Formulaire du projet

1 Information sur le projet

1.1 Titre

1.2 Date de début et date fin (mois, année)

1.3 Durée (année)

1.4 Montant demandé : (en chiffre en ariary)

1.5 Thématique du projet

2 Informations sur le promoteur

2.1 Dénomination

2.2 Nombre d’années d’existence

2.3 Nombre d’années d’expériences sur la thématique

2.4 Statut (à but non lucratif)

2.4.1 Type :

Association ONG Ecole

Groupement VOI/COBA Autres ………………

2.4.2 Numéro de récépissé  :…………………………../………/………………..

2.5 Principal responsable :

Titre : ………………………………………………………………………

Nom :………………………………………………………………………

Adresse et mail :……………………………………………………

Numéro de téléphone : ……………………………………………

2.6 Expérience préalable dans la région avec liste des références ou personnes ressources

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DATE REGION INTITULE CLIENT MONTANT REALISATION SEULE OU EN CONSORTIUM

ACHEVE OU EN COURS

2.7 Expérience préalable dans la thématique de la soumission

DATE REGION INTITULE CLIENT MONTANT REALISATION SEULE OU EN CONSORTIUM

ACHEVE OU EN COURS

3 Description sommaire du site

3.1 Localisation géographique + CARTE POUR LES PLUS DE 25000 $

Nom de la localité

Commune District Région Accessibilité à partir de la RN

Moyen de déplacement à partir de RN

3.2 Surface des terrains à aménager/ ou taille du projet ou taille de ressource naturelle évoquée (en hectare) :

3.3 Stratégie de sécurisation foncière des terrains s’il y aura un aménagement sur terrain pour les terrains domaniaux:(reboisement, construction, ………..)

Les terrains privés ne sont pas éligibles et les terrains régis par le transfert de gestion et les Aires Protégées ne nécessitent plus de justification.

4 Description sommaire des groupes cibles / bénéficiaires

- Nombre de bénéficiaires directs par type:

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- Nombre de bénéficiaires indirects par type :

5 Description sommaire des ressources

5.1 Ressources en possession du promoteur :

Ressources matériels : …………………………………..

Ressources humaines : ……………………………………

5.2 Ressources à acquérir pour le projet

Ressources matériels : …………………………………..

Ressources humaines : ……………………………………

6 Description sommaire du problème

6.1 Contexte et bref état des lieux

6.2 Problème environnemental à résoudre (les principaux problèmes auxquels le projet veut contribuer – maximum 5 lignes)

6.3 Mentionner au plus 5 (cinq) causes principales du problème (maximum 5 lignes)

6.4 Les changements qu’on voudrait apporter en mettant en œuvre le projet

7 Description des objectifs

7.1 Objectif général et objectifs spécifiques du projet

7.2 Résultats attendus (Au maximum 5 (cinq) résultats)

7.3 Activités principales (Au maximum 3 (trois) activités par résultat)

8 Principaux indicateurs du projet

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Rubrique Indicateurs actuels (chiffré)

Indicateurs souhaités ou attendus dans le projet (chiffré)

Moyen d’évaluation

Résultats attendus 1

………..

……………..

Impacts (cf Changement en 6.4)

9 Budget du projet (si possible par activités) :

9.1 Répartition du budget :

Budget par résultatRésultats attendus

Coût total du projet

Montant demandé à Tany Meva

Apport du promoteur

Résultats attendus 1

Activités 1

Honoraire

Frais divers

Frais de formation/atelier

Coordination/Suivi

Résultats attendus …

Activités ……

Résultats attendus …………

Activités ………

Total en Ariary

Pourcentage (%)

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9.2 Pourcentage par rubrique :

Formation et sensibilisation :

Activités :

Acquisitions avec précision des matériels et équipements à acquérir :

Fonctionnement et mission de suivi :

9.3 Coût référentiel :

Coût par bénéficiaire : Ar/ben Coût par unité de taille (surface, nombre, …) : Ar/ha

Coût référentiel utilisé : Nom de l’organisation nationale de référence :

10 Liste des annexes :

- Lettre requête des communautés bénéficiaires (consultation publique avec un PV, fiche de présence visée par le Fokontany)

- Lettre attestant la crédibilité de l’association par les partenaires de référence (cette clause n’est pas obligatoire pour les VOIs nouvellement créées)

- Récépissé ou création légale de l’organisation- Business plan simplifié- 2 derniers rapports financiers avec compte audité pour un montant demandé supérieur ou égal

à 25 000 $

PROFIL DU DEMANDEUR (à remplir) :

1 ADMISSIBILITE OUI NON ANNEXES A JOINDRE1.1 Est-ce que votre organisation a des dettes impayées

envers le gouvernement ou autres parties à l’heure actuelle? Merci de bien fournir les détails dans le tableau ci-dessous (questions 1.3), le cas échéant

1.2 Est-ce que l’organisation est sous l’autorité de l’État ? -Statut juridique de l’organisation -Document légal de constitution légale (récépissé,...)

