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PROCEDIMENTO ESPECIALIZADO PADRÃO - PEP
ÁREA CÓDIGO
LABORATÓRIO DE PATOLOGIA – Validado: Diretor Técnico/Dr. Rodolfo Skrivan
PEP CLAB/DT Nº 054 - 001-12/2017
PROCESSO RESPONSÁVEL
Líquor - Líquidos Serosos - Urina Rodrigo Alves de Oliveira
OBJETIVO
Realização de atividade prática nas rotinas laboratoriais.
ATIVIDADES DO PROCESSO
PRINCÍPIO DE AÇÃO
1-Exame ou objeto, sinonímia e mnemônica
Líquido cefalorraquidiano, LCR,Líquidos serosos (Líquido pleural, Líquido peritoneal (ascítico), Líquido pericárdico),Líquido sinovial
2-Indicação médica do exame
Líquor: Infecção meninge, hemorragia subaracnóidea, neoplasias de SNC, doenças desmielinizantes.Líquido pleural: Transudatos-fatores sistêmicos (ICC, imobilismo pulmonar, cirrose). Exudatos-fator local (infecções, neoplasias).Líquido pericárdio: Causas de pericardites (bacteriana, viral, tuberculose, uremia, neoplasia).Líquido ascítico: Cirrose, carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose peritoneal.Líquido sinovial: Distúrbios articulares degenerativos, problemas imunológicos, como artrite reumatóide e lupus eritrmatoso, infecção bacteriana, gota, traumatismo.
3-Princípio
A análise do líquor e líquidos biológicos consistem na identificação de suas características físicas, citológicas, bioquímicas, imunológicas, bacteriológicas e micológicas.
4-Amostra
4.1 Preparo do Paciente
4.2 Tipos de amostra
Líquor, Líquido pleural, líquido ascítico, líquido sinovial.
4.3 Armazenamento e estabilidade da amostraProcessar a amostra o mais rápido possível. As amostras destinadas à análise
bioquímica e sorológica devem ser congeladas se não forem processadas logo. A amostra destinada à contagem celular deve ser refrigerada. Amostras conservadas em geladeira permitem resultados morfológicos satisfatórios até 24 horas após a coleta. A amostra destinada para microbiologia deve ser mantida à temperatura ambiente.
4.4 Volume mínimo
4.5 Volume ideal
Ideal 3 frascos numerados e destinados para:1- exames bioquímico e imunológico2- exames microbiológico3- exames citológico
4.6Critérios para rejeição da amostra
Amostra com presença de coágulo produz interferência nos resultados.
5-Produto utilizado
5.1 Características gerais
5.2 Características específicas
5.3 Precauções e cuidados especiais
6-Outros insumos
Câmara de Fuchs-Rosenthal ou NeubauerLamínulas para câmara de contagemPipetas automáticasTubos de ensaioMicroscópio
7-Equipamentos
Microscópio
7.1Manutenção
7.2Calibração
8-Controle de qualidade
Duplo cego
8.1Materiais
8.2Limites e de qualidade interno de tolerância
8.3Verificação de novo lote de controles e/ou reagentes
8.4Critérios de aceitação
9-Procedimentos
9.1Manual
_ Observar a aparência (aspecto e cor) do líquido antes e após a centrifugação. Se o aspecto e a cor forem diferentes após centrifugação, referir os dois resultados._ Quanto à aparência a amostra pode ser cristalino, opaco, turvo, leitoso, sanguinolento, xantocrômico (termo usado para descrever o sobrenadante do LCR cuja coloração é rosada, laranja ou amarela)._Homogeneizar bem a amostra antes de colocar na câmera de contagem ou fazer diluições. Usar pipetas calibradas para fazer diluições. Usar câmera de contagem e lamínulas limpas, desengorduradas e secas._ A amostra deve ser centrifugada durante 5 a 10 minutos em baixa rotação; separar o sobrenadante para as análises bioquímicas e imunológicas. Preparar duas lâminas com o sedimento suspenso. Quando a amostra tiver muitas células prepararem duas lâminas do sedimento e duas da amostra pura.
Câmera de Fuchs-Rosenthal
A câmera de Fuchs-Rosenthal apresenta uma área de contagem quadriculada que consiste de um quadrado de 4mm x 4mm. Esta área de 16mm² está dividida em 16 quadrados de 1mm². Cada quadrado de 1mm² está subdividido em 16 pequenos quadrados de 1/16mm². A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A lamínula confina o líquido na câmera e regula a profundidade do líquido. A profundidade é 0,2mm. O volume é 3,2 (16mm² x 0,2mm).
Câmera Neubauer
A câmera de Neubauer consiste de uma lâmina retangular de vidro espessa que temduas plataformas centrais elevadas, rodeadas por depressões em 3 lados. Cada plataforma elevada contém uma área de contagem quadriculada, que consiste de um quadrado grande de três mm x mm. Esta área de 9mm² está dividida em nove quadrados de 1mm². Quatro dos quadrados laterais se 1mm² estarão divididos cada um em 16 quadrados de 1/16mm². Oquadrado central de 1mm² está dividido em 25 quadrados de 1/25mm², sendo cada um destes subdivididos em 16 quadradinhos de 1/400mm². A lamínula é posicionada para que cubra ambas as áreas Quadriculadas da câmera de contagem. A lamínula comprime o líquido na câmera e regula a profundidade do líquido. A profundidade do líquido na câmera é 0,1mm.
Como encher a câmera de contagem
A lamínula para câmera de contagem previamente limpa é posicionada de tal modo que cubra ambas as áreas quadriculadas da câmera de contagem. A câmera é preenchida tocando a ponta de uma micropipeta ou tubo capilar no ponto onde a lamínula e a plataforma se encontram em um lado. O líquido da pipeta (aproximadamente 10μl) é deixado fluir por ação capilar. As características de um bom enchimento não permitem o excesso ou falta de líquido ou presença de bolhas de ar.
