02 cadera semiologia (1) (1)
-
Upload
tatiigomez1 -
Category
Health & Medicine
-
view
167 -
download
0
Transcript of 02 cadera semiologia (1) (1)
Fracturas del cuello del fémur
Fracturas del cuello femoral Circulación
Clasificación de las fracturas del cuello del fémur
• Garden
• Pauwels
Según Garden
Pobre en evolución y pronostico Thompsen et al. Int orthop 1996,20
I IIIII IV
Según Pauwels
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
El ángulo de la fractura tiene que ver con el fracaso de la consolidación Parker M J . The Pauwels classification still valid. Injury 1998,29
Indicaciones • Fractura desplazada • Urgencia relativa • Primeras 8 horas < 50 años
Fracturas del cuello femoralRAFI
Fracturas del cuello femoral RAFI
Contraindicaciones • Artritis reumática • densidad ósea • Expectativa de vida corta • Fx terreno patológico
Fracturas del cuello femoral RAFI
Selección del paciente • Valoración del patrón trabecular primario y secundario de compresión y tensión (Sing) • Buena Historia Clínica • Patología Múltiples
Fracturas del cuello femoral RAFI
Planificación Operatoria • Radiografías simples AP de pelvis incluyendo ambas caderas y axial • Gammagrafia ósea fosfonato de Tecnesio 99 • RM
Fracturas del cuello femoral RAFI
Que debemos hacer?
• Evacuación del hematoma intracapsular • Redución anatómica
Fracturas del cuello femoral RAFI
Técnica Quirúrgica
TORNILLOS CANULADOS
Fracturas del cuello femoral RAFI
Técnica Quirúrgica
Fracturas del cuello femoral RAFI
Resultados
ü consolidación en un 90% ü 20 – 30 % osteonecrosis ü > 65 años 70% alcanza su nivel funcional ü Tasa de mortalidad 12 %
Fracturas del cuello femoral RAFI
Complicaciones
ü Necrosis avascular 20-59% ü Pseudoartrosis 16% ü Calidad de reducción y tiempo transcurrido ü TVP ü Perdida reducción ü Infección
Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones
Fractura periprotesica
Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones
Fractura periprotesica
EndoprotesisComplicaciones
Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones
Fractura Luxación
Artroplastia Parcial CaderaComplicaciones
Fractura Luxación Infección Parálisis
Endoprotesis
Complicaciones • Infección
EndoprotesisComplicaciones • Falsa vía
Complicaciones • Necrosis isquemica y pesudoartrosis
Complicaciones • Necrosis isquemica y pesudoartrosis
En niños
Pcte de 9 años con fractura de cuello fémur tratada con espica de yeso, 1 mes de evolución
2 meses de evolución migración de clavos y no hay signos de consolidación
P. O. 3 meses PO 5 meses P O
Fracturas combinadas del cuello y diáfisis femoral
Clavo retrogrado y tornillos
Clavo anterogrado y tornillos
Fracturas combinadas del cuello y diáfisis femoral
Fracturas trocantéricas
FRACTURAS TROCANTERICA Y SUBTROCANTERICA
CONSIDERACIONES:Incidencia mujeres 3:1; > 70 años asociada osteoporosis.Trauma directo.Tratamiento incruento si el paciente sobrevive a las complicaciones del decúbito prolongado.> mortalidad tres meses posteriores a cirugía.
Etiología En el enfermo anciano
En el enfermo joven
Fracturas intertrocantericas
El Objetivo del tratamiento es recuperar su nivel funcional anterior a la fractura
Los mejores resultados funcionales se obtienen mediante intervención quirúrgica
Fracturas intertrocantericas
El factor más importante en cualquier clasificación es la estabilidad de la fractura
Aumenta cuando la cortical posterointerna está intacta o se reconstruye con la cirugia.
