別記第１号様式（第７条関係）

平成　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　コ ン ソ ーシ ア ム 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表：　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜代表企業（ 当 該 企 業 の 所 在 地 は コ ン ソ ー シ ア ム の 所 在 地 と

す る ） ＞所在地：名　称：代 表 者 氏 名 ：

印 連 絡 先 ： TEL 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 E-mail

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金交付申請書

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金取扱要領に 基づき 、下記の と お り 補助金の 交付を 申請し ま す 。

記

１ 　 補 助 事 業 の 名 称

２　交付を 受け よ う と す る 補助金の 額　　

金　　　　　　　　　円

３　関係書類　 ・事業実施計画書（別紙１）

・ 事業費所要額調（別紙２）・ 当該事業に 係る 収支予算書抄本（別紙３）

　　・構成メ ン バ ー一覧表（別紙４）　　・事業の 全体概要が わ か る 資料　　・府税の 滞納が な い こ と の 証明書

別紙１

事 業 実 施 計 画 書

【 事 業 目 的 ・ テ ー マ 】※ 事業目的・テーマを 30 字程度（目安）で簡潔にまとめてください。

【 具 体 的 な 事 業 内 容 】※ 事業の特徴、事業のターゲット、実施方法、実施内容等について具体的に記載してください。

【 期 待 さ れ る 事 業 効 果 （ 事 業 性 ） 、 目 指 す 目 標 】※ 事業の実施により期待される効果と、今後の目標について記載してください。

【 新 規 性 、 創 意 工 夫 等 】※ 事業の新規性やコンソーシアム構成メンバーの強みを活かして創意工夫するところ等に

ついて記載してください。

【 実 施 場 所 】※ 事業の実施場所について具体的に記載してください。

【 事 業 実 施 期 間 】

　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 ～ 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（※）本様式に 加え て 、事業の 全体概要が わ か る 資料を 添付し て くだ さ い 。

別紙２

事 業 費 所 要 額 調

（ 単 位 ： 円 ）

経費項目 具体的内容（経費の 内訳、積算等）

金額（税抜）

補 助 対 象 経 費 計※

補 助 対 象 外 経 費 計 （ 参 加 料 充 当 経 費 ）

補 助 金 申 請 額〈 ※ の １ ／ ２ ま た は 1,000 千 円 〉

別紙３

　　当 該 事 業 に 係 る 収 支 予 算 書 抄 本

　＜収入＞摘　要 金　　額（円）

申請者負担金

補助金

参加料

合　計

　＜支出＞事業名 金　　額（円）

合　計

別紙４

構 成 メ ン バ ー 一 覧 表

１ 　 メ ン バ ー 構 成 （ 要 件 確 認 表 ）社数 要件

メ ン バ ー 総 数

う ち 府 内 に 事 業 所 を 有 す る 観 光 関 連 事 業 者１事業者以上

う ち 府 内 に 事 業 所 を 有 す る 伝 統 産 業 関 連 事業 者

１事業者以上

う ち 中 小 企 業 の 数 総数の １／２以上

２ 　 メ ン バ ー 一 覧

事業者名（代表者職氏名）

所在地 業 種大企業・中小企業の 別

本事業にお け る役割

＜ 代 表 企 業 ＞

　コ ン ソ ーシ ア ム 構成メ ン バ ーは 、全て 構成要件を 満た し てい る こ と を 証明し ま す 。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表企業名）（代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　印

第２号様式（第７条関係）

平成　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　コ ン ソ ーシ ア ム 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表：　　　　　　　　　　　　　　）

＜代表企業（ 当 該 企 業 の 所 在 地 は コ ン ソ ー シ ア ム の 所 在 地 と

す る ） ＞所在地：名　称：代 表 者 氏 名 ：

印 連 絡 先 ： TEL 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 E-mail

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金事前着手届

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金に つ い て 、別記条件を 了承の 上、下記の と お り 交付決定前に 着手し ま す の で 、届け 出ま す 。

記

１　補助事業の 名称

２　事業費　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助金申請額　　　　　　　　　　　　円

４　着手予定日　　　平成　　年　　月　　日

５　完了予定日　　　平成　　年　　月　　日

６　事前着手を 必要と す る 理由

別記条件

(1) 本事業については、実施から補助金交付決定を受けるまでの間において、計画変更を行わないこと。

(2) 補助金交付決定を受けた補助金が、交付申請額又は交付申請予定額に達しない場合においても異議がないこと。

第３号様式（第８条関係）

平成　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　コ ン ソ ーシ ア ム 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表：　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　

