ICC0-12 AY BESLENMES İ Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi [email protected]...

Uluslararası Çocuk Merkezi (UÇM), UNICEF ve Fransız Hükümeti tarafından 1949 yılında Paris'te Centre International de l'Enfance, International Children’s Center (ICC), ismi ile kuruldu. Merkez 1999 yılına kadar çocuk hekimleri ve sağlık çalışanlarına, çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında kurslar düzenledi ve yayınlar hazırladı. 1999 yılında Fransa’da kapanan Merkez, aynı yıl Türkiye’ de Ankara’ da açıldı.

Merkezin misyonu, her yaştaki çocukların, gençlerin, kadınların bedensel, ruhsal, zihinsel ve sosyal sağlığının gelişmesine yönelik hak temelli çalışmalar yapmaktır. Öncelikli çalışma alanları; sağlık ve insan haklarıdır. Savunuculuk, araştırma ve eğitim yapmak, kapasite geliştirmek ve aynı konuda çalışan kurumlar arasında ağ geliştirmek, ilgi alanları içindedir.

Uluslararası Çocuk Merkezi 2010 yılında Dünya Sağlık Örgütü İşbirliği Merkezi statüsünü kazanmıştır.

ICC ULUSLARARASI ÇOCUK MERKEZİ INTERNATIONAL CHILDREN’S CENTER

İçindekiler

1) Süt Çocuğu Beslenmesi (0-12 Ay) Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2) Beslenme ile İlgili Gastrointestinal Sorunlar Prof. Dr. Raşit Vural Yağcı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

3) Ateşli ve Hasta Çocuğa Yaklaşım Prof. Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

4) Aşılar ve Karşılaşılan Sorunlar Yrd. Doç. Dr. Sevtap Güney Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

5) Çocuğa Yönelik Kötü Muamele (İstismar ve İhmal) Prof. Dr. Betül Ulukol Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Prof. Dr. Saadet Arsan

“Süt Çocuğu Beslenmesi

(0-12 Ay)”

0-12 AY BESLENMESİProf. Dr. Saadet ArsanAnkara Ü[email protected]

Süt çocuğunun beslenmesi• 0-6 ay: Emme dönemi

• Anne sütü• Formül mamalar (AS taklit edilerek yaplmş hazr ticari formüller)

• 6-9 ay: Geçiş dönemi• AS/Formül devam (Günlük kalorinin %65-75’i)• Sebze, meyve, yoğurt, peynir, pekmez, et, yumurta sars• Çatalla ezerek

• 9-12 ay: Modifiye erişkin dönemi• AS/Formül devam (Günlük kalorinin %50-65’i)• Balk, kurubaklagiller• Lokma şeklinde

3 dönem ve süt gereksinimi:

Dünyada ve Türkiye’de Anne Sütü

İlk 6 ay sadece anne sütü(%)

İngiltere

Ne zamana kadar Sadece AS (SAS)?Kaşkla beslenme için biyolojik ve gelişimsel “hazrlk”

• GİS ve böbreklerin yar kat, karbonhidrat oran daha yüksek ek besinler için olgunlaşmas ≥ 4 ay

• Gelişimsel “hazrlk”• Destekli oturma (6 ay)• Kaşk tutup ağza götürme (6 ay)• Dudaklarla kaşğ syrma (6 ay)• Dilin esneklik kazanmasyla çiğnemeyi başarma (8 ay)• Bardağ tutup içebilme (9-12 ay)• Elleriyle veya kaşkla küçük parçalar yiyebilme (9-12 ay)

SAS ve emzirme süresi:

• 6 ay SAS• ≥2 yl tamamlayc gdalar + AS

Ne kadar uzun süre emzirme? AS ve büyüme:• Büyüme eğrilerinde AS/mama alan bebeklerin büyümeleri farkl olabilir!

• Yeni büyüme eğrileri (WHO, 2006)• İlk aylarda hzl büyüme: OBEZİTE, HT, DM!

Pediatrics 2009; 123: 102-8

Anne sütünün yararlar:

Bebek• Akut otitis media• Atopik dermatit• Gastrointestinal enfeksiyonlar• Alt solunum yolu enfeksiyonlar• Astm• Obezite• Tip 1 ve 2 Diabetes mellitus• Lösemi• Bebek ölümü• Ani bebek ölümü sendromu• Bilişsel gelişim• Kardiyovasküler hastalk riski

Anne• Doğum öncesi kiloya dönme• Tip 2 Diabetes mellitus• Osteoporoz• Postpartum depresyon• Meme kanseri• Over kanseri

Anne sütünün yararlar:WHO (2007)

ABD AHRQ(2007)

Dutch State INH (2005)

Otit - + +GİS enfeksiyonu - + +ÜSYE - - +/-ASYE (ciddi) - + -Atopi - - +/-AD - + +/-Astma - + +/-Hşlt - - +/-Obesite + + +/-Tip II DM + + -

Anne sütünün yararlar:WHO (2007)

ABD AHRQ(2007)

Dutch State INH (2005)

Lösemi (uzun) - + +SIDS - + -NEK - + -ASKH* - ? ?Crohn - - +Ülseratif kolit - - -BÖH - - -Hipertansiyon(Na ve LCPUFA)

+ - +/-

Hiperkolesterolemi >19 yaş: + - -

IQ ve eğitim düzeyi + - -

MDI ve PDI - - +

K vitamini: İlk gün tek dozD vitamini: 1. haftadan sonra, 400 U/günDemir: 4. aydan sonra 1 mg/kg/gün

Anne sütü alan bebekte vitamin ve mineral desteği

• En uygun besin (AS güçlendiricileri ile)• Sepsis ve NEK’ten korur• Sağlp güvenli saklanan kendi annesinin sütü• Donör AS

Prematüre Bebeklerde AS

Anne sütü Oda Iss(< 25oC)Buzdolab(

Başlangçta “emzirememe” nedenleri:

• Uygun olmayan emzirme tekniği • Meme baş sorunlar

• Emzirme sklğnn ve süresinin uygun olmamas

• Annenin açlk, susuzluk ve yorgunluğu• Annenin akut hastalk durumu• Hastanedekiler, aile, arkadaşlar, sanal alem, “pompa”

Gerçek “emzirememe” nedenleri:AAP 2012

Anneye ait faktörler:• HIV-1 enfeksiyonu• Tedavi edilmemiş Brucella• Aktif tüberküloz :

• Süt sağlarak verilebilir

• Memede HSV : • Süt sağlarak verilebilir

• Su çiçeği enfeksiyonu: • Süt sağlarak verilebilir

• Annenin aldğ ilaçlar: • Radyoaktif bileşikler• Kemoterapötik ilaçlar• Madde kullanm: Kokain, esrar

Bebek ile ilişkili faktörler:

Klasik galaktozemi

Diğer metabolik hastalklar:

LCFA –OD

Laktaz eksikliği

PKU (?)