Como examinar no microscópio
Colocar a câmera de contagem na plataforma do microscópio. Focalizar a área quadriculada com a objetiva de 10x e o botão de ajuste máximo. Com o botão de ajuste mínimo ajustar o foco. A área quadriculada fica mais visível quando o condensador é baixado e a intensidade da luz diminuída. Girar para a objetiva de 40x cuidadosamente. Sempre que for remover a câmera de contagem girar para a objetiva 10x.
Como contar as célulasContar da esquerda para direita e da direita para a esquerda (como uma serpente). Se os quadrados estiverem limitados por linhas triplas o limite é a linha central, e se estiverem limitados por linhas duplas o limite é a linha externa. Contar as que tocam o limite inferior e direito.
9.2Automatizado
Não é possível utilizar contadores eletrônicos no LCR devido às variações nas contagens de fundo e à possibilidade de elevar falsamente contagens normais ou moderadamente altas.
9.3Precauções e cuidados especiais
Todas as amostras devem ser tratadas com extremo cuidado porque podem ser altamente contagiosas sendo imprescindível o uso de luvas, máscaras, ou de protetores durante o manejo das amostras.
10-Cálculos
Câmara de Fuchs-Rosenthal
Se toda a área quadriculada for contada sem diluição da amostra, dividir o número final de células contadas por 3,2.Células por mm³ (μL)= nº de células contadas x diluição
3,2Câmera de Neubauer
Hemácias/ mm³ = hemácias contadas x 10 x diluição / 0,20 = hemácias contadas x 10.000, logo é só acrescentar quatro zeros ao número de hemácias contadas.Contar 5 quadrantes centrais da Câmara de neubauer que contêm 16 divisões. OBS: Se necessário fazer diluição.
Diluição pelo líquido de Hayen - 0,02 ml de sangue para 4,0 ml de líquido diluente.
Substituindo-se as constantes na fórmula:A A
no. de eritrócitos/mm3 = ----------- , teremos --------------- = A x 10.000 D x V 1/200 x 1/50
Onde A= nº de células contadas, D= Diluição com o líquido de Hyen e V= Volume da área
Leucócitos/ mm³ = leucócitos x 10 x 20 / 4 = leucócitos contados x 50, logo é só multiplicar 50 pelo número de leucócitos contados.
Diluição de Leucócitos - 0,02 ml de sangue para 0,4 ml de líquido diluente de Turk;
Substituindo-se as constantes na fórmula:A A
No. de leucócitos /mm3 = ------------, teremos ----------- = A x 50 D x V 1/20 x 2/5
Onde A= nº de células contadas, D= Diluição com o líquido de Turk e V= Volume da área
11-Resultados
11.1Unidade de medidamm³ (μL)11.2Valores de referênciaLíquor
Celularidade:Adultos: 0 a 5 leucócitos /μL.RN: 0 a 30 leucócitos /μL
Líquido peritoneal(ascítico)Celularidade:Eritrócitos: < 100.000 /μL. Contagens mais altas podem indicar trauma hemorrágico.Leucócitos: < 300/ μL
Líquido pericárdicoCelularidade:Eritrócitos: úteis nas efusões hemorrágicasLeucócitos: < 1000 / μL
Líquido SinovialCelularidade:Eritrócitos: 0 a 2000/ μLLeucócitos: < 200/ μL
Líquido pleuralCelularidade:Transudato: < 500/ μLExsudato: > 500/ μL
11.3Valores críticos
Contagem de células elevadas, analisarem a clínica e exames correlacionados: cultura, bacterioscopia, pesquisa de fungos, reações imunológicas.
12-Ações corretivas em caso de não conformidades
Pode ser difícil distinguir células mesoteliais, macrófagos e células neoplásicas; as lâminas duvidosas deverão ser encaminhadas à citologia ou à patologia.
13-Limitações do procedimento
13.1LinearidadeNA13.2SensibilidadeNA13.2EspecificidadeNA13.4InterferênciasPresença de coágulos
14-Significado clínico
Células presente no líquor
Tipos de células Significado clínico Aspecto microscópicoLinfócitos/ Monócitos Normal
Meningite viralMeningite tuberculosaMeningite fúngicaInício meningite bacterianaEsclerose múltipla
Encontrados em todos osestágios de maturação. Muitas vezes reacionais.
Neutrófilos Meningite bacterianaInício da meningite viralHemorragia cerebral
Podem ter menos grânulosque no sangue, se desintegram rapidamente.
Eosinófilos Infecções parasitáriasReações alérgicasVálvulas intracranianas
Idênticos ao sangue
Macrófagos Meningite bacteriana crônicaMeningite bacterianatratadasHemorragia subracnóide
Podem conter hemáciasFagocitadas, Grânulos dehemossiderina.
Plasmócitos Inflamações subagudas ecrônicasEsclerose múltiplaMieloma múltiplo
Aparecem na forma clássicae forma transitória, maiores,menos coradas.
Células ependimárias e doplexo coróide
TraumasCirurgia do SNCVálvulasNeonatos
Geralmente agrupadas
Blastos LeucemiasLinfomas
Algumas vezes formasalteradas, com núcleoslobulados, nucléolosevidentes, mas commorfologia mono mórfica.
Células neoplásicas Tumores do SNCMetástases (mama, pulmão,melanoma).
Geralmente observadasagrupadas com fusão debordas s dos núcleos
Células eritóides imaturas(eritroblastos, precursoresmielóides).