Disminuye con la perdida del apoyo cortical posterointerno, con compromiso subtrocanterica y en fracturas con trazo invertido
En niños son raras:
Traumatismo de gran energia: atropellamiento, choques o caídas de gran altura.< 5 años, si no se tiene específico el antecedente traumático, se debe sospechar de maltrato al menor o fractura en terreno patológico.Pueden ser expuestas.
Diagnóstico
DIAGNOSTICO CLINICOAnciano con antecedente caída de su altura con dolor en la cadera sospechar fractura hasta no demostrar lo contrario. Impotencia bipedestación y marcha.
Miembro afecto con acortamiento aparente y rotación externa.
Axial cadera afecta ( compromiso cortical póstero-interna indicador de estabilidad)
ORDENES RADIOGRÁFICAS
AP de pelvis que incluya ambas caderas.
Axial
ORDENES RADIOGRÁFICAS
AP
Clasificación de las fracturas subtrocantericas (Boyd)
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
CLASIFICACIONEn adultos.- Según la clasificación de Boyd y Griffin:
I Fracturas intertrocantéricas sin desplazamiento y estables.
II Fracturas intertrocantéricas desplazadas , conmiutas e inestables .
III Fracturas que son básicamente subtrocantéricas, con un trazo que por lo menos pasa por el extremo proximal de la diáfisis, inmediatamente distal o en el mismo trocánter menor.
IV Fracturas inter y subtrocantéricas de trazo oblicuo largo, espiroideo o con fragmento en cuña.
En niños.- Las fracturas intertrocantéricas corresponden a las fracturas D de Delbert y Colonna.
Las fracturas intertrocantéricas corresponden a las fracturas E de Delbert y Colonna.
ORDENES Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ex lab: biometría hemática, pruebas de coagulación, química sanguínea, grupo sanguíneo y factor Rh.
Radiografías de tórax y EKG, > 40 años.
En ancianos, tan pronto como ingresan, se realiza interconsulta al psiquiatra y al cardiólogo.
Si el procedimiento es cerrado con 38% de hematócrito no solicitamos sangre.
ATENCION INICIALColocar tracción cutánea.Analgésicos.La fractura debe ser tratada como una emergencia y la cirugía realizarse en las primeras 24 horas de su ingreso.
¿Qué es lo que quiere el enfermo?
Un tratamiento que le permita volver a la normalidad lo mas pronto posible.
- Marcha inmediata con carga
- Un implante que soporte las cargas
- Una operación fácil y rápida
- Un implante que no de problemas
¿Qué es lo que quiere el cirujano?
TRATAMIENTOEn adultos.- De acuerdo al tipo de fractura existen diferentes implantes
para la estabilización.
Leer la fractura
“estable”
tras la reducción “inestable”
Elección del implante
En una fractura “estable” (31-A1) cualquier implante extramedular (dinámico) o intramedular serán apropiados
¿Cómo elegir el implante?
Deformación en varo Medialización de la diáfisis
¿Cómo elegir el implante en una fractura inestable?
Implante extramedular
DHSDHS + placa de estabilización trocantérica
Implante intramedular
Clavo GammaPFN
- no reconstrucción anatómica - reducción estable
- implante fuerte - técnica semi-cerrada
- Reconstrucción anatómica (?) - Reducción muy estable
- implante débil - técnica abierta
No posible la carga Carga completa inmediata
Implante extramedular
Decisiones por tomar ante una fractura de cadera en las personas ancianas
¿Por que hay que operar ? ¿Cuando es la operación ? ¿Resistirá el paciente la operación ? ¿Que tipo de operación se va a realizar ? ¿Volverá a caminar el paciente ?
Decisiones por tomar
¿Por que hay que operar ?
¿Cuándo es la operación ?
¿Resistirá el paciente la operación ?
