1

แนวทางการดูแลรกัษาโรคผืน่ภูมิแพผิวหนัง

(atopic dermatitis) จัดทําโดย สมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย สมาคมโรคภมูิแพและวิทยาภูมิคุมกันแหงประเทศไทย ชมรมแพทยผิวหนังเด็กแหงประเทศไทย

2

แนวทางการดูแลรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (atopic dermatitis)

กรรมการท่ีปรกึษา: พลตรีหญิงแพทยหญิงชสุรี สีตกะลนิ ศาสตราจารยนายแพทยปกติ วิชยานนท ประธาน : รองศาสตราจารยนายแพทยนภดล นพคุณ กรรมการ:

ศาสตราจารยแพทยหญิงศรศีุภลกัษณ สิงคาลวณิช รองศาสตราจารยแพทยหญิงอมรศรี ชุณหรศัมิ์ รองศาสตราจารยแพทยหญิงณัฎฐา รัชตะนาวิน นายแพทยจิโรจ สินธวานนท ศาสตราจารยแพทยหญิงศิรวิรรณ วนานกุลู รองศาสตราจารยนายแพทยสุวัฒน เบญจพลพิทักษ รองศาสตราจารยแพทยหญิงพรรณทพิา ฉตัรชาตร ีแพทยหญิงรัศนี อัครพนัธุ รองศาสตราจารยแพทยหญิงวาณี วิสุทธิ์เสรีวงศ แพทยหญิงวนดิา ลิ้มพงศานรุักษ พันเอกหญิงแพทยหญิงกอบกุล อุณหโชค แพทยหญิงพัชรินทร จนัทรจาํรัสแสง รองศาสตราจารยแพทยหญิงอรทัย พิบูลโภคานันท

กรรมการและเลขานกุาร: รองศาสตราจารยแพทยหญิงกนกวลยั กลุทนันทน

3

ความนํา แนวทางการดูแลรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังนี้เปนความเห็นรวมกันของสมาคมแพทยผิวหนังแหงประเทศไทย สมาคมโรคภูมิแพและอิมมูโนวิทยาแหงประเทศไทย และชมรมแพทยผิวหนังเด็กแหงประเทศไทย ซึ่งเปนแนวทางที่วางไวเพื่อใชในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ตองปฏิบัติการรักษาตามที่เขียนไวทุกประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละรายมีปญหาที่แตกตางกัน การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสรางมาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจวาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี คณะผูจัดทําขอสงวนสิทธิ์ในการนําไปใชอางอิงทางกฎหมาย โดยไมผานการพิจารณาจากผูทรงคุณวุฒิหรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี

นิยาม

โรคผื่นภูมิแพผิวหนัง (atopic dermatitis / atopic eczema)1 เปนโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่พบไดบอยในวัยเด็ก มีลักษณะทางคลินิกที่สําคัญ คือ มีอาการคันมาก ผิวหนังแหง อักเสบ และมีการกําเริบเปนระยะ ๆ

ผูปวยอาจมีระดับ IgE ในเลือดสูง และสวนใหญมีประวัติสวนตัวหรือประวัติครอบครัวเปนโรคภูมิแพ เชน โรคหืด (asthma) โรคจมูกอักเสบภูมิแพ (allergic rhinitis) เปนตน

ระบาดวิทยา2-4

โรคนี้สวนใหญพบในเด็กอายุต่ํากวา 5 ป จากการศึกษาความชุก (prevalence) ของโรคผื่นภูมิแพผิวหนังในประเทศไทย พบวาในกลุมเด็กอายุระหวาง 6-7 ป (ISAAC Phase III) ในกรุงเทพมหานคร พบรอยละ 16.7 สวนในกลุมเด็กอายุ 13-14 ป พบรอยละ 9.6 และความชุกในผูใหญโดยการศึกษาในกลุมนักศึกษามหาวิทยาลัย ในกรุงเทพมหานคร เมื่อป พ.ศ. 2518 พบรอยละ 15.2 และจากรายงานลาสุดในป พ.ศ.2540-2541 ซึ่งศึกษาในกลุมนักศึกษาเชนเดียวกัน พบรอยละ 9.4

การวินิจฉัย

1. ลักษณะทางคลินิก

1.1 ประวัติ 1.1.1 การซักประวัติอาการทางผิวหนัง

- ผื่นเริ่มเปนเมื่อไร ระยะเวลาที่เปนผื่น - ตําแหนงของผื่น - อาการคัน

4

- การเกิดผื่นซ้ํา - สิ่งแวดลอมท่ีอาจมีสวนทําใหเกิดผื่น

1.1.2 การซักประวัติและตรวจรางกายทั่วไปโดยละเอียด 1.1.3 ประวัติภูมิแพของตนเอง และครอบครัว เชน อาการคันจมูก จาม น้ํามูก