Punção acidental davértebra
Como no sangue ou medulaóssea
Meningites
Meningites bacterianas_ Leucócitos até mais de 15000/ μL_ Presença maciça de neutrófilos (Neisseria meningitidis-diplococos intracelulares)_ Proteínas de 100 – 500 mg/ dL_ Glicose inferior a 40mg/ dL_ Gram: identifica agente em 70 a 80% dos casos_ Cultura: identifica em 80%Meningites virais_ Leucócitos geralmente < 1000/ / μL_ Presença de linfócitos ou monócitos_ Início neutrofilia, após 6 a 12 horas: linfócitos._ Proteínas normais ou levemente aumentadas (80-200 mg/dL)_ Glicose normalMeningite tuberculosa_ Leucócitos 50-500/ / μL_ Linfo-monócitos, às vezes, linfócitos reacionais._ Início neutrófilos_ Proteínas 100- 500 mg /dL_ Glicose baixa até < 20 mg/dL_ ADA aumentada_ Diagnóstico definitivo: cultura_ Presença de coágulo
Meningite sifilítica_ Leucócitos 100- 1000/ μL_ Predomínio de linfócitos_ Proteínas moderadamente elevadas < 200mg/dL_ Glicose diminuída_ VDRL e FTA_ABS usualmente positivos
Meningite fúngica_ Pleocitose linfocítica de até mais das 1000/μL_ Também pode ocorrer contagem normal_ Início pode ter polimorfo nucleares_ Aspergillus produz reação neutrofilíca_ Na câmera de Fuchs obeserva-se presença de fungos_ Na lâmina corada grupamentos escuros_ Proteínas inicialmente normais, depois até 200 mg/dL_ Glicose normal ou diminuída, raramente < 10mg/dL_ Coloração pela tinta da china revela cápsula do criptococo
Líquido PleuralA contagem global de células tem valor limitado no auxílio do diagnóstico.
Diferencial dos derrames pleurais. Valores acima de 1.000 células são encontrados nos exudatos. A citologia específica apresenta como valores de referência:
polimorfonucleares 25% e mononucleares 75%. O predomínio de neutrófilos acontece em 90% dos casos de pneumonia, infarto do miocárdio e pancreatite. Apenas 10% dos transudatos apresentam predomínio de polimorfonuclear. O predomínio de linfócitos ocorre nas inflamações crônicas, tuberculose, lúpus eritema toso sistêmico, linfoma, uremia e artrite reumatóide. A eosinofilia acontece em processos inespecíficos como: pneumotórax, traumas, derrames pós-operatórios, infarto pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. Aparecem também, em doenças parasitárias, infecções por fungos e síndromes de hipersensibilidade.
Líquido AscíticoÉ um filtrado do plasma que se forma por um aumento da pressão hidrostática
capilar ou diminuição da pressão oncótica do plasma (Transudatos) e por aumento da permeabilidade capilar ou diminuição da reabsorção (Exudatos). A presença de transudatos e exsuda tos ocorrem:
Transudatos ExudatosInsuficiência cardíaca congestiva TuberculoseCirrose hepática Neoplasias primáriasPericardites Neoplasias metásticaHipoalbuminemia PancreatitesSíndrome nefrótica Carcinoma de pâncreas e ovárioObstrução de veia hepática Esquistossomose
Citologia diferencial do líquido Ascítico_ Predomínio de linfócitos/monócitos, raras ou ausência de células mesoteliais(Tuberculose)._ Presença de vários macrófagos e células mesoteliais_ Cirrose_ Presença maciça de neutrófilos_ Peritonite bacteriana_ Presença de células LE, _ Derrame por lupus
Líquido SinovialO líquido sinovial normal não apresenta hemácias e encontra-se no máximo 200
leucócitos por mm³. O diferencial de leucócitos apresenta 20% de polimorfonucleares e os outros 80% de mononucleares: monócitos, linfócito se e histiócitos. Valores aumentados de polimorfonuclear podem ser encontrados nas artrites sépticas, gota e artrite reumatóide. O predomínio de linfócitos pode ser observado na artrite reumatóide.
15-Referência Bibliográfica
STRANSINGER, S. King. Uroanálise Fluidos Biológicos.Editorial Premier, 2003.MOTTA, T. Valter. Bioquímica clínica para o laboratórioEditora médica Missau, 2003.
MUNHOZ, P. Terezinha. Curso 01: Citologia dos líquidos biológicosXXV congresso brasileiro de análises clínicas. Porto Alegre- RS, 1998POP funcional: Como operar câmera de contagem Neubauer e Fuchs-Rosenthal (Hemocitômetros) do laboratório Emilio Ribas
Urina tipo I – EAS (Elementos Anormais e Sedimentoscopia)
1. Indicação Clínica do Exame:
O exame de urina é um dos mais antigos testes laboratoriais descritos na história da
medicina, fornecendo uma ampla variedade de informações úteis com relação às doenças
que envolvem os rins e o trato urinário inferior. Pode ser usado para elucidação
diagnóstica de distúrbios funcionais (fisiológicos) e estruturais (anatômicos) dos rins e
trato urinário inferior, bem como para acompanhamento e obtenção de informações
prognósticas. São vários os procedimentos envolvidos para a avaliação do exame urina:
avaliação física, química, citológica e microbiológica.
Uso: diagnóstico de infecções urinárias, litíases, diabetes, hepatites, insuficiência
renal, etc.
2. Coleta e manipulação de amostras
Há três regras importantes quanto aos cuidados com a amostra de urina que, na
realidade, aplicam-se a todas as amostras recebidas pelo laboratório:
1. A amostra deve ser colhida em recipiente limpo e seco. Recomenda-se o uso de
recipientes descartáveis por serem econômicos e por eliminarem a possibilidade de
contaminação decorrente da lavagem incorreta.
2. O recipiente de amostra deve ser devidamente etiquetado com o nome do
paciente, data e hora da colheita e, se conveniente, informações adicionais tais como: a
identificação do hospital e o nome do médico.
3. A amostra deve ser entregue imediatamente ao laboratório e analisada dentro de
uma hora deverá ser refrigerada ou receber conservante químico apropriado.
