FORMULAIRE DE DEMANDEPOUR LE CAPTAGE DES EAUX SOUTERRAINES

Emplacement des travaux   :      

Identification du demandeur   :

Nom :      

Adresse :     

Téléphone :      Courriel :     

Identification du propriétaire de l’immeuble: même que le demandeur

Nom :      

Adresse :     

Téléphone :      Courriel :     

Identification de l’exécutant des travaux   : même que le demandeur

même que le propriétaire de l’immeubleNom :      

Adresse :     

Téléphone :      Courriel :     

RBQ ou NEQ :     

L’ouvrage de captage des eaux souterraines   ? L’ouvrage est-il destiné à la consommation humaine ? Oui Non

Nombre de logement(s) desservi(s) par l’ouvrage :      

Nombre de personne(s) desservie(s) par l’ouvrage :      

Type d’ouvrage prévu :     

Capacité projettée de l’ouvrage en mètres cubes/jour :     

Nature du sol à l’endroit du puits existant ou projeté :     

Tubage :      Diamètre intérieur :      Longueur :     

Profondeur :      Hauteur :     

Scellement étanche et durable (espace annulaire) : Oui Non

Type de système des traitement des eaux usées (existant ou projeté) :          

Coût approximatif :      

Date de début et fin des travaux : Début :       Fin :      

Documents requis   :

- Formulaire de demande complété, daté et signé.- Identification cadastrale du terrain avec ses dimensions et sa superficie.- Plan indiquant la localisation de l’ouvrage projeté et les distances par rapport :

- Aux bâtiments existants et projetés.- Aux limites de terrain.

299, Chemin Saint-Édouard, Saint-Mathieu, Qc, J0L 2H0. Tel : (450)-632-9528. Fax : (450)-632-9544Courriel : urbanisme@municipalite.saint-mathieu.qc.ca

- Aux rues, chemins, stationnements…- Aux systèmes de traitement des eaux usées projetés, existants

et voisins.- Aux parcelles en culture.- Aux zones inondables 0-20 et/ou 0-100ans.- Aux cours d’eau (lac, rivière, étang…).

- Indiquer le drainage des eaux de surface, des conduites souterraines de drainage de sol ainsi que la pente du terrain.

- Plan des cases de stationnements, leur(s) localisation(s) et leur(s) accès pour les bâtiments autres que résidentiels.

- Plan des aménagements extérieurs et des enseignes prévus pour les bâtiments autres que résidentiels.

Date de la demande  :     

Signature du demandeur   :      

L’inspecteur responsable de l’émission du permis dispose de soixante (60) jours pour émettre celui-ci à partir de la date de dépôt de la demande complète et des documents requis. Des frais sont applicables à l’émission d’un permis. TOUTE DEMANDE INCOMPLÈTE NE SERA PAS TRAITÉE.

299, Chemin Saint-Édouard, Saint-Mathieu, Qc, J0L 2H0. Tel : (450)-632-9528. Fax : (450)-632-9544Courriel : urbanisme@municipalite.saint-mathieu.qc.ca