ไหล หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงวี้ด เปนตน 1.1.4 ประวัติการแพอาหาร ประวัติการแพสารกอภูมิแพในอากาศ (airborne

allergen) 1.1.5 โรคและภาวะอื่น ๆ ที่มีสวนทําใหผื่นมีความรุนแรงมากขึ้น เชน การติดเชื้อ

ที่ผิวหนัง

2.1 การตรวจรางกาย นอกจากการตรวจรางกายทั่วไปแลว ใหเนนการตรวจผื่นดังนี้ 2.1.1 ตรวจลักษณะผื่นเฉพาะของโรค (eczema) การกระจายของผื่น และอาการอื่น ๆ อยางละเอียด อาจใชเกณฑการวินิจฉัยของ Hanifin (2001) (ดังตารางที่ 1) 2.1.2 ตรวจดูวามีผื่นผิวหนังอยางอื่นที่อาจพบรวมดวย เชน ผิวแหง (xerosis) กลาก

น้ํานม (pityriasis alba) เปนตน

5

ตารางที่ 1 ลักษณะทางคลนิกิของโรคผืน่ภูมิแพผวิหนัง (Atopic Dermatitis)5

[Hanifin’s clinical criteria for the atopic dermatitis complex (2001)]

Atopic dermatitis (AD) is best viewed as a syndrome. Clinical findings that define this syndrome and clinical criteria of AD include :

A. Essential features (must be present) : 1. Pruritus 2. Eczema (acute, subacute, chronic)

a. Typical morphology and age-specific patterns* b. Chronic or relapsing history *patterns include : I) facial, neck and extensor involvement in infants and children;

II) current or prior flexural lesions in any age group; III) sparing of groin and axillary regions B. Important features (seen in most cases, adding support to the diagnosis) :

1. Early age of onset 2. Atopy

a. Personal and/or family history b. IgE reactivity 3. Xerosis

C. Associated features (these clinical associations help to suggest the diagnosis of AD but are too nonspecific to be used for defining or detecting AD for research or epidemiologic studies) :

1. Atypical vascular responses (e.g. facial pallor, white dermographsim, delayed blanch response) 2. Keratosis pilaris/ hyperlinear palms/ ichthyosis 3. Ocular/ periorbital changes 4. Other regional finding (e.g. perioral changes/ periauricular lesions) 5. Perifollicular accentuation/ lichenification/ prurigo lesions

Exclusionary conditions: It should be noted that a diagnosis of AD depends upon excluding conditions such as : scabies, seborrheic dermatitis, allergic contact dermatitis, ichthyosis, cutaneous lymphoma, psoriasis, and immune deficiency diseases.

6

2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ ไมมีความจําเปนในการวินิจฉัยโรค

การตรวจพิเศษเพิ่มเติม

ในกรณีที่ใหการรักษาอยางถูกตองและเหมาะสมแลว อาการไมดีข้ึนหรือมีอาการรุนแรงมากขึ้น อาจพิจารณาเลือกการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมตามความเหมาะสมในผูปวยแตละราย เพ่ือหาปจจัยกระตุนที่อาจทําใหโรคกําเริบ

• การทดสอบทางผิวหนัง ไดแก skin prick test หรือ patch test

• การทดสอบการแพอาหาร โดยเฉพาะอยางยิ่งในเด็กเล็กที่มีอาการรุนแรง

• การเจาะเลือด ตรวจ specific IgE ตอสารกอภูมิแพชนิดตาง ๆ

แนวทางการรักษาผูปวยโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง

การรักษาผูปวยโรคผื่นภูมิแพผิวหนังอยางเหมาะสม สามารถชวยปองกันการกําเริบของผื่นได สามารถยกระดับคุณภาพชีวิต ทําใหผูปวยเขารวมสังคมไดอยางปกติ โดยมีข้ันตอนในการรักษา คือ 1. การใหความรูแกผูปวยและครอบครัว 2. การประเมินความรุนแรงของโรค 3. การหลีกเลี่ยงปจจัยหรือตัวกระตุนที่ทําใหเกิดการกําเริบของผื่น

4. การวางแผนการดูแลรักษา 5. การดแูลรักษาระยะยาว ตามระดับความรุนแรงของโรค 6. การปองกัน 6.1 Primary prevention 6.2 Secondary prevention

แนวทางการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง

เปาหมายของการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง คือ พยายามควบคุมอาการตาง ๆ ของโรค ปองกันไมใหโรคกําเริบ และอยูในชวงสงบนานที่สุดเทาที่จะทําไดจนกวาโรคจะหายไป

1. การใหความรูแกผูปวยและครอบครัว ผูปวยและครอบครัว ควรไดรับการใหความรูเกี่ยวกับโรค สาเหตุ การดูแลปองกัน รวมทั้งติดตามการรักษาอยางตอเนื่อง เพ่ือควบคุมอาการใหอยูในชวงสงบนานที่สุด และเพื่อสรางความสัมพันธที่ดี ใหผูปวยและครอบครัวมีสวนรวมในการรักษาโรคผื่นภมูิแพผิวหนัง