Bebeklerdeki devaml emme isteği:

• Bebekler 3 amaç için emerler:AçlkSusuzlukHaz alma

EMZİK: İlk 1-2 haftada önerilmez

Ağry azaltrOral-motor fonksiyonlar geliştirirAni bebek ölüm sendromu sklğn azaltr“Haz” verirSAS’nü engellemez

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012

İlk muayenede yaklaşm:

• “Emzirme süreci” muayenesi• Bebeği ve memeyi tutuş, pozisyon verme• Emzirme srasnda olumlama-destek• Emzirme sonras memedeki süt

• Meme sorunlar• Meme baş sorunlarnn giderilmesi• Dolgun, sert memenin rahatlatlmas

• Yeterli “idrar-dşk” kontrolü

İlk muayenede yaklaşm:Emzirme (SAS):

• Gündüz: 1.5-3 saat arayla, 10-30 dakika süreyle• Gece: 4-5 saat uyumasna izin verilir• Her emzirmede en azndan bir memeyi sonuna dek boşaltmak gerekir (Ard süt daha yağldr, ön süt suve proteinden zengin. Ard süt almayan bebek kilo almaz, yeşil kaka yapar)

Uyutma:• Dolaşarak, sallayarak, emzirerek derin uykuya geçirmemek gerekir.• Kendi yatağnda, kundakla sararak, yanlarn destekleyerek, müzik veya pş-pş’la

Banyo:Her gün su, haftada 2 kez sabun-şampuan

Ortam ss:19-22 derece!!

Cilt bakm:Her gün su banyosu sonras tüm vücuda nemlendirici ile masaj

Emzik:Serbest!!

İlk muayenede yaklaşm:Ağlama-Emme isteği:Tüm bebekler 2-3 hafta-3. ay arasnda çok ağlar (toplam 2-3 saat gün). Bu normal bir süreçtir. Barsak gaz ikincildir. Ağlayp hava yutarsa gaz olur. Gazn annenin yedikleriyle ilişkisi yoktur. Çplak ayakla soğuk yere baslabilir:)) Ama kola, kahve, çay, çikolata kstl alnmaldr (Kafein!)

Ağlama nedenleri: “Bir ihtiyacm var!” (Ne?)1. Açlk2. Susuzluk3. Haz alma, güvende hissetme isteği, ayrlk kaygsn giderme

Rahatlatma tutumlar:① Sallama② Kundaklama③ “Pş-pş”④ Emzirme-emzik⑤ Yüz-üstü, sol yan üstü yatrma Vitamin: D vit 3 (3 damla/gün, herhangi bir saatte, tek seferde)Başka vitamin gereksinimi yok!Demir: 4. ayda başlanacak

İlk muayenede yaklaşm:• Büyümenin ve gelişmenin yeterliliği• Aşr emme isteğinin nedenleri• Yorgunluk, uykusuzluk, açlk ve susuzluğun giderilmesi• Destek verenlerle işbirliği• Geleneksel yöntem

• Çemen otu

• İlaç kullanm• Metoklopramid (Metpamid)• Domperidon (off-label) (Motilium)

Emzirmenin idamesi için bilinmesi gerekenler: Doğumdan hemen sonra

• Bebek göreceli olarak “boş memede” emme becerilerini geliştirir

• Az miktardaki kolostrum bağrsağ daha sonraki beslenmeye “hazrlar”

• Sk beslenme, sk kucaklama ve annesiyle ten temas bebeğin korunma ve etkileşim gereksinimlerini karşlamaktadr

Emzirmenin idamesi için bilinmesi gerekenler:

• Bebek özellikle ilk günlerde olmak üzere ilk ayda istedikçe emzirilmelidir

• Süt arttkça emzirme sklğ azalr ve ikinci ayda günde ortalama 7-8’e iner

• İkinci aydan sonra bebek eğer uyanmazsa gece beslenmesine gerek yoktur

Emzirmenin idamesi için bilinmesi gerekenler:

• Sütün yeterli olduğunun göstergeleri

• Bebeğin 6-8. haftaya kadar günde 8-12 kez emmesi• Emme srasnda yutma hareketlerinin olmas• Yeterli idrar• Yeterli kaka • Yeterli büyüme (Büyüme eğrileri!)

Hazr mamalar:

• Anne sütü ile beraber

• Anne sütü yoksa tek başna

İnek sütü: İlk 1 (2) yaşta önerilmez

• Solüt yükü fazla• Demir ve C vitamini içeriği düşük• Anne sütündeki “koruyucu”özellikleri içermez

• Allerjik• ANCAK

Zorunlu olunduğunda “modifiyeedilmek” koşulu ile inek sütü kullanlabilir.

Ulusal Pediatrik Beslenme Komitesi’nin inek sütü modifikasyon önerisi:

Madde Miktar Ev ölçeği

Süt 500 ml 5 çay bardağ

Su 250 ml 2,5 çay bardağ

Sv yağ 10 g 2 tatl kaşğ

Şeker 30 g 2 yemek kaşğ Interventionsfor encouragingwomento start breastfeedingDysonL, McCormick FM, RenfrewMJCochraneDatabase of SystematicReviews, 2005

• 11 RCT: 1553 anne• Az eğitimli ve daha yoksul kesimde:

o “Eğitim şart”Gereksinime yönelik, informal ve “baş başa” eğitim“Destek gruplar”

Emzirmeye özendirme en etkili nasl yaplyor?

Interventions in the workplaceto supportbreastfeedingfor womenin employmentAbdulwadud OA,Snow MECochraneDatabase of SystematicReviews, 2012

• 0 RCT• Oysa:

o “Destek şart” İş yeri kreşleri, bebek bakm birimleriEmzirme, süt sağma odalarÇalşma arkadaşlarnn desteğiYöneticilerin desteği

Çalşan annenin emzirmeyi sürdürmesi içinne lazm? Tamamlayc (ek) besinlere geçiş:

• 6. aylkken (6. ayn sonu)

• Kurallar: • Oturarak• Elinde kaşk, önünde yemek• Açken• TV, oyun, “aferin” veya ceza yok• Ailenin sofra ve düzenli yeme alşkanlğ olmal

UNUTMA/ANIMSA/ANNEYE ANLAT!

12 ay: DİET AÇIK ama “fast food”, “hazr meyve sular”, “abur-cubur”, “gazl içecek”, “aşr tuz-şeker” YOK!

6. Ay Ek Gdalara Geçiş Şemas :Kurallar:• Mama sandalyesinde oturacak• Elinde kaşk tutacak• Önünde yediğinden bir parça olacak• 1.5 saattir emmemiş olacak• Mama sandalyesinde aile sofrasna katlacak, izleyecek• TV, Oyun yok • Aşr sevinç, kayg göstermek yok

1.Hafta : Meyve püresi (Elma, ardndan Muz, Armut)-CAM RENDE(8. Aya dek narenciye , 1 yaşa kadar kivi , çilek yok )Saat 10:00-11:00 ; İlk gün 2-3 kaşk , sonra her gün bir önceki günün 2 katna arttrlarak yaklaşk: 100-150 cc

2.Hafta : Sebze Püresi (Patates , havuç, kabak, yeşil sebze, 1 küçük soğan, 1 kaşk pirinç, 1 kaşk krmz mercimek az suyla haşlanr, ÇATALLA EZİLİR, 1 kaşk zeytin yağ ilave edilir) Öğlen: İlk gün 2-3 kaşk , sonra her gün bir önceki günün 2 katna arttrlarak yaklaşk: 100-150 cc

3.Hafta: Yoğurt (Evde mayalansn) İkindi: İlk gün 2-3 kaşk , sonra her gün bir önceki günün 2 katna arttrlarak yaklaşk: 100-150 cc

4.Hafta : Kahvalt (1/2 dilim ekmek + 30 gr tuzsuz beyaz peynir + 1 tatl kaşğ pekmez + 1-2 çay kaşğ dövülmüş ceviz; sağlmş anne sütü veya mama veya yoğurtla sulandrlarak çatalla ezilir)

1.Hafta : Meyve2.Hafta : Meyve +Sebze3.Hafta : Meyve + Sebze + Yoğurt4.Hafta : Meyve + Sebze + Yoğurt + KahvaltEmmeye devam eder veya 450-600 cc/gün mama alr + D vitamini + Demir + Su (kaynatmaya gerek yok, hazr şişeler kullanlabilir, susuzluğu kadar içer, yemek üzerine teklif edilmelidir)

>7. Ay menü-günlük program:Kahvalt seçenekleri:• Ekmek + tuzsuz peynir + pekmez + ceviz + yumurta sars (1/2) + 45 cc devam sütü/yoğurt• Tuzsuz peynirli omlet + ekmek• Menemen + ekmek• Domates rendesi + zeytin yağ + tuzsuz peynir + ceviz• Hazr tahll kahvalt karşm

+/-UYKU (45-60 dak)Öğlen seçenekleri:• Etli sebze +/- yoğurt +/- ekmek• Ev çorbas + ekmek• Pilav/makarna + köfte• Pilav + etli kuru fasülye/nohut (Haftada 1)• Balk + patates (Haftada 1-2)

UYKU (1.5-2 saat)Öğleden sonra:• Meyve +/-yoğurt

OYUN OYUN OYUN OYUN OYUN OYUN OYUNAkşam seçenekleri:• Etli sebze +/- yoğurt +/- ekmek• Ev çorbas + ekmek• Pilav/makarna + köfte• Pilav + etli kuru fasülye/nohut (Haftada 1)• Balk + patates (Haftada 1-2)

UYKUo >1 yaş gece beslenme yok!o + Emme (veya günlük toplam 400-500 cc formül mama)o + D vit 3: 3 damlao + Ferröz Fe: 6 damla (30 cc portakal suyu içine)

YASAKLAR: “Junk food”, “Fast food”, gazl içecekler, çay-kahve (12 yaşna dek), tane ile kuruyemiş (6 yaşna dek), kabuklu deniz ürünü (3 yaşna dek), aşr tuz-şeker (yaşam boyu)

Ek besin döneminde süt alm:• Ek besinlere az miktarda inek sütü eklenebilir

• Kahvalt• Yoğurt mayalama• Çorbalar

• Esas süt olarak inek sütü > 12-24 ay

• Şişmanlk riski, aşr hzl büyüme, ailevi hiperkolesterolemi: > 2 yaş düşük yağ oranl süt (%1.5-2)

ESPGHAN, 2008

Ek besinlerin etkileri-Allerji:

Allerji•Protein•LCPUFAeksikliği

•Fndk-fstk ve kabuklu deniz ürünlerinin geciktirilmesi:Evet

•Yumurta ve balk geciktirilmesi:Hayr

Belirli gdalarn geciktirilmesi allerjik duyarllğ arttrr!Haftada 1 ek besin başlanmaldr.

Pediatrics 2006; 117: 2175-82J Pediatrics 2007; 151: 331-3

Ek besinlerin etkileri-Celiac ve Tip 1 DM:• Glutenle karşlaşma zamannda AS alyor olma Celiac ve

DM riskini azaltr

• Glutenle 7 ay karşlaşma Celiac ve DM riskini arttrr

• Ek besin döneminde glutensiz diet uygulamalar yanlştr

ESPGHAN, 2008

Ek besinlerin tad ve şekli:• Doğuştan tatl veya tuzlu ağz tad vardr• Ailenin tercihleri ve edinilmiş tat tercihi de önemlidir

• Ek besinlere tuz ve şeker eklenmemelidir

• Taneli ve pürtüklü gdalarn >10 ay başlanmas kalc çiğneme ve yutma sorunlarna yol açar

Lüzumsuz sorulara akll yantlar• Bebek aç m? Çok ağlyor.• Gaz m var? Çok ağlyor.• Çok kusuyor, hasta m?• Bldrcn yumurtas tavuk yumurtasndan daha m iyi?• Tavuk yesin mi?• Balk yağ vereyim mi?• Meyve ve sebzeler organik olsun değil mi?• Mama alnca doyar, daha m uzun uyur?• Arkadaşmn/komşumun/eltimin bebeği ayda 1 kg alyor,

benimki küçük mü kald?

TEŞEKKÜRLER

Prof. Dr. Raşit Vural Yağcı

“Beslenme ile İlgili Gastrointestinal Sorunlar”

BESLENME İLİŞKİLİ GİS SORUNLARI

Dr. Raşit Vural YağcEge Tp

GİS SORUNLARI

• HUZURSUZ - KEYİFSİZ BEBEK

– Regürjitasyon - kusma– Kolik – Gaz – İshal – kanl kaka– Kabzlk– İnfantil Kolik

Kusma-Regürg.• Fizyolojik Reflü• Reflü Hastalğ• Besin Allerjisi• Enfeksiyon• Diğerleri

REFLÜ• Fizyolojik Reflü• Büyüyor, eforsuz, rahat avuç içi kadar

kusuyor(regürgütasyon), solunum yolu komplikasyonu yok

• Reflü Hastalğ• Büyümede duraklama, beslenme

saatlerinde huzursuz, beslenme güçlüğü, sk solunum yolu komplikasyonlar( sk ÜSYE, ses ksklğ, inatc öksürük, bronşiolit ataklar.......)

Kolik-Gaz

• Geçici Laktoz intolerans• Sekonder Laktoz intolerans• Diğer Besin İntoleranslar• Besin allerjileri• İnfantil kolik

Geçici laktoz intolerans

• Sağlkl, büyüyor• Kaka says 5 den fazla• Yeşil veya sar yeşil• Ekşi kokulu• Emerken kaka yapma• Kolay pişk olma• Kakada taze kan bulaş- anal fissür• Gazl

İshal – Kanl kaka

• Laktoz intolerans• Besin Allerjisi• Viral Enfeksiyon – Kan çok nadir• Paraziter enfeksiyon- AS alanda amip

enfeksiyonu ??? Yanlş tan çok• Bakteriyel enfeksiyon• Anal fissür• Diğer nadir nedenler-ilaçlar

Besin Allerjisi• Huzursuz bebek • Emme isteksizliği• Kanl-müküslü kaka ,Kolay pişik• Anal fissür yok• Kiloda duraklama veya geri kalma• Cilt(atopik dermatit) veya ateşsiz solunum

(bronşiolit-hşlt) problemleri• Ailevi öykü• Dşkda eozinofil

Konstipasyon

• İlaçlar• Besinler• Hirschupring• İnnervasyon hatasna bağl diğer

patolojier• Anal malformasyonlar• Diğerleri - hipotrioidi

Hirschsprung

• Mekonyumu geç çkarma• Doğumdan beri kabz• Karnda distansiyon• Yaş ilerlemesi ile büyümede duraklama• Tuşede rektum boş• Tuşe sonras patlarcasna dşklama

Anne sütü kabzlğ

• Kvam yumuşak• Sknt çok yok• Bir hafta veya 10 gün yapmayabilir• Hpotroidi ? Hiperkalsemi?• Yağl anne sütü ?

ANNE SÜTÜ ALANLARDA GİS SORUNLARI• Fizyolojik REFLÜ

– Emzirme sürelerine dikkat– Gaviscon, Motilyum?

• GAZ - KOLİK– Annenin diyeti– Laktaz enzim replasman

• DİARE – KANLI KAKA– Dşk muayenesi– Metranidazole ????– Anneye diyet? BEBEĞE laktaz enzimi?– Amino asit bazl formül?

• KONSTİPASYON

FORMÜL SÜT İLE BESLENENLERDE GİS PROBLEMLERİ

• FİZYOLOJİK REFLÜ– Mama volümleri ve sklğ– AR formül

• GAZ – KOLİK– Uygun formül seçimi

• DİARE – KANLI KAKA– Dşk muayene– Metranidazole ?– Amino asit bazl formül

• KONSTİPASYON– Özel formül seçimi

ÖZEL FORMÜLLER• Laktozsuz veya Laktozu azaltlmş standart form.• Prebiyotik, LCP ve nükleotid katkl formüller• Whey hidrolazat,laktozu az, prebiyotik, LCP ve

nukleotid katkl, beta pozisyonlu palmitik asit li• Alfa-laktalbumini arttrlmş, düşük proteinli formül• Anti reflü • Fermente(b.breve ve s.thermofilus ile) formül süt• LCP si %50 arttrlmş, prebiyotik ve nükleotidli • Ksmen hidrolize veTam hidrolize formüller• Amino asitlere indirgenmiş formüller• Standart keçi sütü formülleri

İNFANTİL KOLİK• 3 LER KURALI- Daha çok akşamüzeri ve

akşam. Bir saatten fazla.• Ayrc tanda diğer nedenler dşlanmş• Tedavide öneriler:

– Daha sk tensel temas, annenin motivasyonu– Kanguru pozisyonu, annenin yüz ifadesi– Ilk banyo, fonda müzik– Anne kucağnda hareket – yürüyüş-– Mukoza koruyucular– Probiyotikler –Lactobacillus Reuteri– Alternatif tedavi ?

ÖZET•GİS SORUNLARININ HEPSİNİ İNFANTİL KOLİK HAVUZUNA KOYMADAN DÜŞÜNELİM.

•ANNE SÜTÜNÜ KAYBETMEDEN ÇÖZÜM ARAYALIM.

•FORMÜL SÜT İLE BESLENENLERDE ÖZEL FORMÜLLERİ BİLEREK ÇÖZÜM ARAYALIM.

•BEBEK VE ÇOCUKLARDA BÜYÜMENİN EN ÖNEMLİ GÖSTERGESİ BOY dur, KİLO DEĞİL

[email protected]

Prof. Dr. Ateş Kara

“Ateşli ve Hasta Çocuğa Yaklaşım”

1

Ateşli Çocuğa YaklaşmDr. Ateş Kara

Hacettepe ÜniversitesiTp Fakültesi

Çocuk Sağlğ ve Hastalklar Anabilim DalEnfeksiyon Hastalklar Ünitesi

2

3

Çocuk başvurularnn %20-30’unda tek başvuru

nedeni ateştir

Mesai saati dşnda doktora telefon açanlarn en az

%50’sinde neden ateş4

5

Mevsime göre değişir

6

Yaş gruplarna

göre de değişir

Yaşamn ilk iki ylnda, her yl ortalama 4-

6 ateş atağ

Mevsime göre değişir

7

Canl Bazal Vücut scaklğ( °C)

İnsan 36.0–37.8At 38.0–38.4Köpek 38.1–39.2Domuz 39.3–39.9Kobay 37.9–38.2Fare 36.5–37.2Güvercin 39.7–40.7Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0Kurbağa 25–28Altn balğ 27.9

Değişken

Vücut Scaklğ

8

Canl Basal Vücut scaklğ( °C)

İnsan 36.0–37.8At 38.0–38.4Köpek 38.1–39.2Domuz 39.3–39.9Kobay 37.9–38.2Fare 36.5–37.2Güvercin 39.7–40.7Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0Kurbağa 25–28Altn balğ 27.9

Değişken

Vücut ScaklğHareketle değişim

gösterirYaşa bağl olarak değişim gösterir;•Normal vücut scaklğ çocuklarda, yetişkinlere göre daha yüksektir,

•Diurnal ritim gösterir,

•Cinsiyete bağl olarak farkl,

9


Ateş( °C)

İnsan 36.0–37.8 37.9–41At 38.0–38.4 38.3–39.3Köpek 38.1–39.2 39.3–42.2Domuz 39.3–39.9 40.5–41.1Kobay 37.9–38.2 38.6–39.4Fare 36.5–37.2 37.8–39.3Güvercin 39.7–40.7 41.0–41.5Soğuk KanlSürüngen 34.0–37.0 39–42Kurbağa 25–28 29–35Altn balğ 27.9 32.7 (ortalama)

Ateş: Çok hücreli organizmalarn (konağn) genellikle canl ya da cansz yabanclara karş savunma yantnn bir parças olarak “core” vücut ssnn yükselmesi.

10


Ateş( °C)


Ateş:Çok hücreli organizmalarn (konağn) genellikle canl ya da cansz yabanclara karş savunma yantnn bir parças olarak “core” vücut ssnn yükselmesi.

Tüm gelişmiş canllarda

11

Canl Basal Vücut scaklğ( °C)

Ateş( °C)


Ateş

Ateş; en önemli bulgu vücut scaklğnn, normal olarak kabul edilen değerinin 1oCile 4 oC üzerine çkmasdr.

NEJM 1994; 330: 1880-1886

12

Ateş

• İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi için, bazal metabolizma hznn alt katlk artşna ihtiyaç duyulur,

• Vücut scaklğnn normalin bir derece üzerinde tutulmas için bazal metabolizmann %10-12.5’luk artş gerekir

13


Ateş( °C)


Ateş:Çok hücreli organizmalarn (konağn) genellikle canl ya da cansz yabanclara karş savunma yantnn bir parças olarak “core” vücut ssnn yükselmesi.

Tüm gelişmiş canllarda

İnsanlarda yaplan bir çok çalşma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydal bir yant olduğunu göstermektedir.1

Ateş-bakteriyel enfeksiyon

1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.

15

Wagner von Jauregg 1907

16


1927 Nobel Tp Ödülü


Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzamas ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.2,3



18

19



Papua Yeni Gine’de 748 ağr pnömonili çocukta yaplan prospektif bir çalşma4, afebril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite %29, febril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite oran %12



Ateş yararl m? Nötrofil migrasyonunu arttrr. Nötrofillerden salnan süperoksit anyon gibi

antibakteriyel maddelerin yapmn arttrr. İnterferon üretimini arttrr. INF’un antiviral ve antitümör aktivitesini artrr. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu

ve sitotoksik aktivitesi arttrr. Laktoferrin salmn artrr İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hzlanr Antimikrobiyal ajanlarn bakterisidal etkinliği artar

Ateş, vücudun enfeksiyona karş geliştirdiği immun yantn bir parçasdr.

Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology 2003. 22

Vücut scaklğ - mikroorganizma

• Pnömokok• Rhinovirus

• Vücut scaklğ yükseldiğinde üreme kapasiteleri azalr

23 24

Ateş



25

Ateş



Vücut scaklğnn 39.4’ten 37 C’ye düşürülmesi ile

Oksijen ihtiyac %18,Karbondioksit üretimi %20,

Kardiak output %23 azalmştr

•Vücut scaklğnn 38’den 41 C’ye çkmas ile oksijen tüketimi %20

artmaktadr

26

Ateş



Vücut scaklğnn 39.4’ten 37 C’ye düşürülmesi ile

Oksijen ihtiyac %18,Karbondioksit üretimi %20,

Kardiak output %23 azalmştr

•Vücut scaklğnn 38’den 41 C’ye çkmas ile oksijen tüketimi %20

artmaktadr

Vücut scaklğnn yükselmesi ile

hemoglobinin oksijene olan afinitisinde

azalma olur




28


29


1927 Nobel Tp Ödülü





31 32

33

Vücut scaklğ - immün cevap

Ateş yararl m? Nötrofil migrasyonunu arttrr. Nötrofillerden salnan süperoksit anyon gibi

antibakteriyel maddelerin yapmn arttrr. İnterferon üretimini arttrr. INF’un antiviral ve antitümör aktivitesini artrr. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu

ve sitotoksik aktivitesi arttrr. Laktoferrin salmn artrr İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hzlanr Antimikrobiyal ajanlarn bakterisidal etkinliği artar

Ateş, vücudun enfeksiyona karş geliştirdiği immun yantn bir parçasdr.

Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology 2003.

35 36

37

Kimyac Sertürner Afyondan

morfinin elde edilmesi

Napolyon kuşatmasnda Salix alba ekstresi ateş

düşürücü

2000MÖ 323

Galen vücut scaklğnn

düşürülmesi için kan alma

1868

Büyük İskender 32 yaşnda

ateşten öldü

M.Ö 450M.Ö 1700 MÖ 300 1805

Imhotep ilk yazl tbbi belge Edwin

Smith papyrus’ünde

yazardr

Hint keneviri ilk ateş

düşürücü

Carl Reinhold August Wunderlich;

1868’de “Course of Temperature in Disease”

1806

Ateş hastalk değil, hastalğn

varlğnn işaretidir, semptom ve bulgusudur.

38

Ateş Fobisi

Ailelerin

%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarnda

beyin hasar gibi kalc zararlara,

%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağna

inanmaktadrlar.

Schmitt et al. Am J Dis Child; 1980

39

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.

Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980

40

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.

Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980 2000

41

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.


Hiç bir şey

42

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.


Hiç bir şey

43

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.


Hiç bir şey

44

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.


Hiç bir şey

45

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.


Hiç bir şey

46

20052006

47

20052006 48

20052006

49

Sabaha karş04.40

50

Sabaha karş04.40

Ebeveynlerin %80’i çocuklar ateşli iken gece

uyanyor

Ebeveynlerin %30’u izin

alyor

Ebeveynlerin %40’ çocuklarn gece ilaç

vermek için uyandryor

51

Ateş Fobisi

Ailelerin




inanmaktadrlar.

•Doktorlarn %12’si ateşin beyin hasarna

neden olacağn düşünüyor

•Doktorlarn da %30’u

•Hemşirelerin %70’i rutin olarak ateşi olan

hastaya antipiretik vermekte

52

• Vücut scaklğnn yükselmesi ile birlikte mental fonksiyonlarda bozulma görülebilir,

– 1974 yaynlanmş gönüller üzerinde yaplmş çalşmada antipretik ajanlar ateşe bağl kognitif fonksiyon bozulmasn önlemektedir,

Beisel JAMA 1974; 228: 581

53

• Vücut scaklğnn yükselmesi ile birlikte mental fonksiyonlarda bozulma görülebilir,

– 1974 yaynlanmş gönüller üzerinde yaplmş çalşmada antipretik ajanlar ateşe bağl kognitif fonksiyon bozulmasn önlemektedir,

Beisel JAMA 1974; 228: 581

Sinirlilik, korku ve depresyon ile birlikte, mental fonksiyonlarda

azalma, hafzada bozulma

Gönüllülere; Salmonella abortus equi

54

•Ateşli periyod srasnda

tekrarlama riski 1.8 kat,

55 56

Hayr

57

Terleme ilekayp

İletim ile

Radyasyonla ile

Temasla

Zemin

Duvar

58 58

Terleme ilekayp

İletim ilekayp

Radyasyonla ilekayp

Radyasyon ilesnma

Temaslakayp

Deri yüzey genişliği ve bu yüzeydeki havann hareket hzyla orantl

Total s kaybnn ~%25’i

Genellikle total s kaybnn %60’ Deri yüzeyi ve deri ss ne kadar fazlaysa bu yolla s kayb daha çok

Derinin scaklğn, temas

ettiği yüzeye geçirmesiyle

59

Terleme ilekayp

İletim ilekayp

Radyasyonla ilekayp

Radyasyon ilesnma

Temaslakayp

Dş ortam scaklğnn yükseldiği durumlarda

terleme ön plana çkar

Dş ortam scaklğ düşdüğünde de kan

akmnn yönlendirilmesi ile,Core vücut scaklğ

sabit tutulur 60

Terleme ilekayp

İletim ilekayp

Radyasyonla ilekayp

Radyasyon ilesnma

Temaslakayp

Dş ortam scaklğnn yükseldiği durumlarda

terleme ön plana çkar

Dş ortam scaklğ düşdüğünde de kan

akmnn yönlendirilmesi ile,Core vücut scaklğ

sabit tutulur

Ancak gerek terleme, gerekse

otonom kan akm yönlendirilmesi

küçük çocuklarda tam olarak

gelişmemiştir

61

Fiziksel soğutma

• Fiziksel soğutma yöntemleri;– Duş,

• Ilk (musluk) su,• Soğuk su,

– Nemli uygulamalar,• Islak havlu ve benzeri,• Alkol,

– Buz uygulamalar,– Fan ile hava üflenmesi

62

Is değişiminin konveksiyon, radyasyon ve temas ile değiştiği yüzey

63

Fiziksel soğutma; soğuk su• Fiziksel soğutma srasnda

s değişiminin gerçekleşeceği ortamlar arasnda s farknn yüksek olmas değişimin daha etkili olmasn sağlayacaktr.

• Bu nedenle buzlu veya soğuk su ile duşun daha etkili olacağ düşünülmüştür.

64

Fiziksel soğutma; alkol• Fiziksel soğutma amaçl olarak alkol kullanm 1950’lerde

ABD’de en sk başvurulan yöntemdi,• Alkolün hzl buharlaşma özelliği ve buharlaşrken ciltten

önemli oranda s uzaklaştrmas periferal soğutma için avantaj teşkil ediyordu,

• Ancak özellikle küçük çocuklarn tedavi srasnda – hipoglisemi,– solunum basklanmas,– koma,– ölüme neden olabilecek,

miktarlarda alkol inhale edebileceğinin görülmesi üzerine alkol kullanm terk edilmiştir.

65

Fiziksel soğutma; soğuk su• Soğuk su ile duş alnarak uygulanan fiziksel

soğutma sonrasnda refleks olarak;– Vücudun set noktas daha da yükselir,– Titreme gelişir ve vücut s üretimi daha da artar,– Kan akmnn kalb, santral sinir sistemi, karaciğer gibi

hayati organlara yönelmesi sonucu cilt kanlanmas belirgin şekilde azalr

• Sonuç olarak fiziksel soğutma için soğuk su veya buz kullanlmamaldr.

66

Fiziksel soğutma

• Özellikle, lk su ile duş etkili yüzey alan daha geniş olacağ için fiziksel soğutmada tercih edilmelidir,

• Fan kullanlmas, hava sirkülasyonunu hzlandrp, temas ve kondüksiyon ile s iletiminin artmasn sağlayacaktr,

67

Soğuk Uygulama• Sadece soğuk uygulama;

– çok küçük çocuklar,– ağr karaciğer hastalklar,– antipretik ilaçlara hipersensitivite,

• Antipretik ilaç ve soğuk uygulama;– Yüksek ateş,– febril konvüzyon riski,– septik şok,

• Gerçek soğuk-buz uygulmas;– scak çarpmas ve scak rahatszlklar

68

69

Antipretikler• Gilm tarafndan 1859’da

salisilik asitin sentetik ürünü olan asetik asit sentezlenmiştir,

• 1899’da Dreser bu ürünün ateş düşürücü etkisini klinikte kullanmaya başlamş ve Bayer firmas tarafndan Aspirin adn alan ürün kullanma girmiştir. . N Eng J Med. 340:1377-82,1999

Çocuklarda aspirine alternatif antipiretik olarak asetaminofen, ibuprofen, ketoprofen gibi daha az yan etkili ilaçlar kullanlmaldr

Aspirin ve asetaminofen antipiretik olarak eşit etkinlikte bulunmuştur.

