ГЛАВА V

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

Шея (collum, cervix) – часть тела, расположенная между головой и

туловищем.

Границы шеи

Верхняя – край нижней челюсти, наружный слуховой проход, верхушка

сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный

выступ.

Нижняя – яремная вырезка грудины, ключица, акромион, остистый

отросток VII шейного позвонка.

Области шеи

На шее 6 областей, в том числе 2 непарные-передняя и задняя, и 2

парные-латеральная и грудино-ключично-сосцевидная (рис.5.1).

Границы областей шеи:

Передняя область шеи (regio cervicalis anterior)–имеет форму

равнобедренного треугольника, обращенного основанием кверху. Границы:

край нижней челюсти, яремная вырезка грудины, грудино-ключично-

сосцевидные мышцы. Эта область подъязычной костью делится на

надподъязычную и подподъязычную части.

Задняя область шеи (regio cervicalis posterior). Границы:

соответствуют границам трапециевидной мышцы в пределах шеи.

Латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis). Границы: край

трапециевидной мышцы, край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и

ключица.

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido-

mastoidea). Границы: соответствует границам одноименной мышцы.

Треугольники шеи Из практических соображений переднюю и латеральную области шеи

делят на меньшие участки. Эти участки, в соответствии с их формой,

называют треугольниками.

Треугольники передней области шеи: В пределах надподъязычной части передней области шеи находятся три

треугольника: парный поднижнечелюстной и непарный подподбородочный:

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare).

Границы: двубрюшная мышца и край нижней челюсти. В пределах этого

треугольника у его заднего края выделяют участок – треугольник Пирогова.

Этот треугольник называют также язычным, так как он служит

топографическим ориентиром для поиска язычной артерии. Границы

треугольника Пирогова: передняя – свободный (задний) край челюстно-

подъязычной мышцы; нижняя – заднее брюшко двубрюшной мышцы;

верхняя-подъязычный нерв. Дно треугольника Пирогова заполнено

подъязычно-язычной мышцей, на поверхности которой лежит

поднижнечелюстная железа, а в глубине, за мышцей – язычная артерия.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale). Границы:

передние брюшки двубрюшных мышц и тело подъязычной кости.

Подподъязычная часть передней области шеи делится верхним брюшком

лопаточно-подъязычной мышцы на два парных треугольника – сонный и

лопаточно-трахеальный:

Сонный треугольник (trigonum caroticum). Границы: заднее

брюшко двубрюшной мышцы, верхнее брюшко лопаточно-

подъязычной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).

Границы: верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, срединная

линия шеи, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Латеральная область шеи нижним брюшком лопаточно-подъязычной

мышцы делится на два треугольника:

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum

omotrapezoideum). Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной

мышцы, край трапециевидной мышцы, задний край грудино-ключично-

сосцевидной мышцы.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare).

Границы: нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, задний край

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключица.

Рис. 5.1. Границы, области и

треугольники шеи

1–позадинижнечелюстная ямка

(относится к области головы);

2–поднижнечелюстной треугольник;

3–подподбородочный треугольник;

4–сонный треугольник;

5–лопаточно-трахеальный

треугольник;

(2+3+4+5=передняя область шеи)

6–малая надключичная ямка;

7–лопаточно-ключичный

треугольник;

8–лопаточно-трапециевидный треугольник;

(7+8=латеральная область шеи)

9–грудино-ключично-сосцевидная область;

10–задняя область шеи

ФАСЦИЯ ШЕИ

Соединительная ткань в области шеи присутствует в различных видах.

Под кожей располагается жировая соединительная ткань, которую обычно

называют подкожной жировой клетчаткой. Преобладающим тканевым

элементом жировой клетчатки являются жировые клетки.

Внутри шеи вокруг органов, сосудов и мышц находится рыхлая и

плотная волокнистая соединительная ткань.

Рыхлая волокнистая соединительная ткань образует наружную

оболочку сосудов и органов, она рыхло связывает их между собой, не

препятствуя движениям. Именно эту ткань мы имеем в виду, когда говорим о

клетчатке или клетчаточных пространствах шеи. Клетчатка характеризуется

разнообразным клеточным составом (в основном фибробласты) и

преобладанием в межклеточном веществе основного вещества над

волокнистым компонентом. Вследствие этого клетчатка отекает при

воспалении, изменяя топографию органов шеи. Рыхлая структура клетчатки

способствует распространению гнойных процессов.

Плотная волокнистая соединительная ткань формирует фасции шеи.

На шее различают 2 фасции – поверхностную и собственную.

Поверхностная или подкожная фасция (fascia superficialis seu

subcutanea) - это тонкий слой соединительной ткани, лежащий в подкожной

жировой клетчатке, образующий оболочку (влагалище) для подкожной

мышцы шеи. Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы лежат

глубже подкожной фасции, между ней и поверхностной пластинкой

собственной фасции. Сама подкожная фасция практического значения не

имеет, в то время как покрытая ею подкожная мышца является хорошим

ориентиром при послойном рассечении тканей шеи.

В топографической анатомии и оперативной хирургии изучается

строение собственной фасции шеи (табл.1, рис. 5.2). Термином

«собственная» называют те фасции, которые расположены только в

пределах данной области тела, либо наиболее выражены в данной области.

Практическое значение фасции шеи. Фасция шеи образует оболочки

для мышц, органов и сосудов шеи, а также ограничивает заполненные

клетчаткой пространства, по которым могут распространяться гнойные

процессы. Благодаря плотной структуре фасциальные пластинки хорошо

различимы в ране и являются ориентиром для хирурга во время операции.

Собственная фасция шеи (далее – фасция шеи) состоит из 3

пластинок– поверхностной, предтрахеальной и предпозвоночной. Эти

пластинки не изолированы друг от друга, в некоторых местах они срастаются

между собой, что и явилось причиной считать их пластинками одной фасции,

а не самостоятельными фасциями. В русскоязычных учебниках по анатомии часто встречается описание 5 фасций шеи

«по Шевкуненко». Список фасций шеи «по Шевкуненко» включает, кроме трех пластинок

собственной фасции, подкожную (поверхностную) и внутришейную фасции.