7

2. การประเมินความรุนแรงของโรค การจําแนกความรุนแรงของโรค อาจใช EASI (The Eczema Area and Severity Index), Rajka and Lengeland: Grading of severity of atopic dermatitis และ SCORAD (The scoring of atopic dermatitis) แบงความรุนแรงของโรคออกเปนระดับนอย ปานกลาง และรุนแรง (Appendix I, II, III)

3. การหลกีเลี่ยงสารกอภูมแิพและตวักระตุน

ผูปวยอาจไดรับสารกอภูมิแพ เชน ไรฝุน แมลงสาบ สารเคมีและอาหารท่ีกอใหเกิดอาการแพไดบอยโดยเฉพาะเด็กเล็ก เชน ไข นมวัว ซึ่งสารกอภูมิแพเหลานี้อาจไดรับจากการสัมผัส การรับประทาน หรือหายใจ ดังนั้นการหลีกเลี่ยงสารกอภูมิแพ และตัวกระตุน (เชน ความรอน ความเย็น ความเครียด) ถือเปนหลักสําคัญประการหนึ่งในการดูแลรักษาผูปวย นอกจากจะชวยทําใหผื่นดีข้ึนแลว ยังสามารถควบคุมอาการและการใชยาในการรักษาอยางเหมาะสม ดังนั้นในการตรวจทุกครั้ง แพทยจึงตองซักถามและสรางความเขาใจ เพื่อใหผูปวยใหความรวมมือในการหลีกเลี่ยงสารกอภูมิแพและตัวกระตุนท่ีสามารถกอใหเกิดผื่นภูมิแพผิวหนังหรือทําใหผื่นกําเริบได

4. การวางแผนการดแูลรกัษา (ดูแผนผังในขอ 5) แนวทางการดแูลรักษาโรคผืน่ภูมิแพผวิหนงั ประกอบดวยปจจยัหลายประการ ดังนี ้4.1 คําแนะนําท่ัวไป 4.1.1 หลีกเลี่ยงการใสเส้ือผาเนื้อหยาบที่อาจกอใหเกิดอาการระคายเคืองได เชน ผาขนสัตวหรือผาใยสังเคราะห เปนตน ผาท่ีเหมาะสม คือ ผาฝาย

4.1.2 หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีอากาศรอนจัด และหลีกเลี่ยงตัวกระตุนตาง ๆ 4.1.3 หลีกเลี่ยงการเกาหรือการสัมผัสตอสารระคายเคือง

4.1.4 คําแนะนําเกี่ยวกับอาหาร (Appendix IV)

4.2 การอาบน้ํา จะทําใหผิวหนังไดรับความชุมชื้น ชะลางเชื้อโรคและสิ่งสกปรกออกจากรอยโรค

4.2.1 การอาบน้ําไมควรจะใชเวลานานเกินไป โดยอุณหภูมิของน้ําตองไมรอนหรือเย็นจัดจนเกินไป 4.2.2 หลังจากอาบน้ํา แนะนําใหผูปวยซับตัวหมาด ๆ แลวทาสารเพิ่มความชุมชื้น

ผิวหนัง (emollient) ภายใน 3 นาที เพื่อใหเก็บความชุมชื้นของผิวหนังไดมากที่สุด สารเพิ่มความชุมชื้นผิวหนังที่ดีไมควรมีสวนประกอบของน้ําหอมและสารกันบูด

8

4.2.3 กรณีที่มีผื่น eczema ใหผูปวยทายารักษากอน แลวจึงทาสารเพิ่มความชุมชื้นผิวหนัง

4.2.4 ควรใหผูปวยหลีกเลี่ยงครีมหรือน้ํายาทําความสะอาดที่มีสวนผสมของสารฆาเชื้อแบคทีเรีย (anti-septic) เพราะอาจทําใหเกิดการระคายเคืองตอผิวหนังได

4.3 การทาสารเพิ่มความชุมชื้นผิวหนัง (1, A) เปนการรักษาขั้นแรกที่มีประสิทธิภาพ (สารเพิ่มความชุมชื้นผิวหนังสามารถใหความชุม

ช้ืนกับผิวไดนาน 2- 6 ช่ัวโมง ข้ึนกับชนิดของสารเพิ่มความชุมชื้นผิวหนัง) และชวยลดการใชยาทาสเตรอยดได โดยแนะนําใหผูปวยทาสารเพิ่มความชุมชื้นท่ีผิวหนังบอย ๆ

4.4 การใชยาทาสเตอรอยด (1, A) ยาทาสเตอรอยดเปนยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาอาการกําเริบของผื่น โดยแนะนําให

