FASCICOLI DI

TERAPIA MAnUALE E

FISIOTERAPIA

nEUROMUSCOLOSCHELETRICA

n. 2 Anno 1 Dicembre 2014

&TMFn

Rachide lombareMotor Control

PRACTIVE MOTOR CONTROL

Ll kinesio tape nei quadri di lombalgia

REVIEW

Evidenze riguardo alla prevenzione e trattamento della lombalgia nel golfista

SPORTPHYSIOTHERAPY

Terapia manuale e riabilitazione neuro-muscolo-scheletrica

DISTRETTO LOMBARE

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INFO CLINICALEffetto degli esercizi di controllo motorio versusun’attività graduale in pazienti con low back paincronico non specifico:un trial randomizzato controllato

PRACTICE - TEST L'instabilità lombare – LSI- Passive Lumbar Extension- Passive Physiological Intervertebral Movements- Prone Instability Test

PRACTICE - TECNIQUES & EXERCISES Trattamento di un paziente con cedimento in postero anteriore di L4-L5 attraverso una tecnica passiva ed una attiva

PRACTICE MOTOR CONTROL Rachide lombareMotor Control

PRACTICE KINESIO TAPING Ll kinesio tape nei quadri di lombalgia

REVIEW Lombalgia: rassegna dei criteri per l'identificazionedi sottogruppi finalizzati al trattamento in terapia manuale e riabilitazione

SPORT PHYSIOTHERAPY Evidenze riguardo alla prevenzione e trattamentodella lombalgia nel golfista

MEASURESneck Pain and Disability Scale - nPDS

BIOMEDICAL STATISTICS L’inferenza statistica, il test d’ipotesi e l'intervallo di confidenza

GLOSSARY EBM Termini tecnici per meglio studiare e comunicare a livello multidisciplinare

ARTICLES FOR FREE Pubblicazioni “free”sulla terapia manuale

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INDICE

REALIzzAzIOnE A CURA DI

COORDINAMENTO: Simone Canali, Silvia MenozziGRAFICA: Studio Migual

PARTnER

In COLLABORAzIOnE COn

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ABSTRACT

Background e scopo dello studio:Esercizi di controllo motorio e un’attivitàgraduale sono risultati efficaci nella ge-stione del paziente con lombalgia cro-nica aspecifica. Tuttavia non è ben chiaroquale delle due modalità sia migliore pertrattare questa problematica. Scopodello studio è mettere a confronto le duemetodiche per vedere quale sia miglioreper trattare pazienti con lombalgia cro-nica aspecifica.

Disegno dello studio: Trial randomiz-zato controllato

Metodi: Hanno partecipato allo studio172 soggetti con lombalgia cronica(>12 settimane). I partecipanti sonostati randomizzati in due gruppi: ungruppo ha ricevuto un percorso di eser-cizio di controllo motorio (86), l’altro haeffettuato un programma di eserciziograduato (86). In entrambe i gruppi, isoggetti hanno ricevuto 14 sessioni diesercizio supervisionate da un fisiotera-pista. La randomizzazione computeriz-zata è stata effettuata da un ricercatorenon coinvolto nella selezione del cam-pione, mentre non è stato possibile man-tenere la cecità dei terapisti e dei sog-getti rispetto al tipo di trattamento.Gli outcome sono stati divisi in primari esecondari. Sono stati definiti primari ildolore medio nella settimana prece-dente (scala numerica graduata) e la fun-zione (Patient-Specific Functional Scale).Sono stati definiti secondari la disabilità(24-item Roland-Morris Disability Que-stionnaire), l’impressione globale di cam-

biamento (Global Percieved Effect Scale)e la qualità di vita (36-ItemShort-FormHealth Survey questionnaire). Le misuresono state prese all’inizio, a 2, a 6 e a12 mesi dopo l’intervento.

Risultati: Non c’è stata nessuna diffe-renza statistica tra i due gruppi per nes-suno degli outcome analizzati in ogni mo-mento della valutazione.

Conclusione: L’esercizio di controllo mo-torio e l’esercizio graduato hanno i me-desimi risultati sul soggetto con lombal-gia cronica aspecifica a 2,6,12 mesidall’intervento.

Finanziamento: Il finanziamento perquesto studio è stato ottenuto da Au-stralia’s National Health and Medical Re-search Council, ma la fonte non ha avutonessun ruolo nella pianificazione e con-duzione dell’esperimento.

Numero di registrazione:ACTRN12607000432415

Programmi di esercizio di controllo motorioe coordinazione del tronco (CM) e attivitàgraduate (AG) secondo i principi della teoriacognitivo comportamentale sono due tipo-logie di intervento comunemente usate neltrattamento di soggetti con lombalgia cro-nica aspecifica e studi precedenti hanno di-mostrato la loro efficacia. Tuttavia non èancora ben chiaro se una tipologia di eser-cizio sia migliore dell’altra.Lo scopo di questo studio era di confrontarele due tipologie di esercizio per determi-narne la migliore nei soggetti con lombalgiacronica (>12 settimane) aspecifica.È stato quindi condotto un trial clinico ran-domizzato controllato nel quale i 2 gruppihanno ricevuto un intervento di circa 8 set-timane seguito poi da valutazioni a 2, 6 e12 mesi dopo.

I criteri d’inclusione dei pazienti erano:- Dolore per più di 3 settimane con o senzairradiazione

- Età compresa tra 18 e 80- Conoscenza dell’inglese- Aspettativa di rimanere a vivere nei pressidi Sydney o Brisbane per la durata dellostudio

- Con un punteggio moderato o maggiorealla domanda 7 (quanto dolore durantela scorsa settimana) o alla domanda 8(durante la passata settimana, quanto iltuo dolore ha interferito con il tuo lavoro,sia a casa che fuori casa) al 36-ItemShort-Form Health Survey questionnaire(SF-36)

- Una valutazione clinica indicava che ilsoggetto potesse sostenere l’esercizio fi-sico

- In cerca di cure per la schiena in quelmomento

Effetto degli esercizi di controllomotorio versus un’attività gradualein pazienti con low back paincronico non specifico:un trial randomizzato controllato

a cura di Matteo BonfantiINFO CLINICAL

Lo studio della letteratura scientificaè uno degli strumenti principali perassicurare al fisioterapista l’aggiorna-mento continuo di cui ha bisogno.

In questa rubrica riassumeremo initaliano un articolo tratto dalle rivistedella letteratura internazionale indi-cizzata nell’ambito della terapia ma-nuale e della riabilitazione neuro-mu-scolo-scheletrica, contribuendo cosìa diffondere l'utilizzo di una praticaclinica basata sulle migliori evidenzescientifiche.

Critical Appraisal in “pillole”: Svilup-pare le capacità di valutazione criticadei dati della ricerca.

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INFO CLINICAL

I criteri d’esclusione:- Presenza di almeno 2 dei seguenti segniassociati alla stessa radice nervosa:

- debolezza,- cambiamento dei riflessi,- perdita di sensibilità, - Precedente chirurgia spinale o in attesadi essa

- Condizioni di salute correlate che sconsi-gliassero l’esercizio attivo.

Sono stati valutati per lo studio 355 pa-zienti tra Sydney e Brisbane. Di questi 79si sono rifiutati di partecipare e 104 non ri-spondevano ai criteri d’inclusione. Sonoquindi risultati idonei 172 pazienti rando-mizzati nei due gruppi (86 per gruppo).I pazienti di entrambi i gruppi hanno ricevutoun intervento di circa un’ora per 14 sessioniindividuali in un periodo di 8 settimane. Edue sessioni di richiamo a 4 e 10 mesi dal-l’intervento. Per le prime 4 settimane: 2 asettimana, mentre per le successive 4: unaa settimana. Questo per rendere il pazientesempre più indipendente. Ai pazienti di en-trambi i gruppi veniva chiesto di eseguirealmeno mezz’ora a settimana nel primomese e un’ora a settimana nel secondomese di esercizio a casa. Tipo di esercizio,intensità, numero di sessioni giornaliere ve-nivano stabilite per ciascun paziente dal te-rapista. Gli esercizi venivano decisi da 10terapisti con almeno 2 anni di esperienzacon una formazione sia nell’esercizio di con-trollo motorio che di attività graduata. Ognifisioterapista eseguiva entrambe i tipi di in-tervento.

Esercizi di controllo motorioGli esercizi di questo gruppo sono basatisul programma di Hodges et al. ed hannocome scopo primario quello di ristabilire ilcontrollo e la coordinazione della colonna edel bacino. L’intervento veniva program-mato per ciascun paziente in seguito ad unavalutazione dei deficit di controllo motorioe degli obiettivi da raggiungere.Veniva quindi prima effettuata una valuta-zione della postura e dei pattern di movi-mento e delle attivazioni muscolari associatial sintomo, e poi pianificato un programma

per aumentare l’attivazione dei muscoli conscarso controllo (comunemente, ma nonsolo, i muscoli profondi come trasversodell’addome, multifido, pavimento pelvico,e diaframma) e la riduzione di attività deimuscoli iperattivi (comunemente i muscolipiù grandi e superficiali del tronco comel’obliquo esterno dell’addome). Ai pazientiera insegnato come contrarre i muscoli deltronco in una specifica maniera seguita dauna progressione che portava ad attivarequei muscoli per 10 ripetizioni per 10 se-condi mantenendo una respirazione nor-male. Venivano utilizzati feedback visivi emanuali ed inoltre venivano consigliati eser-cizi per la respirazione.La seconda parte del trattamento consistevain una progressione delle attivazioni musco-lari in attività più funzionali prima statiche epoi dinamiche. In contrasto all’attività gra-duata questi esercizi avvenivano in assenzadi dolore.

Attività graduataIl programma di AG si basa sul programmadi trattamento di Lindstrom et al. e l’obiet-tivo principale del programma era di incre-mentare la tolleranza all’esercizio eseguendoesercizi individuali submassimali in aggiuntaad ignorare comportamenti di malattia e arinforzare comportamenti di salute. Il pro-gramma era basato su attività che il pazientepercepiva come problematiche e che nonsvolgevano o avevano difficoltà a svolgereper il loro mal di schiena. La progressioneera sempre decisa dal fisioterapista. Principicognitivo comportamentali, come i rinforzipositivi e spiegazione dei meccanismi deldolore, erano associati per diminuire la na-turale ansia associata al dolore.

Misure di valutazione e follow-upLe misure di valutazione sono state prese:nel momento della valutazione iniziale, su-bito dopo il trattamento (2 mesi) e a 6 e 12mesi dopo la randomizzazione.Outcomes primari: intensità del dolore nellasettimana precedente (0-10 NRS) e la fun-zione (0-10 scala funzionale paziente-spe-cifica).Outcomes secondari: impressione globale

di cambiamento (-5 a 5 Global PerceivedEffect Scale), disabilità (0-24 Roland-MorrisDisability Questionnaire), qualità della vita(SF-36, version 1.0) con punteggi (da 0 a100) riportati per la componente fisica e lacomponente mentale. Ai partecipanti venivainoltre chiesto di quantificare il dolore ognimese per 12 mesi per valutare la naturafluttuante del dolore cronico. L’analisi stati-stica del confronto dei risultati ha dimostratoche non ci sono differenze statisticamentesignificative o clinicamente importanti tra lemisure valutate nei vari periodi.Questo studio comparativo dell’efficacia sta-bilisce che gli esercizi CM e AG hanno effettisimili nella riduzione del dolore e della disa-bilità e nell’aumento della funzione, dellacomplessiva impressione di cambiamento, equalità di vita dei pazienti con lombalgia cro-nica aspecifica a breve, medio e lungo ter-mine. Questo ci dice che non c’è una meto-dica da preferire rispetto all’altra per questotipo di pazienti, anche se non ci preclude lapossibilità di avere risultati migliori con unametodica se si effettuano dei sottogruppi inquesto tipo di pazienti. Infatti potrebbe es-sere che pazienti che dimostrano una dimi-nuzione di attività dei muscoli stabilizzatoribeneficino maggiormente di un trattamentoCM e pazienti con ansia e chinesiofobia pos-sano beneficiare maggiormente di AG. Un li-mite dello studio è che sono stati registratiun numero maggiore di rinunce al follow-upin un gruppo di trattamento (10 CM e 4 AG).Un’altro limite è che non è stato inserito nes-sun gruppo di controllo con nessun tratta-mento, anche se precedenti studi avevanogià dimostrato l’efficacia di questi due tipid’intervento rispetto a nessun intervento o aun intervento minimo. L’indicazione che noifisioterapisti possiamo trarre da questo stu-dio è che i due tipi d’intervento sono efficacinel migliorare le condizioni di dolore e fun-zione dei nostri pazienti con lombalgia cro-nica. Potremmo infatti ottenere buoni risultaticon entrambe le metodiche. La nostra sceltapotrebbe essere indirizzata dai fattori localio dalla prevalenza di ansia piuttosto che de-ficit di controllo motorio in attesa magari diuno studio che divida il campione in sotto-gruppi più specifici.

Estratto da: Macedo LG, Latimer J, Maher CG, Hodges PW, McAuley JH, Nicholas MK, Tonkin L, Stanton CJ, Stanton TR, Stafford R.(Cognome N.). Effect of motor control exercises versus graded activity in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomizedcontrolled trial. Phys Ther. 2012 Mar; 92 (3): 363-77. doi: 10.2522/ptj.20110290. Epub 2011 Dec 1. (Referenze bibliografiche 50).

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Cenni di clinicaL'instabilità lombare (LSI, Lumbar Segmen-tal Instability) è una disfunzione vertebraleormai riconosciuta come un sottogruppodel Low Back Pain (LPB).Mentre la definizione di LSI strutturale ri-conosce una dislocazione vertebrale visibileradiograficamente sul piano sagittale, Whitee Panjabi hanno definito il concetto di in-stabilità lombare funzionale.L'instabilità lombare funzionale è la perditao il decremento significativo della capacitàda parte del sistema di stabilizzazione delrachide (quindi una riduzione della resi-stenza alla deformazione, la stiffness), dimantenere la zona neutra intervertebraleentro i limiti fisiologici, così da non andareincontro a disfunzioni neurologiche, defor-mità o dolore.Diviene utile precisare che instabilità non èipermobilità.L'ipermobilità può essere definita come unrange di movimento in eccesso, e può es-sere asintomatica.L'instabilità invece si manifesta durantel'esecuzione di movimenti attivi all'internodi limiti fisiologici.Mentre la LSI strutturale é quantificabile emisurabile, quella funzionale è tutt'ora pocochiara nelle sue metodiche e test di dia-gnostica.Quello che pare universalmente ricono-sciuto è che la LSI funzionale possa esistereanche in assenza di segni radiologici.A conferma alla poca chiarezza diagnosticasono le percentuali riportate in letteratura:i pazienti con LBP sottoclassificati nella ca-tegoria LSI vanno dal 12% al 57%.Segni e sintomi includono: la palpazionedell'allineamento vertebrale, una mobilitàpassiva intervertebrale eccessiva; indicativoè ciò che il paziente riporta: sensazione di

instabilità e dolore al ritorno della flessione,dolore al mattino, a letto soprattutto giran-dosi nel letto, con il peggioramento dellecondizioni climatiche.

I test per l'instabilità lombareI test ortopedici e in terapia manuale sullaLSI hanno punteggi di affidabilità, sensibi-lità, molto discordanti e generalmente nonmolto alti.Nonostante il gran numero di test cliniciproposti per la diagnosi strutturale di LSI,questi test non sono ancora stati confrontatiper la loro accuratezza diagnostica e, per-tanto, nessun singolo test è stato identifi-cato come superiore all'altro.La maggioranza dei test, inoltre, sono dievidente utilizzo ortopedico, mirati alla dia-gnostica di LSI strutturale, non funzionale,e praticamente tutti sono esclusivamenteprovocativi del sintomo e non attenuanti,particolarità non trascurabile da chi si oc-cupa di terapia manuale, che deve valutare,trattare, e rivalutare.In uno studio del 2006, il test di EstensioneLombare Passiva, PLE, ha riportato una sen-sibilità e specificità alta, 84.2% e 90.4%.Un test che ha dato risultati oltre la mediain alcuni studi è stato il Passive PhysiologicalIntervertebral Movements, PPIVM, ovverol'applicazione di una forza in un segmentointervertebrale che, in caso di instabilità,provocherebbe il sintomo e, alla palpazione,l'esaminatore percepirebbe un eccesso dimovimento.Ma sono test che non prevedono il movi-mento attivo e, di conseguenza, l'attivazionedi quelle strutture deputate a mantenerela stiffness del tratto vertebrale nell'arco dimovimento neutro. Per questo, ciò che vogliamo proporre nellanostra clinica, è l'utilizzo di una batteria di

tre test, da utilizzare in sequenza, secondoquesto criterio:1- il PLE, in quanto test che riproduce ilsintomo tramite movimento di estensioneglobale, ma in forma passiva.