2.1 Conservação
O método de conservação mais usado é a refrigeração, capaz de evitar a
decomposição bacteriana da urina pelo período de uma noite. É preciso deixar que a
amostra volte à temperatura ambiente antes da análise química com fitas reativas.
Quando a amostra tiver de ser transportada a grandes distâncias e não for possível
refrigerar, deve-se acrescentar conservantes químicos. O conservante ideal deve ser
bactericida, inibir a uréase e conservar os elementos figurados do sedimento.
Alterações na urina não-conservada
1. Aumento de pH decorrente da degradação da uréia e sua conversão em amônia por
bactérias produtoras de uréase;
2. Diminuição da glicose em decorrência de glicólise e de sua utilização pelas bactérias;
3. Diminuição das cetonas em decorrência de volatização;
4. Diminuição da bilirrubina por exposição à luz;
5. Diminuição do urobilinogênio por sua oxidação e conversão em urobilina;
6. Aumento do nitrito em decorrência da redução do nitrato pelas bactérias;
7. Aumento do número de bactérias;
8. Aumento da turvação;
9. Desintegração das hemácias e dos cilindros;
10- Alterações na cor devido à oxidação ou à redução de metabólitos.
2.2 Tipos de amostras
- Amostras aleatórias (ao acaso)
Trata-se do tipo mais comum, devido à facilidade de coleta e ao menor desconforto para
o paciente.
- Primeira amostra da manhã
A primeira amostra da manhã é concentrada, o que garante a detecção de substâncias
e elementos figurados que podem estar presentes nas amostras aleatórias mais diluídas.
Deve-se instruir o paciente para colher a amostra logo que se levantar e entregá-la ao
laboratório dentro de uma hora.
- Amostra em jejum (segunda da manhã)
A amostra em jejum difere da primeira da manhã por ser resultado da segunda
micção após um período de jejum. Não conterá metabólitos provenientes de alimentos
ingeridos antes do início do período de jejum, sendo recomendada para monitoração da
glicosúria.
- Amostra colhida duas horas após a refeição (pós-prandial)
Institui-se o paciente para urinar pouco antes de se alimentar normalmente e para colher
uma amostra duas horas depois de comer.
- Amostra para teste de tolerância à glicose (TTG)
As amostras de urina são colhidas no mesmo instante em que se escolhe o sangue para
fazer o TTG.
- Amostra de 24 horas (ou com tempo marcado)
É necessário medir a quantidade exata de determinada substância químicas na urina, ao
invés de registrar apenas sua presença ou ausência. Deve-se usar uma amostra colhida
segundo cronometragem exata, para conseguir resultados quantitativos precisos.
* 1º dia – 7 hs da manhã: O paciente urina e descarta a amostra. O paciente então colhe
toda a urina nas próximas 24 hs.
* 2º dia – 7 hs da manhã: O paciente urina e junta esta urina com as outras micções
colhidas.
- Amostra colhida por cateter
A amostra é colhida em condições estéreis passando-se pela uretra um cateter que
chegue a bexiga. A finalidade mais comum é a cultura bacteriana.
- Coleta estéril de jato médio
Deve-se dar ao paciente material de assepsia apropriado e um recipiente estéril, no
material de assepsia não devem ser usados agentes bactericidas fortes. Para mulheres
recomenda-se o uso de gaze absorvente estéril, e, em seguida, água estéril, para homens,
lavar com uma solução anti-séptica fraca.
Também deve orientá-los minuciosamente sobre os métodos de higiene da genitália, com
instrução para coleta apenas da parte média do jato de urina.
- Aspiração supra-púbica
A urina é colhida por introdução de uma agulha que, do exterior, atinge a bexiga.
Amostras para cultura de bactérias isentam de contaminação externa.
- Prova de Valentine (Coleta dos três frascos)
É usada para a detecção de infecção de próstata. A urina que sai antes do jato médio não
é descartada, mas guardada num recipiente estéril, colhendo a parte média do jato em
outro recipiente estéril. Em seguida massageia-se a próstata para que suas secreções
passem para a urina restante, que é colhida num terceiro recipiente estéril.
- Amostras pediátricas
Existem coletores de plásticos transparente com adesivos que se prendem a área genital
de meninos e meninas, para a coleta de amostras de rotina.
3.4 Exame Físico da Urina
Coloração:
A coloração da urina varia, desde a quase ausência da cor até o negro. Essas variações
podem ser devido às funções metabólicas normais, atividade física, substâncias ingeridas
ou doenças.
1. Coloração normal:
As descrições normais comuns são: amarelo, amarelo-claro, amarelo-escuro e âmbar. A
cor amarela da urina é devido a presença de pigmento denominado urocromo.
2. Coloração anormal da urina:
A urina amarelo-escura ou âmbar (marrom verde abacate) nem sempre significa
concentração normal, mas pode ser causada pela presença anormal do pigmento
bilirrubina. A amostra de urina que contém bilirrubina pode também conter o vírus da
hepatite.
Outra coloração freqüente é a coloração amarelo-alaranjada causada pela administração
de derivados de pirimidina para tratar infecções urinárias. Uma das causas mais comuns
de coloração anormal na urina é a presença de sangue que, na maioria das vezes atinge a
urina de vermelho, mas seus matizes podem variar do rosado até o negro.
Muitas colorações anormais da urina são de natureza não-patogênica e são causados pela
ingestão de alimentos (beterraba, goma de mascar), vitaminas e medicações bastante
pigmentadas.
A aparência é um termo geral que se refere à transferência da amostra de urina. Os
termos comumente usados para descrever a aparência são: incolor, opaca, ligeiramente
turva, turva, leitosa.
A urina normal recém-eliminada, geralmente é transparente, porém aparece certa
opacidade causada pela precipitação de fosfatos amorfos e carbonatos em forma de
névoa branca.