Arch Intern Med. 1981; 23; 141: 286-92Clintera. 2005; 27: 993-1003

Arch Pediatr.1994;1:193-201

Aspirin, asetaminofen ve ibuprofen çocuk hastalarda eşit antipiretik etkinliktedir.

Clin Pharm. 1992; 11: 1005-21

Paracetamol - Asetominofen

Parasetamol (Asetaminofen)

Diğer ilaçlarla etkileşimi fazla değildir.

Analjezik etkisi noninflamatuar olaylarda NSAID’lardakine benzerdir.

Aspirinin aksine Reye Sendromuna neden olmaz.

Bu nedenle hastaneye yatan hastalarda ve polikliniklerde parasetamol hafif ve orta şiddette ağrlarda analjezik olarak kullanlr

74

75 76

Toplam 1509 hasta, 12

çalşma ve metaanaliz

77



parasetamolun ateş klerens zamanna

etkisi

78




etkisi

febrilkonvulziyon

riskini azaltma etkisi

79




etkisi

febrilkonvulziyon


ateşle ilgili semptomlar sonlandrma

etkisi80




etkisi

febrilkonvulziyon


plasebo ile karşlaştrldğnda ciddi bir yan

etkisinin olmadğ

ateşle ilgili semptomlar sonlandrma

etkisi

81

Güvenilirlik

• Avusturalya’da yaplmş olan bir çalşmada ilkokul çocuklarnn %37’si son iki hafta içerisinde en az bir kez parasetamol almş

Pearce C Australian family Physician 2005; 34: 769

82

İbuprofen• Çocuklarda en sk kullanlan nonsteroid anti-

inflamatuar ilaç ibuprofendir. • Tablet, • Çiğneme tableti, • Oral süspansiyon,• Bebekler için damla formlar vardr.• Ibuprofenin önerilen dozu her 4-6 saate bir, 5-10

mg/kg, – maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün'dür.

83

İbuprofen

• İbuprofen bir propiyonik asit türevidir.• Karaciğerden elimine edilir ve plazma yar

ömrü 2 saattir. • Metabolitlerinin %2'sinden az böbrekler ile

atlr. • İlaç böbrek hastalğ, kan basnc yüksek,

kalp yetmezliği olanlarda ve yaşllarda kullanlmamaldr.

Mann JFE, et al. Clinical Nephrology 1993; 39: 1-6.

Meta-analiz sonuçlar

Zaman Ortalama s farklar (C°)

Çalşma says ve hastalar

p

1 saat -0.01 5 çalşma n=448

0.22

4 saat 0.63 6 çalşma n=423

0.00003

6 saat 0.58 5 çalşma n=267

0.005

85 86

Ateş faydal m ?

Nereden ölçelim ?

Hangi termometre ?

Nasl düşürelim ?

87 88

Hipertermi dşnda vücut scaklğnn

yüksekliği ile klinik tablonun ağrlğ ile

ilişkisi yoktur,

89



ilişkisi yoktur,

Antipretik kullanm ile hastalğn süreci

arasnda ilişki yoktur,

90



ilişkisi yoktur,



Antipretikkullanm, febril

konvülziyon riskini ortadan kaldrmaz,

91



ilişkisi yoktur,





Aş öncesi antipretik uygulamasnn

etkinliği ?

92



ilişkisi yoktur,





Aş öncesi antipretik uygulamasnn

etkinliği ?

Antipretik tedavi, vücut scaklğnn

normalizasyonu için değil, hastann

konforuna yönelik olmal

93

Eve Giderken

• Paresetomol ateşin şiddetini ve süresini değiştirmez (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi I),

• Parasetemol ile ibuprofen arasnda ateş düşürme etkinliği yönünden istatistiksel fark bulunmamaktadr (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi II),

• Tercihen ateş düşürücüler vücut scaklğ 39 derece ve üzerinde kullanlmas avantajldr, (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi II),

• Ateş düşürücü olarak tercih edilecek ajan parasetomol olabilir (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi III),

• Febril konvülziyonun önlenmesinde ateş düşürücülerin etkinliği yoktur (Kanta dayal tp uygulamalar çerçevesinde kant düzeyi I)

94

95Teşekkürler

Yrd. Doç. Dr. Sevtap Güney

“Aşılar ve Karşılaşılan Sorunlar”

1

AŞI UYGULAMALARI

Dr. Sevtap GÜNEYAkdeniz Üniversitesi Tp Fakültesi

Çocuk Sağlğ ve Hastalklar Anabilim Dal,Sosyal Pediatri Bilim Dal, ANTALYA 2

ULUSAL AŞI PROGRAMI0 1 2 4 6 9 12 18 24 s-1 s-8

HBV BCG KPA DaBT-IPA-Hib

DaBT-IPA

Td

OPA Kzamk KKK Suçiç. HAV

3

HBV0,1,6 ay

Suçiçeği12. ay

KKK12.ay,İÖ-1

BCG2. ay

HAV18,24.ay

OPA6,18. ay

KPA2,4,6,12.

ay

DaBT-IPA-Hib

2,4,6,18.ay

DaBT-IPAİÖ-1

TdİÖ-8,

…..

4

Aşy uygulamadan önce nelere dikkat edilmeli? Kontrendikasyonlarn sorgulanmas

Aşy hazrlarken nelere dikkat edilmeli? Son kullanma tarihi, VVM, sulandrc

Aşy uygularken nelere dikkat edilmeli? Uygulama yollar,iğne ucu seçimi, acy azaltma yöntemleri

Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat edilmeli? Güvenli atk, uygun kayt, yan etki uyars

SUNU PLANI

5

AŞIYI UYGULAMADAN ÖNCE NELERE DİKKAT ETMELİ

6

Aş kontrendikasyonlar sorgulanmal

7

Aşy uygulamadan önce bu sorularn hepsininyantnn hayr olduğundan emin olmalyz?

Çocuğunuz bugün hasta m?

Orta şiddette, şiddetli hastalk

8


Son 4 hafta içinde çocuğunuza herhangi bir aş uyguland m?

Aş dozlar aras minimum süre Enjeksiyonla verilen iki farkl canl aş aras minimum süre

1 ay

9


Herhangi bir yiyecek, içecek, ilaç alerjisi var m?

Anaflaktik tipte bir allerji mi? Bugün uygulayacağm aşnn içinde bu madde var m?

10


Daha önce yaplan herhangi bir aşdan sonra önemli bir yan etki gelişti mi?

Anaflaktik tipte bir allerji mi? Bugün uygulamam gereken aşnn içinde bu aş var m? aB sonras ansefalopati mi? aB sonras ≥40.50C ateş, konvülziyon, şok benzeri tablo, süreğen ağlama m?

11


Çocuğunuz nöbet geçiriyor mu ya da nörolojik bir sorunu var m?

Boğmaca içeren aşy yapmadan önce emin olmak gerekiyor.

12


Son bir ay içinde steroid, kortizon, prednizon, kortikosteroid denilen bir ilaç kulland m?