Est-ce que l’organisation est-elle enregistrée légalement auprès des autorités de l’État ?Est-ce que l’organisation est-elle reconnue par des traités internationaux ?

1.3 Merci de bien vouloir fournir toutes explications, commentaires, qualifications en réponse des critères d’admissibilité énoncées ci-dessus (si nécessaire) : ........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

2 GOUVERNANCE OUI NON ANNEXES A JOINDRE2.1 Est-ce que votre organisation a des statuts et des

règlements internes qui la régissent ?-Statuts et les Règlements internes

2.2 Est-ce que votre organisation a un système/Manuel de passation de marchés ?

-Manuel de passation de marchés ou à défaut une description du processus

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d’achat2.3 Est-ce que votre organisation a un compte bancaire à

son nom sur lequel les paiements peuvent être faits par virement bancaire?

2.4 Est-ce que les signataires de tous des comptes bancaires et chèques sont autorisés par le Conseil d’Administration de l’organisation?

2.5 Est-ce que la majorité des paiements aux vendeurs / fournisseurs sont faits en espèces ?

2.6 Merci de bien vouloir fournir toutes explications, commentaires, qualifications en réponse aux questions, relatives à la gouvernance, énoncées ci-dessus (si nécessaire) : ........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

3 STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ET PERSONNEL

OUI NON ANNEXES A JOINDRE

3.1 Est-ce que la description des postes du personnel de votre organisation est clairement définie ?

3.2 Est-ce que tout le personnel a un contrat de travail qui le lie avec l’organisation ?

3.3 Est-ce que tout employé de l’organisation remplit-il une feuille de temps travaillé ?

3.4 Merci de bien vouloir fournir toutes explications, commentaires, en réponse aux questions relatives à la structure organisationnelle et au personnel, énoncées ci-dessus (si nécessaire) :........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

4 POLITIQUES ET PROCEDURES COMPTABLES

OUI NON ANNEXES A JOINDRE

4.1 Est-ce que votre organisation a un manuel de procédures financières et de comptabilité ?

4.2 Est-ce que votre organisation dispose d’un système comptable à double entrée ? Lequel ? Logiciel utilisé : ..................................

4.3 Est-ce que votre système de comptabilité est en mesure d'identifier les recettes et les dépenses séparément pour chaque contrat ou subvention ou source de fonds?

4.4 Est-ce que tous les documents de comptabilité et d’appui sont conservés qui permet l’accès facile aux utilisateurs autorisés ?

4.5 Merci de bien vouloir fournir toutes explications, commentaires, qualifications en réponse aux questions, relatives aux politiques et les procédures comptables, énoncées ci-dessus (si nécessaire) : ........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

5 CAPACITE OPERATIONNELLE OUI NON ANNEXES A JOINDRE5.1 Est-ce que votre organisation dispose au moins de

trois employés à temps plein ? Veuillez préciser : ......................... employés

5.2 Est-ce que votre organisation dispose d'une expérience antérieure dans la gestion de projet ?

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gestion de fonds de subvention?

5.3 Est-ce que votre organisation dispose d'une expérience antérieure dans le domaine ciblé relatif aux activités requises?

5.4 Est-ce que votre organisation dispose de bureaux accessibles à temps plein dans la zone ciblée pendant les opérations proposées ?

5.5 Merci de bien vouloir fournir toutes explications, commentaires, qualifications en réponse aux questions, relatives à la capacité opérationnelle, énoncées ci-dessus (si nécessaire) :........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

6 RAPPORTS FINANCIERS ET GESTION D’ACTIF

OUI NON ANNEXES A JOINDRE

6.1 Est-ce que votre organisation dispose de procédures établies pour les rapports financiers à fournir, qui spécifient quel rapport faut-il préparer, un système qui indique quels sont les rapports financiers clés, la fréquence de la remise des rapports, ce qu’ils doivent contenir?

6.2 Est-ce que votre organisation dispose d’un système informatisé de gestion financière ?

6.3 Dans le cas où la réponse à la dernière question est affirmative, est-ce que le système informatisé de gestion financière est capable de produire des rapports financiers selon la méthode de la comptabilité de caisse ?

6.4 Merci de bien vouloir fournir toutes explications, commentaires, qualifications en réponse aux questions énoncées, relatives à la remise des rapports financiers et à la gestion d'actifs, ci-dessus (si nécessaire) : ........................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................

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