Além dos cristais amorfos, as quatro substâncias que mais comumente causam turvação
na urina são: leucócitos, hemácias, células epiteliais e bactérias. Outras substanciais que
provocam turvação na urina são: lipídios, sêmen, muco, linfa, cristais, leveduras,
materiais fecais e contaminação externa como: talco, cremes vaginais e materiais de
corante radiográfico.
Densidade
Utilizada para avaliar a capacidade de reabsorção renal assim como, detectará uma
possível desidratação ou anormalidade do hormônio anti-diurético. A densidade urinária
é uma medida da densidade das substâncias químicas dissolvidas na amostra, é
influenciada não só pelo número de partículas nela presentes, mas também pelo
tamanho dessas partículas.
Odor
A urina recém-eliminada tem um leve odor de seus componentes aromáticos. As causas
de odores freqüentes: infecções bacterianas e a presença de corpos cetônicos do
diabetes. Além disso, odores freqüentes podem ser causados por anormalidades
metabólicas, ingestão de alimentos dentre os outros.
3.5 Exame Químico da Urina
Leucócito:A presença de leucócitos na urina, indica uma possível infecção do trato
urinário
Nitrito
A prova para detecção de nitrito é útil para o diagnóstico precoce das infecções de bexiga
(cistite), pois muitas vezes os pacientes são assintomáticos ou tem sintomas vagos, que
levariam o médico a pedir uma cultura de urina. Além disso, pode ser empregado para
avaliar o sucesso da terapia com antibióticos e para examinar periodicamente as pessoas
que tem infecções recorrentes, os diabetes e as gestantes.
Significado clínico:
1. Cistite
2. Pielanefrite
3. Avaliação de terapia com antibiótico
Urobilinogênio
Aparece na urina porque, ao circular no sangue o caminho do fígado, pode passar pelos
rins e ser filtrado pelos glomérulos. Assim, normalmente se encontra pequena
quantidade de urobilinogênio na urina, menos de 1 mg/dl ou uma unidade de Elvilich.
Significado clínico:
Detecção precoce de doenças hepáticas
Distúrbios hemolíticos
Proteína
A urina normal contém quantidade muito pequena de proteínas, em média menos de 10
mg/dl ou 150 mg por 24 hs. A presença de proteinúria, muitas vezes é indicativo de
doenças renais incipientes, o que torna essa análise muito importante como parte do
exame físico.
Significado clínico:
1. Mieloma múltiplo
2. Lesão da membrana glomerular
3. Comprometimento da reabsorção tubular
4. Nefropatia diabética
1. Proteína de Bence Jones:
Um dos principais exemplos de proteinúria decorrente do aumento dos níveis séricos de
proteína é a excreção da proteína de Bence Jones por pessoas com mieloma múltiplo.
Porém nem todos os pacientes com mieloma múltiplo produzem quantidade detectáveis
dessa proteína na urina, e a quantidade excretada aumentada com a lesão tubular. Assim
deve-se fazer a dosagem no soro por, imunoeletroforese e na urina.
2. Microalbuminúria:
Esse termo designa uma proteinúria que não pode ser detectada pelas tiras reativas
usados rotineiramente. Assim, é necessário empregar métodos imunológicos, já que as
técnicas baseadas em corantes e em precipitação não são suficientemente precisas.
Existem métodos que utilizam radiaimunoensaio, imunoensaio, fluorescente e enzimático
e nefelometria.
3. Proteinúria ortostática (postura):
A proteinúria benigna geralmente é provisória (transitória) e pode ser produzido por
exposição ao frio, exercício vigoroso, febre alta, desidratação etc. Nos últimos meses da
gravidez, a proteinúria pode indicar estado de pré-eclâmpsia e deve ser considerada em
conjunto com outros sintomas clínicos para determinar se o problema realmente existe.
Em adultos Jones, observa-se, com freqüência proteinúria benigna persistente,
denominada ortostática ou postural. Ocorre quando a pessoa fica em pé por muito tempo
e desaparece quando ela se deita.
Quando existe suspeita, pede-se ao paciente que colha uma amostra imediatamente após
levantar-se pela manhã e outra depois de ficar em pé por várias horas. Se houver
proteinúria ortostática, o resultado será negativo na primeira amostra da manhã e
positivo na segunda.
pH
Embora um indivíduo sódio geralmente produz a urina da manhã com pH ligeiramente
ácido entre 5,0 e 6,0 o pH normal das outras amostras do dia por variar de 4,5 a 8,0.
Assim, não existe olores normais para o pH urinário e deve-se levar em consideração
outras informações do paciente tais como: valor do equilíbrio ácido-básico do sangue,
função renal do paciente, presença de infecção no trato urinário dentre outros.
Significado clínico:
1. Acidose respiratória ou metabólica
2. Alcalose respiratória ou metabólica
3. Anormalidades na secreção e reabsorção de ácidos e bases pelos túbulos
renais.
Sangue
O sangue pode estar na urina em forma de hemácias integras (hematúria) ou de
hemoglobina, que é o produto da destruição das hemácias (hemoglobinúria). A hematúria
produz urina vermelha e opaca e a hemoglobinúria apresenta-se em forma de urina
vermelha e transparente.
O método mais preciso para determinar a presença de sangue é a análise química, uma
vez detectado, utiliza-se o exame microscópio para distinguir a hematúria e
hemoglobinúria.
Significado clínico:
A hematúria tem mais relação com distúrbios de origem renal ou urogenital. As principais
causas são: calculados renais, doenças glomerulares, tumores, traumatismos, pielanefrite
e exposição a produtos tóxicos ou drogas.
A hemoglobinúria pode ocorrer como resultado da lise das hemácias no trato urinário, ou
pode ser causado por hemólise intravascular.