70% de pacientes sobre la edad de 70 años, tienen enfermedad cardiaca conges t i va , f ib r i l ac ión aur icu la r, neumomía, problemas renales, síndrome orgánico cerebral, diabetes
Lauer, Traffic Safety Research Review, 3:21,1959
Mortalidad postoperatoria
Filts 26% Nieman and Mankin 36% Shenk 50% Miller 27%
¿Que tipo de anestesia requiere ?
Tipo de anestesia
General
Simple Epidural Contínua
Regional
Raquídea
Mixta o combinada
AnestesiaCasi siempre es epidural contínua
Ventajas Se puede prolongar todo el tiempo que sea necesario Permite el control del dolor postoperatorio
Anestesiaü En pac ien tes muy anc ianos ,
debilitados, con enfermedad pulmonar crónica grave, o mala reserva cardiaca, se administra siempre anestesia general.
ü El mal estado general trae labilidad cardiocirculatoria, la cual se agravaría con la anestesia regional
Transfusiónes El principio fundamental es evitar al
máximo el uso de sangre homóloga o de banco
Autotransfusión
Hemodilución perioperatoria aguda
Salvamento intraoperatorio
¿Que tipo de operación se va a realizar ?
Patrón de la fractura
Habilidad del cirujano
Planificación de la cirugía
Fracturas Intertrocantericas
Planificación Preoperatoria: Técnica
Fractura intertrocantericaTecnica Quirúrgica
Paciente en decubito supino
Mesa ortopedica
Fractura intertrocantericaReducción
Tracción longitudinal y rotacíón externa del miembro pelvico
Seguido de rotación interna
Fractura intertrocantericaReducción
Miembro sano se flexiona, abd y se coloca en rotación externa, o
Abd de la cadera con la rodilla en extensión
Fractura intertrocantericaReducción
Proyección AP
Axial
Fractura intertrocantericaReducción
Las deformidades en varo se corrigen aumentando la tracción longitudinal, para desimpactar los fragmentos de la fractura
El arqueamiento posterior cortical se produce por conminución de la pared posterior y debe ser corregida
Fractura intertrocantericaReducción
Pacientes en que la diáfisis femoral se mueve independiente del fragmento proximal, debe evitarse rotación interna.
En estos casos colocamos el miembro pélvico en rotación neutra
Fractura intertrocantericaIncisión recta externa
Desde la base del Trocanter > hacia el muslo
Banda del iliotibial
Fractura intertrocantericaIncisión
Identificación y ligadura perforantes
Exposición final de la superficie externa del fémur
Fractura intertrocantericaEstabilización
Se perfora un agujero con broca 3.2 mm en la cortical externa de la extremidad proximal del fémur a nivel del trocánter menor bajo control radioscópico.
Fractura intertrocantéricaEstabilización
Medición de la longitud de la aguja guía
Fresado de la extremidad proximal del fémur
Control radioscópico
Fractura intertrocantericaEstabilización
Placa sujeta a diáfisis femoral, se impacta la fractura liberando la tracción
Se sutura la banda iliotibial
Fractura intertrocantericaTratamiento Postoperatorio
Se levanta 1er. día P.O.
Profilaxis trombo embolica y antibióticos.
Fractura intertrocantericaTratamiento Postoperatorio
Controles 3, 6,12 S 6,12, 24 M
Reeducación de marcha, ejercicios de cadera y rodilla
Fractura intertrocantericaComplicaciones
Infección
Fractura intertrocantericaComplicaciones
Infección Desplazamiento en varo Deformidad rotatoria Pseudoartrosis
Sistema con tornillo-placa DHS.
Fr intertroc urquiza 80 años
Fractura intertrocantérica
Fractura intertrocantérica + Fr diafisis
Trazo invertidoOtra alternativa la placa DCS
Otra alternativa enclavijamiento cóndilo-cefálico de Ender en las fracturas intertrocantéricas estables en los ancianos
n >75 años Fx. muy inestable y cuando la carga precoz es beneficiosa, utilizamos prótesis de resección no convencionales metáfiso-epifisiarias.