2- il PPIVM, per la localizzazione del seg-mento vertebrale in disfunzione, tramitel'applicazione di una forza esterna che ri-produca il sintomo sul paziente passivo.

3- il Prone Instability Test, PIT, inquanto test che unisce l'azione perturbantedella sovrapressione segmentale sul trattoprecedentemente rivelatosi sintomatico, almovimento attivo del paziente e, quindi,l'attivazione dei sistemi di stiffness della co-lonna per attenuare il sintomo.

In questo modo, variando il metodo di ri-produzione del sintomo, segmentale e glo-bale, passivamente e attivamente, e intro-ducendo un test di attenuazione delsintomo (il PIT), l'esaminatore può avere unquadro diagnostico valutativo e rivalutativopiù preciso, nonostante le valutazioni stati-stiche più o meno controverse dei singolitest.Inoltre, in caso di positività, il trattamento,che sarà mirato ad esercizi per la rieduca-zione e l'attivazione dei muscoli stabilizza-tori, potrà servirsi del test attivo di instabilitàper rivalutare il sintomo e conseguente-mente valutare i miglioramenti qualitatividella funzionalità dei muscoli stabilizzatori.

L'instabilità lombare – LSI- Passive Lumbar Extension- Passive Physiological

Intervertebral Movements- Prone Instability Test

PRACTICE - TEST a cura di Montanaro Daniele

Lo scopo di questa rubrica è quellodi presentare i principali test ortope-dici e del sistema neuro-muscolo-scheletrico, descrivendo le lineeguida generali per la corretta esecu-zione, riportando un certo numero diproprietà tra cui l’affidabilità e l’accu-ratezza per ciascuno di essi.Verranno proposti test per i diversidistretti corporei distinti in test spe-ciali, di stabilità, di sollecitazione, diriflessi, di sensibilità, di tensiona-mento neurale, ecc.

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Passive Lumbar Extension

Il paziente è in posizione prona sul let-tino. L'esaminatore, posto all'estremità cau-dale del lettino, solleva entrambi gliarti inferiori, a ginocchia estese, di circa30 cm, ed esercita una lieve trazione.

Un segno di positività del PLE test èun forte dolore nella zona lombare, con"una forte sensazione di pesantezza neltratto lombare", e "la sensazione comese la schiena scappasse fuori"; sintomoe sensazioni scompaiono riportandosul lettino gli arti inferiori.

Sensibilità 84.2%. Specificità 90.4. li-kelihood ratio 8.84

PPIVM in estensione

Il paziente è posizionato sul lettino indecubito laterale. Il terapista è posizionato a fianco delpaziente all'altezza del suo addome.Il paziente appoggia entrambe le manisull'ala iliaca anteriore del terapista, agomiti estesi e rigidi.Il terapista palpa la spinosa della ver-tebra superiore al livello da esaminarecon la mano cefalica e con quella cau-dale il livello inferiore.Per esempio: si vuole esaminare la mo-bilità del segmento L4-L5, l'esamina-tore posiziona la mano cefalica sullaspinosa di L4 e quella caudale su L5Con la mano caudale esercita una pres-sione posterio-anteriore (PA), sulla ver-tebra (nell'esempio qui sopra, su L5).Si consideri l'importanza della fissa-zione degli arti superiori del pazientesul corpo del terapista che diventa ful-cro ed evita che il PA trascini il corpodel paziente.É consigliabile testare lo stesso livellosull'altro decubito laterale.Il test è considerato positivo quandol'esaminatore percepisce un movi-mento intervertebrale eccessivo e/oviene riprodotto il sintomo.

PRACTICE - TEST

UTILITY SCORE(SEC. COOK): 2 su 3 - una moderata evidenza supporta l’uso di questo test.

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PRACTICE - TEST

PPIVM in flessione

Il paziente è posizionato sul lettino indecubito laterale. Il terapista è posizionato a fianco delpaziente all'altezza del suo addome.Le anche del paziente vengono flessedi circa 90° e le ginocchia appoggiatecontro l'ala iliaca caudale del terapi-sta.Il terapista palpa la spinosa della ver-tebra superiore al livello da esaminarecon la mano cefalica e con quella cau-dale il livello inferiore.Per esempio: si vuole esaminare la mo-bilità del segmento L4-L5, l'esamina-tore posiziona la mano cefalica sullaspinosa di L4 e quella caudale su L5La mano cefalica esercita una pres-sione al fine di stabilizzare il livello ver-tebrale superiore (nell'esempio qui so-pra, L4).Il terapista applica una forza anteriore-posteriore col proprio corpo sulle gi-nocchia del paziente. Questa forza sitrasmette dal blocco "femore-anca-bacino" alla colonna, provocando unatraslazione posteriore sui segmenti ver-tebrali esaminati.É consigliabile testare lo stesso livellosull'altro decubito laterale.Il test è considerato positivo quandol'esaminatore percepisce un movi-mento intervertebrale eccessivo e/oviene riprodotto il sintomo.

UTILITY SCORE(SEC. COOK): 2 su 3 - una moderata evidenza supporta l’uso di questo test.

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PRACTICE - TEST

Prone Instability Test

Il paziente viene posizionato prono con iltronco sul lettino e con gli arti inferiorifuori, piedi appoggiati a terra, le ginoc-chia sufficientemente in estensione (re-golare l'altezza del lettino).Viene chiesto al paziente di estenderequanto basta gli arti inferiori in modo daappoggiare a terra con l'avampiede, fa-cendo attenzione che il peso continui adessere scaricato in egual misura tra troncosul lettino e piedi a terra, in modo che imuscoli della schiena siano rilassati.Il terapista appoggia il pisiforme sul livellovertebrale sospettato instabile e applicauna pressione (PA) "nella resistenza" (oltrei tessuti molli); la pressione sulla vertebrainstabile dovrebbe provocare dolore.

Nota: il test del PA segmentario è un altrotest per l'instabilità vertebrale, che loca-lizza il segmento instabile, i cui studi, ri-portati da Cook, pur avendo un'evidenzamoderata, non hanno riportato alcungrado di sensibilità, specificità, falso po-sitivo/negativo, quadas.

Il terapista mantiene la pressione PA echiede al paziente di sollevare le gambedal pavimento.La conseguente attivazione dei muscoli,dovrebbe aumentare la stiffness, quindila stabilità globale e segmentale.Il test è considerato positivo se il doloreprovocato con la PA in posizione di sca-rico, continua con il sollevamento degliarti inferiori, denotando l'incapacità deimuscoli spinali di resistere alla deforma-zione strutturale e di stabilizzare il ra-chide.

UTILITY SCORE(SEC. COOK): 3 su 3 - una bassa evidenza supporta l’uso di questo test.

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La perdita dell’escursione fisiologica o delmovimento traslatorio di un’articolazionein qualunque direzione può essere com-pensata con l’aumento dell’escursione fi-siologica o con un cedimento traslatorio diun’articolazione adiacente, nella stessa di-rezione. Questa situazione siriferisce ad unPICM spostato ed anche ai cambiamentidella flessibilità relativa dei muscoli. An-dremo a descrivere un paziente con cedi-mento in postero anteriore di L4-L5 du-rante la flessione lombare e una restrizionedi movimento sempre in P-A di L3-L4. Dap-prima andremo a trattare manualmente ilsegmento ristretto mediante una pressionepostero anteriore centrale di L3-L4 (se-condo Maitland) e successivamente riedu-cheremo il paziente mediante esercizi dicontrollo motorio del segmento in cedi-mento (L4-l5).

TECNICA PASSIVAPosizione di partenzaIl paziente è prono con le braccia lungo ifianchi e la testa ruotata. Il fisioterapistasta in piedi alla sinistra del paziente (perconvenzione) e mette la mano sinistra sullaschiena, in modo da far si che lo spazio trail pisiforme e il processo uncinato siano adiretto contatto con il processo spinosodella vertebra lombare tenendo il polso inmassima estensione e l’avambraccio in po-sizione neutra. La mano destra rinforza cosìla mano sinistra ponendosi al di sopra dellasinistra . Il carpo (tenuto a coppa) dellamano destra è posto sulla parte radiale delcarpo sinistro, alla base dell’indice sinistro.Inoltre facendo in modo che il medio, l’anu-lare e il mignolo della mano destra tra l’in-dice e il pollice della sinistra e che l’indice eil pollice (della mano destra) siano sopra ildorso della mano sinistra. Per avere una

buona stabilità il palmo della mano sinistradeve essere afferrato tra l’eminenza tenar,il medio, l’anulare e il mignolo della manodestra (con estensione dello stesso polso)– Fig.1. Nella manovra sono ammessi i go-miti leggermente flessi.

MetodoIl fisioterapista sposta il suo peso al di sopradella colonna vertebrale ed esegue un mo-vimento oscillatorio ritmico del tronco sue giù lungo il suo asse verticale e di conse-guenza il movimento partendo dalle spallepoi lungo i gomiti e infine tramite le maniviene trasmesso alla vertebra interessata.– Fig.2.Il grado della mobilizzazione è dettato dauna valutazione precedente del SIN (seve-rità, irritabilità e natura).

Il grado della mobilizzazione è dettato dauna valutazione precedente del SIN (seve-rità, irritabilità e natura).

Variabili: nel caso in cui il paziente presentiun’eccessiva lordosi lombare, posizionareun supporto e/o un cuscino rigido sotto l’ad-dome per posizionare le articolazioni. –Fig.3

UtilizzoLa pressione vertebrale centrale posteroanteriore viene utilizzata in caso di dolorebilaterale uniforme o quando il dolore, lospasmo protettivo o la rigidità del segmentosi presentano con il movimento in questadirezione

Trattamento di un paziente con cedimento in postero anterioredi L4-L5 attraverso una tecnicapassiva ed una attiva

PRACTICE - TECNIQUES & EXERCISES

Figura 1

Figura 3

Figura 2

a cura di Benigna Alberto - Sansone Grazia

La presente rubrica ha lo scopo diporre in evidenza alcune pratiche ditrattamento riconosciute dalla lette-ratura scientifica internazionale e uti-lizzate nell’ambito della terapia ma-nuale.

Saranno descritte tecniche riguardantii diversi distretti corporei, suddivisein attive, passive ed esercizi eseguitidal paziente.

L’esposizione delle tecniche sarà fattaconsiderando il trattamento comeparte integrante del ragionamentoclinico del fisioterapista.

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PRACTICE - TECNIQUES & EXERCISES

TECNICA ATTIVAPosizione iniziale:Paziente seduto, con i piedi poggiati a terra,anche a 90° e zona neutra della colonna, ilpiù vicino possibile alla posizione anatomicaideale (Fig.4).

Esecuzione dell’esercizio: si richiede di man-tenere in posizione neutra il tratto lombare,mentre le anche si flettono lentamente e pro-gressivamente finché il paziente sia in gradodi controllare il cedimento lombare (Fig.5).

Feedback/facilitazioni:- Istruzioni visive da parte del terapista, chemostra come deve essere compiutal’azione

- Istruzioni verbali da parte del terapista,spiegando e descrivendo il movimento

- Facilitazioni da parte del terapista, cheguida manualmente il paziente nel gesto

- Feedback tattile del paziente con unamano a monitoraggio della lordosi lom-bare (Fig.6)

- Feedback visivo, con l’ausilio di uno spec-chio posto lateralmente rispetto al pa-ziente

Compensi:- Bloccare la regolare respirazione- Co-contrazioni muscolari che impedisconola rotazione del tronco

- Cedimento in P-A della zona lombare in-teressata (L4-L5)

Progressione della posizione:a)Paziente seduto sul Bobathb)Paziente in piedi con mani poggiate adun tavolo in modo da diminuire il caricoa livello del rachide (Fig.7)

c) Paziente in piedi senza appoggio (nor-male carico funzionale)

Progressione dell’intensità:a)Movimento ripetutob)Movimento mantenuto per diversi se-condi (da 6 a 15) ripetuto diverse volte(da 6 a 10)

c) Movimento mantenuto con incrementodel carico lombare

Figura 4

Figura 6 Figura 7

Figura 5

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In questo numero verranno proposti altritests ed esercizi inerenti il controllo motoriodel complesso lombo-pelvico. È chiaro edevidente che la complessità anatomica dellaregione e la molteplicità di possibili quadriclinici richiedono alla base un corretto ra-gionamento clinico che ci porti nella dire-zione del controllo motorio piuttosto che

verso altre possibili cause della sintomato-logia del paziente. Pertanto verranno pro-posti soltanto degli spunti per valutare edeventualmente migliorare il controllo moto-rio del paziente. Tutti i tests proposti, in casodi fallimento, possono e dovrebbero diven-tare un esercizio per il paziente al fine dicorreggere la disfunzione.

Rachide lombareMotor Control

PRACTICEMOTOR CONTROL a cura di

Caratozzolo Bruno

Obiettivo: Testare la capacità di dissociazione del movi-mento di rotazione dell’anca dai movimenti delbacino.

Esecuzione: Il paziente è in decubito laterale con bacino elombare in posizione neutra. Viene chiesto alpaziente di eseguire una rotazione esternadell’anca mantenendo il bacino e la colonnalombare in posizione neutra. Eseguire sempreil test bilateralmente.

Ideale: Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguireil movimento senza associare movimenti dellazona lombo-pelvica e senza avere sensazionedi fatica.

Una volta constatato che il fallimento del test sia dovuto a un ina-deguato controllo motorio si può procedere con la correzione;può risultare utile eseguire nuovamente il movimento dopo unacontrazione dei muscoli addominali (trasverso e obliqui) cercandodi non far cedere il bacino nella direzione disfunzionale. Un feed-back facilitante può essere quello di far posizionare le mani delpaziente sulle proprie SIAS per monitorare la posizione del ba-cino.È opportuno ripetere varie volte il movimento e interromperloappena comincia l'eventuale cedimento.

Test 1 - Rotazione esterna d’anca in decubito laterale

Per la cura del paziente e per l’alle-namento degli atleti, in una primafase l’obiettivo principale è quello disuperare lo stato patologico e sinto-matologico e, in un secondo mo-mento, è quello di ridurre il più pos-sibile il rischio di recidive,aumentando la performance corpo-rea generale.Al fine di ristabilire o mantenerequell’equilibrio necessario a salva-guardare la corretta biomeccanica ar-ticolare e funzionale è fondamentaleavere un occhio di riguardo per laperformance muscolare e neuromu-scolare - in termini di forza, estensi-bilità e soprattutto controllo motorio.Partendo da queste basi, in questarubrica verranno proposti dei testspecifici e degli esercizi per la valu-tazione e il ripristino del controllomotorio in vari distretti corporei.

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Test 2 - Mantenimento e riconoscimento posizione neutra in posizione quadrupedica

Obiettivo: Testare la capacità del paziente di percepire la zona lombo-sacrale e di riconoscere la posizione neutra.

Esecuzione: Il paziente è in posizione quadrupedica con bacino e lombare in posizione neutra. Viene chiesto al paziente, dopo avercambiato la posizione del bacino, di ritornare alla posizione di partenza.

Ideale: Il paziente dovrebbe essere in grado di percepire e tornare alla posizione di partenza senza particolari difficoltà.

Questo test è importante per valutare la percezione che ha il paziente del distretto corporeo esaminato. Una progres-sione può essere quella di “perturbare” il sistema in modo più significativo, come ad esempio muovendo un arto su-periore o un arto inferiore.

Test 3 - Timing Attivazione Gluteo-Ischiocrurali

Obiettivo: Testare il timing di attivazione tra glutei e ischiocrurali durante l’estensione dell’anca.

Esecuzione: Il paziente è prono con bacino e lombare in posizione neutra. Viene chiesto al paziente di eseguire un’estensione del-l’anca mantenendo il ginocchio esteso e di tornare alla posizione di partenza. Eseguire sempre il test bilateralmente.Il terapista con le mani deve valutare il timing di attivazione del gluteo e degli ischiocrurali omolaterali.

