encuentran la limitación de la movilidad, el uso
de medidas de contención física, el dolor, la malnutrición, el uso de fármacos,
especialmente los sedantes, opiáceos y anticolinérgicos, el entorno no familiar y agresivo
(sonido de alarmas, luces encendidas continuamente, ruido, etc.) y las complicaciones
médicas como la hipoxia, hipercapnea, deshidratación, alteraciones electrolíticas, retención
urinaria, infección, isquemia miocárdica, etc. [11]
La detección y tratamiento precoz, reduce la duración de los episodios de delirio, limitando
el alcance de las complicaciones derivadas del mismo. El tratamiento consiste en el tratar la
etiología del delirium siendo este multifactorial, debe contemplar las intervenciones sobre
los factores de riesgo y el tratamiento etiológico y de la sintomatología, implicando a todo
el equipo asistencial, presentando un papel importante el personal de enfermería, dado su
contacto directo con el paciente. También es básica la participación del geriatra en la
orientación y seguimiento a medio plazo. Es importante saber que el delirio se asocia a un
aumento de la morbimortalidad y a un descenso en la capacidad de rehabilitación y de
recuperación funcional. [11]
24
En un estudio restrospectivo sobre morbimortalidad asociada a fractura de cadera en
pacientes ancianos, realizado por una investigadora de la Universidad autónoma de
Barcelona, en el Hospital Vall’de Hebrón desde 01 enero 2007 hasta 31 diciembre 2008.
Incluyó 765 pacientes que presentaban una edad media (desviación estándar) de 83,6 (7,33)
años siendo el 78,2% mujeres. El riesgo quirúrgico más frecuente según ASA fue tipo III
(59,8%), tiempo demora de la cirugía fue 2 días [rango intercuartil de 6]. Tipo de fractura
más frecuente fue pertrocantérea/persubtrocantérea (51,8%), tipo de anestesia más
frecuente utilizada fue tipo raquídea (98,2%), el método quirúrgico más frecuentemente
utilizado fue el enclavado TFN (clavo trocantérico de fémur) 52,7%. El 52,5% recibieron
transfusión sanguínea y el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue 12 días (rango
intercuartil 8). [11]
La comorbilidad más prevalente fue la patología articular con un 37.8%, seguida del
deterioro cognitivo con un 31%, la HTA (26,1%), DM (24,7%), cardiopatía isquémica
(19,9%), insuficiencia renal crónica (19%) y EPOC (15, 4%). [11]
El 27,5% de los pacientes presentó algún tipo de complicación, siendo la inestabilidad
hemodinámica la complicación intraoperatoria más frecuente del 96,7% seguida de lejos de
las arritmias perioperatorias 3,3%. Postoperatoriamente las complicaciones más frecuentes
fueron las infecciones urinarias 6,6%, sobrecarga de volumen 3%, Trombosis venosa
profunda 0,3%, infecciones de herida quirúrgica 2,8% y respiratorias 2,8%, sepsis 1,4%, y
otras complicaciones 2,7%. El tiempo de demora quirúrgica, definido como días
transcurridos desde el ingreso hasta la intervención quirúrgica, varió entre un mínimo de 0
hasta un máximo de 12 días, con una mediana de 2 (rango intercuartíl, RIC=[6]) días.
El 54,8% de los pacientes fueron intervenidos durante los 2 primeros días de ingreso y el
61,3% durante los 3 primeros días. En este trabajo se considera cirugía demorada aquella
realizada durante el cuarto día o posteriormente al ingreso y afectó al 38,7% de los
pacientes. [11]
25
Entre los 296 pacientes que presentaron demora quirúrgica, la principal causa que motivó el
retraso de la cirugía fue la descompensación de su patología basal (33,8%) seguida del uso
de antiagregantes (20,6%) y del consumo de anticoagulantes (19,6%). En otros motivos se
incluyen las causas administrativas por falta de quirófano (16,2%) y la técnica quirúrgica
(9,8%). Esta demora quirúrgica implicó una mayor estancia hospitalaria, definida como
días desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. Así, en el grupo de pacientes sin demora la
mediana de la estancia hospitalaria fue de 10 días, mientras que en el grupo de pacientes
con demora la mediana fue de 16,5 días, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa (p<0,0001). Se observó una asociación positiva entre la demora quirúrgica y el
ASA, a mayor ASA mayor prevalencia de demora, siendo esta asociación estadísticamente
significativa (p=0,007). [rango intercuartil]. [11]
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN FRACTURAS PERTROCANTÉREAS
1. Diagnóstico
Clínico: Edad. Acortamiento y rotación externa. Equímosis tardía.
Imposibilidad para elevar talón de cama, antecedentes y circunstancias de
producción (tener en cuenta posibilidades de que sea patológica). Exploración
clínica. [8]
Diagnóstico radiológico:
Basicervicales
Pertrocantéreas
Subtrocantéreas
Estudio pre-anestésico: valoración de antecedentes clínicos, exámenes de
laboratorio, riesgo quirúrgico.
26
2. Tratamiento
Paciente no ingresado
Excepcional. Sólo fracturas no desplazadas. Profilaxis tromboembólica adecuada. Descarga
mes y medio en cama. Después carga parcial 3 meses.
