L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr I EL ESPER - Médecine nucléaire

Médecine nucléaire et endocrinologie

1 Imagerie

- Thyroïde, parathyroïde, surrénales, et tumeurs neuroendocrines

1.1 Scintigraphie thyroïdienne

1.1.1 2 radiopharmaceutiques (RP) possibles

- I123 : c’est logique car les hormones thyroïdiennes sont iodés il est capté par les thyréocytes fabrication d’hormone radioactive

- Tc99m +++ : seul, sans molécule vectriceo Sous une forme chimique particulière, il va rentrer dans le thyréocyte car il

est aussi reconnu par le symporteur de l’iode (NaI)o C’est un analogue chimique de l’iode mais on ne fait pas d’hormone aveco Capté par les thyréocytes mais pas organifié

- Intensité de captation augmente quand l’activité métabolique thyroïdienne

1.1.2 Réalisation de l’examen

- Pas de risque d’allergie même pour l’iode 123 même chez patient allergique aux pdc iodés. Car iode est sous forme iodure et pas sous forme de macromolécules.

- Interrogatoire   : o Examen avec pdc iodé récent ?

Si scan inj quqelques jours avant beaucoup d’iode injecté bloque la thyroïde qui devient saturé en iode le RP qu’on utilisera en quantité très faible ne se fixera pas

Combe de temps faut-il attendre avant de faire l’examen ? C’est variable en fonction du métabolisme de chaque patient. Classiquement une semaine.

o Amiodarone ? Riche en iode : même 1 cp thyroïde saturée en iode parfois il

faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir faire l’exameno Risque aussi de la Bétadine (si appliqué sur des zones absorbantes (ex des

plaies)) le patient se sature en iode scintigraphie blanche

- Administration RP 20 min plus tard image cervicale antérieur - Rq : la croix sur l’image représente la fourchette sternale

1.1.3 Indication

1.1.3.1 Bilan étiologique d’une hyperthyroïdie +++- 4 aspects scintigraphiques possibles- Homogène et très intense

o Volumineux goitre

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o Thyroïde de taille normale mais fixation intense car les thyréocytes sont avides d’iode on arrive à voir la pyramide de l’alouette

o ex de la maladie de Basedow Profil clinique évident donc l’imagerie n’est pas nécessaire À l’écho doppler on a une hypervascularisation On a des Ac anti-r de la TSH dans 90% MAI La scintigraphie n’est pas nécessaire au diagnostic

- Nodule hyperfixant avec le reste du parenchyme peu fixant voire invisibleo Image d’un adénome autonome   = nodule chaud = noduleo il peut être :

Pré-extinctif  (à gauche) : reste du parenchyme presque éteint Extinctif   (à droite) : parenchyme éteint

Car l’adénome secret de façon autonome sans régulation de la TSH le reste de la glande est freiné donc on le voit moins voire plus du tout

o TT : chir : on retire le nodule hyperfixanto On refait une scinti après la chir on voit réapparaitre le parenchyme o La scinti est nécessaire pour faire le diagnostic

- Goitre de fixation hétérogèneo Goitre toxique (car hyperthyr) multi-hétéronodulaire (pleins de nodules de

pluseurs types juxtaposés : certains hyper et d’autres hypo)o Se voit chez les personnes âgées : d’abord ce sont des nodules sans

hyperthyroïdie et un jour les nodules secrètent un peu plus HyperTHo On recherche la présence d’un nodule chaud car il indiquerait la chir

- Absence de fixation thyroïdienne : scinti blanche

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o On ne voit pas la thyroïdeo croix  : fourchette sternaleo On voit les glandes salivaires car le RP qui ne se fixant pas sur la thyroïde

se rabat sur les glandes salivaireso Quand a ton cette image ?

Saturation iodé  : ex quand on a pris de l’Amiodarone. Thyroïdite subaiguë   : thyréocytes détruits Thyroïdite postpartum  : thyréocyte détruit de façon auto immune Thyrotoxicose factice  : femme en rapport avec le milieu médical

signes clinique d’hyperTH et pas de cause trouvée femme qui prennent des hormones TH (se font elle-même des ordonnances) permet de maigrir La thyroïde se met au repos. Pour démasquer on dose la thyroglobuline elle sera basse

1.1.3.2 Bilan étiologque d’une hypothyroïdie congénitale- Dépistage obligatoire au 3e j de vie : prélèvement buvard dosage de la TSH - Si  (hypothyroïdie) : on démarre immédiatement une hormonothérapie

substitutive + bilan complémentaire : dosage FT3 FT4 Tg scintigraphie (Tg thyroglobuline)

o Scinti blanche   : Si saturation iodé a la Bétadine pas grave ; peut se dépister a

l’interrogatoire Pas de thyroïde : athyréose

o Ectopie   : ici en position sublinguale : elle n’a pas bien migré mauvaise vascularisation et mauvaise innervation mauvais fonctionnement il faudra substituer

o Trouble de l’hormonogenèse  : pas au Tc mais a l’iode Problème dans les étapes de la fabrication des hormones TH Dans tous les cas il faut le supplémenter