Kullanlan doza ve süreye göre canl aşlar ertelemek gerekebilir.

13


Steroid şemasna göre değerlendirmek gerekir Klinik immun supresyon belirtileri varsa, ≥ 20 mg/gün veya ≥2mg/kg/gün kullanyorsa canl aşlar kontrendikedir.

14


Çocuğunuz son bir yl içinde kemoterapi veya radyoterapi ald m?

Özel aşlama şemalar gerekir.

15


Çocuğunuz son 1 yl içinde kan, plazma,kan ürünü, immünglobulin ya dagammaglobulin denilen bir ilaç kulland m?

KKK ve suçiçeği aşlarn alnan kanürününün türüne ve dozuna göreertelemek gerek.

16

Verilen kan ürünü donörün IgG’lerini içerir.

Canl viral aşlarn etkin olabilmeleri için replike olmalar gerekir

Kan ürününün içindekidonöre ait IgG’ler aşvirusunun replikasyonunuengeller

17

Kan/kan ürünü verdikten sonra KKK ya da suçiçeği aşs yapmadan önce ne kadar

bekleyelim?

Kan ürünü Doz Beklenmesi gereken süre

Ykanmş eritrosit 10 ml/kg 0

Eritrosit suspansiyonu 10 ml/kg 6 ay

Tam kan 10 ml/kg 6 ay

Trombosit 10 ml/kg 7 ay

Plasma 10 ml/kg 7 ay18

Kan/kan ürünü verdikten sonra KKK ya da suçiçeği aşs yapmadan önce ne kadar

bekleyelim?

Intravenöz Immunglobulin Dozu

Beklenmesi gereken süre

400 mg/kg 8 ay

1000 mg/kg 10 ay

2000 mg/kg 11 ay

19


Çocuğunuzun ayn evde yaşadğkişilerden herhangi biri son 3 ay içindekortizon, steroid, prednizon, kemoterapiveya radyoterapi ald m?

OPA Suçiçeği

20

Aş virusu aktarmTemasllarda aşya bağlparalitik poliomyelit

Ağzdan verilen çocuk felci aşsnn bulaş

Aş virusu

21

Yalnzca döküntüsü olanlarda aş virusu aktarm olas

Suçiçeği aşsnn bulaş

%4

22

Aşy hazrlarken nelere dikkat edelim?

23

Aşy hazrlarken

El temizliği

Ykama ya da el dezenfektan

Eldiven

24

Aşy hazrlarken

Son kullanma tarihi

AY, YIL(ayn son günü)

Aş flakon izlemcisi

25

Aşy hazrlarken

Sulandrc

Ayn koşulda saklanmş olmal

Istlmamal

Bekletilmemeli

Üreticinin önerisi dşna çklmamal

26

Aşy hangi yolla uygulayalm?

27

Aşy hangi yolla uygulayalm?

Enjeksiyon yoluyla verilen canlaşlar subkutan: KKK, suçiçeği

(BCG istisna)

Ölü aşlar intramusküler: HBV, KPA, DaBT-IPV-Hib

28

Aşlarn uygulanma yollarBCG İDKKK SCSuçiçeği SCKzamk SCDaBT-Hib-IPV İMHBV İMKPA İMHib İMHAV İM

29

Aşlarn uygulanma yollar

30


31


32


33


34


35


36


Photo courtesy Lloyd Ellis, RCH, VIC

37


38


39


40

Hangi iğne daha uygun?

41

Aş iğnesinin özellikleri

SUBKUTAN UYGULAMA İÇİN (23-25 G iğne)Yaş

16 mm0-12 ay>12 ayKASİÇİ UYGULAMA İÇİN (22-25 G iğne)Yenidoğan 16 mm1-12 ay 25 mm>12 ay 25-30mm

42Diggle L, Deeks JJ, Pollard AJ. BMJ 2006;333:571

0

20

40

60

80

6. saat 1. gün 2. gün 3. gün

Geniş, uzun iğne İnce, ksa iğne İnce, uzun iğne

DBT-Hib aş uygulamasndan sonra görülen lokal yan etkilerin kullanlan iğneye ve günlere göre sklğ

43

Aş uygulamalar srasnda acy azaltmak mümkün mü?

44

Aş uygulamalar srasnda acy azaltma yöntemleri

UYGULAMA ACIDA AZALMABebeği yatrmak yerine kucakta tutmak Aşy uygulamadan önce ya da sonra injeksiyon bölgesine fiske Daha az ac veren aşy daha önce yapmak Enjektörle aspire etmeden aşy uygulamak İki aşnn ayn anda yaplmas Aş uygulanacak bölgeyi soğutmak

Taddio A. Clinical Therapeutics/Volume 31, Supplement B, 2009

45

Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat etmeli?

46

Mümkünse çocuk 15 dakika süreyle sağlk kuruluşunu terk etmemeli.

Anaflaksinin acil tedavisi konusunda deneyimli personel bulunmal

Acil girişim için gerekli malzeme hazr bulunmal (O2, adrenalin, H1 res blokeri, SF)

Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat etmeli

47

Aş uygulanan bölgeye bas uygulamamal.

İğne uçlar tekrar taklmadan enjektörler sivri atk kutusuna atlmal

Gerekli formlar ve aş kart doldurulmal

Sk görülen yan etkiler vurgulanmal

Aşy uyguladktan sonra nelere dikkat etmeli

48

Aşy uyguladktan sonra proflaktik parasetamol önerilmemeli.

Aşya yant azaltyor.

Prymula R. Lancet 2009 Oct 17;374(9698):1339-50

49

teşekkürler

Prof. Dr. Betül Ulukol

“Çocuğa Yönelik Kötü Muamele (İstismar ve İhmal)”

19.03.2015

1

ÇOCUĞA YÖNELİK KÖTÜ MUAMELE

(İSTİSMAR VE İHMAL)

Prof. Dr. Betül UlukolAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Sosyal Pediatri Bilim DalıAnkara Çocuk Koruma Birimi

B. Ulukol - ICC, 2013

Çocuk İstismar

Erişkin/büyük tarafndan oluşturulan;– Çocuğun fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel

gelişimini engelleyen...

– Beden veya ruh sağlğna zarar veren/verme riski taşyan...

– Kaza dş...– Önlenebilir

durumlar.B. Ulukol - ICC, 2013

Fiziksel istismar

Cinsel istismar

Duygusal istismar

Fiziksel İstismar Vurma

İtme

Isrma

Silah kullanma


Yakma

Çimdikleme

Bir cisimle dövme

Dövme

Tekmeleme

Boğma

Sarsma

Zararl bir maddedökme

AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM

Cinsel İstismar Psiko-sosyal gelişimini

tamamlamamş çocuğun bir yetişkin tarafndan cinsel uyar için kullanlmas....

Çocuğa yönelik, onun tam anlayamadğ, gelişimsel olarak hazr olmadğ, bilerek onaylamadğ ve/veya toplum kurallarna ve yasalara uygun düşmeyen cinsel davranşlar...


Duygusal İstismar

Çocuğun gelişimini olumsuz şekilde etkileyecek/etkileme potansiyeli taşyan yaklaşmlar/durumlar/tutumlar...– Fiziksel bir iz brakmaz– Farkedilmesi ve istismar sonucu oluşan psikopatolojik

ve duygusal sorunlarn tanmlanmas zor


Çocuk İhmali

Çocuğa bakmakla yükümlü kimselerin çocuğun temel gereksinimlerini

karşlamada ihmal göstermeleri...