ผูปวยทายาสเตอรอยดที่มีฤทธิ์ออนหรือปานกลาง วันละ 2 ครั้ง เมื่อควบคุมอาการได ควรลดการใชยาลงหรือหยุดยา อาจใชยาทาเปนชวงๆ หรือแนะนําใหทายาสัปดาหละ 2 ครั้ง เพ่ือควบคุมอาการกําเริบเปนระยะๆ และควรใชยาทาสเตอรอยดที่มีฤทธิ์ออนที่สุดที่สามารถควบคุมโรคได

สําหรับผูปวยที่มีความรุนแรงของโรคมาก สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของยาทาสเตอรอยดโดยการ occlusion (ตารางแสดงการจําแนกยาทาสเตอรอยดไดแสดงไวใน Appendix V)

4.5 การใชยาในกลุม Topical calcineurin inhibitors (1, A) ยากลุมนี้ใชเปน second-line therapy ในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผวิหนัง โดยจะชวยลดหรือหลีกเลี่ยงการใชยาทาสเตอรอยดได มปีระสิทธิภาพดีและปลอดภยั ชวยหยุดหรอืทําใหโรคสงบไดนานขึ้น และปองกันการกําเรบิได ทาวนัละ 2 ครั้งตั้งแตเริม่มีอาการ เมื่อผื่นดีข้ึน จึงลดการทาเปนวนัละครั้ง และหยุดใชเมือ่ผื่นหาย

ฤทธิข์างเคียงของยา - ในชวงสัปดาหแรกของการใชยา ผูปวยอาจมีอาการแสบ รอน หรือแดงได

โดยเฉพาะผูปวยผูใหญ อาการเหลานี้มักจะหายไปภายใน 1 สัปดาห - ควรแนะนําใหผูปวยหลีกเลี่ยงแสงแดดจัด - ไมใชในผูปวยที่ตั้งครรภ และภูมิคุมกันบกพรอง - การรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง มักพบการติดเชื้อซ้ําซอนของเชื้อแบคทีเรียและ

ไวรัสอยูบอยครั้ง หากพบผูปวยท่ีมีการติดเชื้อไวรัสรวมดวย เชน การติดเชื้อ Herpes simplex ควรรักษาการติดเชื้อดังกลาวกอนอยางนอย 1 สัปดาหหรือจนกวาจะหาย ระหวางนี้ควรหยุดการทายากลุม topical calcineurin inhibitors 6

9

- การติดเชื้อแบคทีเรีย หากผูปวยมีการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไมรุนแรง ควรใหการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย อาจไมตองหยุดยาทา topical calcineurin inhibitors ในกรณีที่มีการติดเชื้อรุนแรง หรือเปนผูปวยเด็ก ควรหยุดยา topical calcineurin inhibitors และรักษาการติดเชื้อใหหายกอน

- ถาจะใหวัคซีนในผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยยาทากลุมนี้ ควรหยุดยา topical calcineurin inhibitors กอนการใหวัคซีน14 วัน และเริ่มทายาหลังการใหวัคซีนครั้งสุดทาย 14 วัน ในกรณีที่เปน live-attenuated vaccine ชวงระยะหางระหวางการใหยาและวัคซีนควรเพิ่มเปน 28 วัน หรือเลือกใชวัคซีนชนดิอื่น7

แนวทางในการใชยากลุม topical calcineurin inhibitors มีดังนี ้1. Tacrolimus

- ใชในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังไดทุกระดับความรุนแรง - Tacrolimus 0.03% ใชสําหรับผูปวยเด็กอายุตั้งแต 2 ปจนถึง 15 ป - Tacrolimus 0.1% ใชสําหรับผูปวยผูใหญ

2. Pimecrolimus - ใชรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังที่มีความรุนแรงนอยจนถึงปานกลาง - แนะนําใหใชในเด็กอายุมากกวา 2 ป

4.6 การใชยาปฎิชีวนะ (1, A) ในกรณีผูปวยมีการติดเชื้อ แนะนําใหผูปวยใชยาปฏิชีวนะชนิดทาภายนอก หรือชนิด

รับประทานที่มีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อ Staphylococcus aureus และ Streptococcus pyogenes ไมแนะนําใหใชยากลุมนี้ตอเนื่องกันเปนระยะเวลานาน

4.7 การใชน้ํามันดิน (Tar/coal solutions) (3, B) อาจใชไดผลในผูปวยบางราย ปจจุบันยังไมมีหลักฐานทางวิชาการเกี่ยวกับการใชน้ํามัน

ดินในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง

4.8 การใชยาตานฮิสตามีนชนิดรับประทาน (1, A) เนื่องจากการศึกษาประสิทธิภาพของยาตานฮิสตามีนในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังยังไมชัดเจน แตอยางไรก็ตามการใชยาตานฮิสตามีนในกลุม sedating สามารถลดอาการคันและชวยใหผูปวยนอนหลับไดดีข้ึน

10

4.9 การใชยา systemic steroids (4, C) การใชยาสเตอรอยดชนิดฉีดหรือรับประทาน อาจทําใหเกิดผลขางเคียงรุนแรงตอรางกาย

ได เชน กดการทํางานของฮอรโมน การเจริญเติบโตในเด็ก ดังนั้นจึงไมแนะนําใหใชยากลุมนี้เปนประจําในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง ในกรณีท่ีโรคกําเริบรุนแรง ควบคุมดวยยาทาไมได อาจใช systemic steroids เชน prednisolone ในขนาด 0.5-1 มก./กก. ตอวัน เปนระยะเวลาสั้น ๆ ไมเกิน 1 สัปดาห

4.10 การใชยากดภูมิคุมกัน (systemic immunomodulators) (ดูตารางที่ 2) ยังมีขอมูลนอยในแงประสิทธิภาพ และความปลอดภัยของยากดภูมิ คุมกันชนิด

รับประทานที่ใชในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังที่มีความรุนแรงมาก ยาในกลุมนี้ไดแก cyclosporine, azathioprine, และ mycophenolate ดังนั้นโดยทั่วไปจึงไมแนะนําใหใชยากลุมนี้ ยกเวนในผูปวยท่ีมีอาการรุนแรงและไมตอบสนองตอการรักษาทั่วไป

4.11 การฉายแสงอัลตราไวโอเลต (Phototherapy) (ดูตารางที่ 2) เปนทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคผื่นภูมิแพผิวหนังในกลุมผูปวยผูใหญ หรือเด็กอายุมากกวา 12 ป แตไมแนะนําใหใชวิธีน้ีในผูปวยเด็กเล็ก

4.12 การชวยเหลือผูปวยดานจิตใจ และคุณภาพชีวิต (4, C*) โรคผื่นภูมิแพผิวหนังมีผลกระทบตอสภาพจิตใจ คุณภาพชีวิตของผูปวย และครอบครัว ไดแก การนอน การเรียน การทํางาน ฯลฯ ดังนั้นแพทยจึงควรใหกําลังใจและใหขอมูลที่เปนประโยชนแกผูปวยและครอบครัว เพื่อเพ่ิมประสิทธิภาพในการรักษาโรค * การรักษานี้ มี level of evidence และ Strength of recommendation ต่ํา เนื่องจากมกีารศกึษาเปรยีบเทียบนอย อยางไรกต็าม คณะกรรมการมีความเห็นวา ใหผลในการรกัษาดี มีความปลอดภัยสูง จึงแนะนําใหใช

11

5. การดแูลรกัษาระยะยาว ตามระดับความรุนแรงของโรค (ดัดแปลงจาก ICCAD II)8-11

6.การปองกันโรคผื่นภูมแิพผวิหนัง 6.1 Primary prevention

ประเมินประวัติ, ความรุนแรง, ขอบเขตของโรค รวมถึงผลกระทบตอจิตใจและคณุภาพชีวิตของผูปวยและครอบครัว

สารเพิ่มความชุมช้ืนผิวหนัง (1, A), ความรูเก่ียวกับโรคและการดูแล

การควบคุมอาการคันและอักเสบเฉียบพลัน โดยการใชยาทา Topical corticosteroids (1, A)หรือ Topical calcineurin inhibitors (1, A)

โรคสงบ (ไมมีอาการ หรือ อาการแสดง)

การรักษาควบคู - หลกีเลี่ยงสิ่งกระตุน(1-4, A) - รักษาภาวะติดเชื้อ แบคทีเรีย (ถามี) (1, A) - รักษาภาวะติดเชื้อ ไวรัส (ถามี) (A) - ใหการรกัษาความเครียด (4, C) การควบคุมโรคระยะยาว สําหรับผูท่ีเปนโรคเรื้อรัง และ/หรือ กลับเปนซ้ําบอย ๆ #

ใชยาทา topical corticosteroids เปนระยะ ๆ เมื่อผื่นกําเริบ (1, A) อาจใช topical calcineurin inhibitors เมื่อเริ่มมีอาการและอาการแสดงของโรคผื่นภูมิแพผิวหนัง เพื่อปองกันการดําเนินของโรคไมใหเปนมากขึ้น (1, A)

อาจใชยาทา topical calcineurin inhibitors แบบ intermittent long–term เพื่อ ควบคุมโรคในระยะยาว (1, A) # ทั้งนีข้ึน้กับความปลอดภัยและเศรษฐานะของผูปวย

กรณีที่เปนรุนแรง Potent topical steroids Oral steroids

กรณีที่เปนรุนแรงและควบคุมดวยการรกัษาขางตนไมได ควรสงตอใหแพทยผูเชี่ยวชาญ

แยลง

ดีข้ึน

12

6.การปองกัน 6.1 Primary prevention

• มีขอมูลจาก meta-analysis วาการใหนมแมอยางเดียว 4 เดือนแรก สามารถลดอุบัติการณของโรคผื่นภูมิแพผิวหนังได โดยเฉพาะในกลุมที่ครอบครัวมีประวัติ