1.1.4 Ne pas demander de scinti si :

- Hypothyroïdie de l’adulte : sans intérêt- Nodule avec euthyroïdie- La scinti TH n’est pas un argument en faveur de malignité ou de bénignité - Même chose pour la TEP FDG : ça n’oriente pas sur la malignité ou la bénignité de

la T ; c’est un examen pour les tumeur mais ça ne marche pas pour le cancer thyroïdien ; la seule chose utile c’est la cytoponction

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1.2 Scintigraphie des para thyroïdes

1.2.1 Circonstances de la demande

- Hyperparathyroïdie primaire : secrète trop de PTHo rechercher un adénome parathyroïdieno Permet de trouver la localisation avant la chir o On la fait avant ou après l’écho, on a besoin des deux et à l’écho parfois

difficile de différencier thyroïde et parathyroïdes

1.2.2 RP

- MIBI – 99mTc : le même que pour la scinti cardiaque : méthoxy-isobutyle – isonitrile - Diffuse à travers les membranes va vers les mitochondries - La fixation augmente quand le métabolisme énergétique - Entre dans les cellules adénomateuses paraTH relargage très lent - Mais n’entre quasi pas dans les cellules paraTH saines car elles ont une protéine

qui empêche le MIBI d’entrer (gp P)- Entre dans les thyréocytes mais avec un relargage rapide +++

1.2.3 Réalisation

- T0 : injection 99mTc MIBI - T10min : image planaire : MIBI précoce- T2h : image planaire : MIBI tardif + TEMP TDM cervicomédiastinal : on voit un

wash out (lavage) rapide des thyréocytes - T2h40 : injection 99mTc- T3h : image planaire thyroïde

1.3 Tumeurs Neuro-Endocrines (TNE)

- Elles sont dérivées des crêtes neuraleso Dérivées du neurectoderme : scinti au MIBG 123I

Cancer Médullaire de la Thyroïde (CMT) : vient des cellules C Para gangliomes Neuroblastome : tumeur maligne embryonnaire du SN OS

o Dérivé du neuroendoderme : scinti a l’Octreoscan® Ant : donne des T du thymus, larynx, bronches (carcinoïdes

bronchiques), estomac, duodénum, pancréas (insulinome, gastrinome, glucagonome, VIPome, somatostatinome)

Moy : iléon, appendice : tumeurs carcinoïdes Post : colon, rectum

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1.3.1 Scinti au MIBG I123

1.3.1.1 Indications- Recherche de paragangliomes (dans 90% c’est un phéochromocytome)

o quand HTA + catécholamineurie, ↑ métanéphrines, ↑ normétanéphrineso quand HTA + nodule surrénalieno Incidentalome surrénalien (découverte fortuite) + catécholamineurie, ↑

métanéphrines, ↑ normétanéphrineso Bilan de formes familiales (NEM2, VHL …)

- Recherche de neuroblastome chez l’enfant permet de typer cette masse - En pratique on ne le fait pas pour le diagnostic de CMT (dosage de la calcitonine +

signes cliniques spécifique + nodule thyroïdien est suffisant)

1.3.1.2 Fonctionnement- MIBG 123I : Méta-iodo-benzyle-guanidine

o Analogue structural de la noradrénalineo Entre dans les cellules chromaffines grâce au transporteur spécifique NETo stocké dans les granules sécrétoires par un transporteur spécifique

(VMAT1) si on n’a pas ce transporteur : MIBG n’est pas stocké risque de FN

- Réalisation de l’examen   : o Il faut protéger la thyroïde protection par le Lugol, chez l’enfant +++

(iodure de K qui sature la thyroïde pendant quelques jours)o Interaction médicamenteuses +++ inh calcique, ADT,

sympathomimétiques, labétalol, réserpine …. Seule scinti pour laquelle on demande les TT du patient

o Image le lendemain de l’injection : corps entier - Distribution physio   : glandes salivaire, hépatique, vessie et parfois rein

- Phéochromocytome   : le plus souvent unilatéral (bilat dans les formes familiales), Se : 90%, Sp 100%, malin dans 10% rechercher une localisation secondaire d’où imagerie corps entier

- Paragg non surrénalien   :

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o Glomus carotidien, médiatisnal sup, le long des chaines OS paravertébrales, organe de Zuckerkandl (au-dessus de la bifurcation aortique), vessie (pb à diagnostiquer car fixation physiologique)

o Unique ou multiple (forme familiales ++)o Malin ou bénin

1.3.2 Scinti a l’Octreoscan®

1.3.2.1 Fonctionnement- Pour le neuroendoderme- Pentétréotide – indium 111

o Pentétréotide = octréotide – DTPAo Octréotide = analogue de la SSTo DTPA sert à accrocher l’indium sur l’octéotide (vecteur)

- Les TNE expriment sur leurs membranes des récepteurs a la SST analogue se fixe dessus visible

o Mais on a différents sous types de récepteur (5) o Octréotide a une affinité forte pour SSR2 et un peu pour SSR5o Si la T n’exprime pas SSR2 FN (50% des insulinomes)

- Image J1 et J2 après l’injection car il faut attendre que ça se fixe ; examen corps entier

1.3.2.2 Circonstances de la demande- Recherche de TNE dig fonctionnelles : elles s’expriment par des signes clinico

biologiques par les hormones secrétées - Bilan d’extension d’une TNE dig biopsiée savoir si métastase à distance car

change la prise en charge- Bilan de surveillance d’une TNE dig ou bronchique opéré : surveillance post op

pour démasquer d’éventuelles métastases - Découverte d’une métastase d’une TNE (hép ++) recherche du primitif - Bilan d’extension du paraggl si MIBG nég- Distribution physio : hépatique et splénique, urinaire, et élimination dig physio - Parfois on donne un laxatif pour enlever les fixations physiologiques qui pourraient

masquer les fixations pathologiques

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1.3.3 En 2ème intention pour ces TNE : TEP

- TEP 18F-DG : marqueur du métabolisme montre l’agressivité tumoraleo Fixation sur la plupart des To Mais ne fixe pas sur les carcinoïdes du grêle et les carcinoïdes bronchiques

- TEP 18F-DOPA (récent +++) : captation par les cellules chromaffineso Décarboxylation puis stockage dans les granules neurosécrétoireso Pour les TNE de l’intestin moy meilleur résultat que SRS et pour les

paraggl c’est meilleur que le MIBGo Mais cout +++

- TEP 68Ga – analogue de la SST (Dotatoc) : o Sensibilité > SRSo Mais pb de disponibilité+++ pour le moment

- Distribution physio de ces molécules : o FDG : cv car consommation de glucoseo FDOPA : précurseur de la dopamine noyaux gris centrauxo DOTATOC : fixation hypophysaireo Connaître les deux premiers

1.4 Corticosurrénales

1.4.1 Fonctionnement

- Norchol – 131I : nor iodo méthyl cholestérol- Précurseur de la synthèse des corticostéroïdes- Images 3 à 5j après injection du RP- Blocage préalable de la thyroïde par le Lugol +++ car I131 : émetteur β- il

faut que la thyroïde soit bien saturée en I

1.4.2 Indications

- Sd de Cushing ACTH indépendanto Hypercorticisme primaireo Intérêt quand les signes clinico biologiques sont frustes ± nodules

surrénalien au scan

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o Adénome surrénalien secrète cortisol fixation ++ du RP o Corticosurrénalome (malin) secrétant cortisol fixation + mais plus faible

que adénome Il va fixer en TEP FDG car c’est une T maligne

- Sd de Conno Hyperaldostéronisme Ire (HTA + hypoK)o Freinage préalable de l’axe corticotrope par la dexaméthasone (↓ fixation du

Norchol par les zones fasciculée et réticulée)o Adénome de Conn ( on l’opère) : hyperfixation unilatéraleo Hyperplasie des surrénales : hyperfixation bilat

1.5 Cas clinique

- Mme R 56 ans, AVP TDM thoraco-abdominopelvien (TAP)o On découvre une masse médiatisnaleo La masse est hyperdense elle est très vascularisé (scan injecté)o ATCD : depus quelques mois : AEG, HTA, diabète de type II, ulcère

gastrique - Exploration : que fait-on ? IRM, écho, TEP FDG, Octreoscan, MIBG, thoracotomie

exploratrice ???o On ne connaît pas le type de T TEP FDG o Hyperfixation de la masse (SUV max 16.6 (c’est beaucoup)o Et hyperfixation des cavités pyélocalicielles (nle) + masse en avant fixant

accolée à la paroi gastrique (SUV max 12)o Sur la relecture du scan T sous muqueuse antrale

- Biopsie masse médiastinales par thoracotomie anapath : TNE sans dire le type car mauvaise biopsie du au mauvaises conditions de prélèvement (hémorragie+++) artefact d’électrocoagulation

- Bilan d’extension TNE : que faire ? IRM, octreoscan ? MIBG ? SRS ? inutile car déjà eu TEP ?

o octreoscan = SRS (c’est la même chose cocher les deux) la T gastrique ne fixe pas la T médiastinale fixe beaucoup

- CCL : les T n’ont pas la même origine : ce n’est pas la métastase de l’autre, sinon réagiraient de la même façon