Таблица 5.1

Классификация фасций шеи

По В.Н. Шевкуненко По Международной анатомической

терминологии

I фасция–поверхностная фасция

шеи (fascia colli superficialis)

Не включена в терминологию, так как не является частью собственной фасции шеи

II–поверхностная пластинка

собственной фасции шеи (lamina

superficialis fasciae colli propriae)

Поверхностная пластинка

(lamina superficialis)

III–глубокая пластинка собственной

фасции шеи (лопаточно-ключичная)

(lamina profunda fasciae colli propriae)

Предтрахеальная пластинка

(lamina pretrachealis)

IV–внутришейная фасция (fascia

endocervicalis)

Не включена в терминологию. Иногда рассматривается как висцеральная часть предтрахеальной пластинки

V–предпозвоночная фасция (fascia

prevertebralis)

Предпозвоночная пластинка

(lamina prevertebralis)

Поверхностная пластинка фасции шеи тонкая, имеет множество

щелей для прохождения кожных нервов и вен, соединяющих глубокие и

поверхностные вены, охватывает шею в виде цилиндра, прикрепляется

вверху к костям черепа (край нижней челюсти, сосцевидный отросток,

верхняя выйная линия), а внизу – к наружным краям грудины и ключицы, к

акромиону и лопаточной ости, после чего переходит в фасции соседних

областей тела (головы, спины, груди). Расщепляясь, поверхностная

пластинка образует фасциальные влагалища трапециевидной и грудино-

ключично-сосцевидной мышц, а в пределах поднижнечелюстного

треугольника – фасциальные влагалища надподъязычных мышц и

фасциальное ложе поднижнечелюстной железы.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи – плотная, в виде трапеции

натянута между подъязычной костью вверху, грудиной и ключицами внизу,

лопаточно-подъязычными мышцами по бокам. Латеральные края

предтрахеальной пластинки в латеральной области шеи сливаются с

поверхностной пластинкой. Предтрахеальная пластинка образует

влагалища для всех четырех подподъязычных мышц шеи-лопаточно-

подъязычной, грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и

щитоподъязычной. По срединной линии шеи на протяжении от подъязычной

кости до середины расстояния меду грудиной и перстневидным хрящом

поверхностная и предтрахеальная срастаются, образуя белую линию шеи.

Над грудиной, ниже белой линии, эти пластинки не срастаются и

ограничивают надгрудинное клетчаточное пространтсво.

Иногда в предтрахеальной пластинке фасции шеи выделяют две

части – мышечную, покрывающую мышцы, и висцеральную - покрывающую

органы шеи (John T. Hansen, 2014) и образующую их фасциальные оболочки

(например, фасциальную капсулу щитовидной железы).

Предпозвоночная пластинка фасции шеи начинается от основания

черепа, позади глотки спускается вниз, впереди позвоночника срастается с

ним по средней линии, покрывает симпатический ствол и мышцы, лежащие на

телах и поперечных отростках шейных позвонков, в том числе длинные

мышцы шеи и головы, лестничные мышцы. Далее переходит в грудную

полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По

сторонам предпозвоночная пластинка проникает в латеральную область шеи,

где образует влагалища лестничных мышц и латерального сосудисто-

нервного пучка шеи (подключичной артерии, вены и плечевого сплетения).

Рис. 5.2 Фасция шеи

Фасциальные вместилища шеи

Фасция шеи, расщепляясь на листки и снова соединяясь, образует

оболочки мышц, органов и сосудов, а также разделяет всю глубину

пространства шеи на отдельные более или менее изолированные участки.

Фасциальную оболочку мышц, сосудов и нервов называют фасциальным

влагалищем, а органов – фасциальным ложем. Межфасциальное

пространство, заполненное клетчаткой – рыхлой волокнистой

соединительной тканью, называют клетчаточным пространством.

Фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуется расщеплением поверхностной пластинки фасции шеи и имеет

переднюю (наружную) и заднюю (внутреннюю) стенки. Передняя стенка

толстая и плотная. Задняя стенка – тонкая полупрозрачная, так что через нее

просвечивает сосудисто-нервный пучок шеи (т.е. задняя стенка влагалища

мышцы является передней стенкой сонного влагалища!). Через заднюю

стенку проходят одноименные мышце сосуды и ветвь добавочного (XI)

нерва.

Сонное влагалище (vagina carotica) парное, окружает сосудисто-

нервный пучок шеи – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и

блуждающий нерв, находится на стыке трех пластинок шейной фасции,

вверху доходит до основания черепа, внизу сообщается с верхним

средостением, содержит клетчатку и лимфатические узлы.

Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по строению

является костно-фиброзным, так как образуется поверхностной пластинкой

фасциии шеи, разделившейся здесь на поверхностный и глубокий листки, и

внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Кроме

поднижнечелюстной железы, в ее ложе находится клетчатка,

лимфатические узлы, лицевая артерия (на внутренней поверхности

железы) и вена (на наружной поверхности железы). Через щель между

подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами ложе

поднижнечелюстной железы сообщается с подъязычной областью. Через

эту щель проходят проток слюнной железы, язычная вена и два нерва –

язычный и подъязычный.

Клетчаточные пространства шеи

Фасция шеи ограничивает пять клетчаточных пространств–

надгрудинное, предвисцеральное, ретровисцеральное, предпозвоночное и

клетчаточное пространство латеральной области шеи.

Надгрудинное пространство (spatium suprasternale). Представляет

собой щелевидное пространство над рукояткой грудины и грудинными

концами ключицы между поверхностной и предтрахеальной пластинками

фасции шеи. В нем находится клетчатка, нижние концы передних яремных

вен и соединяющая их яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), а также,

иногда, лимфатические узлы. Это пространство простирается вверх от

грудины на 2-3 см (до середины расстояния между подъязычной костью и

грудиной). По бокам надгрудинное пространство суживается до размеров

отверстий, через которые оно сообщается со слепыми фасциальными

мешками (карманами Грубера), лежащими за грудино-ключично-

сосцевидными мышцами. Таким образом, в надгрудинном межфасциальном

пространстве можно выделить три части – надгрудинную, надключичную и

карманы Грубера.

Предвисцеральное пространство (spatium previscerale)

расположено между органами шеи (гортанью и трахеей) и предтрахеальной

пластинкой фасции на протяжении от подъязычной кости до вырезки

грудины. На уровне трахеи ниже перешейка щитовидной железы оно

называется предтрахеальным пространством (spatium pretracheale). В

предтрахеальной клетчатке находятся вены – непарное щитовидное

сплетение (plexus thyroideus impar) и нижние щитовидные вены, а иногда

(10%) и непарная нижайшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima), которая

отходит от плечеголовного ствола или дуги аорты. Предтрахеальное

пространство сверху и по бокам замкнуто за счет сращения предтрахеальной

пластинки фасции с подъязычной костью и сонным влагалищем, а внизу

сообщается с верхним средостением.

