01- Meniscos
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Patología de losMeniscos
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Vista interna Vista externa
ANATOMIA
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Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso
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Rótula y trócleaRótula y tróclea
AnguloAngulo QQ
eje
mecánicoEje diafisiario eje de la
tróclea
Congruencia Fémoro-patelar Bayoneta del sistema
extensor
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Asimetría de los cóndilos y de los platos tibialesAsimetría de los cóndilos y de los platos tibiales
Vista internaVista interna Vista externaVista externa
R ecuerdo anatómico
Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales(superficie poco cóncava en la porción interna y convexa en la
externa)
LCA
Meniscos
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Meniscos
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Plato tibial y meniscos: vista superior
Meniscointerno en
forma de C
Meniscoexterno enforma de O
1- Menisco interno
2- LLI
3- cuerno anterior
4- ligamento inter meniscal
5- LCA
6- Menisco externo cuerno anterior
7- LLE
8- Poplíteo
9- menisco externo cuerno posterior
10- Ligamento de Wrisberg11- LCP
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Estructura interna de los meniscos
Fibras concéntricas de colágeno. Forma triangular al corte
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Vascularización únicamente periférica que proviene de lacápsula ligamentaria (zona roja)
donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja
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Fisiología meniscal
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¿Cuáles son las funcionesde los meniscos?
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Funciones de los meniscosAmortiguador
Estabilizador
Distribuidor de fluidosR ol propioceptivo
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Amortiguador
Transmisión de 40 a 90 % de la cargaPost-menisectomía:
aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargasaumenta 75 % de la superficie de contacto
Baratz y Fu 1986 ( Film Fuji)
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R ol mecánico de estabilizador de loscóndilos sobre la tibia
Forma triangular al corte
R ol de calce estabilizador que A. TR ILLATha ilustrado con este esquema (con ladiferencia de que los meniscos sonmóviles).
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El segmento posterior del menisco interno participa
en la estabilización anterior de la rodilla
R ol estabilizador
Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso demenisectomía, cuando el LCA está roto (Vs LCA sólo)
Markolf 1976
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Movilidad de los meniscos
El menisco externo avanza enextensión y retrocede en flexión
El menisco interno esmenos móvil
Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.
El compartimiento interno es el compartimiento de laestabilidad y el externo de la movilidad.
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Movilidad de los meniscos
Translación
Menisco interno: 5,1 mm
Menisco externo: 11,2 mm
R elación de 1/2,3 Thompson, Fu (1989) R MN 3D sin carga
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A. Williams (2002)IR M con apoyo (squatt)
Translación fuera de la flexo-extensión y la rotación:El cóndilo interno avanza 3.2 mm
El cóndilo externo recula 9.9 mm
Movilidad de los meniscos
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En compresión
Meniscos y cartílagos sonrequeridos de manera similar
Compartimiento externo Compartimiento interno
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Freeman et al., 2000: Flexión :157.3 +/- 5 r, R otación interna de latibia : 27.7rHefzy et al., 1998 : Flexión :165r
En flexión completa, los meniscos retroceden y
reciben la compresión de los cóndilos.
Int
Ext
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¿Cuáles son las principales lesiones del
menisco interno?