- Biopsie de la lésion gastrique par échoendoscopie anapath : GIST (gastro-intestinale stromal tumor) (rare)

o TNE médiastinale + GIST triade de Carney (GIST + carcnome pulmonaire + paraggl) : dc T médiastinale est surement paraggl

- Diagnostic para clinique : norchol ? tep FDopa ? MIBG, dosage Ca MN NMN ?o On fait la MIBG c’est bien un paragglo Peut expliquer l’HTA on dose MN NMN Ca u tout est augmentéo Paraggl secrétant HTA

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2 Thérapie : Radiothérapie Interne Vectorisé (RTIV)

2.1 Dans les TNE

- On peut traiter les phéo malin métastatique par MIBG I131 o diagnostic par MIBG I123

- Pentétréotide-yttrium90 : dans certaines TNE métastatiques (octreother®)

2.2 Traitement de l’hyperthyroïdie

- 3 possibilités : o Chirurgie : enlève un adénome toxiqueo Anti thyroïdiens de synthèse (ATS)o IRA-thérapie : TT par iode 131

Avantage : TT radical en 1 prise et pas de CI (sauf grossesse) Évite les pb de nn observance

Inconvénient : risque d’hypothyroïdie secondaire si objectif dépassé ; peut arriver qq années après TT (10% des cas)

Iode 131 : β- 600 keV effet thérap + γ 360 keV TT en 4-6 semaines donc continuer les ATS Capté préférentiellement par les thyréocytes hyperactifs

destruction progressive Si femme jeune contraception de 3M Avant d’administrer il faut vérifier qu’l n’y a pas de saturation iodé

scintigraphie récente Si saturé on recule le TT

Administration de 370 MBq 131I (gélule ++ ou iv) En ambulatoire Précautions de radioprotection à cause de l’élimination β- (pas

de contact avec enfant et femme enceinte pendant 1S et se laver les mains après uriner)

2.3 K thyroïdien différencié

- Les cellules folliculaires sont devenues K (ce n’est pas un CMT !)- IRA thérapie dans 2 circonstances   :

o Totalisation de la thyroïdectomie : il reste toujours des cellules après la chir Destruction des reliquats par forte dose d’I131

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Destruction du parenchyme sain résiduel (reliquat) facilite la surveillance ultérieur du patient par

Dosage de la Tg (thyroglobuline) quand monte des cellules sont réapparues

Écho : loge thyroïdienne est censée être vide TT d’éventuels foyers tumoraux résiduels

o TT des récidives et/ou métastase Donc ça se fait toujours après thyroïdectomie

- Précautions   : o Contraception efficace : femme : 1A et homme 6Mo S’assurer de l’absence de saturation iodée (on fait une iodurie)o Au préalable, on augmente la TSH pour stimuler les cellules deviennent

avides d’iode Soit TSH endogène par arrêt du TT substitutif (lévothyrox®) Soit injection de TSH recombinante (Thyrogen®)

- Le TT : o 1 gel d’I131 : 3700 MBqo Hospitalisation 3j en chambre protégéeo Scintigraphie post thérap corps entier à la fin de l’hospitalisation

Visualisation d’un reliquat thyroïdien Ainsi que d’éventuelles métastases On utilise le rayonnement γ émis par l’I131

Fixation nasale physio, on voit le reliquat, élimination dig et urinaire

2.4 Cas clinique

- Mme M 72 ans, pas ATCD sauf HTA réfractaireo Hémoptysie massive TDM du thorax lésion o EBUS mise en évidence d’un carcinome épidermoïde (par US

endobronchique)- Examen pour bilan d’extension : TEP FDG

o T primitive + gg médiastino Et on a la surrénale G qui fixe (SUV max 14)

- Hypothèses ?o Métastase surrénalienne de K bronchique ?

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o Ou T surrénalienne responsable de son HTA - Importance du diagnostic différentel +++ car :

o Si métastase non opérable car passe en M2 (TNM)o Si HTA d’origine surrénalienne l’HTA est curable

Causes d’HTA avec hyperfixation surrénalienne du FDG Phéo oui, il fixe Cushing ACTH dép non, la surrénale n’est pas en cause Adénome secrétant cortisol non : bénin ne fixe pas FDG Adénome de Conn non Corticosurrénalome secrétant oui car T maligne

- Quelle imagerie pour différencier les deux ?o Phéo : scinti au MIBG : si c’est positif, ça élimine la métastase du K

pulmonaireo Corticosurrénalome secrétant ? scinti au norchol 131I si positif

élimine métastase - Quels dosages ?

o Phéo ? MN NMN Ca urie ↑o Corticosurrénalome secrétant : cortisol ↑ ACTH ↓

- Connaître indication, noms des RP, savoir que pas de risque allergieque, pb chez la femme en ceinte

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