Densidade
Não é recomendado substituir a osmametria ou a refraetometria pelas tiras no exame de
líquidos biológicos vitais.
Significado clínico:
1. Estado de hidratação do paciente.
2. Incapacidade de concentração pelos túbulos renais.
Bilirrubina
A sua presença na urina pode ser a primeira indicação de hepatopatia, e muitas vezes são
detectadas bem antes do desenvolvimento da icterícia. A bilirrubinúria permite fazer a
detecção precoce da hepatite, cirrose, doenças da vesícula biliar e câncer.
Significado clínico:
1. Hepatite
2. Cirrose
3. Outras doenças hepáticas etc.
Glicose
O teste de glicosúria é análise bioquímica realizada com maior freqüência na urina. A
prova para detecção de glicose na urina está incluída em todos os exames físicos e muitas
vezes é o principal objetivo dos programas preventivos de saúde pública. O diagnóstico
precoce do diabetes melito pelos exames de glicosúria e de glicemia melhoram muito
prognóstico dessa doença.
Significado clínico:
1. Diabetes melito
2. Lesão do sistema nervoso central
3. Distúrbios da tireóide
4. Gravidez com possível diabetes melito latente
Corpos Cetônicos
Normalmente não aparecem quantidades mensuráveis de cetonas na urina, pois toda a
gordura metabolizada é completamente degrada e convertida em dióxido de carbono e
água.
As razões clínicas para o aumento do metabolismo das gorduras são: incapacidade de
metabolismo dos carboidratos, como ocorre no diabetes melito, aumento da perda de
carboidratos por vômito; e ingestão insuficiente de carboidratos associados a carência
alimentar e redução de peso.
Significado clínico:
1. Acidose metabólica
2. Carência alimentar
3. Controle da dosagem de insulina
4. Perda excessiva de carboidratos
Resumo das analises Químicas feitas por Tiras reativas
Possíveis interferências
Analise Principio Reação falsa -
positiva
Reação falsa -
negativa
Correlação c/ outras
analises
PH Sistema de duplo
indicador
Nenhuma Invasão do
conteúdo da
área de
proteínas pode
reduzir
Nitrito, Leucócitos,
microscopia
Proteínas Erros dos
indicadores
Urina muito
alcalina
Grande
concentração
Sangue, nitrito,
causados por
proteínas
compostos
quaternários de
amônia (anti-
sépticos),
detergentes
de sais leucócitos, microscopia.
Glicose Glicose – oxidase,
reação enzimática
seqüencial dupla.
Peróxido,
detergentes
oxidantes
Ac. Ascórbico.
Ac. 5-HIAA –
homogentístico,
ac.
Acetilsalicilico,
levodopa,
cetonas,
densidade
elevada c/
baixo pH.
cetonas
Cetonas Reação c/ nitrito
prussiato de sódio
Levodopa,
ftaleína, corantes
fenilcetonas.
Glicose
Sangue Atividade de
pseudoperoxidase
da hemoglobina
Agentes
oxidantes,
peroxidase
vegetais e
bacterianas
Ac. Ascórbico,
nitrito,
proteínas, pH
abaixo de 5,0
alta densidade,
captopril.
Proteínas, microscopia.
Bilirrubina Reação de
diazotização
Lodine, urina
pigmentada,
Ac. Ascórbico,
nitrito
Urobilinogenio
Indicon.
Urobilinogênio Reação de Ehrlich Compostos que
reagem com o
reagente de
Ehrlich (multisitx),
cor de
medicamentos
Nitrito,
formalina
Bilirrubina
Nitrito Reação de Griess Urina pigmentada
em Leitores
automatizados
Ac. Ascórbico
grande
densidade
Proteínas, leucócitos,
microscopia.
Leucócitos Reação com
esterases
granulociticas
Detergentes
oxidantes
Glicose,
proteínas,
grande
densidade, ac.
Oxálico,
gentamicina,
tetraciclina,
cefalexina,
cefalotina.
Proteínas, nitrito,
microscopia.
Densidade Mudança de pk
do polieletrólito.
Proteinas Urina alcalina. Nenhuma.
Tipos de amostras:
Tipo Finalidade
Aleatória (ao acaso) Urina tipo I ou de rotina
Primeira da manhâ Urina tipo I ou de rotina teste de gravidez
Em jejum (segunda da manhâ) Monitorização de diabetes
2 horas (pós – prandial) Monitorização de diabetes de glicosúria
Teste de tolerância à Acompanha as amotras de
Glicose (GTT) Sangue no teste de tolerância à glicose
24 horas (tempo marcado) Testes bioquímicos quantitativos
Por cateterização Cultura de bactérias
Coleta de jato médio Urina tipo I ou rotina cultura de bactérias
Aspiração suprapúbica Coleta de urina da bexiga para cultura de
bactérias citologia
Prova de Valentine Infecção de próstata
Para colher uma amostra que seja realmente representativa do estado metabólico do
paciente, muitas vezes é necessário controlar certos aspectos da coleta, como hora,
duração, dieta e medicamentos ingeridos e métodos de coleta.
3.6 Exame Microscópio
Células epiteliais
Não é comum células epiteliais na urina, já que elas provêm dos tecidos de revestimento
do sistema urogenital. Na urina encontram-se 3 tipos de células epiteliais, que são
classificados de acordo com seu local de origem no sistema urogenital.
As mais freqüentes e menos significativas são as células pavimentosas. Em geral, são
registradas como raras, poucas, muitas e agrupadas e não em número reais por campo de
grande aumento.
Leucócitos
Geralmente são encontrados menos de cinco leucócitos por campo de grande aumento
na urina normal, mas na urina feminina esse número pode ser maior. O número elevado
de leucócitos na urina é chamado de puiria e indica a presença de infecção ou inflamação
no sistema urogenital. Entre as causas freqüentes de puiria estão às infecções
bacterianas, tais como pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, mas a presença de
leucócitos também pode ser observada em doenças não-bacterianas, como a
glomerulonefrite, o lúpus eritomatose e os tumores.
