SUBIECTUL 17Diagnosticul radiologic al afecţiunilor pleurale

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu – UMF Craiova

Seroasa pleurală reacţionează la agresiunile locale prin modificări exudative(revarsate pleurale), proliferative(pleurite fibrinoase si neoformatiile tumorale:benigne/maligne), fibrinoase şi calcificări. Mai pot apare imagini hipertransparente – pneumo- sau hidropneumotorax.Revărsatele pleurale

Acumulare de lichid între foiţele pleurale ( transudat, exudat, sânge, limfă, puroi).Clinic: durere pleurală cu reducerea mişcărilor respiratorii, tuse uscată, matitate la percuţie,

reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.Etiologie: infecţii (tuberculoza – cea mai frecventă), neoplasme, boli imunologice, boli

tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.Revărsatele pleurale libere.Cauza cea mai frecventă la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la câteva luni de la

primoinfecţie sau în ftizie), iar la vârstnici cancerul. Apar predominent în dreapta.Aspect Rx: diferă în funcţie de cantitatea de fluid; este rezultatul interaccţiunii forţei

gravitaţionale cu presiunea negativă pleurală presiunea capilară şi elasticitatea plămânului.*-forma tipica:Sub 250-300 ml: poziţie mai înaltă a hemidiafragmului, cu mobilitate redusă, opacifierea

sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil în incidenţa de profil sau în decubit lateral).La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil în sinusul costo-diafragmatic lateral, cu

opacifierea sinusului.La cantităţi mai mari (500-1000 ml) opacitatea lichidiană are aspect tipic - opacitate în

menisc, situată decliv, mobilă cu poziţia pacientului, cu contur superior concav cranial (linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urcă de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate. Dacă plămânul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicată medial. Lichidul poate urca pe peretele axilar până aproape de apex. Lichidul poate pătrunde în scizuri – apare sub forma unor benzi opace. În decubit dorsal, se opacifiază întreaga arie pulmonară, lichidul distribuindu-se uniform.

Pleurezia în cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiază peste jumătate din aria pulmonară şi urcă spre vârful pulmonar în funcţie de cantitate. Intensitatea opacităţii diminuă treptat spre vârf. Prezintă efect de masă prin împingerea organelor mediastinale contralateral, orizontalizarea arcurilor costale, coborârea hemidiafragmului. Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps şi hipoventilaţie.

Dacă plămânul are complianţă redusă, o cantitate mai mică de fluid poate determina opacitate întinsă.

*-forma atipica:in caz de leziuni parenchimatoase asociate(condensari,atelectazii,fibroze),situate intr-o portiune a plamanului, care modifica retractilitatea pulmonara in portiunea lezata,iar lichidul pleural este atras ca intr-o pungaDupă puncţie exploratorie sau evacuatorie nivelul revărsatului fluid devine orizontal (hidro-

aeric).Evoluţie:1. resorbţie fără sechele,2. resorbţie cu pahipleurite şi simfize pleurale restante.Revărsatele lichichidiene închistate pot simula o condensare pulmonară, colaps sau tumoră;

pot apare în marea cavitate sau în scizurile interlobare. Închistarea se datorează aderenţelor pleurale consecutive unui hemo-sau piotorax. După localizare pot fi:

9

a. costale (opacităţi dense cu contur net unice sau multiple; după puncţie apar niveluri multiple).

b. închistări diafragmatice (opacitate omogenă cu limita superioară aproape orizontală);c. închistările apicale (aspect „în cască”),d. axilare şi mediastinale – mai rare.

Diagnosticul diferenţial se face cu opacităţile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice.Închistările interlobare sunt rare, pot simula tumori şi se pot resorbi (tumori fantomă).

Localizarea pe scizura orizontală dreaptă este mai frecventă (opacitate slabă cu intensitate mai mare central, fusiformă. Cele localizate în scizurile oblice apar ca opacităţi difuze ce voalează regiunea parahilară şi bazală,de profil opacitatea devine cu contururi nete, cu topografia scizurala oblica

Aspect CT:revarsatele pleurale cu volum de 15 ml sau mai mult pot fi detectate CT -revarsatul pleural liber -predilectie pt regiunea postero-bazala si formeaza o colectie care urca de-a lungul peretelui toracic -revarsatul pleural inchistat-localizat oriunde in cavitatea pleurala;septurile fibroase nu pot fi detectate CT -inchistarile interlobare-forma tipica biconvexa;sunt ''pseudotumori''pe rgr pulm -nivel h-a in fistula bronho-pleurala/ca urmare a masurilor terapeutice -chilotoraxul-densitate CT aproximativ 0UH -transudatele-omogene;<15UH ->20UH:exudat,revarsat hemoragic sau purulent