ภูมิแพ 12, 13 (1, 3, A)

• ในกรณีที่กินนมแมไมได การใช extensively (B) หรือ partially hydrolyzed whey cow’s milk formula (C) ในทารกกลุมที่มีความเสี่ยงสูง (high risk) เชน มีประวัติบิดา มารดา หรือพี่นอง เปนโรคภูมิแพรุนแรง สามารถลดการเกิดผื่นภูมิแพผิวหนังได13-15

อยางไรก็ตามควรปรึกษาผูเชี่ยวชาญ

• การปองกันอ่ืน ๆ เชน การใหจุลินทรียสุขภาพ (probiotic) ไดแก Lactobacillus CG แกมารดาขณะตั้งครรภและทารกแรกคลอด มีรายงานวาสามารถลดอัตราการเกิดผื่นภูมิแพผิวหนังได16

6.2 Secondary prevention ใหหลีกเลีย่งสารกอภูมิแพและตัวกระตุนใหโรคกําเรบิ (1-4, A)

13

ตารางที่ 2 แสดง level of evidence และ grade of recommendation ของการรักษาตางๆ

การรกัษา Level of evidence

Strength of recommendation

- สารเพ่ิมความชุมช้ืนผวิหนงั 1 A

- ยาทาสเตอรอยด 1 A

- Topical calcineurin inhibitors 1 A

- ยาปฏิชีวนะ (กรณีมีการติดเชื้อ) 1 A

- ยาตานฮิสตามีนชนิดรับประทาน 1 A

- Topical tar 3 B

- Systemic corticosteroids 4 C

- Systemic immunomodulators อ่ืนๆ

Cyclosporine

Mycophenolate mofetil, IVIg, azathoprine

1

3

A

C

- Phototherapy

UVA1

Broad-band UVB & UVA

Narrow-band UVB

PUVA

1

1

1

3

A

A

A

B

- การชวยเหลอืดานจิตใจและคุณภาพชีวิต 4 C

การพยากรณโรค 8, 17-21 โดยปกติอาการเริ่มแรกของโรคผื่นภูมิแพผิวหนังจะพบในชวงวัยทารก โดยรอยละ 50

พบอาการในชวงขวบปแรก และรอยละ 85 พบในชวง 5 ขวบปแรก รอยละ 17 จะมีผื่นกําเริบเปนชวง ๆ จนถึงอายุ 7 ป และอีกรอยละ 20 ยังคงมีอาการเรื้อรังตอไปจนถึงวัยผูใหญ มีผูปวยเพียงรอยละ 16.8 ที่เริ่มมีผื่นภูมิแพในชวงวัยผูใหญ

นอกจากนี้ผูปวยผื่นภูมิแพผิวหนังสวนใหญ มักมีอาการของโรคภูมิแพระบบทางเดินหายใจควบคูกัน โดยผูปวยผื่นภูมิแพผิวหนังมีโอกาสเปนโรคภูมิแพของทางเดินหายใจตั้งแตรอยละ 30-80 โดยรอยละ 15 ถึง 30 ของผูปวยผื่นภมูิแพผิวหนังมีอาการของโรคหืดรวมดวย โดยความเสี่ยงนี้จะเพิ่มขึ้นถา

14

มีประวัติของโรคภูมิแพ ในครอบครัว นอกจากนั้นยั งพบว า เด็กที่มี อาการผื่นภูมิแพผิ วหนังที่รุนแรงจะมีโอกาสเกิดโรคหืดมากกวาเด็กที่มีความรุนแรงของโรคนอยกวา

ขอบงชีใ้นการสงตอผูปวยใหแพทยผูเชี่ยวชาญ โรคเปนรุนแรง ไมตอบสนองตอการรกัษาพื้นฐาน กรณีสงสัยวาอาจมีภาวะภูมิคุมกันบกพรองรวมดวย กรณีสงสัยการแพอาหาร หรือสารกอภูมิแพอ่ืน เพ่ือทดสอบหาสาเหตุตอไป

บทสรุป โรคผื่นภูมิแพผิวหนังเปนโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังท่ีพบไดบอยในวัยเด็ก ซึ่งมีผลกระทบตอสภาพจิตใจ คุณภาพชีวิตของผูปวย และครอบครัว การดูแลรักษาผูปวยโรคผื่นภูมิแพผิวหนังอยางเหมาะสมจะ สามารถชวยยกระดับคุณภาพชีวิต และทําใหผูปวยเขารวมสังคมไดอยางปกติ โดยมีหลักการในการดูแลรักษา คือ การใหความรูแกผูปวยและครอบครัว การประเมินความรุนแรงของโรค การหลีกเลี่ยงปจจัยหรือตัวกระตุนที่ทําใหผื่นกําเริบ การวางแผนการดูแลรักษาทั้งในระยะสั้นและระยะยาว การปองกันไมใหโรคกําเริบ และอยูในชวงสงบนานที่สุดเทาท่ีจะทําไดจนกวาโรคจะหายไป รวมจนถึงการติดตามผลการรักษาของแพทยอยางใกลชิด จะชวยเพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลรักษาใหดีย่ิงขึ้น