Ideale: La contrazione degli ischiocrurali non dovrebbe precedere quella del gluteo. La contrazione del gluteo deve esserepresente per tutto il movimento.

Se il test dovesse risultare fallimentare si invita il paziente ad eseguire ripetutamente il movimento con una contrazionedel gluteo precedente all’estensione dell’anca e che deve essere mantenuta per tutto l’esercizio.

PRACTICEMOTOR CONTROL

Test 5 - Flessione coscia con swissball

Obiettivo: Testare la capacità del paziente di stabilizzare la zona lombo-sacrale durante un movimento degli arti inferiore e conappoggio su superficie instabile.

Esecuzione: Il paziente è appoggiato sulla swissball con la zona dorso-lombare e con i piedi poggiati per terra. Viene chiesto al pa-ziente di eseguire una flessione d’anca (fino a 80° circa) e di tornare nella posizione di partenza.

Ideale: Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguire il movimento senza associare movimenti del bacino e senza sensazionedi fatica.

Questo test può diventare esercizio con molteplici varianti: può risultare opportuno chiedere al paziente altri movimenticon gli arti inferiori o interessare anche i cingoli superiori.

Test 4 - Flessione del braccio (con elastico)

Obiettivo: Testare la capacità di stabilizzare la zona lombo-sacrale durante unmovimento degli arti superiori.

Esecuzione: Il paziente è in stazione eretta. Viene chiesto al paziente di eseguireuna flessione completa del braccio mantenendo il bacino e la colonnalombare in posizione neutra.

Ideale: Il paziente dovrebbe essere in grado di eseguire il movimento senzaassociare movimenti del bacino e senza sensazione di fatica.

In caso di fallimento del test viene istruito il paziente ad eseguirecorrettamente il movimento. Una progressione dell’esercizio puòprevedere l’utilizzo di una resistenza elastica che contrasti la flessionedel braccio.

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Come universalmente riconosciuto da di-verse ricerche e studi epidemiologici, il do-lore lombare è una delle principali cause didisabilità, accesso al sistema sociosanitarioe di riduzione della partecipazione socialee professionale, causando un elevato im-patto socioeconomico nonché psicosociale.Altrettante ricerche suggeriscono innume-revoli metodi di approccio terapeutico enumerose tecniche fisioterapiche che è pos-sibile applicare in ambito riabilitativo: tera-pie manuali, trattamenti miofasciali, eserciziriabilitativi, ecc.Accanto a queste è possibile utilizzare sulpaziente anche la metodica Kinesio Tape.Gli effetti che questa tecnica può avere sullafunzionalità del rachide lombare hanno ini-ziato ad essere valutati nel 2007 con unostudio che ha preso in considerazione 30soggetti sani cui è stato misurato il rangeof motions nei movimenti di flessione,estensione e lateroflessione destra, primae dopo l’applicazione di Kinesio Tape. I ri-sultati ottenuti suggeriscono che Kinesiotape è in grado di aumentare il grado diflessione attiva del tronco con valori stati-sticamente significativi [1].

Uno studio italiano del 2009[2] ha valutatoinvece l’efficacia del Kinesio Tape in terminidi riduzione del dolore in pazienti con lom-balgia e, in particolare, soggetti con com-parsa di sintomatologia dolorosa nel movi-mento di flessione anteriore di tronco. Sonostate prese in considerazione due modalitàdifferenti di applicazione del tape: facilita-zione dei muscoli Paraspinali e inibizionedel muscolo Quadrato dei Lombi associateentrambe a correzione dello spazio nelpunto di maggior dolore a livello lombare. Irisultati dello studio hanno evidenziato inentrambi i casi una consistente riduzione

del dolore di circa il 50% per l’applicazionesul Quadrato dei Lombi e pari all’80% perquella sui muscoli Paraspinali.In questo articolo viene presentata proprioquest’ultima che nello studio ha dimostratoessere maggiormente efficace per quantoriguarda l’attenuazione della sintomatologia.

Per eseguire questa applicazione sono ne-cessarie due strisce a I (il tape non vienesuddiviso longitudinalmente) di circa 20-25 cm di lunghezza in base alle dimensionidel paziente e altre 4 strisce a I lunghe circa15-20 cm.

Si applicano dapprima i tape sui paraspi-nali: si posizionano i due ancoraggi inizialirispettivamente a destra e a sinistra dellacolonna in corrispondenza con la base delsacro mentre il rachide lombare viene man-tenuto in posizione neutra (il paziente puòessere seduto, in stazione eretta o in decu-bito laterale compatibilmente con il dolore).Successivamente si chiede al paziente diflettere il tronco fino al punto di comparsadei sintomi e si applica prima una strisciapoi l’altra tensionando leggermente il tape.I due ancoraggi terminali (ultimi 5 cm della

striscia) vengono fatti aderire alla cute senzatensione. Infine si chiede al paziente di tor-nare nella posizione iniziale.La bassa percentuale di tensione del tapeviene evidenziata a questo punto del pro-cedimento dalla formazione di numeroseconvoluzioni.Per la correzione dello spazio si utilizza unprocedimento leggermente differente: perogni striscia si applica prima la parte cen-trale in corrispondenza dell’area dolorosao infiammata (ad es. un processo spinosoo un’articolazione intervertebrale) e poi ledue parti terminali.Si posiziona subito il paziente in posizionedi stretch tissutale (sempre compatibil-mente alla sintomatologia) e si applica laprima striscia con una leggera tensione nelmezzo e nessuna tensione negli ancoraggi.L’applicazione della seconda, terza e quartastriscia viene effettuata nel medesimomodo, facendo corrispondere la parte cen-trale del tape con la zona dolorosa cam-biandone però di volta in volta l’orienta-mento andando a creare un asterisco comemostrato in foto. In questo modo si ottieneun sollevamento della cute in tutte le dire-zioni dello spazio con la conseguente ridu-zione della pressione sui recettori dell’areaoggetto del trattamento (cfr. nr. 0).

Ll kinesio tape nei quadri di lombalgia

PRACTICEKINESIO TAPING a cura di

Clerici Claudia

L’obiettivo di questa rubrica è di par-lare di Kinesio Taping Method, intesocome tecnica ideata da Kenzo Kasenel 1973.Progettato per completare e prolun-gare nel tempo gli effetti del tratta-mento manuale, negli anni KinesioTaping è diventato progressivamenteuno strumento sempre più impor-tante nella pratica riabilitativa.In questa sezione vengono presen-tati esempi di applicazioni, studi edanalisi sperimentali riguardanti que-sta tecnica, al fine di garantire al let-tore una conoscenza più approfon-dita e sempre attuale sull'argomento.

Referenze e Bibliografia[1] A. Yoshida, L. Kahanov The Effect of Kinesio Taping

on Lower Trunk Range of Motions[2] L. Griffanti, M. Colombo, S. Frassine Modificazioni

nel test di flessione anteriore lombare tramite ap-plicazione di Kinesio Taping: due tecniche a con-fronto

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Lombalgia: rassegna dei criteri per l'identificazione di sottogruppi finalizzati al trattamento in terapia manuale e riabilitazione

a cura di Menozzi SilviaREVIEW

BACKGROUNDIl mal di schiena (LBP) rappresenta uno deimaggiori problemi di salute nei paesi indu-strializzati del mondo occidentale e rappre-senta una delle principali fonti di investi-mento quando si parla di salute pubblica,soprattutto per quel che riguarda le cureprimarie 1,2. Nonostante i numerosi sforzidella ricerca, sono stati identificati pochiinterventi effettivi per i pazienti con LBPacuto 3,4.Una percentuale della popolazione inclusatra il 70-85% ha sperimentato nella suavita almeno una volta il dolore lombare. Laprevalenza annuale del LBP varia dal 15%al 45%, con una prevalenza media del30%. La prevalenza aumenta con l’aumen-tare dell’età fino ai sessantacinque anni. Lamaggior parte del pazienti recupera velo-cemente e senza alcuna perdita funzionale:dal 60% al 70% recupera entro sei setti-mane e tra il 70% e il 90% recupera entrotre mesi. Sfortunatamente per coloro i qualinon si recupera entro i tre mesi, il processodi recupero è lento e genera una domandaimponete e costosa al sistema sanitario.Questo gruppo di soggetti è inoltre un con-tributo maggiore alla disabilità e all’assenzadal luogo di lavoro. Negli Stati Uniti (US), ilLBP è una delle più comuni cause di limita-zione delle attività in soggetti con meno di45 anni e la seconda più frequente ragionedi visita da parte di un medico specialista.Il costo globale del LBP sorpassa di granlunga quello indotto da altre condizioni pa-tologiche. Uno studio condotto nel RegnoUnito (UK) sui costi del LBP stima che i costidiretti si aggirano attorno al 1.6 bilioni disterline e che i costi indiretti (assenza dallavoro e rimborsi assicurativi) variavano dai5 ai 10.6 bilioni di sterline (a seconda delmetodo di computazione utilizzato). E’ stato

stimato che negli US il LBP è associato acirca 20 bilioni di dollari come costi direttie tra i 75 e i 100 bilioni di dollari comecosti indiretti. In Olanda nel 1991, sonostati stimati circa 368 milioni di dollari dispese dirette ed i costi in funzione dell’as-senteismo del lavoro e dalla disabilità dai3.1 ai1.5 bilioni rispettivamente.I terapisti utilizzano un’ampia varietà di trat-tamenti per la gestione di pazienti con LBP,tra i quali la terapia manuale, esercizi tera-peutici specifici, trazioni ed esercizi funzio-nali5. Sebbene una varietà di interventivenga liberamente accettata come “curastandard” del soggetti lombalgici le provefornite da trial clinici randomizzati di elevataqualità non sono sufficienti per supportarela maggior parte di essi. La ragione di que-sto stato va spesso ricercata nella incapa-cità di definire criteri di inclusione ristrettie quindi nella formulazione di tantissimistudi su campioni di soggetti eterogenei1.Per questo motivo i ricercatori sono staticostretti a migliorare la qualità e la potenzadegli studi attraverso l’impiego di metodidi raggruppamento e di appaiamento dipazienti relativamente al gruppo di tratta-mento migliore4.Il tentativo di identificare approcci riabilita-tivi non chirurgici così come esercizi per iltrattamento del LBP ha avuto scarso suc-cesso, dando luogo a più disparate propo-ste di trattamento nelle linee guida praticheper LBP.I risultati ambigui sulla ricerca dell’efficaciadi trattamenti per il LBP vanno attribuiti al-l’incapacità degli studiosi di considerare asufficienza una classificazione o divisionedei soggetti in sottogruppi4.L’utilizzo di ampi criteri di inclusione nelleprecedenti ricerche può risultare nella se-lezione di campioni eterogenei che proba-

bilmente includono molti soggetti per i qualinon ci si aspettano benefici dal trattamentospecifico, mascherando così il vero valoredell’intervento. Di conseguenza, lo sviluppodi metodiche per l’identificazione di sotto-gruppi di soggetti con LBP e l’uniformarequesti verso trattamenti da cui possanomolto probabilmente trarre beneficio, stadiventando un’importante priorità di ri-cerca6.La validità di un metodo di classificazioneè basata sulla sua possibilità di migliorare irisultati clinici. L’evidenza emergente so-stiene l’ipotesi secondo cui classificare pa-zienti con LBP in sottogruppi basandosi susegni e sintomi, e fondando il trattamentosul sottogruppo, produce risultati migliorise comparato con trattamenti non basatisu un metodo di classificazione10-13.Fritz et al comparano i risultati di pazienticon LBP acuto e legato al lavoro, confron-tando un gruppo di trattamento basato suuna classificazione in base a patterns di se-gni e sintomi, o un trattamento basato sullelinee guida della pratica clinica senza nes-sun tentativo al raggruppamento in sotto-gruppi3. I pazienti appartenenti al gruppodel “trattamento secondo una classifica-zione” sono stati inclusi in uno dei 4 sotto-gruppi individuati, ognuno con il suo speci-fico approccio di trattamento(manipolazione, stabilizzazione, eserciziospecifico, o trazione). Questi pazienti hannoottenuto risultati significativamente miglioriin termini di costi, disabilità e ritorno al la-voro dopo 4 settimane e un anno.Childs et al hanno esaminato la validità delsottogruppo manipolazione. I pazienti conLBP sono stati classificati come adatti o nonadatti a rispondere al trattamento manipo-lativo, in base a pattern di segni e sintomi esuccessivamente sono stati randomizzati

In questa rubrica verranno presentateuna serie di revisioni della letteraturanell’ambito della terapia manuale eriabilitazione neuro-muscoloschele-trica.Questi lavori inizieranno con la de-finizione di un’ipotesi d’interesse(ad es. riguardo all’efficacia di unintervento terapeutico), passerannopoi attraverso un’attenta selezioneed analisi critica della letteraturascientifica internazionale inerenteall’argomento della revisione, perarrivare alla discussione con appro-fondimento dei risultati ottenuti da-gli autori.

Relatore: Ft DO Vincenzi MaurizioCorrelatore: Ft. Zocchi MassimoTesi di: Elisa BLANC, Ft, Serena CIMALANDO, Ft, Davide CORBETTA, FtAnno Accademico 2008/09

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verso un intervento o di manipolazione o diesercizio. L’effetto del trattamento a 4 set-timane e sei mesi era migliore per il sotto-gruppo di pazienti classificati a rispondereal trattamento manipolativo, dimostrandola validità di questo sottogruppo8.Lo studio di Fritz et al dimostra l’evidenzache una strategia di gestione basata su unaclassificazione produce generalmente mi-gliori risultati clinici rispetto a una gestioneche non prenda in considerazione alcunaclassificazione; purtroppo essendo che que-sto studio indirizza in maniera casuale i pa-zienti verso un trattamento basato su lineeguida o verso un trattamento basato su unaclassificazione, è possibile che i migliora-menti siano il risultato di un più vasto e mi-gliore set di trattamenti, e non del processodi classificazione in specifico. Invece lo stu-dio di Child et al ha posto l’attenzione inmaniera specifica all’interazione tra il trat-tamento ricevuto e uno specifico sotto-gruppo di classificazione (manipolazione)8.Recenti studi hanno riportato come l’utilizzodi criteri di inclusione specifici per l’identifi-cazione di gruppi di soggetti più omogeneie il tentativo di uniformare il trattamento alsottogruppo ha la potenzialità di intensifi-care l’effetto del trattamento8,15.La difficoltà nell’identificazione di una causapato-anatomica per molti pazienti con LBPha sollevato la necessità di identificare me-todi alternativi nella divisione in sottogruppio nella classificazione dei pazienti1-4.Molti hanno sostenuto che i metodi di clas-sificazione sono necessari per una maggioreefficacia nel trattamento e aumentano l’ef-ficienza della ricerca16. Per i fisioterapistiche si occupano del trattamento di pazienticon LBP, l’obiettivo della valutazione èquello di identificare un sottogruppo, o diclassificare il paziente, basandosi sui datirilevati nella valutazione, che possono indi-rizzare direttamente il terapista a tratta-menti e interventi che porteranno molti piùbenefici ai pazienti.Delitto et al hanno proposto un trattamentobasato su un sistema di classificazione inmodo da guidare il trattamento dei pazienticon LBP. Essi propongono 4 classificazioniper pazienti con elevato grado di disabilità,ognuna con uno specifico set di risultati alivello valutativo, associando strategie di in-tervento volte ad ottimizzare i risultati inognuna delle categorie.

