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STAGE ESCALADE PERF EN ARDECHE 0 Découverte 26 septembre ou 17 octobre 1 Se préparer 31 octobre, 1 er novembre 2015 2 Après travail 13 et 14 février 2016 3 A vue 9 et 10 avril 2016 3 ' A vue long 9 au 13 avril 2016 Σ totalité FICHE D’INSCRIPTION Nom : .................................. Prénom : .............. Né(e) le : ................. Adresse : .............................................................................................................................................................................................................. Téléphone joignable: .............................................………………… E-mail (pour envoi convocation ): …………………………………………………………… N° de licence FFME : ............................................................................. Club: .......................................................................................... Personne à prévenir en cas d'accident : Nom : ……................................ Prénom : ............................................ Adresse : ….................................................................................... Téléphone..........................Portable : ............……………. E-mail : …………………………… JEUNES ADULTES Autorisation en cas d’accident: Je soussigné………………………………………………………, père, mère de l’enfant, Autorise N’autorise pas Toute personne responsable du stage à prendre les mesures qui s’imposent en cas d’accident ou d’incident (pratiquer les gestes de 1 er secours, à appeler les secours et à autoriser une éventuelle hospitalisation). Droit à l’image Je soussigné………………………………………………………., père, mère de l’enfant, Autorise N’autorise pas Toute personne responsable du comité départemental à prendre des photos de mon enfant en activité et à les diffuser sur le site internet du comité Droit à l’image Je soussigné………………………………………………………., Autorise N’autorise pas Toute personne responsable du comité départemental à me prendre en photos en activité et à les diffuser sur le site internet du comité Pièces à joindre au dossier d’inscription pour l’ensemble des stages Règlement préalable Fiche d'info sportive Pièces à joindre au dossier d’inscription pour les stages jeunes Pièces à joindre au dossier d’inscription pour l’ensemble des stages Règlement préalable Fiche d'info sportive CD FFME 07 2 rue Pierre FILLIAT 07000 PRIVAS tél. / fax : 04 75 64 85 54 – [email protected]
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STAGE ESCALADE PERF EN ARDECHE0 Découverte 26 septembre ou 17 octobre1 Se préparer 31 octobre, 1er novembre 20152 Après travail 13 et 14 février 20163 A vue 9 et 10 avril 20163' A vue long 9 au 13 avril 2016Σ totalité
FICHE D’INSCRIPTIONNom : ..................................................................................... Prénom : .......................................... Né(e) le : ....................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................................................
Téléphone joignable: ................................................………………… E-mail (pour envoi convocation) : ……………………………………………………………
N° de licence FFME : ................................................................................ Club: ............................................................................................
Personne à prévenir en cas d'accident :
Nom : ……............................................................................... Prénom : ...............................................................................................................Adresse : …............................................................................................................................................................................................................
Téléphone Portable : ...............................................……………. E-mail : ........................……………………………
JEUNES ADULTESAutorisation en cas d’accident:
Je soussigné………………………………………………………, père, mère de l’enfant,
Autorise N’autorise pas
Toute personne responsable du stage à prendre les mesures qui s’imposent en cas d’accident ou d’incident (pratiquer les gestes de 1er secours, à appeler les secours et à autoriser une éventuelle hospitalisation).Droit à l’image
Je soussigné………………………………………………………., père, mère de l’enfant,
Autorise N’autorise pas
Toute personne responsable du comité départemental à prendre des photos de mon enfant en activité et à les diffuser sur le site internet du comité
Droit à l’image
Je soussigné……………………………………………………….,
Autorise N’autorise pas
Toute personne responsable du comité départemental à me prendre en photos en activité et à les diffuser sur le site internet du comité
Pièces à joindre au dossier d’inscription pour l’ensemble des stages
Règlement préalable
Fiche d'info sportive
Pièces à joindre au dossier d’inscription pour les stages jeunes
Photocopie de l’ATTESTATION de la carte vitale de l’enfant ou du parent responsable
Pièces à joindre au dossier d’inscription pour l’ensemble des stages
Règlement préalable
Fiche d'info sportive
Je, soussigné ……………………………………………, certifie sur l’honneur l’exactitude des données et renseignements communiqués et l’authenticité des documents fournis
CD FFME 072 rue Pierre FILLIAT 07000 PRIVAS tél. / fax : 04 75 64 85 54 – [email protected]
Tarif Public Tarif ArdéchoisDécouverte 26 septembre ou 17 octobre 30 € 20 €Stage 1 31 octobre, 1er novembre 2015 114 € 76 €Stage 2 13 et 14 février 2016 114 € 76 €Stage 3 9 et 10 avril 2016 114 € 76 €Stage 3 bis 9 au 13 avril 2016 326 € 214 €Total Intégral des 3 stages 480 € 325 €
FICHE INFORMATIONS SPORTIVES
Objectifs personnels sur la saison
Objectifs personnels sur le stage
Niveau en falaiseA vue Je ne sais pas ??? 5a 5c 6a 6b 6c 7a 7b 7c 7c 8a et +
Après travail Je ne sais pas ??? 5a 5c 6a 6b 6c 7a 7b 7c 7c 8a et +
Niveau en SAEA vue Je ne sais pas ??? 5a 5c 6a 6b 6c 7a 7b 7c 7c 8a et +
Après travail Je ne sais pas ??? 5a 5c 6a 6b 6c 7a 7b 7c 7c 8a et +
Niveau en blocA vue Je ne sais pas ??? 5a 5c 6a 6b 6c 7a 7b 7c 7c 8a et+
Après travail Je ne sais pas ??? 5a 5c 6a 6b 6c 7a 7b 7c 7c 8a et+
ExpérienceNombre d'année d'expérience d'escalade - de 2 ans 2 à 5 ans 5 à 10 ans + de 10 ansNombre d'heures de grimpe hebdomadaire - de 1h30 1h30 à 3h 3 à 6h + de 6 h
CompétitionAvez vous participé à des compétitions officielles FFME Oui NonSi oui, jusqu'à quel niveau et quelle année ?
Départemental Régional National InternationalQualification Qualification Qualification QualificationDemi Finale Demi Finale Demi Finale Demi FinaleFinale Finale Finale FinaleAnnée Année Année Année
CD FFME 072 rue Pierre FILLIAT 07000 PRIVAS tél. / fax : 04 75 64 85 54 – [email protected]