15

Appendix I.22 Eczema area and severity index: calculation for patients 8 year of age and oldera

Body region EASI scoreb, c

Head/Neck (H) (E+I+Ex+L) x Area x 0.1 Upper limbs (UL) (E+I+Ex+L) x Area x 0.2 Trunk (T) (E+I+Ex+L) x Area x 0.3 Lower limbs (LL) (E+I+Ex+L) x Area x 0.4 EASI = Sum of the above 4 body region scores a For children aged 0-7 years, proportionate areas were head/neck, 20%; upper limbs, 20%; trunk, 30%; and lower limbs, 30%. bE=Erythema, I=induration/papulation, Ex=excoriation, L=lichenification which defined on a grading scale: 0=none; 1=mild; 2=moderate; 3= severe. c Where area is defined on a 7-point ordinal scale: 0=no eruption; 1=<10%; 2=≥10%-29%; 3=≥30%-

49%; 4=≥50%-69%; 5=≥70%-89%; and 6=≥90%-100% EASI total score range from 0-72.

16

Appendix II. Rajka and Lengeland: Grading of severity of atopic dermatitis23

Item Score Description

Extent 1 2 3

a) Childhood and adult phase Less than approximately 9% of body area Involement evaluated more than score1, less than score 3 More than approximately 36% of body area

1 2 3

b) Infantile phase Less than approximately 18% of the skin involved Involvement evaluated to be more than score 1,less than score 3 More than 54% of the skin involved

Course 1 2 3

More than 3 months remission during a year Less than 3 months remission during a year Continuous course

Intensity 1 2 3

Mild itch, only exceptionally disturbing night sleep Itch, evaluated as more than score 1, less than score 3 Severe itching, usually disturbing sleep

Total of Patient’s score = sum of Extent, Course and Intensity scores

Disease severity: Mild = score 3-4, Moderate= score 4.5-7.5, Severe= score 8-9.

17

Appendix III. SCORAD (The scoring of atopic dermatitis) 24 The SCORAD Index is a composite score based on 3 subscores:

A = The extent score based on body surface area calculated using the “Rule of 9”.

B = Intensity score based on 6 clinical findings in atopic dermatitis, namely erythema, edema or papulations, oozing or crusting, excoriation, lichenification, dryness, graded on a scale of 0-3 (0-absent, 1- mild, 2- moderate, 3- severe).

C= The score for pruritus and sleep loss graded on a visual analog scale of 0 to10. The severity is based on the average extent for the last 3 days on nights.

Final formula for calculation of SCORAD is as follows: SCORAD = A/5 + 7(B/2) + C

Disease Severity: Mild ≤ 15, Moderate = 16-40, Severe > 40

18

Appendix IV. การควบคุมอาหารในผูปวยผื่นภูมิแพผิวหนัง9

• ในผูปวยท่ีมีอาการรุนแรง อาหารอาจเปนสาเหตุท่ีทําใหผื่นกําเริบได ที่พบบอย ไดแก ไข นมวัว ขาวสาลี อาหารทะเล ถาสงสัยวาผูปวยมีการแพอาหารชนิดใดชนิดหนึ่ง อาจลองใหงดอาหารชนิดนั้น แลวสังเกตวาอาการดีข้ึนหรือไม ในกรณีท่ีสงสัยแพอาหารหลายชนิด หรือไมแนใจวาแพอาหารหรือไม ควรสงพบแพทยผูเชี่ยวชาญตอไป

มีการศึกษาพบวา การงดรับประทานไขหรือผลิตภัณฑที่ทําจากไข เปนประโยชนสําหรับผูปวยที่มีคา IgE สูงตอไข แตยังไมมีหลักฐานวาการงดอาหารประเภทอื่นจะมีผลตอการรักษาผูปวยผื่นภมูิแพผิวหนัง

• ยังไมพบการศึกษาใด ๆ ที่ยืนยันประสิทธิภาพของน้ํามันปลา borage oil Evening primrose oil วิตามิน หรืออาหารเสริมตาง ๆ ตอการรักษาโรคผื่นผิวหนังภูมิแพ

19

Appendix V. ตารางแสดงการจําแนกยาทาคอรตโิคสเตอรอยดตามความแรงเรียงลาํดับจากมากไปหานอยโดยวิธี vasoconstriction assay25

Potency Generic name Tradename

Super-potent

Clobetasol propionate 0.05% Augmented betamethasone dipropionate 0.05%

Dermovate Diprotop cream, ointment

Potent

Betamethasone dipropionate 0.05% Desoximetasone 0.25%

Diprosone ointment Topicorte Esperson

Moderately potent

Betamethasone dipropionate 0.05% Amcinonide 0.1% Triamcinolone acetonide 0.1% Mometasone furoate 0.1% Betamethasone valerate 0.1% Fluocinolone acetonide 0.025% Prednicarbate 0.1% Triamcinolone acetonide 0.02% Clobetasone butyrate 0.5%

Diprosone cream Visderm cream, lotion Aristocort A 0.1% TA cream 0.1% Elomet cream Betnovate cream Synalar cream Dermatop cream TA cream 0.02% Aristocort 0.02% Eumovate

Mild

Hydrocortisone 1-2% Prednisolone 0.5%

Hydrocortisone cream Prednisil cream

หมายเหตุ - ตารางนี้เปนเพียงตัวอยางของยาทาคอรติโคสเตอรอยดที่มีใชในประเทศไทย - ยาทาคอรติโคสเตอรอยดชนิดเดียวกัน แตเมื่ออยูในรูปแบบที่แตกตางกัน อาจใหความแรงไมเทากัน โดยท่ัวไปขี้ผึ้งแรงกวาครีม ครีมแรงกวาโลช่ัน

20

เอกสารอางอิง 1. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-6. 2. Asher M I, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC phases one and three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006; 368: 733-43. 3. Tuchinda M. Prevalence of allergic diseases. Siriraj Hosp Gaz 1978; 30: 1285-96. 4. Vichyanond P, Sunthornchart S, Singhirannusorn V, Ruangrat S, Kaewsomboon S, Visitsunthorn N. Prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema among university students in Bangkok. Resp Medicine 2001; 96: 34-8. 5. Hanifin JM. Defining atopic dermatitis and assessing its impact: seeking simplified, inclusive and internationally applicable criteria. Paper presented at the international symposium on atopic dermatitis, National Eczema Association for Science and Education Portland, Oregon September 6-9, 2001. 6. Alomer A, Jones JB, Bos J.D., Giannetti A, Reitamo S, Ruzicka T, et al. The role of topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis. Br J Dermatol 2004; 151(suppl.70): 3-27. 7. Kapp A, Allen BR, Reitamo S. Atopic dermatitis management with tacrolimus ointment. J Dermatolog Treat 2003; 14 (suppl 1): 5-16. 8. Ellis C, Luger T. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148(suppl.63): 3-10. 9. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ, et al. Guideline of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 391-404. 10. Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. Am Fam Physicians 2007; 75: 523-8. 11. Holten KB. How should we care for atopic dermatitis. J Fam Pract 2005; 54: 426-7. 12. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 520-7. 13. Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric population. Pediatrics 2008; 122: 812-24.

21

14. Von Berg A, Koletzko S, Grubl A, Filipiak-Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP, et al. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blinded trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 533-40. 15. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part II. Evaluation of methods in allergy prevention studies and sensitization markers. Definitions and diagnostic criteria of allergic diseases. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 196-205. 16. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1604-10. 17. Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 35-9. 18. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R, Gruber C, Niggemann B, et al. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years and the association with asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 925-31. 19. Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema: observations from the British 1958 birth cohort study. Br J Dermatol 1998; 139: 834-9. 20. Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 579-82. 21. Leung DYM. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 860-76. 22. Hanifin JM, Thurston M, Omoto M, Cherill R, Tofte SJ, Graeber M. The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis. Exp Dermatol 2001;10:11-8. 23. Rajka G, Langeland T. Grading of the severity of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (stockh) 1989; 144: 13-4. 24. Stalder JF, Atherton DJ, Bieber T, et al. (Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis). Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index Dermatology 1993; 186: 23-31. 25. Leenutaphong V, Kulthanan K, Wattanakrai P, Ophaswongse S. Clinical practical use for topical steroid usage. Thai J Dermatol 2000; 16: 204-8.

22

Level of Evidence (ระดับของหลกัฐาน) 1. at least 1 randomized study +/- metaanalysis 2. well-designed controlled study without randomization 3. non-experimental descriptive study, case-control 4. expert committee opinion, case report

Strength of recommendation (ระดับของคําแนะนํา) A แนะนําใหใชดวยหลกัฐานระดับดีมาก (randomized controlled trial)

at least one randomized controlled trial as part of the body of literature of overall good quality and consistency addressing the specific recommendation

B แนะนําใหใชดวยหลกัฐานระดับดี (non-randomized study) Well conducted clinical studies but no randomized controlled C แนะนําใหใชดวยหลกัฐานระดับปานกลางหรือขอตกลงของผูเชี่ยวชาญ (case reports or

expert opinion)