＜代表企業（ 当 該 企 業 の 所 在 地 は コ ン ソ ー シ ア ム の 所 在 地 と

す る ） ＞所在地：名　称：代 表 者 氏 名 ：

印 連 絡 先 ： TEL 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 E-mail

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金変更（中止、廃止）

承認申請書

平成　　年　　月　　日付け 　　第　　　号で 交付決定の あ っ た 上記補助事業を 下記の と お り 変更（中止、廃止）し た い の で 、平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金取扱要領に 基づ き 承認を 申請し ます 。

記

１　変更（中止、廃止）の 理由

２　変更の と き は そ の 内容、中止又は 廃止の と き は 事業の 進ち ょ く 状況

第４号様式（第９条関係）

平成　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　コ ン ソ ーシ ア ム 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表：　　　　　　　　　　　　　　）

＜代表企業（ 当 該 企 業 の 所 在 地 は コ ン ソ ー シ ア ム の 所 在 地 と

す る ） ＞所在地：名　称：代 表 者 氏 名 ：

印 連 絡 先 ： TEL 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 E-mail

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金遂行状況報告書

平成　　年　　月　　日付け 　　第　　　号で 交付決定の あ っ た 上記補助事業の 遂行状況を 、平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金取扱要領に 基づ き 下記の と お り 報告し ま す 。

記

１　補助事業の 遂行状況

２　補助対象経費の 使用状況

３　補助事業の 効果

第５号様式（第10 条関係）

平成　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　コ ン ソ ーシ ア ム 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表：　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　

＜代表企業（ 当 該 企 業 の 所 在 地 は コ ン ソ ー シ ア ム の 所 在 地 と

す る ） ＞所在地：名　称：代 表 者 氏 名 ：

印 連 絡 先 ： TEL 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 E-mail

平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金実績報告書

平成　　年　　月　　日付け 　　第　　　号で 交付決定の あ っ た 上記補助事業を 　　年　　月　　日付け で 完了( 廃止) し ま し た の で 、平成29 年度「ク ール 京都」体験ツ ア ー構築事業費補助金取扱要領に 基づ き 下記の とお り 報告し ま す 。

記

１　事業実施結果概要（別紙１）

２　事業費精算書（別紙２）

３　当該事業に 係る 収支決算書（別紙３）

別紙１

事 業 実 施 結 果 概 要

事業名

実施体制

実施結果

【 実 施 日 及 び 参 加 者 数 】

【 実 施 方 法 】

【 実 施 結 果 】

【 成 果 及 び 効 果 】

実施場所

実施期間 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　 ～ 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

（※）本様式に 加え て 、事業の 実施結果概要が わ か る 資料を 添付し てい た だ い て も 結構で す 。

別紙２

事 業 費 精 算 書

（ 単 位 ： 円 ）

経費項目 具体的内容（経費の 内訳、積算等）

金額（税抜）

補 助 対 象 経 費 計

補 助 対 象 外 経 費 計 （ 参 加 料 充 当 経 費 ）参 加 料 の 単 価 ：参 加 料 の 内 容 ：

補 助 金 申 請 額

別紙３

　　当 該 事 業 に 係 る 収 支 決 算 書

　＜収入＞

摘　要金　　額（円）

予 算 額 決 算 額 増 減 額

申請者負担金

補助金

参加料

合　計

　＜支出＞

事業名金　　額（円）

予 算 額 決 算 額 増 減 額

合　計

第６号様式（第12 条関係）

平成　　年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　コ ン ソ ーシ ア ム 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表：　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　

＜代表企業（ 当 該 企 業 の 所 在 地 は コ ン ソ ー シ ア ム の 所 在 地 と

す る ） ＞所在地：名　称：代 表 者 氏 名 ：

印 連 絡 先 ： TEL 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 E-mail

平成29 年度「クール京都」体験ツアー構築事業費補助金消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書　　

　　平成　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった上記補助事業に関する 年度消費税及び地方消費税の額について、下記のとおり確定しましたので、 平成29 年度「クール京都」体験ツアー構築事業費補助金取扱要領に基づき報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　補助金額（京都府知事が確定通知書により通知した額）　　　　　　　 　　　　　円

２　補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額　 　　　　　　円

３　消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税　　　に係る仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円

４　補助金返還相当額（３－２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円

（注）１　別紙として積算の内訳を添付すること。　　２　課税事業者の場合であっても、単純に補助金の８パーセント相当額が消費税及　　　び地方消費税に係る仕入控除による減額等の対象額でない。