Las fracturas intertrocantéricas inestables con conminución pared pósterointerna, tratadas mediante el método de Dimon y Hugston con el clavo de Jewet 135º.
FIJACÓN EXTERNA PARA LAS FRACTURAS PROXIMALES DEL FEMUR
Fijación externa, previa reducción cerrada, utilizando mesa de tracción e intensificador de imágenes.
Diseños para la fijación externa: A.Fijador de Roger-Anderson; B. Fijador de Hoffmann modificado; C. Fijador de Ortofix.
VENTAJAS DE LA TECNICA
Fácil ejecuciónBuena fijaciónTiempo corto de operaciónNinguna pérdida sanguíneaMenor estrés quirúrgicoBajo riesgo de infecciónMenor costoMovilización temprana
INDICACIONES ABSOLUTAS
Fracturas estables trocantéricasPolitraumatizadosFracturas por arma de fuegoFracturas en niñosPobre condición físicaMala situación económica
INDICACIONES RELATIVAS
Fracturas trocantéricas inestablesFracturas subtrocantéricasAsociación de fractura trocantérica y fractura de fémur distalPatología de rodillaTestigos de Jehova
CONTRAINDICACIONES
Pacientes obesosPacientes con pobre cuidadoPacientes ruralesEnfermedades cutáneas en el área operatoriaColostomía Osteoporosis extrema
A. Fijador de Roger-Anderson;
B. Fijador de Hoffmann modificado
Pacientes de alto riesgo valguizando el cuello del fémur
C. Fijador Ortofix.
P. O.Inicial
3 meses de P. O.1 mes de P. O.
INDICACIONES ABSOLUTAS
Paciente testigo de Jehova
Paciente testigo de Jehova
P O 2 meses de P. O.
Paciente testigo de Jehova
3 meses de P. O.
Facilita realizar otros procedimientos
Inicial 6 meses de P. O. P. O.
Tratamiento temporal o definitivo.
Herida por arma de fuego y lesión vascular
Fracturas subtrocantéricas
III Son las más difíciles de tratar.
• Mecanismo: Alta energía, en pacientes jóvenes, y a menudo hay lesiones asociadas.
• Hueso cortical.
• Actúan grandes fuerzas deformantes.
ü Se puede utilizar placa recta ancha DCP.
ü Injerto óseo, si no hay continuidad en la cortical interna.
ü La carga en el P.O. hasta ver imágenes de consolidación en la cortical interna.
Otra alternativa es utilizar placa angulada AO de 95º
IV Placas DCP anchas y moldeadas + compresión interfragmentaria + aporte óseo de rutina.
Fractura expuesta
Fractura expuesta
Fractura expuesta
Fractura expuesta
nEn fracturas expuestas, como método definitivo o temporal.
Clavo PFN
En niños
n Tratamiento conservador con tracción previa por dos semanas, sin embargo es preferible realizar reducción cerrada utilizando mesa de tracción e intensificador de imágenes
En niños mayores de 11 años, utilizamos clavo intramedular de Rush Nº 1 a cielo cerrado y pasado a través del trocánter mayor.
LUXACIÓN TRAUMATICA DE CADERA
GENERALIDADES
FRECUENCIA Luxación posterior 90 % Luxación anterior 10 – 12 %
CAUSA Accidente de tránsito es la más frecuente
MECANISMOGolpe directo de la rodilla con el tablero del automóvil:
ØLuxación posterior: Aducción Flexión cadera
ØLuxación anterior: Obturatriz: Aducción Rot. Externa Flex. Cadera
Púbica: Hiperextensión Rot. Externa
Tener en cuenta que:Ø50 % de las luxaciones posteriores están
asociadas a fractura del acetábulo, pudiendo asociarse a fracturas de la cabeza femoral.
Ø10 % de los casos presentan lesión del nervio ciático.
¡ES UNA URGENCIA REDUCIR LA LUXACION !
vAl luxarse la cadera la arteria del ligamento redondo se rompe y las arterias retinaculares están elongadas.
vSi se espera mucho tiempo la IRRIGACIÓN de la cabeza femoral se COMPROMETE.
COMPLICACIONES TARDIAS
vArtrosis postraumática es la mas frecuente.
vNecrosis avascular.
DIAGNOSTICO CLINICO
1.LUXACIÓN POSTERIOR: El miembro afecto estará en: Ø Aducción Ø Flexión Ø Rotación interna (Actitud púdica)
DIAGNOSTICO CLINICO2.LUXACION ANTERIOR El miembro inferior afecto
estará en:
Ø Abducción Ø Flexión Ø Rotación externa ( actitud impúdica)
3. Realizar valoración neurológica en busca de lesión del nervio ciático.
ORDENES RADIOLOGICAS
Ø AP de pelvis incluyendo ambas caderas
Ø En caso de fractura del acetábulo, solicitar:
! Proyecciones oblicuas en 45° de Judet (iliaca y obturatriz).
!TAC de pelvis
Cuándo existe fractura del acetábulo el grado de inestabilidad de la cadera se determina : TAC
CLASIFICACIONA. LUXACIÓN POSTERIOR (Según Thompson y Epstein)
A1. Luxación sin fractura asociada. A2. Luxación con fractura de la ceja acetabular A3. Luxación con fractura conminuta de la ceja
acetabular. A4. Luxación con fractura de la ceja acetabular y
piso del acetábulo. A5. Luxación con fractura de la cabeza femoral. A6. Luxación con fractura del cuello del fémur. A7. Luxación con fractura de la diáfisis femoral
CLASIFICACION
B. LUXACION ANTERIOR B1. Luxación obturatriz B2. Luxación púbica
Exámenes ComplementariosØ Hemáticos básicos. Ø EKG y valoración
cardiorrespiratoria si es necesario. Ø Luego de reducir la cadera se
solicita: ! Rx. Oblicuas: Valora fractura de
acetábulo. ! TAC: Valora tamaño de fragmento
acetabular
Detecta presencia de fragmentos
osteocondrales dentro de la articulación
ATENCION INICIAL
ØAnalgésicos ØPreparar para cirugía: ! Anestesia general ! Reducción
TRATAMIENTO
LESIONES AGUDAS
TRATAMIENTOLUXACION POSTERIOR
A1: Luxación sin fractura:
!Reducción bajo anestesia general
! Inmovilización con tracción esquelética supracondilea por 3 semanas.
!La marcha con muletas sin apoyo del miembro luxado por 2 meses.
Maniobras -Bigelow -Stimpson -Allis
TRATAMIENTO A1: Es irreductible en el 16 % de los casos. ¿Que hacer?
1. Tejido blando interpuesto (músculo piramidal, rodete cotiloideo invertido)
2. Realizar reducción abierta.
TRATAMIENTOA2 : Luxación con fractura de ceja acetabular Si la fractura es pequeña igual que A1.
Realizar TAC: Fractura grande inestable:
|Abordaje quirúrgico posterior
| Retirar frag. Osteocondrales intraarticulares | Fijar frag. de acetábulo con tornillos
TRATAMIENTO
A4 : Luxación con fractura de ceja acetabular y piso del acetábulo
! Reducción cerrada ! Tracción E. supracondilea. ! Programar para cirugía.
A3 : Luxación con fractura conminuta de ceja acetabular
A3 y A4 : TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Ø Abordaje posterior. Ø Retirar fragmentos articulares Ø Fijar la fractura de ceja o piso
acetabular Ø Fractura conminuta de ceja
acetabular: ?Sustituir con bloque óseo
tricortical de cresta iliaca ? Fijar con tornillos corticales
TRATAMIENTOA3 y A4 :
QUIRURGICO
TRATAMIENTOA5 : Luxación con fractura de cabeza femoral
1. Si el fragmento es menor de un tercio de la circunferencia femoral y no está en zona de carga:
a) Extirpar b) Eliminar fragmentos osteocondrales intrarticulares. c) Tracción esquelética supracondílea por 3 semanas. d) Luego iniciar ejercicios activos de cadera y rodilla. e) Indicar carga parcial dentro de 2 a 3 meses.
TRATAMIENTO
A5 : Luxación del fragmento de la cabeza femoral
2. Si el fragmento > 1/3 de la cabeza femoral o compromete zona de carga:
a) Fijar con tornillos. b) Tracción E supracondílea c) Ejercicios activos de cadera y rodilla d) Carga parcial 2 – 3 meses.
TRATAMIENTOA6: Luxaciòn con fráctura del cuello
del fémur:
Jóven: 1) Reducción abierta 2) Fijación tornillos canulados
Edad Avanzada: 1) Prótesis parcial Thompson 2) Prótesis TC si esta asociada a
fractura del acetábulo.
TRATAMIENTOA7 : Luxación con fractura de la diáfisis femoral
Enclavijado medular a cielo cerrado en la fractura. 1. Reducir la luxación de manera cerrada o abierta
TRATAMIENTOB. LUXACION ANTERIOR B1
v Reducir bajo anestesia general
v Tracción esquelética supracondilea por 3 semanas.
v Marcha con muletas sin apoyo de miembro luxado por 2 meses.
TRATAMIENTOB1 : IRREDUCTIBLE ¿Qué hacer? v Considerar penetración de la cabeza femoral a
través del psoas iliaco. v Fragmento interpuesto articular, retirarlo. v Reducción abierta por vía anterior.
TRATAMIENTOB2 Reducir en una mesa de tracción ortopédica.
Maniobra de reducción de la luxación anterior púbica de la cadera.
A. Se coloca al paciente en una mesa de tracción dejándose libre la extremidad afecta la cual es traccionada por un ayudante. B. Manteniendo la tracción se va hiperextendiendo la cadera y el ortopedista aplica presión hacia abajo sobre la cabeza femoral hasta percibir el clunk de entrada.
TRATAMIENTO
B2 vSi no se realiza la reducción por flexionar
en lugar de hiperextender la cadera se provoca una luxación irreductible.
¿Qué hacer? ?Reducción abierta con abordaje anterior
TRATAMIENTOLESIONES CRONICAS
TRATAMIENTO
A2 ó A3 : < de 3 meses: |Reducción abierta de la luxación. | Fijación de la fractura del acetábulo. A4 y A5 : Prótesis total de cadera
TRATAMIENTOLUXACION ANTERIOR
< de 3 meses: Reducción abierta
> de 3 meses o asociada a fractura del acetábulo o cabeza femoral:
Artroplastia total de cadera
Coxartrosis
TRATAMIENTO: OA /ATC
Componente acetabular
Componente Femoral
TRATAMIENTO: OA /ATC
TRATAMIENTO
LUXACION POSTERIOR
A1 : < de 3 meses: !Intentar reducción cerrada !Tracción E. supracondilea 20 Lbs 5 – 7 días. > de 3 meses: !Reducción abierta por vía posterior
Ex Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado Carbo Director del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil
[email protected] @DrMiguelMite
Miguel Mite
Es idealista, el que sabiendo lo difícil que puede ser el camino,no elegiría ningún otro, es el que duda constantementede lo que la mayoría acepta, es el que tiene principiosy nunca los contradice, es el que se ríe de sí mismoy nunca de sus semejantes, es el que se entrega a un idealen cuerpo y alma, es el que siente verdaderamenteque lo esencial es invisible a los ojos, es el que se revela ante la injusticia y la rutina, es el que construye y nunca destruye,es el que al ver la realidad trata de crear su propio mundo,para darle sentido a su existencia.