Paciente ingresado no quirúrgico
Fracturas no desplazadas
Pacientes con contraindicaciones quirúrgicas generales
Tratamiento: Tracción continua esquelética 4 semanas. Carga parcial 2 meses en
domicilio.
Paciente ingresado quirúrgico
Evaluación, estabilización médica e intervención quirúrgica lo más precoz posible.
Mínimo 6 horas en ayunas.
Profilaxis tromboembólica: Heparinas de bajo peso molecular ( Enoxaparina 0,2
ml, 0,4 ml sc QD)
Mantener al menos 3 semanas profilaxis antitrombótica.
Profilaxis antibiótica: CEFAZOLINA 2 gr iv 30 minutos antes de quirófano
CEFAZOLINA 1 gr iv cada 8 horas durante 48 horas.
Analgesia: Aines (Paracetamol, ibuprofeno, etoricoxib, analgésicos de acción
central dosis terapuéticas)
Hidratación: sodio cloruro 0,9%, Lactato Ringer según necesidades basales.
Protección gástrica: Inhibidor de bomba de protones (Omeprazol 20-40 mg vo QD,
Antagonista H2 (ranitidina 150 mg vo bid)
Medicación concomitante (antihipertensivos, ADO, etc) [8]
27
Tornillo-placa
Inconvenientes de cirugía abierta. Reducción más anatómica. Carga y Alta hospitalaria
precoz, alrededor de los 10 días. Menos sangrado. Menos tiempo quirúrgico.
Tratamiento postoperatorio
Movilización precoz . posición semisentado
Ejercicios respiratorios
Ejercicios activos y pasivos de todo el miembro inferior
Sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos
Tiempo de consolidación 2 ó tres meses. [8]
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y PREVENTIVO
Síndrome confusional agudo (SCA)
Es frecuente observar delirio en pacientes hospitalizados e intervenidos de fractura de
cadera, principalmente si presentan deterioro cognitivo. Los factores relacionados y sobre
los cuales hay que actuar son: alteraciones sensoriales, deprivación del sueño, dolor,
inmovilidad, entorno no familiar, vías, sondas, infecciones, descompensación de
enfermedades crónicas, hipertensión arterial (HTA), anemia e hipoxia. Es fundamental
detectar a los pacientes susceptibles en el ingreso, y pautar medidas preventivas e iniciar
tratamiento farmacológico con neurolépticos cuando el síndrome esté presente. La
aparición de SCA o delirio tras la fractura de cadera es un predictor de mal pronóstico
funcional, y se asocia a un menor grado de recuperación de las actividades básicas,
laborales e instrumentales al año. [10]
28
Estreñimiento
Existe una frecuente relación entre la inmovilidad secundaria a la hospitalización y el
estreñimiento, que requiere un tratamiento precoz mediante la administración de
abundantes líquidos, dieta con fibra y laxantes, así como movilización temprana para evitar
la pesadez posprandial, la intolerancia digestiva, la deshidratación e incluso la suboclusión
intestinal. [10]
Úlceras por presión
Debe llevarse a cabo un tratamiento preventivo de las UPP mediante protección de los
talones, cambios posturales, sedestación y movilización temprana e hidratación cutánea;
asimismo, debe detectarse precozmente, e iniciar el tratamiento lo antes posible. Los
pacientes considerados de alto riesgo (desnutridos, con retraso quirúrgico por enfermedad
aguda o UPP presentes antes del ingreso) requieren un colchón aéreo de presión alterna.
Se debe realizar, en el ingreso, una valoración de las UPP a todos los pacientes y utilizar
medidas de descarga (grado B, nivel de evidencia IIa). Disponibilidad de colchón
antiescaras (grado A, nivel de evidencia Ib). [10]
Alteración sueño-vigilia
El insomnio es frecuente en pacientes hospitalizados, principalmente si están pendientes de
una cirugía. Salvo contraindicación por enfermedad concomitante se administran
sedantes/hipnóticos, en caso de insomnio, y si los consumían previamente para evitar
deprivación. [10]
Infecciones nosocomiales
La más frecuente es la infección del tracto urinario en relación con el sondaje vesical
preoperatorio; debe evitarse la cateterización salvo en caso de incontinencia, intervención
larga, retención aguda de orina (RAO) y descompensaciones crónicas. Se recomienda
retirar la sonda a las 24 h de la intervención salvo en el caso de RAO y control de diuresis
en incontinentes con descompensación cardíaca o renal. Para evitar la flebitis, se debe
coger la vía en el brazo contralateral a la fractura, llevar a cabo una revisión periódica y
29
retirarla a las 24-48 h de la intervención, salvo requerimiento de tratamiento parenteral. La
infección respiratoria es menos frecuente, pero más agresiva, y está relacionada tanto con la
comorbilidad previa del paciente como con los ingresos prolongados. [10]
Tratamiento de las complicaciones
— Descompensación de enfermedades crónicas.
— Enfermedad tromboembólica, hemorragia digestiva, accidente cerebrovascular,
arritmias, insuficiencia cardíaca y respiratoria, infecciones (urinarias, respiratorias,
cutáneas, vasculares), etc.
— Complicaciones quirúrgicas: seroma, infección de herida quirúrgica, infección del
material de osteosíntesis, luxación postoperatoria, aflojamiento aséptico del vástago, fallos
del implante, daños neurovasculares, formación de hueso heterotópico, etc. [10]
Alertas de control de enfermería
— Dolor persistente a pesar de analgésicos pautados.
— Alteración de constantes (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria),
balances (ingesta, diuresis, tránsito).
— Síndrome confusional agudo.
— Sangrado abundante por herida quirúrgica (drenajes o apósitos).
— Disnea.
Rehabilitación
Tras la movilización precoz, si ésta es factible, se iniciará la rehabilitación lo más pronto
posible durante la fase aguda, y se planificará la mejor ubicación del paciente al nivel
asistencial más adecuado desde el punto de vista rehabilitador (unidad de recuperación
funcional geriátrica, hospital de día, rehabilitación externa, etc.), según las necesidades del
paciente y los recursos del área asistencial. [10]
30
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACION
El presente estudio se realizará en el área de Hospitalización del Servicio de Traumatología
y Ortopedia del Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, ubicado en Av.
25 de julio y Ernesto Albán en la ciudad de Guayaquil.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Regional IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo, es un centro de salud de nivel
III, múltiples especialidades médicas, atiende enfermedades agudas y crónicas en pacientes
adultos principalmente. El Servicio de Traumatología atiende un promedio de 150 pacientes
diarios en la Emergencia y a nivel consulta externa un promedio 120 pacientes diarios, de
los cuales un tercio son pacientes adultos mayores.
3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACION
La presente investigación comprende el período desde 01 de enero a 31 de diciembre
2013.
31
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1 UNIVERSO: 40 pacientes operados con sistema DHS en el Servicio de
Traumatología y Ortopedia en el año 2013.
3.1.4.2 MUESTRA: 11
3.2 METODOS
3.2.1 TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACION
Es un estudio observacional indirecto, retrospectivo, con revisión de historias clínicas.
Proponemos un análisis descriptivo cuantitativo. Analizaremos todas las fracturas
pertrocantéreas en pacientes >65 años que ingresaron a Hospitalización de Traumatología y
Ortopedia del Hospital IESS “ Dr. Teodoro Maldonado Carbo” y que fueron sometidas a
osteosíntesis con sistema DHS entre el 01 de enero y 31 de diciembre 2013. Se
determinará las complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas durante la fase
aguda de hospitalización y factores de riesgo como edad, género, tipo de fractura, tiempo
de asistencia a la consulta médica, tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de espera hasta
la cirugía y factores de comorbilidad.
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION
No experimental
32
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSION/ EXCLUISON
3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes >65 años diagnósticados de fractura pertrocantérea que presenten
complicaciones clínicas antes y despúes de la cirugía.
Pacientes operados con sistema DHS (primer episodio)
3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes menores de 65 años.
Pacientes no operados con sistema DHS.
Pacientes que presenten otro tipo de fractura de cadera.
Pacientes que presenten fracturas en otra región anatómica.
Pacientes que presenten fracturas patológicas (neoplasias).
Pacientes que presenten refracturas o pseudoartrosis de región intertrocantérea.
33
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 Objetivo principal. Determinar las complicaciones clínicas de las fracturas
pertrocantéreas durante la fase aguda de hospitalización.
Tabla 1. Complicaciones clínicas observadas durante la fase aguda de hospitalización.
Complicaciones clínicas N° casos porcentaje
Hematoma de herida
Quirúrgica
1 9,09%
Infección tracto urinario 1 9,09%
Insuficiencia renal aguda 1 9,09%
Derrame pleural 2 18,18%
Trastorno de ansiedad 1 9,09%
Deshidratación 1 9,09%
insomnio 1 9,09%
Desquilibrio electrolítico 1 9,09%
Acidosis metabólica 1 9,09%
Íleo paralítico 1 9,09%
Total 11 100%
Fuente: Historias clínicas
34
Gráfico 1. Complicaciones clínicas durante la fase aguda de hospitalización.
Fuente: tabla 1
ANALISIS: En el tabla y gráfico # 1 se observa que se encontraron múltiples
complicaciones clínicas durante la fase hospitalaria aguda en igual proporción, como
hematoma de herida quirúrgica (9,09%), infección tracto urinario (9,09%), insuficiencia
renal aguda (9,09%), trastorno de ansiedad (9,09), deshidratación (9,09%), insomnio
(9,09%), desequilibrio electrolítico (9,09%), acidosis metabólica (9,09%), íleo paralítico
(9,09%) excepto derrame pleural que se presentó en 18,18% de casos. Estos resultados se
dan porque en un mismo paciente se presentaban más de dos complicaciones clínicas. En
ninguna de las complicaciones clínicas observadas se registraron casos de tromboembolia
pulmonar ni neumonía intrahospitalaria.
0 0,2 0,4 0,6 0,8
1 1,2 1,4 1,6 1,8
2
Complicaciones clínicas durante la fase de hospitalización
Complicaciones clínicas durante la fase de hospitalización
18,18%
9,09% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09%
35
Tabla 2. Número de pacientes que presentaron complicaciones clínicas durante la fase
aguda de hospitalización.
N° pacientes con fractura pertrocantérea
operados con sistema DHS
N° pacientes que presentaron
complicaciones clínicas
40 5
Fuente: Historias clínicas
Gráfico 2. Pacientes que presentaron complicaciones clínicas durante la fase aguda de
hospitalización.
Fuente: tabla 2
ANALISIS: En la tabla y gráfico # 2 se observa que del universo de 40 pacientes con
fracturas pertrocantéreas operadas con sistema DHS, la tasa de complicaciones clínicas
durante la fase aguda de hospitalización fue 12,5%.
N° pacientes del estudio
N°. Complicaciones clínicas observadas
12,5%
87,5%
36
Tabla 3. Número de casos que presentaron complicaciones clínicas según grupo etario.
Grupo etario N° casos complicaciones porcentaje
65 – 70 años 2 40%
71 – 75 años 0 0%
76 – 80 años 1 20%
81 – 85 años 1 20%
86 – 90 años 0 0%
91 – 95 años 0 0%
>96 años 1 20%
total 5 100%
Fuente: Historias clínicas
Gráfico 3. Número de casos que presentaron complicaciones clínicas según grupo etario.
Fuente: tabla 3
ANALISIS: En la tabla y gráfico # 3 se observa que la mayor proporción de
complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas operados con sistema DHS, durante
la fase aguda de hospitalización se presentaron en el grupo etario de 65 – 70 años
correspondiente al 40% de casos.
0 0,2 0,4 0,6 0,8
1 1,2 1,4 1,6 1,8
2
65 - 70 años
71 - 75 años años
76 - 80 años
81 - 85 años
86 - 90 años
91 - 95 años
>96 años
N° casos de complicaciones clínicas
N° casos de complicaciones clínicas
40%
20% 20% 20%
37
Tabla 4. Número de casos que presentaron complicaciones clínicas según género.
Género N° casos Porcentaje
Femenino 4 80%
Masculino 1 20%
Total 5 100%
Fuente: Historias clínicas
Gráfico 4. Número de casos que presentaron complicaciones clínicas según género.
Fuente: tabla 4
ANALISIS: En la tabla y gráfico 4 se observa que la mayor proporción de
complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas operadas con sistema DHS durante
la fase aguda de hospitalización, se presentó en el género femenino correspondiente al 80%
de casos sobre género masculino 20%.
N° casos de complicaciones clínicas
Femenino
Masculino
80%
20%
38
DISCUSION:
En base al objetivo principal, se puede decir que en el estudio realizado no se encontraron
aquellas complicaciones clínicas consideradas alto riesgo de mortalidad como
tromboembolia pulmonar y neumonía intrahospitalaria, propuestas como hipótesis de
estudio. La incidencia de complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas durante
la fase aguda de hospitalización fue de 12,5%. El grupo etario con mayor incidencia de
complicaciones clínicas está entre los 65 – 70 años; y que el género femenino presento
mayor incidencia de complicaciones clínicas en el 80% de casos. Sí comparamos
resultados obtenidos con un estudio retrospectivo realizado por la Universidad autónoma
de Barcelona entre 2007-2008, en cual obtuvieron complicaciones clínicas postoperatorias
de 27,5% , promedio de edad 83 años, mayor prevalencia en género femenino 78%,
infección de tracto urinario 6,6% sobrecargo de volumen 3%, neumonía 2,8% infección de
sitio quirúrgico 2,8%, trombosis venosa profunda 0,3%, sepsis 1,4%; podemos decir que la
prevalencia de complicaciones clínicas en nuestro medio es el 50% menos que en España,
hay semejanza en cuanto a prevalencia de grupo etario y género, tenemos una prevalencia
superior en cuanto a infección de tracto urinario en tres puntos porcentuales, pero en
nuestro estudio no se observaron casos de trombosis venosa profunda, ni neumonía, ni
infección de sitio quirúrgico, ni sobrecarga de volumen. Cabe señalar que el universo de
nuestro estudio es casi 20 veces menor. Además cabe indicar que durante nuestro estudio
no se observaron complicaciones de la técnica quirúrgica o del implante de osteosíntesis.
39
4.2 Objetivo específico 1. Identificar las complicaciones clínicas que causan mortalidad
con mayor frecuencia.
ANALISIS: En base al objetivo específico 1 se puede decir que de las complicaciones
clínicas observadas en el estudio, ninguna fue causante de mortalidad. No podemos
establecer una tasa o índice de mortalidad con estos datos, razón por la cual no se puede
comparar con otros estudios internacionales similares, como en el caso de la Universidad
del Valle en Medellín-Colombia, en el cual reportaron una tasa de mortalidad de 11%
durante un año de estudio con un universo de casos de aproximadamente 7 veces mayor.
Cabe señalar que una paciente ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos pero logró
superar su condición clínica sin dejar secuelas.
4.3 Objetivo específico 2. Establecer factores de riesgo relacionados con las fracturas
pertrocantéreas.
Tabla 6. Número de casos según grupo etario.
Grupo etario N° casos porcentaje
65 – 70 años 6 15%
71 – 75 años 5 12,50%
76 – 80 años 7 12,50%
81 – 85 años 5 12,50%
86 – 90 años 10 25%
91 – 95 años 5 12,50%
>96 años 1 2,50%
Total 40 100%
Promedio edad 81,27 años
Fuente: Historias clínicas
40
Gráfico 6. Número de casos según grupo etario.
Fuente: tabla 6
ANALISIS: En la tabla y gráfico # 6 se observa que la mayor proporción de fracturas
pertrocantereas se presentó en pacientes entre 86 a 90 años de edad correspondiente al 25%
del universo de casos, dato que se correlaciona con la bibliografía internacional que indica
que a mayor edad, mayor riesgo de fractura. Otros grupos etarios 65-70 años reportaron
15% de complicaciones clínicas, 71-75 años (12,5%), 76-80 años (17,5%), 81-85 años
(12,5%), 91-95 años (12,5%), y mayores de 96 años (2,5%) El promedio de edad de los
pacientes estudiados fue 81,27 años; dato que es superior comparado con un estudio
realizado por la Universidad del Valle en Colombia ( año 2005) donde reportan promedio
de edad 75 años.
0
2
4
6
8
10
65 - 70 años
71 - 75 años
76 - 80 años
81 - 85 años
86 - 90 años
91 - 95 años
> 96 años
Número de casos de fracturas pertrocantéras año 2013. según grupo etareo
Número de casos de fracturas pertrocantéras según grupo etareo
25%
17,5% 15%
12,5% 12,5% 12,5%
2,5%
41
Tabla 7. Número de casos según género.
Género N° casos Porcentaje
Femenino 30 75%
Masculino 10 25%
Total 40 100%
Fuente: Historias clínicas
Gráfico 7. Número de casos según género.
Fuente: tabla 7
ANALISIS: En la tabla y gráfico 7 se observa que la mayor proporción de fracturas
pertrocantereas se produjo en el género femenino correspondiente al 75% del universo de
estudio, en comparación al género masculino 25%.
0
5
10
15
20
25
30
masculino femenino
Número de casos de fracturas pertrocántereas según género
Número de casos de fracturas pertrocántereas según género
75%
25%
42
Tabla 8. Número de casos según el tipo de fractura pertrocantérea.
Tronzo I 1 2,50%
Tronzo II 3 7,50%
Tronzo III A 0 0%
Tronzo III B 32 80%
Tronzo IV 4 10%
Tronzo V 0 0%
Total 40 100%
Fuente: Historias clínicas
Gráfico 8. Número de casos según el tipo de fractura pertrocantérea.
Fuente: tabla 8
ANALISIS: En la tabla y gráfico 8 se observa que el tipo de fractura pertrocantérea más
frecuente es el tipo III B de la clasificación de Tronzo, presentándose en el 80% de los
casos, en segundo lugar las fracturas tipo II (7,5%), tercer lugar las tipo I (2,5%), cuarto
lugar las tipo IV (10%), no se reportaron otros tipos de fractura.
Tabla 9. Número de casos según el tiempo de asistencia a la consulta médica.
0
5
10
15
20
25
30
35
Tipo I Tipo II Tipo III A
Tipo III B
Tipo IV Tipo V
Número de casos según el tipo de fractura
Número de casos según el tipo de fractura
80%
10% 7,50% 2,5%
43
Tiempo a la consulta médica N° casos porcentaje
< 1 día 32 80%
2 días 2 5%
3 días 3 7,5%
4 – 7 días 1 2,5%
8 – 15 días 1 2,5%
16 – 21 días 0 0%
22 – 30 días 1 2,5%
>30 días 0 0%
Total 40 100%
Promedio 2,4 días
Fuente: Historias clínicas
44
Gráfico 9. Número de casos según el tiempo de asistencia a la consulta médica.
Fuente: Historias clínicas
ANALISIS: En la tabla y gráfico # 9 se observa que el 80% de los pacientes con fractura
pertrocantérea acudió a la consulta médica en las primeras 24 horas, que según la
bibliografía basada en evidencia se considera el tiempo ideal para obtener mejor pronóstico
clínico y funcional, y disminuir las complicaciones clínicas que aumenten el riesgo de
mortalidad. El 5% del total de casos acudió a la consulta médica a los 2 días desde la
lesión, el 7,5% acudió a los tres días; 2,5% de casos acudió entre 4-7 días; 2,5% de casos
entre 8-15 días; otro 2,5% de casos acudieron en 22-30 días. El promedio general de
tiempo de asistencia a la consulta médica fue 2,4 días; dato que es ligeramente menor al
obtenido por el mismo estudio de la Universidad del Valle – Colombia en el año 2005 que
fue 2,7 días.
0
5
10
15
20
25
30
35
tiempo a la consulta médica
N° casos
promedio : 2,4 días
80%
5% 7,5% 2,5% 2,5% 0% 2,5% 0%
45
Tabla 10. Número de casos según el tiempo de estancia hospitalaria.
Tiempo de estancia
hospitalaria
N° casos porcentaje
3 días 0 0%
4 – 7 días 15 37%
8 – 15 días 18 45%
16 – 21 días 4 10%
22 – 30 días 3 7,5%
>30 días 0 0%
Total 40 100%
Promedio 10,27 días
Fuente: Historias clínicas
Gráfico 10. Número de casos según el tiempo de estancia hospitalaria.
Fuente: tabla 10
0
5
10
15
20
3 días 4 - 7 días 8 - 15 días
16 - 21 días
22 - 30 días
> 30 días
tiempo de estancia hospitalaria
N° casos
promedio: 10,27 días
0%
37%
45%
10% 7,5%
0%
46
ANALISIS: En la tabla y gráfico # 10 se observa que el 37% de los pacientes con
fractura pertrocantérea tuvieron una estancia hospitalaria entre 4 a 7 días, el 45% de
pacientes permanecieron hospitalizados entre 8-15 días; el 10% de pacientes permanecieron
entre 16 a 21 días; y el 7,5% de pacientes entre 22 a 30 días, con un promedio general de
10,27 días de estancia hospitalaria. Dicho resultado se puede explicar como el tiempo que
tardó el personal médico en mejorar la condición clínica pre y postoperatoria de los
pacientes, para disminuir las complicaciones clínicas que pueden causar mortalidad. En
comparación con el estudio realizado en la Universidad del Valle-Colombia (2005) que fue
17,5 días, nos indica cierta superioridad estadística.
Tabla 11. Número de casos según el tiempo de espera hasta la cirugía.
Tiempo de espera hasta la
cirugía
N° casos porcentaje
1 día 2 5%
2 días 4 10%
3 días 4 10%
4 – 7 días 11 27,5%
8 – 15 días 10 25%
16 – 21 días 1 2,5%
22 – 30 días 1 2,5%
Total 40 100%
promedio 6,72 días
Fuente: Historias clínicas
47
Gráfico 11. Número de casos según el tiempo de espera hasta la cirugía.
Fuente: tabla 11
ANALISIS: En la tabla y gráfico 11 se observa que los resultados fueron muy variables,
apenas el 5% de pacientes con fractura pertrocantérea tuvieron el menor tiempo de espera
hasta la cirugía, es decir en 24 horas (1 día), el 10% de pacientes esperaron 2 días, otro 10%
de pacientes esperaron 3 días; el 27,5% de pacientes esperaron entre 4 a 7 días; el 25% de
pacientes esperaron entre 8 a 15 días; el 2,5% de pacientes esperaron 16 a 21 días y otro
2,5% de pacientes esperaron entre 22 a 30 días para ser intervenidos quirúrgicamente .
Estos resultados nos dan un promedio general de 6,72 días de espera hasta la intervención
quirúrgica, dato que está por encima del tiempo ideal que es 24 a 48 horas para así reducir
al máximo las complicaciones clínicas causantes de mortalidad.
0
2
4
6
8
10
12
1 día 2 días 3 días 4 - 7 días
8 - 15 días
16 - 21 días
22 - 30 días
tiempo de espera hasta la cirugía
N° casos
promedio: 6,72 dias
5%
10% 10%
27,5% 25%
2,5% 2,5%
48
Tabla 12. Número de casos según factores de comorbilidad.
Tipo de enfermedad Frecuencia de casos porcentaje
Hipertensión arterial 30 47,6%
Diabetes mellitus 11 17,46%
Insuficiencia renal crónica 1 1,58%
EPOC 5 7,93%
Artritis reumatoide 2 3,17%
Infecciones crónicas 0 0%
Enfermedad cerebral
degenerativa
8 12,69%
Otras enfermedades
metabólicas
1 1,58%
Neoplasias 2 3,17%
Insuficiencia cardíaca 1 1,58%
Insuficiencia venosa crónica
de MMII
1 1,58%
Enf. Úlcero-péptica 1 1,58%
Total 63 100%
Fuente: Historias clínicas
49
Gráfico 12. Número de casos según factores de comorbilidad.
Fuente: tabla 12.
ANALISIS: En la tabla y gráfico # 12 se observa que en los pacientes con fractura
pertrocantérea presentaron diversos factores de comorbilidad, de las cuales la hipertensión
arterial (HTA) se presenta en el 47,6% de pacientes, la diabetes mellitus (DM) 17,46% y
la enfermedad cerebral degenerativa 12,69% (Alzheimer 8 casos, Parkinson 1 caso),
insuficiencia renal crónica 1,58%, EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
7,93%, Artritis reumatoide (3,17%), Neoplasias (3,17%), insuficiencia cardíaca (1,58%),
Insuficiencia venosa de miembros inferiores (1,58%), enfermedad úlcero-péptica (1,58%).
Es importante indicar que estos resultados se deben a que la mayoría de los pacientes con
fractura pretrocantérea presentaban dos ó más factores de comorbilidad.
0
5
10
15
20
25
30
Factores de comorbilidad
Frecuencia de casos
47,6%
17,46% 12,69%
7,93%
50
DISCUSION:
En base al objetivo específico 2 se puede indicar que el promedio de edad de pacientes con
fractura pertrocantérea operados con sistema DHS fue 81,27 años, el género femenino tiene
mayor incidencia de esta patología con una relación 3:1; el tipo de fractura pertrocantérea
más frecuente es el III B de la clasificación de Tronzo, el promedio de tiempo de asistencia
a la consulta médica es 2,4 días en el 80% de pacientes. El promedio de tiempo de estancia
hospitalaria es 10,27 días; el promedio de tiempo de espera hasta la cirugía es 6,72 días; y
los factores de comorbilidad de mayor prevalencia en este grupo de pacientes son la
hipertensión arterial (47,6%), diabetes mellitus (17,46%), y enfermedad cerebral
degenerativa (Alzheimer, Parkinson) 12,69%, Artritis reumatoide (3,17%). Sí
comparamos nuestros resultados obtenidos con los estudios realizados en Colombia y
España que mencionamos en el marco teórico, podemos decir que tenemos semejanzas en
cuanto a edad promedio, distribución por género, tipo de fractura pertrocantérea, pero nos
diferenciamos con respecto al tiempo de espera o demora hasta la cirugía sí nos
comparamos con el estudio realizado en España el cual reporta 2 días y Colombia 12 días.
El tiempo de estancia hospitalaria obtenido en nuestro estudio fue menor con respecto a
Colombia y España en dichos estudios se reportan 17,5 y 12 días respectivamente.
En cuanto a los factores de comorbilidad sólo podemos hacer la comparación con el estudio
realizado en España, el cual reporta mayor prevalencia de patología articular (37,5%),
deterioro cognitivo (31%), cardiopatía isquémica (19,9%), insuficiencia renal crónica
(19%), EPOC (15,4%), y menor prevalencia en cuanto a hipertensión arterial (26,1%) con
respecto a nuestro medio.
Las fracturas pertrocantéreas son lesiones muy comunes en pacientes ancianos y están
asociadas con considerable morbilidad y mortalidad. La población de pacientes mayores de
65 años tiende a aumentar en diferentes países, y se espera un futuro incremento
importante de este tipo de fracturas de cadera. Los avances tecnológicos de la especialidad
permiten hoy en día la búsqueda de diferentes implantes para tratar las fractura más
51
complejas. El tratamiento recomendado para este tipo de fracturas es quirúrgico en más del
90% de casos y debe realizarse en las primeras 24 - 72 horas con el implante de
osteosíntesis adecuado tipo tornillo-placa deslizante, clavo Gamma o PFN para fracturas
tipo V de Tronzo.
Es preocupante que nuestros pacientes tengan que esperar un promedio de 6,7 días para
realizar la osteosíntesis, aumentando así el riesgo de morbi- mortalidad perioperatoria y
postoperatoria, posiblemente debido a las condiciones clínicas desfavorables de los
pacientes, demora en la atención por especialistas médicos clínicos que son
interconsultados para que resuelven los problemas de comorbilidad, y por causas
administrativas.
Objetivo específico 3. Proponer un protocolo de atención hospitalaria a pacientes con
fractura pertrocantérea.
El Protocolo de atención hospitalaria se encuentra descrito en la sección de marco teórico
página 25-27.
52
5. CONCLUSIONES
1. En base al análisis del objetivo principal se concluye que las complicaciones
clínicas de las fracturas pertrocántereas durante la fase aguda de hospitalización
fueron hematoma de herida quirúrgica, infección de tracto urinario, insuficiencia
renal aguda, derrame pleural, trastorno de ansiedad, deshidratación, insomnio,
desequilibrio electrolítico, acidosis metabólica, íleo paralítico. No siempre se
presentan complicaciones clínicas graves como tromboembolia pulmonar y
neumonía intrahospitalaria. La incidencia de complicaciones clínicas de la fracturas
pertrocantéreas en nuestro medio hospitalario durante el período de estudio fue
12,5%, lo que nos indica que las hipótesis planteadas fueron nulas. El grupo etario
con mayor incidencia de complicaciones clínicas durante la fase aguda de
hospitalización estuvo entre los 65 – 70 años; y el género femenino presentó mayor
incidencia de complicaciones clínicas correspondiente al 80% de casos.
2. En base al análisis del objetivo específico 1, se concluye que las complicaciones
clínicas observadas no causaron mortalidad durante el período de estudio.
3. En base al análisis del objetivo específico 2, se concluye que los factores de riesgo
relacionados con este grupo de pacientes son que a mayor edad mayor riesgo de
fractura pertrocantérea; el género femenino tiene mayor incidencia de fracturas
pertrocantéreas; el tipo de fractura más frecuente fue el tipo III B de la clasificación
de Tronzo; el promedio de tiempo transcurrido hasta la consulta médica fue 2,4
días; el promedio de tiempo de estancia hospitalaria fue 10,27 días; el promedio de
tiempo de espera hasta la cirugía fue 6,72 días y los factores comorbilidad más
frecuentes fueron la hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad cerebral
degenerativa siendo de estas la enfermedad de Alzheimer la más frecuentemente
observada, y en la mayoría de estos pacientes coexisten dos o más factores de
comorbilidad.
4. En base al objetivo específico 3, las complicaciones clínicas están en relación a
factores de riesgo propios de cada paciente y aplicación de protocolos de actuación.
53
6 . RECOMENDACIONES
1. El tratamiento recomendado para este tipo de fractura de cadera es quirúrgico en
más del 90% de casos, y se lo debe realizar en las 24 – 72 horas posteriores al
traumatismo para así disminuir la incidencia de complicaciones clínicas durante la
fase aguda de hospitalización, disminuir el riesgo de mortalidad y obtener un mejor
resultado funcional.
2. El protocolo de actuación hospitalaria propuesto se debe aplicar sistemáticamente
en todo paciente con fractura de cadera para disminuir y/o evitar complicaciones
clínicas que incrementan el riesgo de mortalidad.
3. Se sugiere realizar un estudio prospectivo a largo plazo con mayor volumen de
pacientes para corroborar los resultados obtenidos en este estudio.
4. Prevenir la osteoporosis al incrementar la masa ósea junto a la reducción de la
pérdida de ésta. Estudios con bifosfonatos muestran su utilidad en la prevención de
fracturas de cadera. Cambio de estilo de vida, dieta, evitar tóxicos como alcohol y
tabaco, incrementando la actividad física y exposición solar.
5. Prevenir las caídas y su impacto modificando la arquitectura de sus domicilios.
6. Solucionar tempranamente los problemas visuales como catarata y ceguera parcial,
ya que esto disminuye de manera significativa las caídas.
7. Disminuir el consumo de psicofármarcos e inhibidores de bomba de protones que
disminuyen la absorción de calcio.
8. Educar a la población en riesgo mediante charlas médico-farmacéuticas y folletos
didácticos enseñando medidas y hábitos saludables.
9. Utilizar escalas para la valoración de factores de riesgo de padecer fracturas de
cadera, como escala de Black, y la escala de FRAX, ésta última propuesta por la
OMS.
54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Anciano afecto de fractura de cadera. España. Editorial Elsevier. Primera
edición. Pág. 68-69. [10]
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2. Madrid-Españ. Editorial Marban. Quinta edición. Pág 1635. [1]
Curto, Gamallo. J.M. et. al. 2003. Fracturas pertrocanétereas: Métodos e
indicaciones terapéuticas. Revista de Ortopedia y Traumatología. Volumen 47.
Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Salamanca-España.
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56
ANEXO 1
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Apellidos y Nombres:
N°. historia clínica:
Edad: Género:
Tipo de afiliación: Procedencia:
Religión: Fecha ingreso:
Fecha de egreso:
Factores de comorbilidad:
Tiempo de asistencia a la consulta médica:
Tiempo de espera hasta la cirugía:
Tiempo de estancia hospitalaria:
Tipo de fractura pertrocantérea:
Complicaciones clínicas durante hospitalización:
I
R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS PERTROCANTEREAS EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS OPERADOS CON SISTEMA DHS EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA DEL HOSPITAL IESS DR. TEODORO MALDONADO CARBO DESDE 01 DE ENERO HASTA 31 DE DICIEMBRE 2013.
AUTOR: DR. LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ COYAGO
TUTOR: DR. GILBERT SOTOMAYOR ALVEAR
REVISOR: DR. ANGEL ORTIZ ARAÚZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS- ESCUELA DE GRADUADOS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 56
ÁREAS TEMÁTICAS: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
PALABRAS CLAVE: Fractura pertrocanterea, DHS (tornillo dinámico de cadera), osteosíntesis
RESUMEN: Se analizaron 40 casos de fracturas pertrocantéreas en pacientes >65 años que ingresaron a Hospitalización de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” entre el 01 enero y 31 diciembre 2013. Se determinó las complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas durante la fase aguda de hospitalización operados con sistema DHS (tornillo dinámico de cadera) y factores de riesgo como edad, género, tipo de fractura, tiempo de asistencia a la consulta médica, tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de espera hasta la cirugía y factores de comorbilidad. RESULTADOS: Las complicaciones clínicas observadas durante la fase aguda de hospitalización fueron hematoma de herida quirúrgica, infección de tracto urinario, insuficiencia renal aguda, derrame pleural, trastorno de ansiedad, deshidratación, insomnio, desequilibrio electrolítico, acidosis metabólica, íleo paralítico. La incidencia de complicaciones clínicas de las fracturas pertrocantéreas durante la fase aguda de hospitalización fue de 12,5%. El grupo etario con mayor incidencia de complicaciones clínicas estuvo entre los 65 – 70 años; y el género femenino presento mayor incidencia de complicaciones clínicas en el 80% de casos. Además cabe indicar que durante el estudio no se observaron complicaciones de la técnica quirúrgica o del implante de osteosíntesis. El promedio de edad de pacientes con fractura pertrocantérea operados con sistema DHS fue 81,27 años, el género femenino tuvo mayor incidencia de esta patología con una relación 4:1; el tipo de fractura pertrocantérea más frecuente fue el III B de la clasificación de Tronzo, el promedio de tiempo de asistencia a la consulta médica fue 2,4 días en el 80% de pacientes. El promedio de tiempo de estancia hospitalaria fue 10,27 días; el promedio de tiempo de espera hasta la cirugía fue 6,72 días; y los factores de comorbilidad de mayor incidencia en este grupo de pacientes fueron la hipertensión arterial, diabetes
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
II
mellitus, y enfermedad cerebral degenerativa (Alzheimer, Parkinson). CONCLUSIONES: En base a los resultados obtenidos se concluye que las complicaciones clínicas de las fracturas pertrocántereas son muy heterogéneas y están en función de factores de riesgo descritos, factores de comorbilidad propios de cada paciente y que no siempre se presentan complicaciones clínicas graves como tromboembolia pulmonar y neumonía intrahospitalaria que se consideran como causas frecuentes de mortalidad en este grupo de pacientes. Palabras clave: fractura pertrocantérea, DHS (tornillo dinámico de cadera), osteosíntesis.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: X SI NO
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