->30UH, aspect neomogen:hemotorax -empiemul pleural:se asoc cu iodofilie mai puternica si cu ingrosarea pleurei parietale si viscerale comparativ cu un exudat;bulele de aer semnifica infectia cu bacterii formatoare de gaz sau rar o fistula esofagopleurala,in timp de un nivel h-a rezulata dintr-o fistula bronho-pleurala/proceduri interventionale

empiem Abces pulmonar periferic

-forma ovalara/semilunara-unghi obtuz cu peretele toracic-ingrosare pleurala asociata-nu exista aer in peretele leziunii-fistula br-pleurala-plamanul adiacent colabat-isi schimba forma cu pozitia pacientului

-forma rotunda/ovalara-unghi ascutit cu peretle toracic-nu exista ingrosare pleurala -aer in peretele leziunii-comunicare cu bronhia-distorsiunea plamanului adiacent-nu isi schimba forma cu pozitia pacient

-trasaturi comune:bule de aer centrale,iodofilie periferica

Particularităţile revărsatelor în funcţie de etiologieRevărsatele pleurale bacteriene:

a. Tuberculoase – sunt frecvente, precoce (la cîteva luni de la primoinfecţie), sau apar în faza de reinfecţie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau în tuberculoza miliară.

b. În pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic.c. În stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii şi tineri se asociază cu bronhopneumonii

abcedate.d. În pneumonia pneumococică revărsatul este seros, meta-sau parapneumonic.

Revărsate pleurale fungice:a. Actinomicoza şi nocardioza dau frecvent revărsate pleurale purulente asociate unei

pneumonii acute abcedate nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale;b. Aspergillus se grefează de obicei pe cavităţi pleurale purulente; poate da un revărsat seros.

9

Revărsatele virale sunt seroase, în cantitate mică, situate în marea cavitate; se asociază cu leziuni parenchimatoase şi/sau revărsat pericardic.

Revărsatele parazitare: amibian este în cantitate mică, ascensionează hemidiafragmul drept. Revărsatul din hidatidoză este seros sau cu scolecşi şi vezicule fiice.

Revărsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar în cancerul bronsic primitiv (poate masca tumora), în cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), în tumori de vecinătate (esofag, mediastin), în tumori la distanţă (mamar, hepatic, pancreatic) prin invazie directă sau metastazare în pleură; în mezoteliom revărsatul este totdeauna hemoragic, mai frecvent în forma difuză; în limfoame şi leucemii revărsatul este serohemoragic sau chilos, se asociază adenopatii hilare sau mediastinale.

În majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului.Revărsatul pleural este frecvent în colagenoze, iar cel din tromboembolismele pulmonare

este în cantitate redusă, serosanguinolent.AspectRx: opacitate densă, omogenă, situată bazal, cu ascensionarea diafragmului.Revărsate pleurale posttraumatice apar după toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme, ruptura

esofagului. Sunt sanguinolente şi se pot infecta. Hemotoraxul masiv stâng apare în rupturile aortei.Revărsatele chiloase apar după traumatisme (au un interval liber), plăgi sau postoperator.Revărsatele pleurale de origine cardio-vasculară apar în insuficienţa cardiacă congestivă,

pericardita constrictivă, obstrucţia VCS. Sunt transudate, mai frecvent în dreapta; se asociază semne de decompensare, hipertensiune şi stază venoasă sistemică.

Mai pot apare revărsate pleurale în: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale, ciroză hepatică, hidronefroze şi sindroame nefrotice, mixedem.

Modificări proliferative ale pleureiPleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, interesează mai ales pleura parietală; apar

mici depozite fibrinoase sau de ţesut sclerotic hialin, care se pot calcifica.Radiologic în incidenţa PA apar ca noduli solitari

Tumorile pleurale primareSunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic – tuse rebelă, dispnee, dureri toracice, astenie.

a. Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloidă pleurală, lipomul pleurei parietale. Aspect RX: opacităţi parietale unice, cu contur net, dense şi omogene, rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La examenul radioscopic sunt mobile cu grilajul costal.Aspect CT:ingrosari pleurale nodulare ,care pot sa atinga dimensiuni considerabile;implicarea pleurei mediastinale-mimeaza o tumora mediastinala,iar implicarea scizurii interlobare-mimeaza o tumora intrapulmonara

b. Tumori maligne sau cu potenţial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate rotundă sau ovalară cu contur net, ataşată parietal, cu unghi Bernou obtuz; uneori pot apare osteolize costale ,alteori condensare parenchimatoasa şi revărsat pleural.

c. Mezotelioamele – 1. mezoteliomul local benign (Rx – opacitate largă omogenă, circumscrisă de 2-15 cm, mobilă cu respiraţia; când este localizată în scizuri simulează un nodul solitar sau pleurezie închistată).2. mezotelioamele difuze (foarte maligne - îngroşări mari şi multiple ale pleurei cu bază largă de implantare; iniţial sunt localizate pe convexitate la dreapta,dupa care se extind repede pe toata suprafata pleurala. Apare revărsat pleural masiv hemoragic, care poate avea efect de masă; spre deosebire de cancerul pulmonar propagat la pleura,mezotelioamele pleurale dau rareori eroziuni costale şi metastaze).Aspect CT:orice portiune pleurala poate fi implicata;tumora poate determina ingrosare nodulara extensiva pleurala sau incarcerare completa a plamanului;pattern heterogen post contrast;revarsat pleural hemoragic(>30UH);in stadiile avansate-revarsat pericardic,distructii costale,afectare contralaterala,ingrosari ale septurilor interlobaresi metastaze intrapulmonare;diagn dif :fibrotorax

Modificări fibro-calcare pleurale – reprezintă faza finală de vindecare ,prin resorbtia si cicatrizarea modificarilor exudative si proliferative si se numesc pahipleurite.

9

Aspect Rx: îngroşarea şi lipirea foiţelor pleurale (simfiza) şi semne de retracţie. Pahipleurita este frecventă la nivelul convexităţii toracelui şi scizurilor.

Poate reduce sau suprima expansiunea plămânului. Mai frecvent este uniformă pe toată suprafaţa plămânului.Pahipleurita generalizată1. fibrotorax – apare după un hemotorax traumatic sau empiem tuberculos. Aspect Rx:

hemitorace retractat şi opac cu intensitate crescută periferic.2. pahipleurita bilaterală difuză (silicatoza) – opacitate întinsă cu placarde dense, rotunde

sau poligonale şi calcificări;in azbestoza si talcozaPahipleurita localizată. Aspect Rx – benzi opace, uneori festonate cu topografie pleurală sau

ca linii dense,fine sau groase,cu sediul intr-un camp pulmonar dar racordate la o suprafata pleurala După localizare poate fi:

1. apicală – voalează vârful pulmonar2. axilară – opacitate în bandă care îngroaşă conturul extern al hemitoracelui;3. diafragmatică – sinusurile costo-frenice sunt parţial sau total obliterate;4. mediastinală – lărgirea opacităţii mediastinale,atractia cordului si a pedicului vascular de

partea afectata 5. scizurite şi pahipleurite scizurale.Calcificări pleurale – sunt determinate de organizarea unui revărsat pleural (empiem sau

hemotorax). Se localizează: unilateral (după hemo- sau piotorax, asbestoză, fibrotorax); bilateral în silicatoze (asbestoză, talcoză). Aspect Rx: calcificări pleurale – placarde neomogene cu intensitate calcară de diferite aspecte.Hipertransparenţe şi imagini hidro-aerice pleurale

Pneumotoraxul simplu – aer în cavitatea pleurală (transparenţă crescută la nivelul unui hemitorace sau bilateral); pneumotoraxul spontan – durere toracică, dispnee,

pneumotoraxul traumatic în caz de fracturi costale sau plăgi penetrante ale peretelui toracic, cand fractura costala nu este vizibila se discuta fie de ruperea unor bule emfizematoase,fie fracturi traheobronhice sau ruptura esofagului dupa manevre terapeutice ca:resp artificiala,intubatie traheala,; revărsatul pleural este frecvent.

După gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plămânul este retractat spre hil), parţial (în caz de aderenţe pleurale), „în manta” (aerul se dispune ca o lamă transparentă în jurul plămânului), cu dislocarea lobilor.

După legătura cu aerul exterior: închis, deschis, cu supapă (creşterea presiunii în cavitatea pleurală, cu deplasarea mediastinului).

Aspect Rx: zonă de transparenţă crescută fără desen pulmonar.Pneumotoraxul cu lichid

Diagnosticul se pune pe prezenţa unui nivel aero-lichidian.

Bibliografie :Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic în patologia organelor toracale,

Ed. Medicală, Bucureşti 1980, pag. 243-261Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill

Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105

9