Os leucócitos são maiores que as hemácias medindo cerca de 12 microns de diâmetro. Os
leucócitos lisam-se rapidamente em urina alcalina diluída, o que também produz células
brilhantes.
A presença de eosinófilos na urina tem relação principalmente com nefrite interticial
medicamentosa.
Hemácias
A existência de hemácias na urina tem relação com lesões na membrana glomerular ou
nos vasos do sistema urogenital. O seu número também ajuda a determinar a extensão
da lesão renal: grande quantidade de hemácias costuma decorrer de glomérulo nefrite,
mas também é observada em muitos outros quadros clínicos, como infecções agudas,
reações tóxicas e imunológicas, neoplasias e etc. A observação de hematúria
microscópica pode ser essencial para o diagnóstico de cálculos renais. Também é preciso
considerar a possibilidade de contaminação menstrual em amostras de urina femininas.
As hemácias aparecem na urina como discos incolores com diâmetro aproximadamente
de sete mícrons. Na urina concentrada, elas encolhem e muitas vezes se mostram
crenadas, ao passo que na urina alcalina diluída incham e lisam-se rapidamente, soltando
a hemoglobina e ficando só a membrana. As hemácias são freqüentemente confundidas
com leveduras em geral mostram formação em brotamento e as gotículas de óleo são
altamente refringentes quando micrometradas com foco para cima e para baixo.
As hemácias de tamanhos variados, as que tem protusões celulares ou são fragmentadas,
denominam-se dismórficas, sua presença decorre principalmente de o número e a
aparência dessas células, pois esses aspectos são afetados pela concentração urinária
anormal, observando-se pequeno número de hemácias dismórficas na hematúria não-
glomerular.
Cilindros
São os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinário. O
principal componente dos cilindros é a glicoproteína de Tamm – Horsfall, excretada pelas
células dos túbulos renais.
Cilindros hialinos:
São os mais freqüentes e constituídos quase inteiramente por proteína de Tamm –
Horsfall. A presença de 0 a 2 é considerada normal, assim como o achado de quantidade
elevada após exercício físico intenso, desidratação, exposição ao calor e estresse
emocional. Assume significado clínico quando seu número é elevado: glomerulonefrite,
pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva.
Os cilindros hialinos são incolores nos sedimentos não corados e sua morfologia é
variável: formas normais, enrugadas e contorcidas.
Cilindros hemáticos:
O achado de hemácias na urina indica alguma área com sangramento do sistema
urogenital, a existência de cilindros hemáticos é muito mais específica, indicando que o
sangramento provém do interior do néfron. Sua presença relaciona-se principalmente
com a glomerulonefrite. Os cilindros hemáticos são facilmente reconhecidos por serem
refringentes e terem uma cor que varia do amarelo ao marrom.
Cilindros leucocitários:
Significa infecção ou inflamação no interior dos néfrons. São observados com mais
freqüência na pielanefrite, mas ocorrem em qualquer doença que causem inflamação dos
néfrons, acompanhando também os cilindros hemáticos na glomerulonefrite. A presença
de cilindros leucocitários indica a necessidade de realizar cultura de bactérias.
Cilindros de Células Epiteliais:
Muitas vezes são acompanhados por cilindros hemáticos e leucocitários, pois tanto a
pielonefrite como a glomerulonefrite produzem lesão tubular. Eles podem ser
distinguidos dos cilindros leucocitários pela existência de núcleo redondo.
Cilindros Granulares:
São freqüentemente cilindros grosseiros e finos no sedimento urinário, podem ter
significado clínico ou não, não se considera necessário fazer a distinção entre grosseiros e
finos. Observam-se cilindros granulares ao lado de hialinos após períodos de estresse e de
exercício físico vigoroso, são observados com ou sem cilindros celulares nos distúrbios
glomerulares e tubulares.
Cilindros céreos:
Trata-se de cilindros refringentes, com textura rígida, e por isso se fragmentam ao passar
pelos túbulos. A presença de cilindros céreos indica extrema estase urinária.
Cilindros adiposos:
São encontrados juntamente com corpos adiposos ovais, em distúrbios que provocam
lipidúria, como a síndrome nefrótica. São formados pela agregação, à matriz, de gotículas
lipídicas livres, de corpos gordurosos ovais e de lipídeos provenientes da desintegração
destes. São ligeiramente refringentes e contêm gotículas gordurosas de cor marrom –
amarelada.
Cilindros largos
Todos os tipos de cilindros podem ser largos, e a presença de muitos cilindros céreos
largos sugere prognóstico desfavorável. As vezes, esse tipo de cilindro é chamado de
“cilindro da insuficiência renal”.
Filamentos de muco
Não é considerado clinicamente significativo e sua quantidade é maior quando há
contaminação vaginal. A análise imunológica demonstrou que um dos principais
componentes do muco é a proteína de Tamm – Horsfall.
Cristais
Cristais anormais:
- Urina ácida: Os cristais mais comumente encontrados na urina ácida são os uratos,
constituídos por ácido úrico, uratos amorfos e uratos de sódio. São várias as suas formas:
losangular, rosetas, cunhas e agulhas. A identificação é melhor pela cor que se forma. Os
cristais de ácido úrico são birrefringentes em luz polarizada. Como o nome indicado, os
uratos amorfos são constituídos por grânulos castanho-amarelados. Os cristais de
oxalato de cálcio também são freqüentes na urina acida. São facilmente reconhecidos
como ectaedios incolores em forma de envelopes, mas também pode ocorrer em forma
de halteres ovóides. Ocorrem em pessoas que ingerem alimentos ricos em ácidos ovólico
e na intoxicação com produtos químicos sendo também observados em pessoas
geneticamente susceptíveis que ingerem grandes doses de ácido Ascórbico.