Надгрудинное и предвисцеральное пространства вскрываются во время

оперативного доступа при таких операциях, как трахеостомия,

тиреоидэктомия.

Ретровисцеральное пространство (spatium retroviscerale)

ограничено сзади предпозвоночной пластинкой фасции, а спереди-глоткой и

пищеводом. Верхняя часть ретровисцерального пространства (от основания

черепа до VI шейного позвонка) называется окологлоточным, а нижняя–

околопищеводным. Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка к

языку, глотке и подъязычной кости, образуют перегородку, которая

разделяет окологлоточное пространство на передний отдел (боковые

окологлоточные пространства) и задний отдел (заглоточное протсранство).

Передний отдел пространства сообщается с клетчаточными пространствами

головы (крыловидно-нижнечелюстным, подъязычным), а задний – с верхним

средостением.

Источником инфицирования клетчатки ретровисцерального

пространства и развития окологлоточного абсцесса являются обычно

воспалительные процессы в небных миндалинах.

Предпозвоночное пространство (spatium prevertebrale)–остео-

фиброзное пространство между шейными позвонками и предпозвоночной

фасцией, имеет протяженность от передней дуги атланта до верхнего и

заднего средостения. Пространство разделено на правую и левую половины,

так как по центру предпозвоночная фасция сращена с телами позвонков.

Заполнено предпозвоночными мышцами (длинные мышцы головы и шеи) и

небольшим количеством клетчатки, латерально ограничено лестничными

мышцами.

Является путем, по которому спускаются в грудную полость абсцессы от

тел шейных позвонков.

Клетчаточное пространство латеральной области шеи -

находится между боковыми частями предтрахеальной и

предпозвоночной пластинок фасции шеи. По ходу сосудов и по

межмышечным щелям оно сообщается: по ходу подключичных

сосудов с клетчаткой подмышечной впадины, через межлестничное

(по ходу подключичной артерии) и предлестничное (по ходу вены)

пространства с грудной полостью (верхним средостением); позади

ключицы – с клетчаточными пространствами грудной области; с

клетчаткой под трапециевидной мышцей и под грудино-ключично-

сосцевидной мышцей.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Передняя область шеи - непарная, занимает всю переднюю

поверхность шеи, состоит из двух симметричных половин.

Границы. Сверху – край нижней челюсти, сбоку – передние края

грудино-ключично-сосцевидных мышц, снизу – яремная вырезка грудины.

Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при

сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной

кости, а по бокам от него–большие рожки. Ниже подъязычной кости виден и

пальпируется щитовидный хрящ. Перстневидный хрящ прощупывается

непосредственно книзу от щитовидного. Между хрящами пальпируется

углубление, которое соответствует перстнещитовидной связке. В этом месте

выполняется экстренная коникотомия.

Поднижнечелюстной треугольник

(trigonum submandibulare)

Внешние ориентиры. Нижний край нижней челюсти, большой ро-

жок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.

Границы. Верхняя – край нижней челюсти, передне-нижняя переднее

брюшко двубрюшной мышцы, задне-нижняя –заднее брюшко двубрюшной

мышцы.

Проекции. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется

краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы треугольника, у переднего

края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой

артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для

временной остановки кровотечения.

Слои 1.Кожа эластичная, легко растяжимая, тесно связана с подкожной

клетчаткой (иннервируется поперечным нервом шеи (r. superior n. transversus

colli) из шейного сплетения).

2.Подкожная клетчатка рыхлая, сращена со следующим слоем. У

детей и у тучных взрослых бывает сильно развита.

3.Подкожная мышца шеи (m.platysma). Под ней располагается

несколько поверхностных лимфатических узлов и нервы – шейная ветвь

лицевого нерва (r. colli n. facialis), иннервирующая подкожную мышцу шеи

и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (r. superior n. transversus colli) из

шейного сплетения), иннервирующая кожу этой области.

4.Поверхностная пластинка фасции шеи в поднижнечелюстном

треугольнике разделяется на поверхностную и глубокую пластинки,

образуя вместе с внутренней поверхностью нижней челюсти костно-

фиброзное ложе (капсулу) поднижнечелюстной железы. Между капсулой и

тканью железы имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому

поднижнечелюстную железу можно выделить (вывихнуть) из ложа тупым

путем, например, для доступа к язычной артерии.

5.Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) имеет два

отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под

край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней

крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток

железы (ductus submandibularis) и вместе с ним проходит в щель между

челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигая нередко

подъязычной железы.

Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток,

окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной

при флегмонах дна полости рта спускается в область поднижнечелюстного

треугольника.

6.Мышцы

1. Двубрюшная (m. digastricus). Переднее ее брюшко начинается

в двубрюшной ямке (fossa digastrica) нижней челюсти, заднее – сосцевидной

вырезке (incisura mastoidea) височной кости, промежуточное сухожилие

прикрепляется к большому рожку подъязычной кости при помощи

фасциальной петли.

2. Шилоподъязычная (m. stylohyoideus) начинается от шиловидного

отростка височной кости и прикрепляется к подъязычной кости.

3. Челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) начинается от челюстно-

подъязычной линии (linea mylohyoidea) нижней челюсти и прикрепляется к

подъязычной кости. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы

соединяются своими внутренними краями, образуя сухожильный шов

(raphe).

4. Подъязычно-язычная (m. hyoglossus) начинается на подъязычной

кости и вплетается в боковую часть языка.

7.Глубокие сосуды и нервы.

1. Лицевая артерия (a. facialis) проходит в глубине фасциального

ложа поднижнечелюстной железы, а обнаружить ее легче всего у

края нижней челюсти, рядом с передним краем жевательной мышцы.

Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия (a.

submentalis) идущая кпереди в промежуток между т.

mylohyoideus и venter anterior т. digastrici, восходящая небная артерия

(a.palatina ascendens) и миндаликовая ветвь (r. tonsillaris).

2. Лицевая вена (v. facialis) проходит в толще поверхностного

листка фасциальной капсулы поднижнечелюстной железы или тотчас

под ним. У задней границы треугольника в нее

вливается занижнечелюстная вена (v. retromandibularis), (рис.5.9).

Рис. 5.9. Топография

поднижнечелюстного

треугольника шеи:

1,2 –

поднижнечелюстная

слюнная железа;

3 – челюстно-

подъязычная мышца;

4 – подъязычно-язычная

мышца;

5 – переднее брюшко

двубрюшной мышца;

6 – треугольник

Пирогова;

7 – подкожная жировая клетчатка

8 – наружная сонная артерия;

9 – нижний констриктор глотки;

10 – ветвь верхней щитовидной

артерия;

11– констриктор глотки;

12,16 – наружная сонная артерия;

13– внутренняя сонная

артерия;

14– подъязычный нерв;

15– лицевая артерия;

17 – заднее брюшко

двубрюшной мышца;

18 – угол нижней челюсти

На дне поднижнечелюстного треугольника при определенных условиях

(голова откинута назад и повернута в противоположную сторону, а железа

выведена из ее ложа и оттянута кверху) выделяется язычный треугольник

(trigonum lingualis) [Pirogovi]. Его границы: сверху – подъязычный нерв (n.

hypoglossus), снизу и сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы (m.

digastricus), спереди – задний свободный край челюстно-подъязычной

мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная

мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник является топографическим

ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии, лежащей кнутри

от подъязычно-язычной мышцы..

8. Лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) расположены

поверх, в толще или под поверхностной пластинкой фасции шеи. В них

оттекает лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой

оболочки щек, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка

9. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с соседними

областями:

1. с полостью рта по ходу протока поднижнечелюстной слюнной

железы,

2. с подъязычной областью по ходу язычного и подъязычного

нервов, язычной вены.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale)

Внешние ориентиры. Край нижней челюсти, подбородочный бугорок,

подъязычная кость.

Границы. Латерально – передние брюшки правой и левой двубрюшных

мышц; сзади – тело подъязычной кости.

Слои

1.Кожа тонкая, подвижная (иннерв.– поперечный нерв шеи).

2.Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и

правая подкожная мышца шеи (m.platysma).

3.Фасция. Поверхностная пластинка фасции шеи образует влагалища

для передних брюшек двубрюшных и челюстно-подъязычных мышц. В

клетчатке между фасцией и этой мышцей (иногда поверх фасции)

располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических узла (nodi

submentales). К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна

полости рта и средней части нижней губы.

4.Мышцы. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы по срединной

линии шеи соединяются и образуют шов (raphe).

Глубже этих мышцы (над ними) расположены:

1. подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus);

2. подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus), веерообразно идущая

от подбородочной ости к корню языка.

Со стороны дна полости рта подбородочно-язычная мышца и подъязычная

железа (gl. sublingualis) покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них

слоем рыхлой клетчатки. Клетчатка, расположенная под слизистой

оболочкой, сообщается с клетчаткой ложа поднижнечелюстной слюнной

железы по ходу выводного протока железы и с клетчаткой, находящейся

между мышцами дна ротовой полости.

5.Подподбородочная артерия (a. submentalis) - ветвь лицевой артерии -

вместе с одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из

поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной

мышцы и челюстно-подъязычнoй мышцей, располагаясь ближе к нижней

челюсти. Здесь к сосудам присоединяется челюстно-подъязычный нерв (n.

mylohyoideus), отходящий от нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris

inferior) до вступления его в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae).

Лопаточно-трахеальный треугольник

(trigonum omotracheale)

Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при

сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной

кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости

пальпируются пластинки щитовидного хряща и место их соединения в виде

выступа. Посередине передней поверхности щитовидного хряща

проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается

непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется

углубление, которое соответствует перстнещитовидной или конической

связке. В этом участке выполняется экстренная коникотомия

(крикотиреотомия).

Границы. Сверху и сзади верхнее брюшко лопаточно-подъязычной

мышцы, снизу и сзади – передний край грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, спереди – срединная линия шеи.

Проекции. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного

хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько

левее от нее – пищевод.

Слои 1.Кожа тонкая, подвижная, содержит большое количество сальных и

потовых желез (иннерв.– поперечный нерв шеи).

2.Подкожная клетчатка. В подкожной клетчатке проходят конечные

разветвления поперечного нерва шеи. В клетчатке под подкожной фасцией

расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят

вертикально, в нижнем отделе области прободают поверхностную пластинку

фасции шеи и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство, где

образуют поперечный анастомоз – яремную венозную дугу, а затем

направляются кнаружи, проходят сзади грудино-ключично-сосцевидных

мышц и впадают в наружные яремные вены.

3. Фасция. Сращение поверхностной и предтрахеальной пластинок

фасции шеи по срединной линии шеи образует белую линию шеи (linea alba

cervicis). Белая линия имеет ширину 3-4 мм. При рассечении тканей по белой

линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

В толще предтрахеальной пластинки фасции шеи расположены в два слоя

мышцы:

1. поверхностно-

o грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) и

o лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus);

2. глубже –

грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus) и

щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus).

Между предтрахеальной пластинкой фасции и органами шеи находится

предвисцеральное клетчаточное пространство. В нем располагаются вены -

непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar), и низшая

щитовидная артерия (a. thyroidea ima), которая встречается в 10-15% случаев.

ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) занимает срединное положение в верхней части

передней области шеи сразу ниже подъязычной кости.

1.Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных

позвонков. У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани

достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу, и ее нижняя

граница доходит до уровня VII шейного позвонка.

2.Синтопия. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже

подъязычной кости, с боков – долями щитовидной железы и общими

сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе

надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка,

внизу переходит в трахею.

3.Сосуды и нервы.

Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa.

laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных

артерий.

Гортань иннервируется ветвями блуждающих нервов. Верхние

гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку выше голосовой щели и

перстнещитовидную мышцу, нижние гортанные (окончание возвратных

гортанных нервов) – все остальные мышцы гортани, в том числе и

голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели (рис.5.10).

Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Рис. 5.10. Артерии и нервы гортани:

1 - внутренняя ветвь верхнего

гортанного нерва;

2 – наружная ветвь верхнего

гортанного нерва;

3 – левый блуждающий нерв;

4 – трахея;

5 – левый возвратный гортанный

нерв;

6 – дуга аорты;

7– плечеголовной ствол;

8 – подключичная артерия;

9 – нижняя щитовидная артерия;

10 – общая сонная артерия;

11 – верхняя щитовидная артерия;

12 – верхняя гортанная артерия;

13 – наружная сонная артерия;

14 – внутренняя сонная артерия;

15 – язычная артерия;

16 – подъязычная ветвь язычной

артерии.

Топография шейной части трахеи

Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже гортани, в

ней различают две части – шейную и грудную.

Верхняя граница трахеи соответствует VI шейному позвонку.

Скелетом трахеи служат хрящи в виде полуколец, составляющих 2/3

окружности трахеи. Хрящи соединены между собой связками, волокна

которых имеют в основном продольное направление. Всего хрящевых

полуколец в трахее 16-20, в том числе 8-9 в шейной ее части. Первый хрящ

шире других. Задняя стенка трахеи перепончатая.

Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она

значительно углубляется. Спереди трахея (2-4 кольца) прикрыта перешейком

щитовидной железы, ниже которого расположены нижние щитовидные вены.

По сторонам к трахее прилежат доли щитовидной железы и общие сонные

артерии, сзади располагается пищевод. Задняя стенка трахеи перепончатая,

легко прогибается кпереди в просвет трахеи при прохождении комка пищи

по пищеводу, либо растущей опухолью пищевода. Инородные тела,

например, рыбья кость, также могут проникать из пищевода в просвет

трахеи.

Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями

нижних щитовидных артерий (ветви щито-шейного ствола, отходящего от

подключичной артерии), иннервация – возвратными гортанными нервами.

ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) находится спереди и по

сторонам гортани и трахеи (рис.5.11-12). В каждой доле железы различают

верхние и нижние полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной

железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние

полюсы боковых долей щитовидной железы лежат ниже перешейка и

достигают уровня 6-го кольца трахеи, не доходя 2-3 см до вырезки грудины.

Форма, размеры и положение боковых долей и перешейка щитовидной

железы отличаются значительной вариабельностью

Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи на протяжении 2-

го – 4-го колец и фиксирован к перстневидному хрящу связками. Эти связки

пересекаются при верхней трахеостомии для того, чтобы сместить перешеек

книзу и открыть кольца трахеи.

Рис. 5.11. Компьютерная

томограмма шеи на

уровне CVI:

1 - левая боковая доля

щитовидной железы; 2 -

правая боковая доля

щитовидной железы; 3 -

просвет трахеи; 4 - тело

позвонка (CVI); 5 - перешеек

щитовидной железы; 6 -

шейный отдел пищевода; 7 -

левая общая сонная артерия; 8

- правая общая сонная артерия.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой

фиброзной пластинки и фасциальную оболочку. От собственной капсулы в

глубь органа отходят соединительнотканные перегородки. Между капсулой

железы и ее фасциальной оболочкой имеется рыхлая клетчатка, в которой

лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Паращитовидные железы (gll. parathyroideae) располагаются между

капсулой и фасциальной оболочкой, иногда кнаружи от фасциальной

оболочки щитовидной железы. Вследствие этого отыскивание

паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет

значительные трудности. В то же время ошибочное удаление или

повреждение околощитовидных желез ведет к грозному осложнению –

гипопаратиреозу. Следует помнить о возможности повреждения во время

операции возвратного гортанного нерва, примыкающего к заднемедиальной

поверхности щитовидной железы, а также – общей сонной артерии,

прилежащей к заднелатеральной поверхности органа.

Синтопия. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к

гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с

чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его

сдавление. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а

медиальнее их – возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной

капсулы щитовидной железы. Верхний полюс железы достигает середины

щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи. При

нормальной величине железы перешеек находится на 1,5-2,0 см выше

яремной вырезки грудины.

Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычные (mт.

sternohyoidei), грудино-щитовидные (mт. sternothyreoidei) и лопаточно-

подъязычные мышцы (mт. omohyoidei).

Сосуды и нервы. Кровоснабжение щитовидной железы

осуществляется двумя парами артерий – двух верхних щитовидных (аа.

thyreoideae superiors), отходящих от наружной сонной артерии и двух

нижних щитовидных (аа. thyreoideae inferiores), отходящих от щито-шейного

ствола. Щитовидные артерии подходят к одноименным полюсам железы,

причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы

перекрещивается с возвратным гортанным нервом (рис. 5.12). В редких

случаях (4—12%), кроме указанных артерий, имеется низшая щитовидная

артерия (a. thyreoidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги

аорты и направляющаяся к перешейку.

Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка,

особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на

перешейке и ниже его, называется непарным щитовидным венозным

сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают нижние

щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены,

и низшие щитовидные вены (vv. thyroideae imae)- одна или две, впадающие в

левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю

яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние

щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней

поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus

thyroideus impar), и впадают в правую и левую плечеголовные вены

соответственно.

Рис. 5.12. Кровеносные сосуды

щитовидной железы:

1 – подъязычная кость;

2 – верхний гортанный нерв;

3 – внутренняя ветвь;

4 – наружная ветвь;

5 – щитовидный хрящ;

6 – перстне-щитовидная связка;

7 – перстне-щитовидная

мышца;

8 – перстневидный хрящ;

9 – пирамидальная доля

щитовидной железы (часто

отсутствует);

10 – правая доля щитовидной

железы;

11– левая доля щитовидной

железы;

12– перешеек щитовидной

железы;

13 – предтрахейные

лимфатические узлы;

14 – диафрагмальный нерв;

15 – передняя лестничная мышца;

16 – блуждающий нерв;

17 – наружная яремная вена;

18 – передняя яремная вена;

19 – I ребро;

20– левый возвратный гортанный нерв;

21 – дуга аорты;

22 – верхняя полая вена;

23 – левая и правая

плечеголовные вены.;

24 – плечеголовная артерия;

25, 26 – левый возвратный нерв.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из шейных узлов

симпатического ствола и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний

гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной

артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю

щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязку

проводят вблизи железы, то возможно повреждение нижнего гортанного

нерва или вовлечение его и лигатуру, что может повлечь парез голосовых

мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо

позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит главным образом в

узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici

praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические

узлы.

ТОПОГРАФИЯ ГЛОТКИ

1.Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до VI

шейного позвонка, где переходит в пищевод.

Глотка представляет собой конусообразную фиброзно-мышечную

трубку, направленную суженным концом вниз.

2.Синтопия. . В глотке ней выделяют носовую, ротовую и гортанную

части. В глотке нет передней стенки, так как здесь находятся отверстия,

сообщающие ее с полостями носа – хоаны, рта – зев, гортани – вход в

гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной

железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади располагаются

длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией.

3.Клетчаточные пространства. У задней и боковых стенок гортанной

части глотки располагается окологлоточное пространство (spatium

peripharyngeum), в котором выделяют:

1. заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположено

между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией

2. боковые окологлоточные пространства (spatium lateropharyngeum) –

справа и слева от глотки.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства

продолжаются в позадипищеводное и околопищеводное клетчаточные

пространства.

4.Сосуды и нервы. Кровоснабжает глотку главным образом восходящая

глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной

артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены, спускаясь по латеральной

стенке глотки по ходу восходящей глоточной артерии, вливаются одним или

несколькими стволами во внутненнюю яремную вену (v. jugularis interna).

В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии,

находятся заглоточные лимфатические узлы (nodi retropharyngeales). К ним

оттекает лимфа от стенок носовой полости, нёбных миндалин, слуховой

трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего

уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и

флегмоны.

ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА

Скелетотопия. Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в от 4,5

до 8,5 см лежит в рыхлой клетчатке чуть левее срединной линии между

трахеей и позвоночным столбом на протяжении от VI шейного позвонка до

уровня яремной вырезки грудины.

Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, в борозде между ними

лежат возвратные гортанные нервы. По передней стенке пищевода, на 1-2

см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя

щитовидная артерия.

С боков к шейной части отделу пищевода прилегают нижние полюсы

боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на

расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит

общая сонная артерия.

Сзади пищевода находится ретровисцеральное клетчаточное

пространство. Вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми окологло-

точными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода в заднее

средостение.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями

нижних щитовидных артерий.

Иннервируется пищевод возвратными гортанными нервами

(из n.vagus).

Лимфа от шейной части пищевода оттекает в паратрахеальные и

заглоточные лимфатические узлы.

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sterno-cleido-mastoidea)

Внешние ориентиры. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой

назад голове, хорошо видна выпуклость грудино-ключично-сосцевидной

мышцы. Выделение проекции этой мышцы в самостоятельную область

обусловлено практической важностью скрывающегося за мышцей сосудисто-

нервного пучка.

Над ключицей грудинная и ключичная головки этой мышцы

ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor).

Над ключицей, латеральнее прикрепления к ней ключичной головки

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расположена большая

надключичная ямка (fossa supraclavicularis major).

Границы. Область ограничена пределами грудино-ключично-

сосцевидной мышцы.

Слои 1.Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные

железы (иннерв.– поперечный нерв шеи).

2.Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней находятся

подкожная мышца, поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения.

3.Подкожная мышца шеи (m.platysma) лежит под кожей в

фасциальной облочке, образованной поверхностной (продкожной) фасцией,

начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) на уровне второго ребра,

проходит впереди ключицы, затем идет косо вверх почти перпендикулярно

ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, прикрепившись к

краю нижней челюсти, продолжается в мимические мышцы и околоушно-

жевательную фасцию. У подбородка медиальные края двух мышц сходятся, а

внизу, по средней линии шеи, между ними остается свободное треугольное

пространство.

4.Наружная яремная вена (v.jugularis externa) (рис.5.3), лежит под

подкожной мышцей шеи на поверхностной пластинке фасции шеи, является

хорошим анатомическим ориентиром, особенно при повороте головы в

противоположную сторону. Образуется из слияния затылочной (v. occipitalis)

и задней ушной вен (v.auricularis posterior). Идет по наружной поверхности

грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины ее заднего края и далее

по краю мышцы направляется в надключичную ямку, где прободает

поверхностную и предтрахеальную пластинки фасции шеи и впадает обычно

одним стволом с передней яремной веной в подключичную вену или в

венозный угол.

5.Кожные ветви шейного сплетения (рис.5.3) появляются

практически из одной точки у середины заднего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы рядом с проходящей здесь наружной яремной веной и

веерообразно расходятся в различных направлениях:

малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль

заднего края мышцы к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы

затылочной области;

большой ушной нерв (n. auricularis magnus) позади наружной

яремной вены направляется к углу нижней челюсти, где разветвляется в

области околоушной железы и ушной раковины;

поперечный нерв шеи (n. transversus colli)– его верхние и

нижние ветви идут в поперечном направлении вперед и иннервируют кожу

передней области шеи;

надключичные нервы (nn. supraclaviculares)–пучок из

нескольких нервов, которые направляются к коже латеральной области шеи,

а также к коже над большой грудной и дельтовидной мышцами.

Рис.5.3.Поверхностные образования шеи:

1-шейная ветвь лицевого нерва; 2-поверхностная пластинка фасции

шеи; 3-поверхностная шейная петля;4-верхняя ветвь поперечного

кожного нерва шеи; 5-передняя яремная вена; 6-медиальные

надключичные кожные нервы шеи; 7-промежуточный надключичные

кожные нервы шеи; 8-латеральные надключичные кожные нервы

шеи; 9-трапециевидная мышца; 10-наружная яремная вена; 11-

грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 12-передняя ветвь

большого ушного кожного нерва шеи; 13-задняя ветвь большого

ушного кожного нерва шеи; 14-малый затылочный нерв; 15-

околоушная слюнная железа.

6.Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sterno-cleido-

mastoideus) берет начало двумя головками от ключицы и грудины и

прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка.

7. Сосудисто-нервный пучок

В среднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо виден

после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис.5.4). В нижнем

отделе области он прикрыт предтрахеальной пластинкой фасциии шеи и

мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, а в верхнем отделе его

прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная

мышца. Сосудисто-нервный пучок заключен в фасциальное сонное

влагалище (vagina carotica), лежащее на стыке трех пластинок фасции шеи.

В состав сосудисто-нервного пучка входят:

1. общая сонная артерия (a. carotis communis);

2. внутренняя яремная вена (v. jugularis interna);

3. блуждающий нерв (n. vagus);

Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит

медиальнее всех элементов, вена–снаружи и поверхностнее, между ними и

глубже–блуждающий нерв. Сосудисто-нервный пучок шеи в средней трети

своей длины проецируется по переднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, в нижней трети он прикрыт ею, а в верхней выступает

из-за переднего края этой мышцы и располагается в сонном треугольнике.

На различных уровнях в сонном влагалище рядом с тремя основными

элементами сосудисто-нервного пучка шеи находятся: глубокие латеральные

лимфатические узлы (II,III и IV уровни); лимфатические сосуды,

формирующие внизу шеи яремные лимфатические стволы, впадающие в

грудной (слева) и правый лимфатические протоки; шейная петля

(соединение ветвей подъязычного нерва (верхний корешок петли) с ветвями

шейного сплетения (нижний корешок), из которой иннервируются

подподъязычные мышцы; средняя щитовидная вена – непостоянная ветвь от

средней боковых долей щитовидной железы; ветвь от n. vagus к сердцу. 8. Симпатический ствол.

Глубже сосудисто-нервного пучка шеи под предпозвоночной

пластинкой фасции на передней поверхности длинных мышц головы и шеи

лежит шейный отдел симпатического ствола (truncus sympathicus),

который представляет собой цепь из трех узлов – верхнего, среднего и

нижнего.

Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) располагается на

длинной мышце головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной

артерии и кнутри от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-

III шейных позвонков

Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) непостоянный, лежит

на длинной мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному

отростку VI шейного позвонка и примыкает к дуге, образованной нижней

щитовидной артерией.

Нижний шейный узел обычно сливается с первым грудным, образуя

шейно-грудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothoracicum (stellatum).

Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестнично-

позвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного

позвонка и головки I ребра.

От узлов шейного отдела симпатического ствола отходят ветви (нервы)

ко всем органам и сосудам шеи, а также три шейных сердечных нерва –

верхний, средний и нижний.

В нижней части грудино-ключично-сосцевидной области сосудисто-

нервный пучок прикрыт не только этой мышцей, но и мышцами, лежащими

ниже подъязычной кости. В этом месте находится подключичная артерия с

ее многочисленными крупными ветвями и подключичная вена, которая

сливаясь здесь с внутренней яремной, образует венозный угол.

В глубине нижней части грудино-ключично-сосцевидной области

различают три важных пространства:

1. лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium

(trigonum) scalenovertebrale;

2. предлестничное пространство (spatium antescalenum);

3. межлестничное пространство (spatium intercalenum);

Практическое значение этих пространств состоит в том, что их границы

четко различимы в глубине операционной раны и служат ориентирами для

обнаружения находящихся там сосудов и нервов. Границы всех трех

пространств определяются по отношению к передней лестничной мышце:

Рис. 5.4. Грудино-ключично-сосцевидная область:

1-двубрюшная мышца (заднее брюшко); 2-шило-подъязычная мышца; 3-

челюстно-подъязычная мышца; 4-подъязычная кость; 5-лопаточно-

подъязычная мышца (верхнее брюшко); 6-грудино-подъязычная мышца; 7-

грудино-щитовидная мышца; 8-шейная петля; 9-внутренняя яремная вена;

10-блуждающий нерв; 11-подключичная вена; 12-позвоночная артерия;13-

подключичная артерия; 14-щито-шейный ствол; 15-плечевое сплетение; 16-

лопаточно-подъязычная мышца (нижнее брюшко); 17-передняя лестничная

мышца; 18-диафрагмальный нерв; 19-мышца поднимающая лопатку; 20-

добавочный нерв; 21-подъязычный нерв; 22-малый затылочный нерв; 23-

большой ушной нерв; 24-грудино-ключично-сосцевидная мышца.

медиальнее этой мышцы находится лестнично-позвоночный треугольник,

впереди–предлестничное пространство, а латерально и кзади–

межлестничное. Лестнично-позвоночное и предлестничное пространства

проецируются над ключицей в пределах нижней части грудино-ключично-

сосцевидной области, а межлестничное – в нижней части латеральной

области шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale расположен медиальнее и глубже предлестничного пространства, ограничен

латерально внутренним краем передней лестничной мышцы, медиально –

позвоночником, основание его образует купол плевры, вершина

треугольника находится на уровне сонного бугорка (рис.5.6).

В лестнично-позвоночном треугольнике находятся подключичная

артерия (ее первый отдел с тремя крупными ветвями) и симпатический ствол.

Ветви подключичной артерии в лестично-позвоночном треугольнике:

1. Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит медиальнее внутреннего

края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой

мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие

поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном

канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков.

Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое

затылочное отверстие.

2. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) направляется вниз от

нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной.

Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на

заднюю поверхность передней грудной стенки.

3. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит у медиального

края передней лестничной мышцы, имеет длину около 4 мм, после

чего делится на четыре ветви:

3.1.1.1. -нижнюю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior),

имеет извилистый ход, проходит впереди позвоночной артерии

и сзади общей сонной, направляется к нижнему полюсу

щитовидной железы;

3.1.1.2. -восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) –

поднимается вверх по передней лестничной мышце

параллельно диафрагмальному нерву;

3.1.1.3. -поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superficialis),

косо пересекающую диафрагмальный нерв в предлестничном

промежутке;

3.1.1.4. -надлопаточную артерию (a. suprascapularis) – идет

позади ключицы в предлестничном пространстве и далее

направляется под трапециевидную мышцу к задней

поверхности лопатки.

Рис. 5.6. Подключичная

артерия в лестнично-позвоночном

треугольнике:

1 – внутренняя яремная вена;

2 – общая сонная артерия;

3 – блуждающий нерв;

4 – диафрагмальный нерв;

5 – передняя лестничная мышца;

6 – нижн. щитовидная артерия;

7 – поверхностная артерия шеи;

8 – плечевое сплетение;

9 – подключичная артерия;

10 – подключичная вена;

11 – надлопаточная артерия;

12 – щито-шейный ствол;

13 – возвратный гортанный нерв;

14 – позвоночная артерия

Из лестично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит

в межлестничное пространство (spatium interscalenum).

В глубине лестично-позвоночного треугольника находится нижний

шейный (звездчатый) узел симпатического ствола. К звездчатому узлу

прилегает спереди подключичная и позвоночная артерия, снизу он

соприкасается с куполом плевры.

Предлестничное пространство (spatium antescalenum) имеет заднюю

(глубокую) и переднюю (поверхностную) стенки. Задняя стенка

относительно узкая и соответствует ширине одной мышцы – передней

лестничной, а передняя стенка более широкая – ее медиальную часть

составляют грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, а

латеральную – грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом пространстве

находится нижняя часть сосудисто-нервного пучка шеи (внутренняя яремная

вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв). Здесь внутренняя яремная

вена соединяется с подключичной, образуя венозный угол. В этот угол

впадают наружная яремная вена и лимфатические протоки – правый справа и

грудной слева. Кзади от внутренней яремной вены прямо на поверхности

передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией лежит

диафрагмальный нерв (рис. 5.5).

Межлестничное пространство (spatium interscalenum) находится

между передней и средней лестничными мышцами под предпозвоночной

фасцией, проецируется на поверхность шеи в ее латеральной области. В этом

пространстве проходят вверху стволы плечевого сплетения, внизу –

подключичная артерия (ее второй отдел), лежащая на первом ребре. Здесь от

подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол (truncus

costocervicalis, отдающий ветвь в первое и второе межреберья (a. intercostalis

suprema), а также ветвь к задним глубоким слоям шеи (a. c ervicalis profunda).

