FM.BST/01/01.02

Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02

Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ Perusahaan

:

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses pembelajaran

RCC Sertifikasi Lainnya: ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:Supervisi pemasangan peralatan elektrikal transmisi/jaringan

*) Coret yang tidak sesuai

d. Kondisi khusus yang dapat mempengaruhi / menghambat pelaksanaan uji :

AdaTidak Ada

FM.BST/01/01.02

Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02

Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT

jika ada pilih yang sesuai :

- Bahasa : __________________

- Kondisi fisik : __________________

- Kesehatan : __________________

Lainnya : __________________

e. Berapa kali melaksanakan pekerjaan sesuai dengan sertifikasi yang dikehendaki dalam 1 (satu) tahun

terakhir? (bisa didapat dari on the job training, praktek diklat, praktek lapangan, pekerjaan dan lain-

lain) :

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / > 5 kali (lingkari yang sesuai)

FM.BST/01/01.02

Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02

Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : Supervisi pemasangan peralatan elektrikal transmisi/jaringanNomor : 05-SS-KON-2015

No. Kode Unit Judul UnitJenis Standar (Standar

Khusus/Standar Internasional/SKKNI)

1.

2.

3.

KTL.TKA.21.403.I1.2012

KTL.TKA.22.404.I1.2012

KTL.TKA.21.405.I1.2012

Mensupervisi pemasangan transmisi SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC Mensupervisi pemasangan peralatan elektro-mekanik gardu indukMensupervisi pemasangan peralatan relay proteksi, kontrol dan telekomunikasi

Standar Khusus

Standar Khusus

Standar Khusus

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit/Elemen Kompetensi Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Kode : KTL.TKA.21.403.I1.2012Judul : Mensupervisi pemasangan

transmisi SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC

1. Copy ijasah2. Copy sertifikat pelatihan terkait

1. Merencanakan pekerjaan Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC

2. Mempersiapkan Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SUTETSKTT, SKLTT HV AC/DC

3. Melaksanakan Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC

4. Menguji Hasil Supervisi Pemasangan SUTT, SUTET, SKTT, SKLTT HV AC/DC

5. Membuat Laporan

Kode : KTL.TKA.22.404.I1.2012Judul : Mensupervisi pemasangan

peralatan elektro-mekanik gardu induk

1. Merencanakan pekerjaan Supervisi Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik Gardu Induk.

FM.BST/01/01.02

Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02

Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT

2. Mempersiapkan Supervisi Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik Gardu Induk

3. Melaksanakan Supervisi Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik Gardu Induk

4. Menguji Hasil Pemasangan peralatan Elektro-Mekanik

5. Membuat Laporan

Kode : KTL.TKA.21.405.I1.2012Judul : Mensupervisi pemasangan

peralatan relay proteksi, kontrol dan telekomunikasi

1. Merencanakan Supervisi Pemasangan peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi

2. Mempersiapkan Supervisi Pemasangan Peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi

3. Melaksanakan Supervisi Pemasangan Peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi

4. Menguji Hasil Pemasangan Peralatan Relay Proteksi, Kontrol dan Telekomunikasi

5. Membuat Laporan

Rekomendasi :

Diterima sebagai peserta sertifikasi

Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi

Pemohon :

Nama

Tanda tangan/Tanggal

Catatan :

Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan

Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak dilanjutkan

Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir:……

Asesor :

Nama ………………………………………(Ketua)

No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :

Nama ………………………………………(Anggota)

No. Reg.

FM.BST/01/01.02

Tanggal : 18 Januari 2016Edisi/revisi : 03/02

Jl. Harsono Rm 59 – Ragunan – Pasar Minggu Jakarta 12550Telp. : (021) 7811292 Facsimile: (021) 7829287Kotak Pos : 4082/JKT

Tanda tangan/Tanggal