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Lesiones del menisco interno Fisuras verticales
Lengüetas
Fisuras horizontales
Lesiones radiadas
Lesiones degenerativas
Quistes (raros en el menisco interno)
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Mecanismos de las lesiones verticales
Fisura periférica oblicua Vertical
El mecanismo mas frecuente delesión es aplastamiento del cuernoposterior durante la genuflexión
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Otros mecanismos de fisuras verticales
Torsión violenta o micro-traumatismos a repetición
Fuerzas en Valgo - rotación externa y Varo - rotación interna
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Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unida en
su porción anterior puede provocar:
- Bloqueos: si ± no. ¿Porqué? :
- Una inestabilidad: si ± no.¿Porqué?:
- Una molestia interna: si ± no. ¿Porqué?:
- Una limitación de la flexión: si ± no. ¿Porqué?:- Una hidrartrosis: si ± no. ¿Porqué?:
- ¿Existen otros síntomas posibles?:
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Clasificación de las lesiones meniscales verticales deTR ILLAT
Estadio I: Lesiónposterior limitada
Estadio II: lesión que seextiende hacia la parteanterior: asa de balde
Estadio de las lengüetas :
Por desgarro transversalde un asa de balde
Estadio III: asa de baldecompleta y luxada que
permanece en la cavidadinter-condílea
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Lo mas frecuente es una fisura posterior quepuede evolucionar hacia:
Anterior:
Asa de balde
Asa de baldeluxada
Posterior:
Lengüeta post
(pedículo anterior)
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Bloqueo del menisco internoimposibilidad de la extensión de la rodilla
Asa de balde
El asa de balde se interpone delante del cóndilo
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Clasificación de TR ILLAT
Asa de balde que conserva sus insercionesanterior y posterior, y se encuentra luxada
en la escotadura inter-condílea
³Estado de curación aparente´
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Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unido en
su porción anterior puede provocar:
- bloqueos: no, sólo un asa de balde puede provocar un bloqueo
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Clasificación de TR ILLAT
Lengüeta posterior
(salida de una porción posterior quese proyecta hacia atrás)
Lengüetas producidas por la
ruptura de un asa de balde
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Las lengüetasEllas provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresión de
molestia interna
Las lengüetas con pedículo anterior pueden movilizarse a los costados delcóndilo femoral.Menisco interno
que presentavarias lengüetas
posteriores
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Una lengüeta del menisco interno que sólo se encuentra unido en
su porción anterior puede provocar :
- bloqueos: no, solo el asa de balde puede ocasionar un bloqueo
- Una inestabilidad de rodilla: si, una lengüeta se moviliza en la
superficie articular y provoca una inestabilidad.
- Una impresión de molestia interna: si
- Una limitación de la flexión: no, esto no es un obstáculomecánico para la flexión completa, pero el dolor lo puede limitar.
- Una hidrartrosis: si, todas las lesiones pueden acompañarse de
una reacción inflamatoria.
- ¿Existen otros síntomas posibles?: si, el dolor
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Las otras lesiones meniscales
provocan
Dolor
Una sensación de molestia
Un derrame articular recidivante
Una cojera, sobre todo por fisurasoblicuas y horizontales.
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Las lesiones horizontales (más o menos oblicuas)
Visión artroscópica de fisurashorizontales
Fisura horizontal en una IR M
Documents B Moyen
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Lesiones radiadas
(transversales)
B Moyen
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Las lesiones meniscales degenerativas
Desgaste sobre todo del menisco interno Predispuesta por la rodilla en varo
Desgaste del cartílago y del menisco
B Moyen
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Las lesiones meniscales degenerativas
B Moyen
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Examen clínico
Punto dolorosomeniscal interno
Grinding test (Appley)
(compresión de la tibia sobre loscóndilos en rotación dolor en ellado lesionado)
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Examen clínico
Grinding test
(Appley)
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Test de Mc Murray
Dolor al realizar una maniobra combinada de flexión-extensión y rotación.
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Búsqueda de un déficit de extensión o bloqueo.
Un simple déficit deextensión de algunosgrados, puede estarrelacionado con una
lesión meniscal en ³asade balde´ (bloqueo
mínimo)
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Valor de los signos clínicos en las
lesiones meniscales- Dolor en la interlí nea
sensibilidad: 85%, especificidad: 30%
- Dolor en flexión f orzada
sensibilidad: 51%, especificidad: 70%- Test de Mc Murray positivo
sensibilidad: 29%, especificidad: 96%
- Bloqueo de la extensiónsensibilidad: 44%, especificidad: 86%
- Test de Appley positivosensibilidad: 16%, especificidad: 80%
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Diagnóstico clínico de las lesionesmeniscales
Fowler PJ, Arthroscopy 1989
MeniscoInterno
MeniscoExterno
Precisión 82% 76%
Sensibilidad 95% 55%
Especificidad 55% 94%
Valor pred + 81% 90%
Valor pred - 86% 70%
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R adiología
R odilla normal
Los meniscos no se observan en las radiografías estándar
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Artrografía
Menisco discoide completo
Fisura horizontal
La inyección de aire (artrografía gaseosa) o de productos de contraste(artrografía opaca) permite observar los contornos meniscales
Menisco discoide laminado
Fisura horizontal
Artrografía gaseosa
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Fisura vertical
Lengüeta Anterior
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Clasificación de Crues
Estadio 1: hiper señal globular intra-meniscal que no
afectan a las superficies meniscales
Estadio 2: hiper señal lineal intra-meniscal que no afecta a
las superficies meniscales
Estadio 3: hiper señal lineal intra-meniscal que afecta a las
superficies meniscales: fisura
Estadio 4: hiper señal compleja intra-meniscal con
remanentes de la morfología meniscal: fisura compleja
R MN
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RMN
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R MNSensibilidad: 62 - 100 %
Especificidad: 53 - 100 %
Valor predictivo positivo: 59 - 99 %
Fisura horizontal Fisura vertical
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Asa de balde del Menisco Interno
Aspecto de doble LCP
Asa de balde luxada
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Asa de balde del Menisco Interno
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Las fisuras horizontales
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Fisura compleja = asa de balde
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Fisura traumática vertical
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Fisura vertical compleja
T2 EGT2 EG
T2 fat satT2 fat sat
Y Carillon
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Fisura del menisco interno + quiste
Echo de spin
Echo de spin
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Las fisuras meniscalesSensibilité Spécificité
Ménisque int.
Ménisque ext
Ménisque int
Ménisque ext
Silva 62% 53%
Polly 96% 90% 100% 95%
Glashow 77% 93% 71% 94%
R aunest 94% 78% 37% 69%
Spiers 100% 100% 76% 96%Kelly 97% 90% 77% 87%
R eicher 100% 75% 64% 84%
Mandelbaum 96% 75% 82% 95%
Jackson 98% 85% 89% 99%
Boerre 97% 96% 91% 98%
Crues 87% 88% 91% 98%
Crues 98% 84% 100% 97%
Quinn 92% 70% 82% 95%
Fischer 93% 68% 84% 94%
Mc Kenzie, Clin R adiol 1996.
R MN
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Quiste del menisco interno(raro, por lo general se observa en el externo)
Quiste desarrollado en la pared meniscal y lleno de líquido mucoide(por lo general asociado a una lesión meniscal)
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Quiste del menisco interno
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Quiste meniscal interno y artrosis
Prótesis de rodilla yablación del quiste
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Lesiones del menisco externo
Podemos observar las mismas lesiones que en elcompartimiento interno
Las fisuras transversales son las mas frecuentes Lesiones de malformación
Quistes
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Signo de CABOT
Punto doloroso sobre la interlínea externa en posición denúmero 4 (llamada de CABOT: flexión y bostezo externo)
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Menisco externo:anomalías congénitas.
Mega cuernos Meniscos discoides
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Menisco discoide
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Artrografía de meniscos discoides
Menisco discoide completo
R esección del menisco ensu totalidad, en la época
en que se realizabanmeniscectomías totales
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Artrografía de meniscos discoides
Meniscos discoides dilacerados o partidos
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Menisco discoide externo en una paciente de 55 años con artrosis.
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Quiste del menisco externo
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Quiste del menisco externo
Aspecto de un quiste que fueabordado por vía externa, en su
interior presentaba líquidomucoide espeso
Quistedesarrollado
en laporción
medial delmenisco
Quistedesarrollado
en laporción
anterior delmenisco
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Diagnóstico diferencial de los quistesmeniscales externos: quistes de la
articulación peroneo-tibial proximal
Quiste situado por debajo de la interlineaarticular fémoro tibial
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Diagnóstico diferencial: sinovitis vellonudular pigmentada.
Tratamiento quirúrgico de las
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Tratamiento quirúrgico de laslesiones meniscales
Menisectomía clásica, extracción de todo el menisco
respetando el muro meniscal (A. Trillat).
Se realiza por artrotomíautilizando los instrumentos deSmillie
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Actualmente realizamos resecciones económicas de laslesiones meniscales
R egularización de una lengüeta. R egularización de una lesión radiada.
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Tratamiento por artroscopía
Actualmente la artroscopía se realiza por mediode una video cámara.
Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico
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Menisectomía artroscópica
Burman (1931)
Watanabe (1954)
Jackson (1976)
5/12/2018 01- Meniscos - slidepdf.com
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La artroscopía permite visualizar todo el menisco yen particular las lengüetas escondidas.
B Moyen
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Ejemplo de una menisectomía del meniscoexterno (asa de balde)
Sección de la unión anterior y posterior de la lesión respetando el muro meniscal
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Complicaciones de la cirugía
CondrolisisHidrartrosis
Necrosis
Lesión del cartílago (Iatrogenia)
Resultados de las meniscectomías
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R esultados de las meniscectomías
la meniscectomia no es un gesto inofensivo oinsignificante
Estudios retrospectivosTapper Hoover (10-30 años): dolores: 55-90%
Allen (17 años): gonartrosis: 18%
Jorgensen (14,5 años): dolores: 67%
pinzamiento radiológico: 89%
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R esultados de las meniscectomías
artroscópicasEstudio de 11 años ± revisiones: 79,6 % (43/54)
prevalencia de la artrosis: 21%
R ockborn, Gillquist
Estudio de 15 años ± revisiones: 51,5 % (146/283)
Pinzamiento promedio O,7mm
22 % de pacientes no satisfechos
Burk
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R esultados de las meniscectomías
artroscópicas
Estudio de 11,5 años ± revisiones: 35 % (317/894)
prevalencia de la artrosis > 50 %
(vs lado opuesto)Pinzamiento en apoyo: 22,4 %
Chatain estudio multicéntrico de laSociedad Francesa de Artroscopia
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+ 11 años
R esultados R adiológicos
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Evolución post-menisectomía realizada a los 12 años,
deformación del contorno condíleo
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Otras alternativas para laslesiones verticales.
La sutura es posible
Zona roja y roja blanca
Tamaño > 1cm
Lesión meniscal interna vertical ,luxable con el palpador.
Sutura posible
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Suturas meniscales
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Suturas meniscales
Suturas realizadas por artroscopia ,pero el hilo se anudapor una abertura posterior.
Nudo hechoen el
interior
Nudo interno que seestira hacia el exterior
Hilo en U horizontal
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Las suturas : comparación
Kohn (1989)
Hilo con un nudo: 24 N s 9) (el más débil)
Hilo en U horizontal: 89 N s 4
PELIGRO de las suturas
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PELIGR O de las suturas
R iesgo de lesión de los vasos
posteriores y del nervio CiáticoPoplíteo Externo
Reparación con diversos
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R eparación con diversos
instrumentales
Reparación con ³anclas´
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R eparación con anclas
Bionx meniscal arrow (1996)
B Moyen
Munidas de pequeños arpones que estabilizan los bordes de las lesiones
Suturas meniscales
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Suturas meniscales
9 Estudios en la literaturaR immer 1995
Kohn 1989
Albrecht-Olsen 1997
Dervin 1997Boenisch 1999
Song 1999
Seal 2000
Barber 2000
Arnoczsky 2001
Comparación suturas ± anclas
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Barber 2000
0
20
40
60
80
100
120
Mitek
fastener
T Fix Biostinger 2 sutures
vert.
Mitek
fastener
clearfix
T Fix
suture horiz
Biostinger
1 suture
verticale
2 sutures
vert.
B Moyen
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Comparación fijaciones meniscales
Sutura vertical 114 s 15 N
Sutura horizontal 75 s 18 N
Nudo intra articular 54 s 6 N
Ancla 1 fijación 38 s 4 N
Ancla 2 fijaciones 56 s 3 N
B Moyen
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Anclas
Fracasos clínicas
número de pacientes % fallas
Albrecht-Olsen 34 21
Schreiber 66 7
Kurzweil 53 29Jones 39 7
B Moyen
Fast fix S N
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Fast fix S N
B Moyen
¿Cómo juzgar la cicatrización del menisco?
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Control artroscópico o artrografía
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R esultado artrográfico
5 años después
Cicatrización completa
Lesión vertical del
menisco interno,suturado duranteartrotomía para
reparación de LCA
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R esultados de suturas meniscales aisladas.
Fallos clínicos: 10 % de meniscectomías secundarias
Fallos anatómicas : 40 a 50 %
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R esultados de las suturas con reparación de LCA
Auteur Taux de Cicatrisation
Morgan 100%
Cannon 93%Busek Noyes 80%
Lerat 73%
B Moyen
Indicaciones terapéuticas.
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Lesión crónica luxada
Maniobra de movilización
Indicaciones terapéuticas.
Lengüeta
Lesiones verticales
Menisectomía por viejas lesionesluxadas.
Abstención para las lesiones establesincompletas en zona roja y roja-blanca
de 1 a 2 cms(Test de la estabilidad al gancho
palpador)
B Moyen
R i ió d l l i i l
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R einserción de las lesiones verticales
luxables.
SuturaB Moyen
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Cirugía de meniscos discoides.
Menisco discoideR egularización de la
porción central, dejandoun muro casi normal
Menisectomía total,que hoy día evitamos
realizar
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Conclusión
Los meniscos cumplen un rol mecánico
muy importante.
Evitamos resecarlos en su totalidad.
Las lesiones son muy variadas.
Las suturas son cada día mas practicadas
Las regularizaciones deben ser económicas.
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Las plicas sinoviales
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1± Fondo de saco sub-cuadricipital2- Plica supra-patelar3- Plica medio-patelar4- Trayecto del ligamento lateral5- Ligamento adiposo6± Plica infra-patelar