La gamma di risultati riscontrati nella valu-tazione e utilizzati per decidere come clas-sificare, derivano principalmente dalle opi-nioni di esperti11 e dalle informazionidisponibili sull’affidabilità degli indicatoripresi in considerazione nella valutazione11-12. Anche le strategie di intervento ven-gono pianificate in base alle opinioni degliesperti, soprattutto per la limitata evidenzadisponibile. Nonostante l’affidabilità delleopinioni, anche i trial randomizzati hannodimostrato l’evidenza che il trattamento deipazienti con LBP secondo un metodo diclassificazione porta a migliori risultati clinicirispetto a strategie di intervento non basatesu una classificazione.L’identificazione di sottogruppi di pazienticon LBP e gli interventi che si riferiscono aquesti sottogruppi sono stati consideraticome una priorità della ricerca1.Nel 1955 Delitto et al hanno descritto unsistema di classificazione (TBC) che permet-tesse hai fisioterapisti di classificare siste-maticamente i pazienti per l’intervento ria-bilitativo. La premessa del TBC è che isottogruppi di pazienti con LBP acuto pos-sano essere identificati a partire da deter-minate caratteristiche della storia clinica edell’esame clinico del paziente. Inoltre, gliautori del TBC hanno ipotizzato che ognisottogruppo risponda in modo favorevolead uno specifico tipo di intervento, ma so-lamente quando l’intervento applicato siaspecifico e conforme alla presentazione cli-nica del sottogruppo.Studi clinici randomizzati hanno dimostratoche il TBC riduce efficacemente il grado didisabilità per LBP. Soprattutto,un tratta-mento che utilizzi il sistema TBC è statotrovato essere molto più efficace di un trat-tamento basato su esercizi generici7-8 o diun intervento basato sulle linee guida.La spiegazione del fallimento nell’identifi-cazione di un trattamento efficace sta nellamancanza di metodi di raggruppamento insottogruppi, o di classificazione di pazienticon LBP non specifico. Molti clinici che ge-stiscono pazienti con LBP sono consapevolidel fatto che i sottogruppi esistono, e sonoriconoscibili, eppure è evidente una scarsaunanimità nei metodi di classificazione.L’utilità di un metodo di classificazionepato-anatomico per la gestione del LBP dinatura non chirurgica è limitata dall’inabilitàdi identificare un meccanismo patologico

per molti pazienti. L’enfasi nello sviluppodi metodi di classificazione per il tratta-mento conservativo è stata posta quindisul riconoscimento di pattern di segni esintomi rilevati durante l’esame clinico15.L’esame fisico include domande riguar-danti le attività aggravanti e riducenti isintomi e la storia antecedente del LBP.Test e misurazioni includono l’articolaritàattiva a livello lombare, il giudizio di cen-tralizzazione o periferalizzazione conl’AROM (movimenti di flessione, esten-sione, side-bending, movimenti di trasla-zione pelvica e estensioni ripetute, fattecon il paziente in stazione eretta, cosìcome sostenute estensioni da proni e ri-petute flessioni con il paziente seduto).Aberranti movimenti durante l’esame delmovimento attivo, quali movimenti insta-bili, arco di movimento doloroso, ritornotortuoso dalla posizione di flessione, ven-gono registrati, e viene anche effettuatoil test di instabilità segmentale, un testspecifico per indicare la necessità di eser-cizi di stabilizzazione. La motilità di ognilivello della colonna lombare viene accer-tata utilizzando forze postero-anteriori ap-plicate al paziente prono. Ogni livello seg-mentale viene giudicato come normale,ipomobile o ipermobile.Dopo aver risposto a domande e misura-zioni varie tutti i pazienti vengono sotto-posti ad un esame fisico standardizzatoeffettuato da un fisioterapista preparatoa questo. L’esame si articola e tiene inconsiderazione diverse variabili necessarieper classificare il paziente in base all’al-goritmo. Un goniometro viene usato permisurare le flessione e estensione totali eil ROM dell’ SLR16-17. L’AROM vieneeseguito con il paziente in stazione eretta.Insieme all’AROM viene registrata anchel’eventuale centralizzazione o periferaliz-zazione. Ai pazienti viene richiesto inoltredi eseguire movimenti attivi ripetuti diestensione in stazione eretta, seguiti damovimenti di flessione attivi da seduti eda estensioni mantenute in posizioneprona. Viene registrata l’eventuale cen-tralizzazione o periferalizzazione dei sin-tomi.

Viene registrata la presenza di pattern dimovimento aberranti durante l’esecu-zione dei movimenti attivi in flesso-esten-

REVIEW

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sione. Movimenti aberranti includono la pre-senza di aree dolorose, instabilità “catch” oun’alterazione della normale biomeccanica,o l’utilizzo di supporti esterni nel ritornodalla flessione.

OBIETTIVO:Questo lavoro propone una rassegna dellaletteratura dei trial clinici randomizzati econtrollati basati su un sistema di classifi-cazione e di divisione in sottogruppi dei pa-zienti lombalgici, al fine di estrapolare al-cune regole cliniche predittive per laclassificazione ed il trattamento dei soggetticon dolore lombare.

METODI:Tipologia degli studiSono stati considerati includibili nella revi-sione i trial clinici randomizzati e controllatiaventi l’obiettivo di presentare l’efficacia ditrattamenti per il LBP sulla base di una di-visione in sottogruppi.Strategia di ricercaSono state consultate le seguenti banchedati elettroniche:- MEDLINE Ovid (1966 - Gennaio 2009) - CINAHL (Cumulative Index to Nursing &Allied Health Literature) (1982 - Gennaio2009)

- EMBASE (1980 - October 2008)

La strategia di ricerca elaborata su Medlineè stata adattata ed applicata a tutte le altrebanche dati (vedi appendice B)

Un autore della revisione (DC) ha letto ititoli dei lavori identificati attraverso ricercaelettronica ed ha eliminato gli studi chiara-mente irrilevanti ai fini della revisione. Sonostati recuperati e letti gli abstract dei rima-nenti studi e, sulla base dei criteri di inclu-sione, due revisori (DC & SC) li hanno cata-logati come rilevanti, irrilevanti o incerti.I lavori giudicati rilevanti nella lettura del-l’abstract sono stati recuperati e letti in full-text dai due revisori. Tutti i disaccordi sonostati risolti tramite un consenso comune edun terzo revisore (EB) è stato consultato incaso di disaccordi persistenti. Tre revisori(SC, DC & EB) indipendentemente hannoestratto le informazioni rilevanti dagli arti-coli.Nove studi sono stati inclusi all’interno dellarevisione (vedi appendice A).

DESCRIZIONE DEGLI STUDI:Risultati della ricercaLa strategie di ricerca ha permesso di iden-tificare più di 1000 articoli. Sulla base delleinformazioni fornite dal titolo e dall’abstractsono stati considerati potenzialmente rile-vanti 21 lavori e di questi sono stati recu-perati i full-text. 12 studi si sono rivelatinon rispondenti ad almeno uno dei criteridi inclusione: la maggior parte di questi nonerano randomizzati; secondariamente al-cuni studi non consideravano una divisionein sottogruppi di pazienti sulla base dellaclassificazione. Sono stati inclusi nella revi-sione nove studi (vedi appendice B).

Studi inclusiUn totale di 9 trial clinici randomizzati econtrollati sono stati inclusi nella revisione.Le tipologie di intervento prevalentementeconsiderate all’interno degli studi e presein esame in questa revisione sono:• Manipolazione • Stabilizzazione • Esercizi Specifici • Trazione

Tipologia del pazienti inclusi negli studiAll’interno dei nove studi sono stati inclusicomplessivamente 807 soggetti. Per lamaggior parte uomini (ratio 60:40) di etàcompresa tra 18 e 60 anni.I principali criteri di esclusione sono: a)Presenze di “Red Flags”:• Compressione della cauda equina• Possibile LBP non meccanico (impossibi-lità di riprodurre i sintomi del pazientecon movimento attivo o palpazione)

• Presentazione clinica con quadro di so-spetta radicolopatia motoria acuta ocompressione radicolare con nuovo oprogressivo danno neurologico (SLR testpositivo, riflessi e test di forza deficitarii)

• Neoplasie• Infezioni o fratture• Deformità acute evidentib)Interventi chirurgici:• Chirurgia addominale negli ultimi 12 mesi• Qualsiasi chirurgia a livello spinalec) Controindicazioni mediche al tratta-mento:• Malattie sistemiche• Disordini degenerativi neurologici o mu-scolari

d)Altri:

• Gravidanza o meno di un anno dalparto

• Sindromi psicologiche

Modalità di suddivisione in sottogruppiAll’interno di ogni lavoro incluso nella re-visione, ogni caratteristica dell’esame va-lutativo del paziente è stata analizzata alfine di una suddivisione in sottogruppiseguendo un algoritmo decisionale inmodo tale da determinare per ogni pa-ziente una tipologia di trattamento (ma-nipolazione, esercizio specifico, stabiliz-zazione) (Tabella 2).

L’individuazione da parte del terapista dispecifiche caratteristiche raccolte attra-verso l’anamnesi e l’esame clinico del pa-ziente porta all’identificazione di un sot-togruppo di trattamento20-26. In origine,esistevano ben sette sottogruppi diffe-renti; tuttavia recenti studi hanno ridottole sette categorie a quattro, poiché ognigruppo riceveva concettualmente similiinterventi riabilitativi, sebbene applica-zioni specifiche dell’intervento differivanoall’interno del gruppo.

Tipologie di trattamentoDopo aver selezionato i pazienti ed avereescluso i soggetti che presentavano “redflags”, sulla base dei dati ottenuti dallaraccolta di informazioni della storia clinicae dell’esame obiettivo essi venivano indi-rizzati in diversi gruppi di trattamento.Possiamo riassumere i principali gruppidi trattamento individuati all’interno deglistudi inclusi nella revisione:• Manipolazione• Esercizio specifico• Stabilizzazione• Trazione

Anamnesi, Esame Fisico e Valutazione quantitativaAll’interno degli studi inclusi tutti i pazientireclutati sono stati sottoposti ad un’ac-curata valutazione composta da anam-nesi, esame fisico e valutazione quantita-tiva (compilazione di scale di misura).

REVIEW

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Anamnesi:La maggior parte degli studi ha raccolto idati dei soggetti partecipanti agli studi inmerito a:• Età• Sesso• Body Mass Index (BMI)• Peso• Altezza• Fumatore• Livello educazione• Storia clinica passata• Storia di LBP• Interventi chirurgici pregressi• Terapia fisica principale• Attività lavorativa• Assenza dal lavoro

Esame fisico:All’interno degli studi inclusi nella revisione,in seguito all’anamnesi, tutti i pazienti ven-gono sottoposti ad un esame fisico stan-dardizzato effettuato da un terapistaesperto. L’esame si articola e tiene in con-siderazione diverse variabili necessarie perclassificare il paziente in base all’algoritmo.L’esame fisico include domande riguardantila tipologia, durata, localizzazione dei sin-tomi, le attività aggravanti e riducenti i sin-tomi e la storia antecedente del LBP.Test e misurazioni includono l ‘articolaritàattiva a livello lombare (movimenti di fles-sione, estensione, side-bending, movimentidi traslazione pelvica) e l’eventuale giudiziodi centralizzazione o periferalizzazione conl’AROM; estensioni attive ripetute, fatte conil paziente in stazione eretta, così comeestensioni mantenute da proni e ripetuteflessioni attive con il paziente seduto; anchein questi casi viene registrato il giudizio dicentralizzazione o periferalizzazione.Centralizzazione: quando un movimento ouna posizione porta ad una riduzione oscomparsa di dolore e/o parestesie, o causauna migrazione dei sintomi da un’area piùdistale, laterale a livello lombare e/o degliarti inferiori, verso una localizzazione piùprossimale alla colonna lombare.Oltre alla misurazione della flessione eestensione totali viene inoltre registrato ilROM dell’SLR. Viene registrata la presenzadi pattern di movimento aberranti durantel’esecuzione dei movimenti attivi in flesso-estensione; movimenti aberranti includonola presenza di arco di movimento doloroso,un’alterazione della normale biomeccanica,

• Instabilità segmentale (prone instabilitytest)

• Mobilità P-A rachide lombare con pa-ziente prono (normale, ipomobile, iper-mobile)

• SLR (positività e ROM)• Myotomal test• Test muscolare dello stretch-reflex• Misura della rotazione interna e esternapassiva anca da prono

Scale di valutazione:Le misure quantitative più utilizzate all’in-terno degli studi sonoFear-Avoidance Beliefs Questionnaire(FABQ) • Utilizzata per quantificare la paura al mo-vimento e la tendenza ad evitare attività la-vorative o fisiche-sportive• Due subscale: FABQ-W (work) subscaleFABQ-PA (physical activity) subscale• Contiene 11 voci (7 voci della sottoscalasul lavoro FABQ-W e le 4 della sottoscalesull’attività fisica FABQ-PA), ognuna conpunteggio da 0 a 6, con i numeri alti indi-cativi di aumento del livello della credenzanella paura-invalidazione. Oswestry Low back Pain Disability Que-stionnaire (ODQ)• Scala di disabilità regione-specifica perpazienti con LBP • Scala di 10 voci : ad ogni voce viene datoun punteggio da 0 a 5 e il punteggio finaleviene espresso in percentuale, con i valoripiù elevati indicativi di maggior disabilità(range compreso tra 0% e 100%)• È stato dimostrato avere elevato livellodi attendibilità, validità e affidabilità.Numeric Pain Rating Scale (NPRS)• Scala di valutazione del dolore • Punteggio da 0 (no dolore) a 10 (peggiordolore immaginabile)• Utilizzata per valutare l’intensità del do-lore presente e il peggior livello di dolorenelle ultime 24 oreScala analogico-visiva del dolore (VAS) • Misurazione dell’intensità del dolore pre-sente in una scala analogo-visiva (segmentodi 10 cm di lunghezza) da 0 (no dolore) a10 (massimo dolore).

un ritorno tortuoso o con utilizzo di supportiesterni dalla flessione.Il test di instabilità (un test specifico per in-dicare la necessità di esercizi di stabilizza-zione) viene eseguito con il paziente pronosu un tavolo con le gambe oltre il bordo e ipiedi al pavimento. Mentre è in questa po-sizione, l’esaminatore applica un PA a livellodi ogni processo spinoso delle vertebre lom-bari, segnando ogni eventuale provocazionedi sintomi. Nell’eventualità vengano identi-ficati livelli dolorosi, il paziente viene istruitoa sollevare le gambe dal pavimento, con-traendo la muscolatura delle anche e gliestensori lombari. Il PA viene quindi riap-plicato al livello sintomatico. Il test vienegiudicato positivo se il dolore provocatonella prima parte del test non viene provo-cato nella seconda parte. Se non viene pro-vocato dolore nella prima parte del test o ildolore provocato rimane anche nella se-conda parte del test, il test è consideratonegativo.La motilità a livello lombare viene misuratacon il paziente prono. Il terapista applicaun PA a livello dei processi spinosi lombari.Ogni segmento iene giudicato come ipo-mobile, normale o ipermobile, in base allaprospettiva del terapista e alla mobilità deilivelli segmentali adiacenti. La presenza didolore, locale o distante viene eventual-mente registrata.Nello specifico l’esame fisico descritto al-l’interno degli studi inclusi aveva l’obiettivodi definire:• Durata, localizzazione e natura dei sin-tomi (eventualmente compilazione di unabody chart)

• Fattori aggravanti e allevianti• Durata media dei sintomi attuali• Presenza di irradiazione (sintomi distali)

Venivano quindi testati più frequentemente:• AROM lombare con paziente in stazioneeretta (flessione, estensione, flessione la-terale, traslazione pelvica) + estensioniripetute con paziente in stazione eretta+ estensioni mantenute con pazienteprono + flessioni ripetute con pazienteseduto

• Comportamento di periferalizzazione ocentralizzazione con flessioni-estensioniripetute e/o mantenute

• Movimenti aberranti durante AROM (“in-stability catch”, arco di movimento dolo-roso, ritorno tortuoso dalla flessione)

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RISULTATIRegole cliniche predittive e trattamenti proposti all’interno degli studi inclusi nella revisioneGruppo di Classificazione di ManipolazioneStudi recenti si sono sforzati di identificaredall’esame fisico le caratteristiche dei pa-zienti che sono associate ad un beneficiodalla manipolazione lombare. Questi studiriportano che pazienti con una breve duratadi sintomi ed assenza di dolore irradiatoall’arto inferiore sembrano meglio benefi-ciare del trattamento.I pazienti appartenenti a questo gruppovengono trattati con tecniche di terapia ma-nuale che possono includere manipolazioni,tecniche di mobilizzazione dirette alla re-gione lombosacrale, insieme a istruzioni suesercizi di mobilizzazione lombare attivi,quali flesso-estensione lombare in posizionequadrupedica.La scelta tra le tecniche manipolative è adiscrezione del fisioterapista: in una delletecniche il paziente è supino con la colonnalombare in lateroflessione e rotazione con-trolaterale, il terapista applica una forza alivello del bacino del paziente in direzionepostero-inferiore; altra tecnica utilizzatavede il paziente sul fianco, la colonna lom-bare viene posizionata in flessione o esten-sione seguite da rotazione in modo da iso-lare le forze ad un determinato livellosegmentale, il terapista applica una forza alivello del bacino e del tronco del paziente.Tra le tecniche di mobilizzazione nello studiodi Joshua A Cleland, Julie M Fritz, John DChilds and Kornelia Kulig, oltre alle tecnichemanipolatorie già esaminate, i pazienti ri-cevevano una mobilizzazione lombare po-stero-anteriore senza thrust diretta al trattospinale selezionato dal terapista rispetto aisintomi del paziente (per esempio L4-L5).Il paziente riceveva il trattamento in posi-zione prona. Il terapista posizionava l'emi-nenza ipotenar di una mano sopra il pro-cesso spinoso di L4 . Con i gomiti stesi ilterapista effettuava una mobilizzazioneoscillatoria per 30 sec (circa 30 oscillazioni).Dopo 30 sec di riposo il terapista ripetevala procedura. Il paziente veniva poi istruitoa compiere gli esercizi di mobilizzazione. In-fine tutti i pazienti effettuavano a domiciliodegli esercizi di tilt pelvico: paziente sdra-iato sulla schiena deve piegare le anche ele ginocchia fino a che i piedi non sonopiatti sulla superficie. I pazienti devono poi

cercare di appiattire il tratto lombare deltronco verso il pavimento con una retrover-sione del bacino. L'esercizio deve essereeffettuato senza dolore.