- Urina alcalina: a maioria dos cristais observados na urina alcalina é formada por
fosfatos, como o fosfato triplo, amorfo e o de cálcia. Os cristais de fosfato triplo são
talvez os mais facilmente identificáveis porque costumam ser construídos por prismas
incolores denominados “tampa de caixão”. Os cristais de fosfato de cálcio não são
freqüentes, são incolores tem forma de prisma fino, placas ou agulhas.
Outros cristais normalmente encontrados na urina alcalina são o biurato de amônio e o
carbonato de cálcio. Assim como os cristais de urato, os de buirato de amônio têm cor
castanho-amarelada. São freqüentemente descritos como “ouriço do mar”. Os cristais de
carbonato de cálcio são pequenos e incolores, com forma de halteres ou de esfera.
Cristais anormais:
Os mais importantes são: cistina, colesterol, leucina, tirosina, bilirrubina,
sulfonamidas, corantes rodiográficos e medicamentos.
A maioria dos cristais anormais tem formas características, sendo também encontrados
em urina ácidos ou neutros. Os cristais de cistina, são encontrados nos casos do erro
metabólico congênito que impede a reabsorçãso da cistina pelo túbulo contorcido
proximal. Os portadores de cistenúria tendem a formar cálculos renais.
É raro encontrar cristais de colesterol, a menos que as amostras tenham sido com o que
os lipídios assumem forma de gotículas.
Os cristais de leucina e Tirosina são vistos só em casos de hepatopatia grave, assim como
os de bilirrubina. Os pacientes em cuja urina são encontrados cristais de corantes
radiográficos ou de ampicilina poderão ter problemas se não ingerirem quantidade
suficiente de líquidos.
3.7 Parâmetros Analisados
- Exame Físico - Exame Microscópico
Cor Células epiteliais
Aspecto Células tubulares
Depósito Leucócitos / piócitos
Densidade Hemácias
Cilindros
Muco
Cristais
Exame Químico
Leucócitos
Nitrito
Urobilinogênio
Proteína
pH
Sangue
Corpos cetônicos
Bilirrubina
Hemácias
EXAMES PADRONIZADOS PARA REALIZAR O SEDIMENTO URINÁRIO:
1 - Volume de urina: 10 ml
2 - Velocidade de centrifugação: 1500 a 2000 RPM
3 - Tempo de centrifugação: 5 minutos
4 - Volume que deve ficar no fundo do tubo de centrifugação: 0,20 ml
5 - Tipo de lamínula a ser utilizada: 22x22 mm
6 - Volume do sedimento homogeneizado para ser colocado sob a lamínula: 0,020 ml
7 - Procedimento: Contar os elementos figurados em 10 campos microscópicos e calcular
a média e expressar os resultados conforme relacionado abaixo:
8 - As células epiteliais, cilindros, cristais, fosfatos e uratos amorfos (só para PNCQ)
devem ser observados com aumento de 100 x e os resultados expressos do seguinte
modo:
a. Ausente - nenhum elemento;
b. Raras - até 3 elementos por campo;
c. Algumas - de 4 a 10 por campo;
d. Numerosas - acima de 10 por campo;
e. Maciça - quando o campo estiver tomado por um dos elementos figurados, impedindo
a visualização dos outros elementos.
9 - Os leucócitos e as hemácias devem ser observada com o aumento de 400 x e média
dos resultados expressos como:
a. Por campo microscópico: Observar 10 campos microscópicos, calcular a média e
expressar o número de elementos por campo microscópico.
b. Piúria maciça: quando o campo estiver tomado por um dos elementos figurados,
impedindo a visualização dos outros elementos.
c. Hematúria maciça: quando o campo estiver tomado por um dos elementos figurados,
impedindo a visualização dos outros elementos.
d. Por mililitro: Observar no mínimo 10 campos microscópicos, calcular a média e
expressar o número de elementos por mililitro, multiplicando pelo fator 5.040.
e. Outros elementos, como muco, leveduras, espermatozóides e Trichomonas sp citar
como presentes quando forem detectados.
f. Para bactérias, para a avaliação do PNCQ, quando presente, adotar:
a. Bacteriúria aumentada (FBA): acima de 99 por campo (400 x);
b. Bacteriúria moderadamente aumentada: de 11 a 99 por campo (400 x);
c. Raras bactérias: de 1 a 10 por campo (400 x);
d. Ausente.
Bibliografia
1 Todd, Sanford &. Davidsohn. Diagnósticos clínicos e conduta. Terapêutica por exames laboratoriais. 16 ed. São Paulo: Manole, 1983.
2 Roitt, I.Brostoff.J Male.D. Ed.Manole. Imunologia. 6ª Edição 2003.
3 Lee GH, Bithell TC, Foerster J, Athens JW e Lukens JN. Wintrobe Hematologia Clínica. 1a ed. São Paulo: Manole; 1998.
4 Burtis CA, Ashwood ER (ed.) – Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry..Clínico em Bovinos, 2ª Ed., Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1983.
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6 Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger, Winn WC Jr. The Aerobic Gram-Positive Bacilli. In: Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. 5 thed. Philadelphia: Lippincott; 1997.
7 Trivedi, R. C.; Rebar, L.; Berka, e.; Strong, L., Clin. Chem., 1978, 24, 1908.
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9 Trinder, P., Ann. Clin. Biochem., 1969, 6, 24.
10 Tietz Textbook of Clinical Chemistry, 2nd ed., 1994.
11 Susan K. Strasinger, Marjorie S. Di Lorenzo. Urinálise e Fluídos Corporais. 5ª Edição - Editora LMP - Livraria Médica Paulista. 2009
12 QUIBASA: Dados do Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento.