02-Premier_entretien_et_diagnostic-011009
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8/7/2019 02-Premier_entretien_et_diagnostic-011009
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Premier entretien et diagnostic
Dr Dominique SERVANT
Unit stress et anxitCHRU de Lille
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Auteurs
JP Boulenger, JP Lpine, J Tignol, CAndr, D Servant
Association franaise des troubles anxieuxet de la dpression(AFTAD)
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Objectifs des premiers entretiens Ecouter et comprendre ce que le patient
demande, tablir une alliance avec lui. Rechercher les symptmes, les syndromes et
les troubles.
Prciser les vnements stressants et lecontexte familial et social et ventuellement lestraits de personnalit.
Informer sur son trouble. Donner les principes de la prise en charge et si
ncessaire, lorienter vers un spcialiste.
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Motifs de consultation diffrents
Problme aigu ou dun problme chronique.
Plainte anxieuse ou attribution du son mal-tre un problme somatique.
Demande du patient ou de lentourage (enfant
ado, sujet g) Trouble isol ou associ et compliqu dautres
troubles Premire consultation ou long pass de prises
en charge multiples.
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Objectifs de lentretien
Etre lcoute, accepter la plainte, empathie Susciter des questions et des rponses
(ncessit de guider le patient)
Amener le patient sur un autre terrain que celuide sa plainte
Linformer et lui faire accepter et comprendre.
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Synthse des premiers entretiens
Les antcdents (mdicaux et psychologiques) Lintensit et la frquence des symptmes Les signes daccompagnement (insomnie, asthnie, plaintes
somatiques, troubles du comportement )
Le type de trouble anxieux La notion de stress ou de traumatismes ventuels La prsence de comorbidit psychologique et somatique. Les traitements antrieurs, leurs efficacit et tolrance Le retentissement du trouble anxieux
Les traits de personnalit anxieux La demande du patient, les dmarches dj effectues.
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Dpister lanxit
Savoir poser les bonnes questions
Evaluer les diffrentes dimensions de lanxitEvaluer les stress et lenvironnement Prciser le diagnostic
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Les chelles et les questionnaires
2 approches Catgorielle (faire le diagnostic dun syndrome
ou dun trouble anxieux ) ex le MINI
Dimensionnelle (valuer lintensit dunsymptme : anxit, phobie, obsession)
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Les questions poser1. Vous dcrivez- vous comme quelquun de stress etdanxieux ?
2. Ragissez- vous habituellement avec anxit face auxstress de la vie de tous et aux petits tracas de la viequotidienne ?
3. Etes- vous actuellement anxieux parce que vous devez
faire face un vnement stressant particulier comme unproblme de sant, familial, professionnel ou dun autredomaine ?
4. Etes- vous anxieux alors que vous navez pas de raison
de ltre, parce que vous redoutez les dangers et lesmenaces de la vie comme un accident, une maladie, unmalheur pour vous ou vos proches ?
Oriente vers lanxit
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Echelles dimensionnelles Nombreux chelles et questionnaires plus ou
moins valids. Auto ou htro valuation HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)
trs utilise, facilit demploi, bonne sensibilitbonne stabilit factorielle (Zigmond et Snaith1983). peut tre utilise comme auto ou htro
questionnaire. Un score suprieur 10correspond une anxit marque.
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HAD Je me sens tendu ou nerv
J'ai une sensation de peur comme si quelque chosed'horrible allait m'arriver Je me fais du souci Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me
sentir dcontract J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place
J'prouve des sensations soudaines de panique
Chaque item cot de 0 3.
Si score suprieur 10 : probabilit leve dune anxitmarque.
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Diagnostic des troublesanxieux
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Dfinition de lanxit
motion physiologique adaptative Trois registres :
psychologique comportemental
somatique Pathologique lorsquelle est : trop intense Inadapte hors de proportion avec ses causes entrane un handicap social ou professionnel
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Les dimensions rechercher pourtablir le diagnostic danxit
PsychologiquesApprhension, anticipation, inquitude, tension, peur,irritabilit, impatience, angoisse, panique
ComportementalesInhibition, agitation, maladresse, fuite, vitement desituations ou dactivits, compulsions (rituels,manies), recherche rpte de rassurance, daide,de sdation (alcool)
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La conduite diagnostique
Etat danxit pathologique
(consquences ngatives sur la vie du patient : souffrancemotionnelle importante ,handicap social ou professionnel)
Faire
un bilan diagnostique
liminer
un tat dpressif caractris
Traitement prioritaire
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Diagnostic dun tat dpressif caractris
Tristesse permanente ou absence de motivation laplupart du temps depuis plus de deux semaines
Absence persistante de ractivit de lhumeur auxvnements positifs : anhdonie
Retentissement fonctionnel ngatif sur lactivit, letravail, les relations socio-affectives, etc.
Retentissement sur les grandes fonctions : sommeil,apptit, sexualit, activit motrice, etc.
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Les questions poser
tes- vous inquiet de nature ?
Existe- t- il des situations que vous avez tendance viter ou que vous apprhendez car elles vous fontpeur ?
Vous sentez- vous oblig de rpter malgr vouscertains actes ou certaines penses ?
Avez- vous des malaises physiques sans raison ?
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Les diffrents troubles anxieux
volution aiguTrouble panique avec ou sans agoraphobie
volution chroniquePhobies spcifiques et phobies socialesTrouble obsessionnel-compulsifAnxit gnralise
tats ractionnels
Trouble de ladaptation tats de stress post- traumatiques
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La crise de panique pisode anxieux dbut brutal (parfois nocturne)
atteignant son intensit maximale en quelques minutes
Symptmes somatiques au 1er plan
Tachycardie, dyspne, sueurs,
Douleurs thoraciques, oppression, etc.
Peur intense : sentiment de perte de contrle, de dangerimminent, peur de mourir ou de perdre connaissance,etc.
Il peut exister des modifications perceptuelles
Sensations de dsquilibre, de dralisation, dedpersonnalisation, etc.
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Le trouble panique
Dbut brutal vers 25-30 ans (2F pour 1H)
Rptition des crises de panique entranant Lanxit anticipatoire de nouvelles crises Une anxit focalise sur certaines situations spcifiques :lagoraphobie
Rptition possible des pisodes
Complications : dpression, alcool, invalidit
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Agoraphobie : situations phobognes
Conduite automobile
Magasins, centres commerciaux, cinma Avion, transports en commun tre seul ou loin dun ple de scurit
tre dans la foule ou faire la queue tre enferm ou loin dune sortie Ponts, tunnels, escaliers roulants, ascenseurs
Grands espaces, vide, hauteurs Coiffeur, dentiste, mdecin, hpital
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Orientation diagnostique dans les
troubles anxieux chroniques
Peurs phobiques (en fonction de leur objet)
- Phobies spcifiques- Phobies sociales- Agoraphobie sans trouble panique
Ruminations mentales incontrlables(en fonction de leur nature)- Soucis quotidiens (anxit gnralise)- Inquitudes absurdes et/ou irrationnelles (TOC)
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Les phobies spcifiques : clinique Dbutent dans lenfance
Frquentes, souvent sans caractrepathologique
Anxit intense provoque immdiatement etsystmatiquement lors de lexposition
Lexposition est apprhende
(anxit anticipatoire) et parfois vite
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Les phobies sociales
Dbut dans l'enfance ou l'adolescence
volution chronique avec souvent priodeprolonge avant la prise en charge (8-15 ans)
Premires consultations souvent lies aux
complications : dpression, alcoolisme, invalidit Faible taux d'amlioration spontane
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Phobies sociales : situations phobognes
Parler en public, adresser la parole
Manger, boire, crire, face aux autres Aborder un inconnu, une personne en position
dautorit ou du sexe oppos
Utiliser le tlphone, les toilettes tre interpell, avoir rpondre tre prsent, tre le centre dattention Participer des examens oraux, des runions
familiales, sociales ou professionnelles
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Phobie sociale :
aspects psychologiques Peur de prsenter des symptmes danxit
(rougir, trembler, etc. ) Peur de bafouiller, de ne pas savoir quoi dire,
davoir lair embarrass, ridicule, etc.
Peur dune valuation ngative ; crainte de nepas tre aim, apprci
Tendance interprter lattitude des autrescomme critique ou hostile
Autodvalorisation, inadquation, honte
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Les troubles obsessifs-compulsifs
Dbut progressif dans lenfance ou ladolescence,volution chronique, consultation souvent tardive
Deux principaux types de symptmes, isols ouassocis : Les obsessions
Intrusion subite de penses dimpulsions ou dimagesinappropries entranant un inconfort notable et une lutteanxieuse
Les compulsions
Comportements ou actes mentaux rptitifs que le sujetralise pour diminuer son anxit
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Le patient reconnat la nature pathologique de ses
troubles (egodystone )
Les symptmes interfrent avec les activits du
patient (> 1h /jour) et sa vie affective
Associations possibles: tics (enfant), dpression,schizophrnie (pas de reconnaissance du caractrepathologique), troubles des conduites alimentaires
Les troubles obsessifs-compulsifs
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Lanxit gnralise
Anxit dvolution chronique ( > 6mois )
Dbut l'ge adulte, parfois l'occasion d'un stress
Apprhensions continues concernant la viequotidienne (travail, famille, argent, sant, etc.)
Contrairement au TOC, il n'y a pas de lutteanxieuse contre ces inquitudes
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Les cognitions anxieuses sont incontrlables etentranent des troubles de lattention et de la
concentration Elles saccompagnent de symptmes dhyper
vigilance (insomnie, tension musculaire parfois
douloureuse, ractivit accrue, fatigabilit,hyperactivit, agitation, etc.)
Les patients ont souvent une longue histoire detroubles fonctionnels : cphales, troublesdigestifs, rachialgies, insomnie, etc.
Anxit gnralise
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Orientation diagnostique dans les
pathologies ractionnellesClasses selon la gravit de lvnementdclenchant
1- Post- traumatiquesTraumatismes majeurs et/ou vnementsexceptionnels (stress aigu et sa forme volutive, le
trouble de stress post- traumatique)2- Troubles de ladaptation
vnements plus courants et moins svres mais ne
peuvent tre voqus quen dehors de tout autrediagnostic psychiatrique
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La raction aigu de stress
Lvnement traumatique est caractris Par une menace de mort ou daltration physique dont le
sujet est victime ou tmoin Par une raction motionnelle intense
Apparition possible de symptmes dissociatifs Confusion, sidration, amnsie totale ou slective
Sentiment dengourdissement, danesthsie, dedtachement, dralisation, dpersonnalisation
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Raction aigue de stress : volution
Lvnement traumatique est revcu de faon rptitive (reviviscences)
de faon spontane ou provoque par desstimuli spcifiques rappelant le traumatisme
Il existe Un tat dalerte anxieux permanent Un retrait affectif
Des comportements dvitement Un retentissement fonctionnel
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La chronicisation de la raction aigu : lesyndrome de stress post-traumatique
volution de plus dun mois domine par le syndromede rptition et les reviviscences
Tendance revivre le traumatisme sous forme
essentiellement sensorielle et motionnelle
Ractivit excessive aux stimuli voquant letraumatisme, vitement, moussement motionnel
Hypervigilance, ractions de sursaut
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Les troubles de ladaptation
Dveloppement de symptmes motionnels ou
comportementaux en rponse un facteur de stressnon majeur survenu depuis moins de 3 mois
Ces symptmes sont cliniquement significatifs etentranent :une dtresse marque et excessive par rapport la
cause
une altration significative du fonctionnement socialou occupationnel
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Les perturbations occasionnes par le stress neremplissent pas les critres dun autre trouble
psychiatrique et ne sont pas une simpleexacerbation de troubles de la personnalit
Les symptmes ne sont pas lis un deuil
Une fois disparus le "stresseur" et ses
consquences, les symptmes ne persistent pasplus de 6 mois
Troubles de ladaptation
L bl d l d i
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Les troubles de ladaptation :
en fonction de la dure
AigusMoins de 6 mois
ChroniquesPlus de 6 mois et condition que le
"stresseur" ou ses consquences persistent
de faon chronique
L t bl d l d t ti
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Les troubles de ladaptation :
en fonction de la prsentation Avec humeur dpressive
Avec anxit Avec anxit et humeur dpressive
Avec troubles des conduites Avec trouble mixte des conduites et des
motions
Non spcifiques : symptmes physiques,retrait social, inhibition
En rsum
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En rsum
Troubles AnxieuxTroubles Anxieux AIGUSAIGUSCrise de panique Trouble panique
Troubles AnxieuxTroubles Anxieux CHRONIQUESCHRONIQUES
Troubles AnxieuxTroubles Anxieux REACTIONNELSREACTIONNELSStress post-traumatique Trouble de ladaptation
Dbut brutal (pfs nocturne)Symptmes somatiques +++Peur intenseModifications perceptuelles
Dbut brutal (25 - 30 ans)Rptitions de crises de paniqueFluctuant dans le temps
Complications: dpression, alcool, invalidit
Trouble phobique Trouble obsessionnelcompulsif
Trouble anxieuxgnralis
Dbut dans lenfanceAnxit intense provoque lors delexposition un objet/situation spcifique
Formes cliniques:
Phobies spcifiquesPhobies socialesAgoraphobie
Dbut lge adulte
Anxit dvolution chronique(> 6 mois)
Inquitude permanente sansobjet: apprhensions continuesconcernant la vie quotidienne
Dbut progressif dans lenfance
Obsessions: penses imposes etreconnues comme absurdes
Compulsions: actes mentauxrptitifs avec lutte anxieuse
Survient dans les suites dun traumatismeaigu, violent (agression, attentat..)
Raction motionnelle intense, tensions
anxieuses durables, reviviscences de la scne
Survient en raction un vnement de viedifficile (professionnel, familial..) datant demoins de 3 mois
Altrations du fonctionnement social +++Pas dautre diagnostic