Yiyecek Giyecek Barnma Sağlk


Eğitim Danşma Duygusal destek

19.03.2015

2

Çalşan çocuklarEğitimin ihmali + çocuk emeğinin sömürüsü + diğer istismar tipleri

B. Ulukol - ICC, 2013 B. Ulukol - ICC, 2013

Türkiye’de İstismarın BoyutuNedir?

Fiziksel İstismar % 13 – 36

Cinsel İstismar % 5 – 44

Ulukol B ve ark, 2012Alikaşifoğlu M ve ark, Child Abuse Negl, 2006

Eskin M ve ark, Arch Sexual Behavior, 2005Zoroğlu SS ve ark, Psychiatry Clin Neurosciences, 2003

Oral R ve ark, İzmir Children's Rights Workshop, 1996Atamer TA, Master Tezi, 1988

Bilir S, J Child Development Education, 1986


İstismar edilen çocuk bize nasıl geliyor ?• Farkl bir nedenle başvurabilir• Kaza olduğu ifade edilebilir• Çevrenin ihbar – Komşular, öğretmenler• Ölü gelebilir (Sarslmş bebek sendromu)• Ailenin başvurusu

• İstismar kuşkusu, İstismarn belgelenmesi• Tedavi

• Çocuğun başvurusu• İstismarn belgelenmesi• Tedavi


Öyküdeki bazı özellikler

• Çocuk ve aile arasnda yaralanmann nedeni açsndan tutarszlk olmas

• İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi• Tedaviye başvurmada açklanamayan gecikmeler• Yaralanma nedeninin açklanamamas• Çocuğun hastane hastane dolaştrlmas (Munchausen

by proxy sendromu)


İstismarı düşündürecek davranış sorunları Uyku bozukluğu Aşr talepkarlk Karş gelme Dürtüsellik, saldrganlk İçe dönüklük, ketlenme Aşr uyumlu olma, söz dinleme Anababaya aşr yapşma – uzak durma Öfke patlamalar Tehlikeli davranşlar


19.03.2015

3

Yaşt ilişkilerinde sorunlar Okul başarszlğ Çökkünlük Düşük benlik değeri Korkular İntihar düşünceleri ve girişimi Madde kullanm Yeme bozukluklar

İstismarı düşündürecek davranış sorunları


Fizik muayene bulgular

Çocuğun yaşna veya gelişim durumuna uygun olmayan yaralanmalar

Bir objenin izini gösteren yaralanmalar

(kemer, elektrik kordonu, halat, cetvel, parmak izi, diş izi gibi)

Edward M. Barksdale Jr., MDhttp://health-7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Diagnosis/Front

AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM


Fizik muayene bulgularŞüpheli bir iz gösteren, demerkasyon hatt belirgin yanklar (ütü, sigara yanğ…)

Ellerde ve ayaklarda bilateral, simetrik, eldiven çorap tarz yanklar veya genital bölgedeki yanklar

B. Ulukol - ICC, 2013AAP, Visual Diagnosis of Child Abuse on CD-ROM

Kalçalar, karn, göğüs,

bacaklarn iç yüzleri, genital

bölge veya srt gibi korunakl

bölgelerde görülen

morluklar

Baş-boyun yaralanmalar

(İki tarafl orbital ekimoz, subkonjonktival yaralanmalar, ağz içi yaralanmalar gibi)

Fizik muayene bulgular


Radyolojik bulgular• Spiral krklar• Çeşitli uzun kemik bölgelerinde

açklanamayan, değişik iyileşme dönemlerinde olan ve tedavi edilmemiş krklar olmas


Kosta, skapula, parmak ve vertebra krklarnn olmas

Radyolojik bulgular

Edward M. Barksdale Jr., MDProfessor of Surgery, Case Western Reserve School of Medicine

http://health-7.com/Atlas%20of%20Pediatric%20Physical%20Diagnosis/Front


19.03.2015

4

Sarsılmış Bebek Sendromu (SBS)0 – 3 Yaş grubu çocuklarda

Subdural hematomRetinal kanamaDiffüz aksonal yaralanma


Sarsılmış Bebek Sendromu (SBS)


SBS’de prognoz5-10 saniyelik bir sarsmann sonucunda...

Ölüm (% 20) Körlük Zeka özrü, öğrenme güçlüğü Davranş sorunlar Konuşma sorunlar Hareket sorunlar Felç

Ancak % 20’sinde iz kalmaz


Cinsel istismara uğrayan çocuğun tanısı için ipuçları

• Cinsel örselenmeye özgü bulgular• Cinsel örselenmeye özgü olmayan bulgular• Davranş sorunlar


• Genital veya anal ağr• Yürüme veya oturmada zorluk• Konstipasyon• Sk idrar yapma• İdrar yaparken veya defekasyonda ağr• Tekrarlayan özgül olmayan vulvovajinit veya

vajinit• Genital veya perianal bölgede irritasyon ve/veya

inflamasyon• Açklanamayan tekrarlayan idrar yolu

enfeksiyonlar

Cinsel örselenmeye özgü olmayan bulgular


Cinsel istismarı düşündürecek davranış sorunları

Cinselliğe ilişkin her türlü konu ve duruma aşr ilgi gösterme ya

da aşr kaçnma

Baştan çkarc davranşlar

Çok sk öpmeye çalşma, göğüslere, bacaklara ya da genital

bölgeye dokunmaya çalşma, sürtünme, kendi genital bölgesini

gösterme

Bedeninin kirli ya da zedelenmiş olduğuna değinme


19.03.2015

5

Genital bölgesinde bir sorun olduğundan korktuğunu belirtme

Resimlerinde, oyunlarnda ya da hayallerinde cinsel istismara

uğradğn düşündürecek özelliklerin bulunmas

Tuvalet eğitimini kazanmş bir çocukta altn veya yatağ slatma

Regresif semptomlarn varlğ (kendine zarar verici davranşlar,

bebeksi davranşlar, bebek gibi konuşma)

Cinsel istismarı düşündürecek davranış sorunları


İstismara ve İhmale Uğradığı Belirlenen ya da Kuşkulanılan Olguların Değerlendirilmesi

ve İzlemi


Çocuğun istismar edildiğini fark ettiniz, ya da öğrendiniz...

Bildirimde bulunun

Çocuğu en ksa sürede

uzaklaştrn

Çocuğa ve aileye yardm edin


Bildirimde bulunun Adli makamlara Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlğ, Çocuk Gen. Md. Çocuk Koruma merkezlerine

Çocuğu en ksa sürede istismarn gerçekleştirdiği ortamdan uzaklaştrn İstismar eden kişiyi uzaklaştrn Çocuğu uzaklaştrn (ör: başka bir akrabann yanna götürün)

Çocuğa ve aileye yardm edin Yanlarnda olun Destek olun Tedavisini ve izlemini sağlayn

Çocuğun istismar edildiğini fark ettiniz ya da öğrendiniz...


İSTİSMARKUŞKUSU

ADLİ MAKAMLARABİLDİRİM

ASPB’NA BİLDİRİM

TEDAVİİZLEM


S.B. Ankara Çocuk İzlem Merkezi(Cinsel istismar olgular için)0312 305 65 21

Ankara Çocuk Koruma Birimi0312 595 72 90

[email protected] 595 72 93


ICC0-12 AY BESLENMES İ Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi [email protected]...

Documents

Transcript of ICC0-12 AY BESLENMES İ Prof. Dr. Saadet Arsan Ankara Üniversitesi [email protected]...