Regole cliniche predittive identificate:• Sintomi recenti (<16 gg)• LBP locale (assenza di sintomi distali oltreal ginocchio)

• Ipomobilità rachide lombare allo springtest (P-A)

• FABQ basso (<19)• Rotazione interna dell’anca (< 35° peralmeno un’anca)

• Età compresa tra i 18-60 anni• ODQ almeno del 30%• LBP unilaterale (=> manipolazione lom-bare)

• Dolore locale a livello della SIPS, natica,o parte laterale della coscia (=> mani-polazione sacroiliaca)

• Tre su quattro test per sacroiliaca positivi(supine long sit test, prone knee bendtest, standing flexion test) (=> manipo-lazione sacroiliaca)

• Punti di repere a livello di bacino e pelviasimmetrici

• Lateroflessione asimmetrica

a) Fattori sfavorevoli:• Età > 60 anni• Segni di compressione radicolare• Spondilolistesi, osteoporosi• Sintomi distali oltre al ginocchio• Aumento nella frequenza degli episodi• Periferalizzazione con i test di movimentoattivo

• No dolore allo “spring test” (P-A)

TrattamentoPer questa tipologia di trattamento neglistudi inclusi vengono effettuati:- terapia manuale- esercizi di mobilizzazione e manipola-zione lombare

- esercizi di mobilizzazione e manipola-zione sacro-iliaci

- esercizi di mobilizzazione attivi

Gruppo di Classificazione di Esercizi SpecificiLa premessa base per trattare pazienti nelgruppo di classificazione di esercizio speci-fico è quella dell’utilizzo di movimenti ripe-tuti a fine range nella direzione che causauna centralizzazione dei sintomi. Questo

approccio fu utilizzato nel sistema di classi-ficazione originario, riconducendolo a trecategorie basate sui movimenti centraliz-zanti (flessione, estensione, shift laterale).La direzione dell’esercizio è determinatadal terapista, basandosi sulla ristabilizza-zione della risposta del paziente ai movi-menti testati e sulla risposta dei sintomi inposizione sdraiata, in stazione eretta o du-rante il cammino. Gli esercizi in flessionevengono usati nei pazienti che centralizzanocon movimenti o posture in flessione, men-tre gli esercizi in estensione vengono usatiin pazienti che centralizzano con movimentio posture in estensione. Solo o la flessioneo l’estensione vengono usate, e non en-trambe. Gli esercizi in flessione vengonoeseguiti con il paziente coricato, supino oin quadrupedica; gli esercizi in estensionecon il paziente prono.Il criterio di inclusione chiave è la presenzadel fenomeno di centralizzazione ai test conmovimento in estensione durante l’esamefisico21-23 altri autori hanno anche sotto-lineato come la centralizzazione sia impor-tante per l’identificazione dei pazienti cheprobabilmente trarranno beneficio da unEOTA (extension-oriented treatment appro-ach).Deve essere presente il fenomeno della cen-tralizzazione, determinato dall’esaminatorecon test di movimento attivo. Un singolomovimento di estensione lombare venivavalutato per primo, seguito da movimentidi estensione ripetuti, consistenti in 10 ri-petizioni eseguite dal soggetto in stazioneeretta. Movimenti di estensione ripetuti ve-nivano anche eseguiti con il soggetto in po-sizione prona. La centralizzazione venivagiudicata essere presente quando il movi-mento di estensione aboliva i sintomi o de-terminava uno spostamento dei sintomiverso la linea mediana della colonna.I soggetti nel gruppo EOTA hanno ricevutoesercizi e mobilizzazione volti a promuoverel’estensione a livello lombare con l’obiettivodi provocare una centralizzazione dei sin-tomi. La prima attività consisteva in una se-rie di esercizi in estensione, con ripetuteestensioni lombari da prono e in stazioneeretta. Gli esercizi in estensione venivanoeseguiti progressivamente da una posizionedi partenza tollerata con una posizione sta-tica da prono e successivamente.I pazienti appartenenti a questo gruppo ri-cevono istruzioni su esercizi di movimento

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ripetuto in flessione o estensione lombare.La direzione dell’esercizio è determinatadal terapista, basandosi sulla ristabilizza-zione della risposta del paziente ai movi-menti testati e sulla risposta dei sintomi inposizione sdraiata, in stazione eretta o du-rante il cammino. Gli esercizi in flessionevengono usati nei pazienti che centralizza-vano con movimenti o posture in flessione,mentre gli esercizi in estensione vengonousati in pazienti che centralizzano con mo-vimenti o posture in estensione. Solo o laflessione o l’estensione vengono usate, enon entrambe. Gli esercizi in flessione ven-gono eseguiti con il paziente coricato, su-pino o in quadrupedica; gli esercizi in esten-sione con il paziente prono.

LE SINDROMI:Sindrome in estensione La direzione di movimento più comune uti-lizzata dai pazienti nel gruppo di classifica-zione di esercizio specifico è l’estensione, ei protocolli di estensione sono stati studiatiin maniera maggiore.Gli studi di Long et al. inclusero 230 pa-zienti con LBP o sciatalgia con una direzionepreferenziale e vennero assegnati a svolgerechi esercizi nella direzione preferenziale, chiin quella opposta, o chi in un gruppo dicontrollo. Per l’83% dei pazienti l’esten-sione fu la direzione preferita. il protocolloriabilitativo utilizzato in questo studio inclu-deva due componenti: esercizi ripetuti afine range e educazione posturale del pa-ziente.Petersen et al presero in esame 260 pa-zienti con LBP con o senza sciatalgia, com-parando un protocollo di trattamento orien-tato in estensione con un programma dirinforzo generale. Il protocollo di estensioneincludeva esercizi di estensioni ripetute afine range insieme a mobilizzazioni eseguitedal terapista. Sebbene il campione fosseeterogeneo, i risultati a breve termine fu-rono a favore del gruppo trattato in esten-sione, ma gli effetti furono piccoli.Browder et al, in un campione di pazientiche centralizzavano con l’estensione, riscon-trarono migliori risultati per il gruppo rice-vente mobilizzazione (mobilizzazioni gra-duate per promuovere l’estensione)assieme a esercizi in estensione e educa-zione posturale del paziente. La strategiadi intervento ottimale per i pazienti nelgruppo di classificazione di esercizio speci-

fico in estensione può essere una combi-nazione di esercizi e mobilizzazioni volti apromuovere l’estensione a fine range. Que-sta tipologia di approccio includeva unacombinazione di attività attive o passivevolte a promuovere l’estensione a livello delrachide lombare. I soggetti ricevevano eser-cizi e mobilizzazioni volti a promuoverel’estensione a livello lombare con l’obiettivodi provocare una centralizzazione dei sin-tomi. La prima attività consisteva in una se-rie di esercizi in estensione, con ripetuteestensioni lombari da prono e in stazioneeretta. Gli esercizi in estensione venivanoeseguiti progressivamente da una posizionedi partenza tollerata con una posizione sta-tica da prono e successivamente venivanoeseguite estensioni a fine range in posizioneprona (3 serie da 10 ripetizioni, con man-tenimento dell’estensione all’end range per2-3 secondi) e in stazione eretta (3 serieda 10 ripetizioni, con mantenimento del-l’estensione all’end range per 2-3 secondi).La seconda attività per promuovere l’esten-sione includeva mobilizzazioni P-A a livellolombare; questa tecnica di mobilizzazioneconsisteva in serie da 10 a 20 oscillazionidi grado da I a IV secondo le teorie descritteda Maitland. Il terapista sceglieva il gradoe il livello segmentale al quale indirizzare lamobilizzazione durante ogni sessione deltrattamento, basandosi sulla considera-zione di diversi fattori, quali una centraliz-zazione dei sintomi, una riduzione dell’ipo-mobilità segmentale e una riduzione deisintomi. Oltre al trattamento con mobiliz-zazione e programmi di esercizi, i soggettivenivano istruiti ad eseguire una serie di10 ripetizioni di esercizio di spinta versol’alto da proni ogni 2-3 ore di camminonelle 4 settimane di trattamento. In alter-nativa, i soggetti potevano eseguire una se-rie di 10 estensioni ripetute in stazioneeretta, se impossibilitati ad assumere la po-sizione prona (a lavoro). Il terapista inoltreeducava il paziente a come mantenere unafisiologica lordosi a livello lombare in posi-zione seduta, e i soggetti venivano istruitiad evitare di stare seduti per periodi mag-giori ai 20-30 minuti. In più, i soggetti veni-vano educati a evitare qualsiasi attività oposizione che periferalizzasse i sintomi one aumentasse l’intensità; in alternativa isoggetti venivano educati a promuovere leattività e mantenere le posizioni che cen-tralizzino o riducano i sintomi14.

Sindrome in flessioneIl gruppo di classificazione di esercizio spe-cifico in flessione appare essere il meno co-mune e coinvolge principalmente pazienticon età avanzata, spesso con diagnosi me-dica associata di stenosi spinale lombare.Le tipologie di intervento originali evocateper i pazienti in questo sottogruppo eranoesercizi orientati in flessione e trazione, conil paziente in una posizione di flessione a li-vello della colonna lombare soprattutto seera presente diagnosi di stenosi spinale. È stata condotta una piccola ricerca peresaminare l’efficacia delle strategie di in-tervento per questi pazienti, e molte ricer-che hanno focalizzato l’attenzione sui pa-zienti con stenosi spinale anziché su unaclassificazione generale in un gruppo diesercizio specifico in flessione.Studi clinici di pazienti con stenosi hannoproposto strategie di intervento includendomobilizzazioni manipolazioni a livello dellacolonna lombare o delle anche, rinforzo mu-scolare generale a livello degli arti inferiori,mobilizzazioni neurali, e un programma dideambulazione possibilmente facilitato conun peso corporeo supportato da un tread-mill.Un recente studio randomizzato ha esami-nato pazienti con età superiore ai 50 annicon una preferenza direzionale per la fles-sione e un’evidenza all’imaging di stenosispinale lombare. Un gruppo ha ricevuto unintervento di terapia manuale ( mobilizza-zione o manipolazione di colonna e arti in-feriori), esercizi volti a limitare la perdita diflessibilità e forza, e un programma di de-ambulazione con peso corporeo sostenutoda un treadmill. L’altro gruppo ha ricevutoesercizi orientati in flessione, un programmadi deambulazione su treadmill (senza pesocorporeo sostenuto ) e ultrasuono terapia.Migliori risultati sono stati riscontrati per ilprimo gruppo descritto.Il protocollo di intervento multimodale im-pedisce conclusioni di qualsiasi proceduraindividuale; comunque i risultati suggeri-scono che gli interventi per i pazienti nelsottogruppo di esercizio specifico in fles-sione possono includere diverse compo-nenti oltre gli esercizi orientati in flessione.

Sindrome in shift lateraleIl terzo movimento direzionale incluso nelsottogruppo di classificazione di eserciziospecifico è lo shift laterale, che è conside-

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rato meno comune rispetto alle categoriedi estensione e flessione.Per esempio, solo il 7% dei soggetti conuna preferenza direzionale studiata da Longet al. ha una preferenza per il movimentoin shift laterale.Nel sistema di classificazione originale iltrattamento per i pazienti in questo sotto-gruppo includeva esercizi in shift lateraleripetuti a fine range o trazioni (meccanicheo autotrazioni). Harrison et al hanno riportato i risultati diun studio non randomizzato che comparavapazienti con uno shift laterale visibile sot-toposti a un programma di esercizi ripetutiin shift laterale e trazione meccanica, e ri-portarono una migliore riduzione della sin-tomatologia e una correzione dello shift la-terale, rispetto a un gruppo di pazienti chenon aveva ricevuto alcun trattamento.Gillan et al. studiarono 40 pazienti con unoshift laterale visibile, indirizzandoli o versoun trattamento con esercizi ripetuti a finerange in shift laterale o verso una non spe-cifica consulenza e massaggio. Il primogruppo ebbe una più rapida risoluzionedello shift laterale, seppur non vennero ri-scontrate differenze nei risultati sulla disa-bilità dopo 3 mesi.È necessaria ulteriore ricerca per chiarirele strategie di intervento più efficaci per ipazienti nel sottogruppo di classificazionecon esercizio specifico in shift laterale.

Regole cliniche predittive identificate:• Centralizzazione con movimento nellastessa direzione

• Preferenza posturale per una determinatadirezione

• Periferalizzazione con movimento in di-rezione opposta

• Preferenza per posizione seduta o cam-mino

• Non in questo sottogruppo se: LBP locale • Non in questo sottogruppo se: status quocon tutti i movimenti

a) Sindrome in estensione• Centralizzazione con movimento in esten-sione lombare

• Periferalizzazione con movimento in fles-sione lombare

• Preferenza direzionale per l’estensione• Attività in flessione aumentano il dolore• Sintomi distali oltre la natica

b) Sindrome in flessione• Centralizzazione con movimento di fles-sione lombare

• Periferalizzazione con movimento diestensione lombare

• Preferenza direzionale per la flessione• Attività in estensione aumentano il do-lore

• Diagnosi e evidenza all’imaging di stenosispinale lombare

• Età > 50 anni

c) Sindrome in shift laterale• Visibile deformità sul piano frontale (de-viazione delle spalle in rapporto al ba-cino)

• Lateroflessione asimmetrica ai test di mo-vimento attivo lombare: restrizione in la-teroflessione unilaterale

• Preferenza direzionale per movimenti ditraslazione laterale del bacino: centraliz-zazione con traslazione pelvica

• Movimento di estensione lombare attivadoloroso e limitato

Trattamento:Per questa tipologia di trattamento, a se-conda dell’esercizio specifico, negli studi in-clusi vengono effettuati

Sindrome in estensione- Esercizi specifici di estensioni ripetute afine range

- Mobilizzazione per promuovere l’esten-sione

- Evitare le attività in flessione

Sindrome in flessione- Esercizi specifici di flessioni ripetute a finerange

- Trazione meccanica in flessione- Evitare le attività in estensione - Mobilizzazione o manipolazione della co-lonna o degli arti inferiori

- Esercizi mirati a limitare la perdita di forzae la flessibilità

- Deambulazione su treadmill con sostegnodel peso del corpo

Sindrome in shift laterale- Esercizi specifici in side-bending, trasla-zioni laterali, correzione dello shift late-rale

- Trazione meccanica o autotrazione

Gruppo di Classificazione di Esercizi di StabilizzazioneIl concetto di un sottogruppo di pazienticon LBP dovuto ad una instabilità della co-lonna è stato descritto per decadi ed inprincipio si discuteva sulla condizione mec-canica di eccessivo movimento tra vertebreadiacenti che richiedeva immobilizzazioneo stabilizzazione chirurgica.Nello scorso decennio questo gruppo ve-niva etichettato come sottogruppo di “im-mobilizzazione” proponendo interventi mi-rati alla gestione ed al trattamento disoggetti con movimenti eccessivi a livellosegmentale. Recenti studi enfatizzano in-vece l’importanza dei muscoli della colonnanel mantenere e ripristinare una stabilitàattiva, spostando il focus della riabilitazionedal concetto di immobilizzazione a quellodi stabilizzazione24-28. Soprattutto negliultimi anni è presente uno spiccato inte-resse per gli esercizi mirati alla stabilizza-zione lombare in pazienti con LBP anchese gli studi hanno spesso riportato contro-versi e talvolta inconsistenti risultati27-30.Come detto precedentemente questi risul-tati contrastanti sembrano affermare cheesercizi di stabilizzazione possono essereefficaci solo su alcuni soggetti con LBP enon su tutti.I pazienti appartenenti a questo gruppovengono trattati con un programma di rin-forzo del tronco e esercizi di stabilizzazione.I pazienti vengono istruiti ad eseguire eser-cizi di tonificazione degli addominali in po-sizione supina o in quadrupedia, progre-dendo verso attività e posizioni piùfunzionali, come quelle descritte da Richar-dson e Jull. I pazienti vengono anche istruitiad alternare esercizi per arti superiori e in-feriori e leg extension in posizione quadru-pedica per rinforzare i muscoli estensorilombari. La tonificazione dei muscoli obliquidell’addome include curl-up e esercizi in“side support”.

Regole cliniche predittive identificate:• Età < 40 anni• SLR ROM > 91• Positivo il test “prone test instability”• Positivo il test “test aberrant motion”• Importante flessibilità generale (postpar-tum, SLR eccessivo > 91°)

• Ipermobilità rachide lombare allo springtest (P-A)

• Lassità legamentosa generale

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• “instability catch” durante i test di movi-mento lombare in flessione

• Aumento nella frequenza degli episodi:ricorrenti episodi precedenti di LBP conminima perturbazione

• Storia precedente di deformità in shift la-terale con alternanza dei lati

• Storia di trauma, gravidanza, utilizzo dicontraccettivi orali

• Sollievo con immobilizzazione• Frequente uso precedente di manipola-zioni con drammatici risultati ma a brevetermine

a) Fattori sfavorevoli:• “prone instability test” negativo• “test aberrant motion” negativo• Assenza di ipermobilità rachide lombareallo “spring test” (P-A)

• Punteggio FABQ < 9• Discrepanza in SLR ROM >10° tra i duearti

TrattamentoPer questa tipologia di trattamento neglistudi inclusi vengono effettuati:- rinforzo addominali e tronco- esercizi di stabilizzazione- promuovere contrazioni isolate e co-con-trazioni dei muscoli stabilizzatori profondi( multifido e traverso dell’addome)

- rinforzo dei muscoli stabilizzatori spinalierettori spinali e obliqui dell’addome

- evitare movimenti e posture a fine range

Gruppo di Classificazione di TrazioneSebbene non ci fosse stata evidenza a fa-vore dell’argomento, Delitto e colleghihanno ipotizzato che ci potesse essere unsottogruppo di pazienti con LBP che po-tesse trarre beneficio da un trattamentocon trazione. Il principale criterio esamina-tivo citato dai clinici come indicazione a untrattamento in trazione è la presenza di se-gni e sintomi di compressione radicolare,oltre al fenomeno di centralizzazione contest di movimento. Buerskens et al compararono gli effetti diuna trazione meccanica (massima forza, 35-50 % della massa corporea) con una auto-trazione (massima forza, 20 % della massacorporea) per 12 sessioni per oltre 5 setti-mane in pazienti con LBP non specifico daalmeno 6 settimane. Gli autori fecero unaseconda analisi per cercare di identificareun sottogruppo di pazienti che rispondesse

positivamente al trattamento con trazionee considerarono le variabili seguenti: età,sesso, durata dei sintomi, irradiazione deisintomi oltre il ginocchio, stato generale disalute, severità dei sintomi, massima forzadi trazione utilizzata. Nessuno in questosottogruppo trasse maggior beneficio daun trattamento con trazione meccanica ri-spetto a una autotrazione. Gli autori noninvestigarono tutti i criteri di esame propostinel sistema di classificazione originario eprobabilmente i fattori come il segno dicompressione radicolare e l’assenza del fe-nomeno di centralizzazione verranno pro-vati essere importanti criteri esaminativi perl’identificazione della classificazione nel sot-togruppo di trazione. La validità della ri-cerca può essere interpretata per indicarecome la maggior parte dei pazienti con LBPnon sia appropriata per un intervento ditrazione e perciò la trazione non possa es-sere utilizzata estesamente per i pazienticon LBP. Non sembra che il metodo clinicodecisionale utilizzato dai terapisti sia ade-guato a identificare quali pazienti con LBPpossano rispondere ad un trattamento contrazione. È necessaria ulteriore ricerca fu-tura per determinare se esiste un criteriodi esame che possa identificare il pazienteche possa trarre beneficio da un tratta-mento con trazione. Ulteriore ricerca è ne-cessaria per definire i parametri che pos-sano massimizzare ogni effetto deltrattamento (forza e durata della trazione,posizione del paziente…)

Regole cliniche predittive identificate:• Segni e sintomi di compressione radico-lare

• No centralizzazione con test di movi-mento lombari

Trattamento:Per questa tipologia di trattamento neglistudi inclusi vengono effettuati:- trazione meccanica- autotrazione con esercizi ripetuti a finerange

Algoritmo decisionale (Appendice 3)Sulla base dei risultati degli studi inclusi sipuò affermare che una classificazione deipazienti basata sui risultati ottenuti dal-l’anamnesi, dall’esame fisico e dalla com-pilazione delle scale valutative lascia intra-vedere la prospettiva di un miglioramento

dei risultati ottenuti al follow-up. L’esamedell’attendibilità delle voci prese in consi-derazione in valutazione e l’impiego di unalgoritmo decisionale il più possibilmentecondiviso può migliorare la riproducibilitàdei metodi di classificazione.Infatti, oltre alla ricerca di procedure valu-tative, sono emerse prove sull’associazionedei risultati dell’esame valutativo con rispo-sta favorevole a determinati tipi di inter-venti. In molti studi sono stati riportati glielementi della valutazione associati a suc-cessi di intervento.Basandosi su queste prove di efficacia pre-senti in letteratura sembra possibile la co-struzione di un algoritmo decisionale che ilterapista può utilizzare per la classificazionedei pazienti.

REVIEW

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Molti studi recenti hanno stabilito la preli-minare evidenza di come l’utilizzo di metodidi classificazione in sottogruppi per la ge-stione di soggetti con LBP dia risultati mi-gliori rispetto a una gestione non basata suuna classificazione.I vari metodi di classificazione possono es-sere criticati e superati da altre evidenzeemergenti31-35. I vari metodi di classifica-zione possono essere criticati e superati daaltre evidenze emergenti31-35. Un impor-tante aspetto della validità di un sistema diclassificazione è l’affidabilità. Se un sistemaè affidabile, deve contenere nella valuta-zione singoli indicatori che possano esseremisurati in maniera conforme e deve essereusato l’algoritmo decisionale che può essereapplicato conformemente da differenti esa-minatori.Una gestione efficace del LBP è rimasta ingran parte un enigma, con un gran numero

di variazioni nella pratica e pochi con risul-tati piuttosto ottimali. I tentativi di superarel’inefficienza e inefficacia si sono concentratisullo sviluppo di linee guida pratiche basatesull’evidenza, eppure l’aumento delle lineeguida per la gestione del LBP è risultato inuna sfida e la loro efficacia nel migliorare irisultati è incerta27-29. Una spiegazionepuò essere che i principali studi e le lineeguida risultanti, hanno concettualizzato ilLBP come una condizione omogenea, unavolta che le bandiere rosse e la compro-missione neurologica venivano escluse,mentre i clinici riportano nuove teorie digestione col fine di adattare le singole ca-ratteristiche del paziente. I clinici e i ricer-catori in egual misura riconoscono l’irrazio-nalità dell’aspettativa che i pazienti con LBPnon specifico possano beneficiare di qual-siasi tipo di trattamento, eppure questaaspettativa appare implicita nei propositi

di molti studi e linee guida pratiche. Moltiricercatori hanno invitato le future ricerchead incorporare metodi di raggruppamento.I risultati dello studio di Brennan, Fritz et alsupportano l’ipotesi che i risultati clinici pos-sono essere migliorati quando il tratta-mento iniziale fornito è uniformato ai segnie sintomi del paziente, utilizzando il metododella divisione in sottogruppi. Questi risul-tati, come quelli di studi precedenti, indi-cano come mentre trattamenti come la ma-nipolazione e altre varie forme di eserciziopossono portare a effetti terapeutici di pic-cola rilevanza se effettuati su campioni ete-rogenei; gli stessi trattamenti invece pos-sono portare a importanti effetti clinici seapplicati a più omogenei gruppi di pazienticon LBP.

CONCLUSIONII risultati di questo lavoro costruito su con-clusioni antecedenti suggeriscono come unLBP non specifico costituisca attualmenteuna condizione molto eterogenea. Diversisottogruppi di pazienti possono essereidentificati basandosi sui segni e sintomiderivanti dall’esame clinico. Migliori risultaticlinici possono essere raggiunti quando lasuddivisione in sottogruppi viene utilizzataper guidare il trattamento.

ANAMNESI:

• Età• Sesso• Peso• Altezza• Fumo• Livello educazione• Storia clinica Passata• Storia di LBP• Interventi chirurgici• Attività lavorativa

VALUTAZIONE QUANTITATIVA:

• FABQ• ODQ• NPRS• VAS

ESAME FISICO:

• Durata localizzazione e natura dei sintomi (body chart)• Fattori aggravanti/allevianti• Durata media dei sintomi attuali• Sintomatologia distale

Test e misurazioni:• AROM Lombare (flessione, estensione, lateroflessione, traslazione) + estensioni ri-petute con paziente in posizione eretta e prono + flessioni ripetute con pazienteseduto (=> centralizazione/periferalizzazione)

• Movimenti aberranti durante AROM• Prone Instability Test• Spring Test• SLR Test

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APPENDICIAppendice A - Flow Chart

Appedice B - Strategia di Ricerca

MEDLINE (Ovid)Parte A: Strategia di ricerca generica

per trial clinici controllati ran-domizzati e non

1.randomized controlled trial.pt. 2.controlled clinical trial.pt. 3.randomized.ab. 4.placebo.ab,ti. 5.drug therapy.fs. 6.randomly.ab,ti. 7.trial.ab,ti.8.groups.ab,ti.9.or/1-8 10. (animals not (humans and animals)).sh. 11. 9 not 10

Parte B: Strategia di ricerca specificaper problemi toracici, lombari,del sacro e del coccige

12.. exp Back Pain/ 13.. backache.ti,ab. 14.. exp Low Back Pain/ 15.. (lumbar adj pain).ti,ab. 16.. sciatica.ti,ab. 17.. sciatica/ 18.. lumbago.ti,ab. 19.. or/12-18

Parte D: Altri disordini legati alla co-lonna vertebrale

30. exp Spine/ 31. exp Spinal Diseases/ 32. (disc adj degeneration).ti,ab. 33. (disc adj prolapse).ti,ab. 34. (disc adj herniation).ti,ab. 35. spinal fusion.sh. 36. spinal neoplasms.sh. 37. (facet adj joints).ti,ab. 38. intervertebral disk.sh. 39. arachnoiditis.ti,ab. 40. (failed adj back).ti,ab. 41. or/30-40

Parte E: Misure di outcome specificheper disordini legati alla co-lonna vertebrale

44. Oswestry.tw. 45. Roland-Morris.tw. 46. or/44-45

Risultati (RCTs) 47. 23 or 29 or 43 or 46 48. 11 and 47

990 studi sono stati identificati dallaricerca elettronica

• MEDLINE 780• Embase 130• Cinahl 80

Più di 969 studi sono stati esclusi dallalettura dei titoli e degli abstract

21 studi sono stati recuperati in full-text al fine di identificare quelli includi-bili nella revisione

9 RCTs sono stati inclusi nella revisione

12 studi sono stati esclusi per i se-guenti motivi:• Disegno sperimentale inadeguato• Mancanza di dati e descrizione deitrattamenti

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REVIEW

Appendice C – Algoritmo decisionale

Appendice D – Tabelle

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Evidenze riguardo alla prevenzionee trattamento della lombalgia nel golfista

a cura di Matarozzo DanielePini Matteo - Vespasiano Stefano

SPORT PHYSIOTHERAPY

INTRODUZIONEIl golf è uno sport che sta crescendo di po-polarità e può essere praticato da chiunquesenza limiti di età, di abilità atletica o diffe-renze di sesso. Tra il 1970 e il 1990, il nu-mero di golfisti negli U.S.A. è più che rad-doppiato, fino a raggiungere i 23 milioni. E’importante notare che oltre il 33% dellapopolazione di golfisti negli U.S.A. ha piùdi 50 anni, e questo potrebbe creare pro-blemi di salute tra i praticanti, poiché la co-lonna vertebrale deve combinare la fisiolo-gica degenerazione dovuta all’età e le forzegenerate con il gesto tecnico dello swing.La lombalgia (Low Back Pain, o LBP) è unodei sintomi più presenti tra i golfisti, rap-presentando dal 26 al 52% di tutti i di-sturbi.

Forze sulla colonna durante lo swing del golfAnche se il golf sembra essere uno sportpoco esigente dal punto fisico, il gesto delloswing genera una enorme quantità di forze.Torsione assiale, compressione, forze di ta-glio anteriori e posteriori, torsione e fles-sione laterale sono le componenti del gestoatletico. Durante lo swing vengono prodotticarichi compressivi di oltre 8 volte il pesodella persona, o circa 6,100 ± 2,413 Nnegli amatori e 7,584 ± 2,422 N nei pro-fessionisti. Le faccette articolari, che assor-bono il 50% delle forze di taglio, devonosopportare 596 ± 514 N, considerandoche forze di taglio di 570 ± 190 N sonocapaci di produrre fratture interarticolari suun cadavere. Riguardo alla torsione ed allaflessione laterale, è stato dimostrato cheflessione laterale associata alla compres-sione ed alla torsione è la più comune causadi erniazione in un disco sano.

Questi dati indicano chiaramente come ca-richi ripetuti a livello lombare possano po-tenzialmente predisporre il golfista a stira-menti muscolari, ernie del nucleo polposo,fratture da stress del soma vertebrale edelle parti interarticolari, spondilolistesi edartropatia delle faccette articolari.

SwingLo swing nel golf può essere suddiviso in 4componenti base: back swing, forwardswing, acceleration with ball strike, follow-through. Ce ne sono di due diversi tipi,quello moderno e quello classico.Lo swing moderno enfatizza un’ampia ro-tazione delle spalle con una minor rotazionedelle anche. La ridotta rotazione delle ancheè effettuata mantenendo il piede anterioreal suolo durante lo swing (Figura 1a). Mas-simizzando l’angolo di separazione tra an-che e spalle inoltre incrementa l’allunga-mento degli elementi viscoelastici. Questoangolo è anche conosciuto come “FattoreX”, a causa della “X” formata dalle lineetracciate sull’orientamento assiale dellespalle e delle anche al passaggio tra la finedel back swing e l’inizio del forward swing(Figura 1b). E’ stato visto che i golfisti conlombalgia aumentano in maniera conside-revole la rotazione del tronco durante i loroswings. Questa rotazione “sopramassimale”,o “Fattore X dinamico” può essere vistocome una causa per l’eccessiva tensioneapplicata sulle strutture viscoelastiche delrachide. Inoltre, è stato notato come i golfistipossano presentare mancanza di controlloneuromuscolare durante le rotazioni ad altavelocità, ma non a basse velocità.

Questa rubrica è dedicata alla descri-zione di sindromi, patologie o infor-tuni in cui possono incorrere gli atletipraticando attività sportiva.Per ogni condizione patologica ver-ranno descritti i fattori di rischio, lepiù comuni ipotesi di ragionamentoclinico per eseguire una accurata dia-gnosi differenziale, ed i trattamentisuggeriti cercando di favorire la di-vulgazione delle conoscenze e lapratica clinica basata sulle prove diefficacia.

Fig. 1a – Swing moderno. Notare la ridotta rota-zione dell’anca (gli ovali chiari rappresentano laposizione delle spalle; gli ovali scuri rappresentanola posizione delle anche).

Fig. 1b – Dimostrazione del Fattore X statico (lineebianche) e dinamico (linee nere). Notare l’aumen-tato angolo di separazione con l’apertura delle an-che all’inizio del down swing, che porta ad una tor-sione sovra massimale del tronco.

27

Fig. 2 – Swing classico. Notare la posizione allar-gata della anche e la rotazione delle spalle (gliovali chiari rappresentano la posizione delle spalle;gli ovali scuri rappresentano la posizione delle an-che).

SPORT PHYSIOTHERAPY

Lo swing moderno può essere problematicoanche a causa dell’aumentata laterofles-sione del tronco (o “crunch factor”), e del-l’esagerata iperestensione durante il followthrough (nota come posizione “a C rove-sciata”).La tecnica di swing classico enfatizza la ri-duzione del Fattore X: questo riduce l’an-golo di separazione anche-spalle, e di con-seguenza il momento angolare sulla colonnalombare (Figura 2). E’ stato visto che l’atti-vazione muscolare dei muscoli della spallaaumenta in maniera significativa; questopuò aumentare il rischio di infortunio allespalle.

Nonostante i problemi con l’accuratezza,la maggior parte dei golfisti tendono a pre-occuparsi maggiormente della potenza edella distanza. Questo modo di pensarerende lo swing moderno più popolare siatra gli amatori, sia tra i professionisti.

Amatori e professionistiNormalmente, i professionisti si allenano dipiù, quindi hanno un gesto più preciso, masoffrono di problemi di sovraccarico; gliamatori, invece, si allenano poco e spessohanno problemi legati all’esecuzione ap-prossimativa del gesto tecnico. In entrambii casi, si può giungere a problematiche dilombalgia.

Rotazione e stabilizzazione muscolaredel troncoIl trasverso dell’addome ed il multifido sonogli stabilizzatori chiave della colonna lom-bare e saranno discussi più avanti.I muscoli più attivi durante lo swing sonol’obliquo esterno controlaterale e l’obliquointerno omolaterale, il gran dorsale, gli eret-tori spinali, il quadrato dei lombi, ed il rettodell’addome. Sono state notate delle diffe-renze di attivazione tra i muscoli di destrae quelli di sinistra; senza un adeguato alle-namento, si possono creare differenze diforza muscolare nei due lati, giungendo acondizioni di lombalgia. I muscoli del troncotrasmettono le forze attraverso la fascia to-racolombare tra il rachide, il bacino, gli artiinferiori e quelli superiori; questo assiste larotazione del tronco mentre la colonna lom-bare viene stabilizzata. E’ stato visto che inpazienti lombalgici c’è un’attivazione ritar-data dei muscoli stabilizzatori; questo raf-forza il concetto dell’importanza dei muscolistabilizzatori della colonna.Altri studi hanno evidenziato la ridotta co-ordinazione muscolare (e quindi ridotta sta-bilizzazione) in condizione di lombalgia eaffaticamento. La lassità può portare a mag-gior flessibilità, ma anche ad un maggiorpericolo di infortunio se la contrazione mu-scolare volontaria non è coordinata.

Trattamento e strategie preventiveL’esercizio è la forma standard di tratta-mento nella prevenzione di lombalgie e in-fortunio. Sono stati identificati due studiche propongono specifici programmi per lariabilitazione di pazienti golfisti lombalgici.Il primo studio ha focalizzato in un case re-port l’attenzione sul ripristino della stabi-lizzazione dinamica (multifido e trasversodell’addome), sullo stretching in rotazionee sulla riduzione del Fattore X. Il secondostudio, retrospettivo su 145 golfisti, hapreso in considerazione una varietà di trat-tamenti: la strategia più comunemente uti-lizzata è stata il passaggio dallo swing mo-derno a quello classico (83% dei soggetti),insieme ad esercizi di flessibilità.Uno studio su 42 golfisti professionisti hatrovato una correlazione statisticamente si-gnificativa tra una ridotta rotazione internadi anca e una ridotta flessione-abduzione-rotazione esterna dell’anca portante. Sipensa che questa ridotta flessibilità di ancarichieda un maggior carico sulla colonna

lombare durante lo swing per raggiungerela stessa rotazione.L’efficacia degli esercizi di stabilizzazionenei pazienti con lombalgia è stata dimo-strata da molteplici studi prospettici ran-domizzati. Una volta che i pazienti padro-neggiano le contrazioni dei muscolistabilizzatori, è importante che vengano in-trodotte componenti dinamiche (ad esem-pio in quadrupedia). Anche il riscaldamento(almeno 10 minuti) è importante nella pre-venzione di problematiche lombari.

Golf dopo chirurgia discaleNon ci sono ricerche mirate sui tempi di ri-torno all’attività sportiva nei golfisti che sisono sottoposti a chirurgia discale. La mag-gior parte dei chirurghi propone differentiraccomandazioni basate sulle loro espe-rienze, sui livelli di comfort, e sui concettigenerali di guarigione tissutale. Si racco-manda una graduale ripresa dopo avercompletato un programma di rinforzo e fles-sibilità del rachide lombare.

CONCLUSIONIIl golf è visto da molte persone come unosport “benigno”, non associato a infortuni.Come risultato di questo, alcuni individuiprovano a imparare a praticarlo senza unadeguato allenamento; altre persone noneseguono riscaldamento e stretching.Studiando la biomeccanica dello swing inrelazione alla colonna lombare si può capirecome possano avvenire infortuni acuti ecronici. Si è visto come un allenamento allaforza (mirato alla stabilizzazione dinamicadel rachide), alla flessibilità in rotazione, in-sieme ad una posizione bene eretta durantelo swing e ad un adeguato riscaldamentopossano apportare benefici.Considerando questo e la biomeccanica delrachide lombare, queste terapie e la modi-ficazione della tecnica di swing sono tutteragionevolmente raccomandate per trattareun golfista che soffre di lombalgia attribui-bile alla propria pratica sportiva.

Estratto da: Gluck GS, Bendo JA, Spivak JM. Thelumbar spine and low back pain in golf: a literature re-view of swing biomechanics and injury prevention.Spine 2008(8), 778 – 788. [Referenze bibliografiche:105]

28

Fig. 1b

neck Pain and Disability Scale - nPDS

a cura di Villa Mattia - Pasquetti MaraMEASURES

In qualsiasi ambito scientifico risulta di pri-maria importanza misurare con criteri og-gettivi i fenomeni studiati. L’utilizzo di scale,test e misurazioni rappresenta uno stru-mento fondamentale che consente al fisio-terapista di:

• identificare e caratterizzare segni e sin-tomi, alterazioni di funzioni e strutturecorporee, limitazioni alle attività, restri-

zioni della partecipazione, conseguenti adun determinato quadro clinico;

• stabilire una diagnosi ed una prognosifunzionali, selezionare l’intervento tera-peutico più appropriato e documentarecambiamenti dello stato del paziente;

• valutare l’esito dell’intervento (outcome)e quindi garantire appropriatezza e ade-guatezza dei tempi di trattamento.

Rappresenta attualmente il sistema di mi-sura per la disabilità da lombalgia più uti-lizzato negli studi clinici. Secondo gli studidegli autori, il coefficiente di correlazioneal test-retest è elevato (0.91 – 0.83). [1]Il Roland-Morris Disability Questionnaire èpiù sensibile per pazienti che, a causa dimal di schiena acuto, subacuto o cronico,riportino un grado di disabilità lieve o mo-derato.Al paziente viene chiesto di barrare la ca-sella SI se la descrizione della condizioneriportata a fianco è comparabile con l’an-damento del suo sintomo in quello specificogiorno, rendendo possibile monitorareeventuali cambiamenti nel tempo. Il pun-teggio finale è il risultato della somma deicampi contrassegnati dal paziente, e puòvariare da 0 (nessuna disabilità) a 24 (mas-sima disabilità). [2]

Roland and Morris QuestionnaireDi seguito sono riportate alcune frasi chealtri pazienti hanno usato per descrivere leloro sensazioni quando hanno mal dischiena. Alcune frasi potrebbero colpirla inmaniera particolare perché descrivono ilsuo stato d’animo oggi. Quando legge unafrase che descrive la sua situazione segniSI. Se la frase non rispecchia il suo statosegni NO. Se oggi non fa l’azione indicatadalla frase per motivi diversi dal mal dischiena, passi alla frase successiva.

Indicazione Categoria ICF Scala Risultati Modalità TempoPazienti b280, d450, Sistema 0-24 punti Auto- 5 minutilombalgici d420, d640, binario 0=completo benessere compilazione

d540

Roland and Morris Disability Questionnaire

Questa rubrica si propone di presen-tare alcune scale di misura utilizzatein ambito riabilitativo per garantireuna lettura oggettiva e confrontabilee un’omogenea valutazione quali-quantitativa dei fenomeni osservati.

References1.Rocchi MB, Sisti D, Benedetti P, Valentini M, Bellagamba S, Federici A. Critical comparisonif nine different self-administred questionnaires for the evaluation of disability caused bylow back pain. Eura Medicophys. 2005; 41 (4): 275-281.

2.Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Di-sability Questionnaire. Spine 2000; 25 (24): 3115-24

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MEASURES

NOME E COGNOME DATA

RISULTATO DEL QUESTIONARIO Se i SI’ sono da 0 a 9:Lombalgia sub-acuta o cronica a bassa di-sabilità: gestione da parte del Medico diMedicina Generale.Se i SI’ sono da 10 a 13:Lombalgia sub-acuta o cronica a media di-sabilità.Se i SI’ sono almeno 14:Lombalgia sub-acuta o cronica a alta disa-bilità: gestione da parte di un team specia-listico esperto.

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MEASURES

Indicazione Categoria ICF Scala Risultati Modalità TempoPazienti b280, b710, Ratio 0-9 punti per la disabilità Auto- 5 minutilombalgici d430, d415, 9= massima compressione compilazione 10 minuti

d450, d750, Esaminatored770, d540 medico

Waddel Disability Index

Il Waddel Disability Index viene frequente-mente utilizzato in letteratura per cercare,nel paziente lombalgico, di selezionare eunificare i dati dell’obiettività, oltre a quelliessenziali di disabilità.Gli Autori hanno rilevato una ripetitibilitàper i singoli items interesaminatore da 0.73a 0.90. Buona la consistenza interna (theta= 0.76) e la correlazione con Oswestry Di-sability Questionnaire: r = 0.70.

Il questionario è suddiviso in due parti: laprima rileva la disabilità relativa al dolorelombare, la seconda è volta a registrare idati relativi alla menomazione.

I PARTEA causa del tuo mal di schiena hai difficoltà o eviti di: SI NOSollevare pesiStare seduto per mezz’oraViaggiare per mezz’oraStare in piedi per mezz’oraCamminare per mezz’oraSonno disturbatoLimitazione della vita socialeLimitazione dell’attività sessualeNecessità di aiuto nel mettere le scarpe

References1.Waddel G, Main CJ. Assesment of severity in low back desorders. Spine, 1984; 9:205-208

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MEASURES

II PARTEISTRUZIONITutti i segni clinico funzionali vengono regi-strati con un fattore di correzione che per-mette appropriate relazioni con le altre va-riabili. La flessione lombare è misuratasegnando la variazione della distanza tradue punti, rispettivamente 5 cm sotto e 10cm sopra la congiungente le spine iliacheposteriori e superiori, dopo flessione delrachide a ginocchia estese.Il danno globale è calcolato in percentualerispetto alla costante matematica che è 28.

SEGNI CLINICI:

Costante Matematica 28Dolore Lombare 0

Lombare irradiato agli arti inferiori 8Dolore radicolare -2

Tempo Ricorrente 4Cronico 8

Precedenti fratture Processo trasverso 1Cedimenti vertebrali 2Fratture dislocazioni 6

Precedenti chirurgici al rachide lombare Nessuno 0Uno 3Più di uno 6

Compressione radicolare Nessuna 0Dubbia 1Definita 2

Subtotale +Flessione lombare cm x 2 -Lasegue sinistro (misurato con distrazione) ° / 10 -Lasegue destro (misurato con distrazione ° / 10 -

Subtotale -Danno globale %

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L’inferenza statistica, il test d’ipotesi e l'intervallo di confidenza

a cura di Trimboli Lorenzo

BIOMEDICAL STATISTICS

1° PARTEL’inferenza statistica e il test d’ipotesiNelle precedenti uscite ci siamo soffermatisu una statistica di tipo descrittivo, questavolta invece vogliamo parlare di una stati-stica di tipo inferenziale, grazie alla quale èpossibile prendere delle decisioni su un fe-nomeno e non solo descriverlo in modo ef-ficace e scientifico. L'inferenza statistica èl’insieme dei procedimenti con i quali si de-finiscono in modo attendibile le caratteri-stiche di una popolazione (detta anche uni-verso) o si prendono decisioni in merito aquesta, partendo dall'osservazione di unaparte di essa detta campione.Uno degli strumenti fondamentali dell’infe-renza statistica è il test d’ipotesi: si tratta diun test di significatività che confronta dueipotesi statistiche e prende una decisionefra le due sulla base del campione rappre-sentativo osservato. La decisione è basatasu un campione casuale (anzi, su una stati-stica) e vengono fatti dei ragionamenti diprobabilità: un’ipotesi viene rifiutata se ciòche si afferma sul campione osservato ri-sulta improbabile ritenendo vera quella ipo-tesi.Le due ipotesi da confrontare vengono cosìdefinite:- H0, ipotesi nulla o zero, in base alla qualele differenze che si osservano sono fruttodella casualità;

- H1, ipotesi alternativa, in base alla qualele differenze che si osservano sono reali.

Il test d’ipotesi mira a confutare H0 e adaccettare H1. In generale appare evidentequali devono essere le due ipotesi, ma lascelta di quale delle due sia H0 e quale H1va ponderata.Nella costruzione di un test si sceglie comeH0 l’ipotesi alla quale si è disposti a rinun-

Quando si utilizza il test d’ipotesi come stru-mento di stima, l’ipotesi da confutare si de-finisce ipotesi nulla (hipothesis null) e hacome simbolo H0, mentre l’altra si definisceipotesi alternativa e viene accettata se siprova, sulla base dei dati osservati, chel’ipotesi nulla non è plausibile.

Intervallo di confidenza (Confidence interval)In statistica, quando si stima un parametro,la semplice individuazione di un singolo va-lore è spesso insufficiente. E’ opportuno al-lora accompagnare la stima con un intervallodi valori plausibili per quel parametro, cheviene definito intervallo di confidenza (o in-tervallo di fiducia). Perciò l’intervallo di con-fidenza (IC) è un modo di quantificare l'in-certezza di un risultato. Esso si estende tradue valori limite: uno è il più basso e l'altroè il più alto; il risultato medio dello studio(media della distribuzione) cade in qualchepunto all'interno di questo intervallo.

Esempio: Un amico deve venirti a tro-vare e ti chiede quanto impiega ad ar-rivare in auto. Se rispondi "Circa mez-z'ora, dieci minuti più dieci minutimeno", stai dando una stima (30 mi-nuti) con un intervallo di confidenza(dal minimo 20 minuti al massimo 40minuti).

L’IC inoltre mostra la precisione di una stimaper chiunque desideri sapere se i risultatidi uno studio si possano applicare ad altri(cioè se un altro gruppo di soggetti potreb-bero avere gli stessi risultati in una situa-zione simile). Più corta è la lunghezza dell’IC,più precisa sarà la valutazione. Esso viene calcolato in questo modo:I.C.95%= media 1,96 x (Errore standard)

ciare solo in caso di forte evidenza del con-trario, mentre si sceglie come H1 l’ipotesiche si giudicherà vera solo in presenza diprove significative.In conclusione le risposte possibili del testd’ipotesi sono 4:

a) il test accetta H0 (dunque la ritiene vera);b)il test rifiuta H0 (dunque la ritiene falsa eritiene vera H1).Se H0 è vera e il test la accetta oppurese H0 è falsa e il test la rifiuta si ha la de-cisione corretta.

c) H0 è vera ma il test la rifiuta: errore diprima specie, α (alfa);

d)H0 è falsa ma il test la accetta: errore diseconda specie, β (beta).

Il problema di tali errori è che non cono-scendo il valore vero del parametro indagatonon possiamo sapere se questi ci sono omeno, ma solo controllarne la probabilità.Per ridurre la probabilità di un errore αdevo aumentare la significatività, mentreper ridurre l’errore β devo aumentare lapotenza del test d’ipotesi. I due errori sonofra loro legati poiché al diminuire di uno,aumenta l’altro. Un buon modo per ridurreentrambi è, se possibile, aumentare la nu-merosità campionaria.

2°PARTEIpotesi (HypothesisUna supposizione scaturita da un'osserva-zione o da una riflessione, che deve essereconfermata o smentita (ad esempio nel-l'ambito dei test d'ipotesi) riguardo a una opiù caratteristiche, ignote, della distribu-zione di probabilità di una variabile casuale.Ogni congettura è formulata in maniera taleda poter essere testata, sulla base dei datiosservati, e quindi accettata o rifiutata.

In una realtà internazionale che sup-porta una medicina basata sull’evi-denza (Evidence Based Medicine) lafigura di un professionista “esperto”necessita delle conoscenze graziealle quali saper efficacemente filtrarele informazioni che provengonodall’ampia letteratura disponibile evalutarne la loro qualità.Lo scopo di questa rubrica è quellodi fornire elementi base “pratici” inmateria di epidemiologia e biostati-stica, nonché di raccogliere un glos-sario dettagliato e specifico di termi-nologia legata a tale ambito.

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Termini tecnici per meglio studiare e comunicare a livello multidisciplinare

a cura di Bandirali Monica StefaniaGLOSSARY EBM

BIAS: distorsione, asimmetria, sbilancia-mento, pregiudizio, viziatura.Per bias si intende qualunque fattore cheporta ad avere a disposizione dati chedanno un’idea sbagliata, una distorsionedella realtà: una sistematica tendenza a de-viare dal vero (assenza di accuratezza). Sitratta quindi un errore sistematico presentein uno studio che si ripercuote sui suoi ri-sultati, determinando uno scarto tra risultatiottenuti e quelli che si sarebbero dovuti ot-tenere in assenza di bias. Si generano quindieduzioni ingiustificate o non appropriateconclusioni.

Bias di selezione (selection bias)Si verifica sovente negli studi randomizzati,la selezione del campione da indagare èstato scelto e assemblato in modo errato,con differenze sistematiche nell’arruola-mento, ciò rende "sleale" il paragone.

Bias di misurazione o informazione (in-formation bias)Se i metodi di misurazione non sono bentarati, o validi, e tale errore si verifica in mi-sura sistematicamente differente nei diversigruppi.

Bias da effetti estranei o bias da con-fondimento (Confounding bias)Si verifica quando è presente un fattoreestraneo di confondimento. Le variabili mi-surate e considerate nell’analisi sono sceltein modo “erroneo”.

Performance biasDovuto alle differenze sistematiche nellasomministrazione degli interventi, tratta-menti o esposizioni (es. se chi raccoglie idati non è in cieco e quindi può essere in-consapevolmente influenzato).

Recall biasI dati vengono raccolti basandosi sui ricordiretrospettivi dei pazienti e quindi possonoessere del tutto inaffidabili.

Bias da insufficiente durata del follow-upDistorsione per la quale si osservano solorisultati a breve termine che potrebbero nonessere confermati in seguito.

Bias da perdita al follow-upDistorsione che si manifesta per riduzionedel campione nelle rilevazioni finali.

Bias di pubblicazioneNelle meta-analisi il lettore non sa se sonostati considerati tutti gli studi disponibili suquell’argomento oppure solo alcuni; inoltrele meta-analisi possono non tener conto deirisultati degli studi non pubblicati, studi chespesso hanno dato esiti negativi. Nel casodi studi che avendo dato esito negativo, cioènon essendo riusciti a dimostrare l'utilità diun farmaco rispetto al placebo o ad un far-maco di riferimento, vengono dimenticatinel cassetto perché è ovvio che non c'èmolto interesse ad una loro pubblicazione.

Bias da rilevazioneDifferenze nelle modalità di rilevazione neigruppi a confronto.

BRACCIOTermine utilizzato per indicare le diramazionipreviste e pianificate che si verificano in unprotocollo di ricerca quando si stabilisce disottoporre due o più gruppi con diversi trat-tamenti.Uno studio clinico controllato ha almenodue braccia di trattamento. Ogni gruppo dipersone assegnato a un braccio sperimentaun trattamento differente.

Il braccio di controllo (o gruppo di controllo):è un gruppo di persone che non riceve iltrattamento sperimentale ma il trattamentostandard corrente o un trattamento con pla-cebo.

Il braccio sperimentale (braccio di intervento):è un gruppo di persone che riceve il tratta-mento (o i trattamenti) sperimentale, cioèquello di cui bisogna provare l'efficacia.

Esempio: in uno studio in cui si vor-rebbe valutare la validità dell’agopun-tura nel trattamento nella profilassi del-l'emicrania rispetto ad un farmaco (es.betabloccante).Si arruola un campione di pazienti e losi divide in due gruppi: al gruppo inter-vento (braccio sperimentale o di inter-vento) si fa l'agopuntura e al gruppo dicontrollo (braccio di controllo) si som-ministra il beta-bloccante.

Il glossario EBM è uno strumento cheaiuta il professionista a non perdersinell’universo della terminologia del-l’EBM.

nel mare di sigle, acronimi e terminitecnici italiani e inglesi più frequen-temente utilizzati nella letteraturascientifica, sceglieremo quelli più utilialla nostra professione, in modo dapoter meglio studiare e comunicarea livello multidisciplinare.”

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Pubblicazioni “free”sulla terapia manuale

a cura di Barcellesi Ilaria - Bartoluccio Laura

ARTICLES FOR FREE

1. Effect of spinal manipulation onsensorimotor functions in back painpatients: study protocol for arandomised controlled trial.Wilder DG1, Vining RD, Pohlman KA,Meeker WC, Xia T, Devocht JW, GudavalliRM, Long CR, Owens EF, Goertz CM.Trials. 2011 Jun 28;12:161. doi:10.1186/1745-6215-12-161.

Evidenze scientifiche hanno dimostrato chein pazienti con dolore nella regione lombo-pelvica esistono alterazioni delle funzionesensoriali-motorie. Ad oggi circa l’80% dellapopolazione statunitense soffre di dolorialla schiena e ricorre a diverse tipologie dicure tra cui la manipolazione.Per questo studio sono stati reclutati 219partecipanti (con LBP acuto, subacuto ecronico) che sono stati suddivisi e trattatiutilizzando 3 tipologie di trattamento:• 13 manipolazioni vertebrali con un caricoad alta-velocità bassa-ampiezza, o impulsitipo "thrust” (HVLA-SM) per 6 settimane

• 13 manipolazioni vertebrali con un caricoa bassa-velocità ampiezza variabile (LVVA– SM) per 6 settimane

• Trattamento manuale “falso” per 2 setti-mane seguito da 4 settimane di manovrevertebrali scelte dall’operatore.

Obiettivi dello studio sono stati:1.Determinare cambiamenti immediatinella funzione sensoriale-motoria com-parando le 3 tipologie di trattamento

2.Determinare cambiamenti nella funzionesensoriale-motoria comparando le 3 ti-pologie di trattamento dopo 2 settimanee dopo 6 settimane

2. The biomechanics of thelumbosacral region in acute andchronic low back pain patients.Nakipoğlu GF, Karagöz A, Ozgirgin N. PainPhysician 2008; 11:4:505-511

L’obiettivo dello studio è stato quello di in-vestigare la biomeccanica del segmentolombosacrale in 60 soggetti partecipantisuddivisi in 2 gruppi, LPB acuto (<3 mesi)e LBP cronico (>6 mesi),e quindi esaminarela correlazione tra la stabilità della colonnae gli angoli lombosacrali attraverso la valu-tazione di un RX lombosacrale in proiezionelaterale. Ciò ha dimostrato che non esisteuna significativa differenza tra i 2 gruppiper quanto riguarda la variazione degli an-goli lombosacrali riscontrata al RX mentreesiste una significativa differenza per quantoriguarda la stabilità.

3. Clinical assessment of manipulationand mobilization of the lumbar spine.A critical review of the literatureDi Fabio RP. Phys Ther. 1986 Jan;66(1):51-4.

Le tecniche di terapia manuale sulla colonnalombare sono ampiamente utilizzate poichèmostrano un buon margine di successo.Questa revisione si propone di cercare tra idati presenti in letteratura l’efficacia dellamanipolazione e/o mobilizzazione della co-lonna lombare. Negli studi in cui l’obiettivodella terapia manuale era ridurre il dolore eaumentare il movimento si trovano dei ri-sultati dubbi a causa dell’alta incidenza direcupero spontaneo delle sindromi lombari;questo avviene soprattutto quando i risultatiappaiono significativamente migliorati malo studio non utilizza adeguati gruppi di con-trollo. La valutazione degli effetti della tera-pia manuale è complicata in particolar

modo quando viene utilizzata insieme adaltre procedure fisioterapiche per la pre-senza di molteplici variabili. Si necessitaquindi di ulteriori ricerche.

4. Immediate effects of spinalmanipulation on thermal painsensitivity: an experimental studyGeorge SZ1, Bishop MD, Bialosky JE,Zeppieri G Jr, Robinson ME.BMCMusculoskelet Disord. 2006 Aug 15;7:68.

Le cause di ipoalgesia dopo manipolazionevertebrale si dicevano essere dovute a cam-biamenti biomeccanici ma, recenti ricerchehanno suggerito che la manipolazione ver-tebrale ha un effetto neurofisiologico sullapercezione del dolore attraverso l’inibizionea livello midollare. Questo studio si proponedi capire se la riduzione del dolore dopomanipolazione è:- Locale- Influenzato da variabili psicologiche- Maggiore rispetto all’ipoalgesia dopo at-tività fisica

- Dovuta ad una differenza nella percezionedel dolore mediata dalla fibre A-delta eC-delta

Per questo studio sono stati reclutati 60soggetti asintomatici che sono stati sotto-posti a test psicologici di base e a test ter-mici quantitativi per la percezione del do-lore mediata dalle fibre A-delta e C-delta.Questi soggetti sono stati poi divisi in 3gruppi e sottoposti alle seguenti attività:andare in bicicletta, eseguire esercizi diestensione lombare e ricevere manipola-zioni vertebrali. Il test termici quantitativisono stati poi ripetuti dopo 5 minuti dallafine di questi interventi. I 3 gruppi nonhanno mostrato differenze significative delleloro caratteristiche rispetto al basale.

Il continuo e crescente sviluppo delvolume dell’informazione biomedicaunitamente alle nuove strategie diimprenditoria editoriale hanno con-dotto alcune case editrici alla realiz-zazione di riviste “open access”.Molti non sanno che esiste la possi-bilità di selezionare e consultare gra-tuitamente articoli già pubblicati neimaggiori siti di ricerca in ambito me-dico.Questa rubrica ha lo scopo di sele-zionare per voi alcune pubblicazioni“free” sulla terapia manuale ed age-volarvi nella consultazione.I temi trattati saranno eterogenei evi daranno la possibilità di arricchirele vostre conoscenze con i dati dellaricerca più recente.

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BUOnE FESTE

e un augurio di un 2015

pieno di formazione

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Il GSTM è un’associazione, fondata nel2003 il cui scopo è quello di riunire glioperatori che promuovono lo studio, l’ac-crescimento e la divulgazione delle cono-scenze scientifiche nell’ambito della TerapiaManuale e Riabilitazione Neuromuscolo-scheletrica. GSTM è PROVIDER accreditatoECM iscritto all’Albo Nazionale dei Provi-der. GSTM si dedica all’aggiornamento pro-fessionale dei fisioterapisti mediante l’or-ganizzazione di corsi e convegni condocenti di fama nazionale e internazionale.Il GSTM in collaborazione con l’UniversitàBicocca di Milano, dirige la SCUOLA DIFORMAZIONE SPECIALISTICA IN FISIOTE-RAPIA ORTOKINETICA.

www.gstmonline.it

QUESTO NUMERO È STATO REALIZZATO DA:

Il gruppo OMT Italia risponde all’esigenzaavvertita da molti fisioterapisti italiani, for-mati in terapia manuale secondo il concettoOMT Kaltenborn-Evjenth, di ritrovarsi inun’associazione che possa rappresentare ilnormale proseguimento della formazionepost-corsi. Diversi infatti sono gli obiettiviche si pone: dalla formazione di gruppi distudio, all’organizzazazione di giornate di ap-profondimento clinico; dalla creazione delsito web (con la pubblicazione dei recapitidei soci); dall’assistenza post-corso per i col-leghi che si avvicinino al mondo della TerapiaManuale (OMT - Othopaedic ManipulativeTherapy) all’organizzazione di congressi an-che di rilevanza internazionale.

www.omtitalia.it

Il Ma.It. Group - Manual Therapy è un’asso-ciazione, costituita nel 2005 da fisioterapistimanuali che hanno intrapreso la formazionesecondo il Concetto Maitland®. Offre “assi-stenza post-corso” per i fisioterapisti che de-siderino intraprendere tale esperienza for-mativa e si pone come strumento divulgativopresso la collettività riguardo all’utilità ed al-l’efficacia della Terapia Manuale e della Fi-sioterapia per il trattamento dei disordinineuromuscoloscheletrici. L’Associazione èl’unica Ufficialmente riconosciuta dall’IMTA(International Maitland® Teachers Associa-tion), l’organismo ufficiale che elabora, con-trolla e promuove gli standard formativi delConcetto Maitland® in tutto il mondo.

www.maitgroup.it

L’Associazione Italiana Docenti Kinesio Ta-ping® - Formazione è un’associazione no-profit dedita esclusivamente alla formazionedidattica, alla ricerca scientifica e alla divul-gazione del Kinesio Taping® Method. Èl’unica Associazione ufficialmente ricono-sciuta dalla Kinesio Taping® Association In-ternational (KTAI) ed è la sola a essere au-torizzata, in collaborazione con il partnercommerciale Ability Group, a organizzarecorsi per l’attività formativa. Integra le novitàrelative al Kinesio Taping® Method con i con-cetti della terapia manuale, in ambito pe-diatrico, sportivo, linfatico e neurologico esviluppa e sostiene ogni percorso di ricercalegato al proprio metodo.

www.kinesiotapingitalia-formazione.it

Il GSTM, OMT Italia e MA.IT Group sonoassociazioni aderenti al Programma Nazio-nale I.O.M.M.P.T. “Italian Orthopaedic Ma-nual & Manipulative Physical Therapist” ri-volto ai Fisioterapisti italiani per ilriconoscimento del professionista Specia-lizzato in Terapia Manuale e FisioterapiaMuscoloscheletrica mediante il consegui-mento della Certificazione di FisioterapistaOrtokineticoTM.

www.ortokinetico.it

QUESTO NUMERO È STATO REALIZZATO IN COLLABORAZIONE CON:

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Sixtus Italia si occupa della distribuzionediretta alle Società Sportive, ai negozi ed a istituti medici e fisioterapici, diprodotti destinati alla salute ed al benes-sere fisico. Forte del know-how sviluppatoin Italia in oltre 30 anni di attività, ha iniziatola vendita nei mercati esteri dei prodotti aproprio marchio, con un successo crescentea testimonianza della qualità dei prodotti.Mission di Sixtus è quella garantire salutee massimo benessere fisico ai propri clientitramite la prevenzione e la riabilitazione.

www.sixtus.it

Edi.Ermes è una casa editrice di Milano,nata quarant'anni fa, specializzata in pub-blicazioni medico-scientifiche a vari livelli,dai testi per studenti universitari a quelliper professionisti.Inoltre Edi.Ermes pubblica anche due pe-riodici bimestrali, ll Fisioterapista testata di-retta a tutti gli operatori della riabilitazionee Sport&Medicina, rivista specializzata nelcampo della medicina dello sport.

www.ediermes.it

Migliorare igiene, comfort e sicurezza allapersona in bagno e negli ambienti di lavoroè il nostro obiettivo dal 1980. Lo facciamorealizzando prodotti di design, innovativiper funzionalità, pensati per evitare inutilisprechi e con un ottimo rapporto costi/be-nefici. A tutto questo affianchiamo servizipersonalizzati capaci di assistere nel tempole aziende in ogni loro esigenza.

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