За пределами межлестничного пространства, у его латерального края, от

подключичной артерии (ее третьего отдела) отходит последняя ветвь –

поперечная артерия шеи (a. transversa coli), отдающая заднюю артерию

лопатки (а. dorsalis scapulae), участвующую в формировании лопаточного

артериального круга (вместе с надлопаточной артерией и артерией,

огибающей лопатку) – важного пути коллатерального кровотока верхней

колнечности.

Латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis)

Границы. Нижняя – ключица; медиальная –задний край грудино-

ключично-сосцевидной мышцы; задняя – передний край трапециевидной

мышцы. Передний край трапециевидной мышцы не всегда хорошо

виден, поэтому заднюю границу области можно представить, как линию,

соединяющую сосцевидный отросток и акромион. Нижним брюшком

лопаточно-подъязычной мышцы область делится на лопаточно-

трапециевидный (trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный

(trigonum omoclaviculare) треугольники. Границы лопаточно-

трапециевидного треугольника: передняя – задний край грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, нижняя – нижнее брюшко лопаточно-

подъязычной мышцы, задняя - передний край трапециевидной мышцы.

Границы лопаточно-ключичного треугольника: передняя – задний край

грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя – ключица, верхняя –

нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Проекции. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии,

соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино-

ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше

середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения.

Кожные ветви шейного сплетения выходят в подкожную клетчатку на

середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышц. Проведенная в

этом месте новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание

передней и боковой поверхностей шеи.

Наружная яремная вена проецируется, а часто и хорошо видна под

кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы.

Добавочный нерв (n. accessorius, XI пара черепных нервов),

проецируется по линии, идущей от границы между верхней и средней третью

заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети

латерального края трапециевидной мышцы.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы.

Подключичная вена проецируется медиальнее артерии.

Топографию латеральной области шеи целесообразно рассматривать

в целом по области, а не в отдельности по треугольникам, так как

лопаточно-ключичный треугольник имеет малые размеры, а одни и те же

сосуды и нервы проходят как в одном, так и в другом треугольнике.

.

В подкожной жировой клетчатке латеральной области лежит

подкожная мышца шеи. Под мышцей находятся надключичные нервы

шейного сплетения (nn. supraclaviculares), иннервирующие кожу шеи и

груди, а также малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Здесь же

находятся лимфатические узлы, сопровождающие наружную яремную вену

(v. jugularis externa). Последняя идет вдоль заднего края грудино-ключично-

сосцевидной мышцы, затем прободает поверхностную пластинку фасции

шеи и впадает в угол, образованнный слиянием подключичной и внутренней

яремной вены (венозный угол). Стенки вен этой области сращены с

фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что при ранении вен может

привести к воздушной эмболии.

3.Поверхностная платинка фасции шеи представлена одним плотным

листком. В клетчатке под ней проходит надлопаточная артерия и вена (а.,v.

suprascapularis).

В лопаточно-трапециевидном треугольнике предтрахеальная пластинка

фасции шеи отсутствует, а за поверхностной пластинкой располагается

предпозвоночная. В клетчатке между этими двумя пластинками фасции здесь

проходит добавочный нерв (n. accessorius). (рис. 5.13). В лопаточно-

ключичном треугольнике фасция шеи представлена всеми тремя

пластинками – поверхностной, предтрахеальной и предпозвоночной. Между

фасциальными пластинками находятся клетчаточные пространства,

содержащие вены сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи покрывает лестничные

мышцы и выходящие между ними подключичную артерию и плечевое

сплетение. Последнее проходит вместе с подключичной артерией

через межлестничное пространство, которое представляет собой щель

между передней и средней лестничными мышцами. Артерия лежит

непосредственно на I ребре, плечевое сплетение располагается выше и

кнаружи от артерии. Подключичная вена находится кпереди и ниже

подключичной артерии в предлестничном пространстве. Она располагается

также на первом ребре, но отделена от артерии передней лестничной

мышцей.

От подключичной артерии в межлестичном пространстве

отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который делится

на наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema), идущую в 1-е

и 2-е межреберье и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda),

проникающую в мышцы задней области шеи. У наружного края передней

лестичной мышцы от подключичной артерии отходит поперечная артерия

шеи (a. transversa colli).

Рис. 5.13. Кровеносные сосуды и нервы латеральной области шеи:

1 - большой ушной нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - грудино-

ключично-сосцевидная мышца; 4 – шило-подъязычная мышца; 5 - заднее

брюшко двубрюшной мышцы; 6 - шейный нерв (II), вентральная ветвь; 7 -

добавочный нерв (XI); 8 - шейный нерв (III), вентральная ветвь; 9 - мышца,

поднимающая лопатку; 10- средняя лестничная мышца; 11 - передняя

лестничная мышца; 12 - шейный нерв (V), вентральная ветвь; 13 -

поверхностная шейная артерия; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - лопаточно-

подъязычная мышца; 16 - плечевое сплетение; 17 - нисходящая лопаточная

артерия; 18 - надлопаточная артерия; 19 - подключичные артерия и вена; 20

– щито-шейный ствол; 21 - позвоночная артерия; 22 - блуждающий нерв

(X); 23 - нижняя щитовидная артерия; 24 - общая сонная артерия; 25 -

внутренняя яремная вена; 26 - грудино-щитовидная мышца; 27 - грудино-

подъязычная мышца; 28 - нижний корешок шейной петли; 29 - верхний

корешок шейной петли; 30 - лопаточно-подъязычная мышца; 31 - верхняя

щитовидная артерия; 32 – щито-подъязычная мышца; 33 - внутренняя

сонная артерия; 34 - наружная сонная артерия; 35 - язычная артерия; 36 -

переднее брюшко двубрюшной мышца; 37 - подъязычный нерв (XII); 38 -

челюстно-подъязычная мышца; 39 - подчелюстная железа; 40 - лицевые

артерия и вена; 41 - жевательная мышца.

Лимфатические узлы латеральной области шеи

В латеральной области шеи находятся лимфатические узлы шеи V

уровня, которые разделяют на два подуровня – верхний VA и нижний – VB,

граница между которыми соответствует горизонтальной линии, проводимой

по дуге перстневидного хряща. В эти лимфоузлы метастазируют раковые

клетки при опухолях органов головы, шеи и молочной железы.

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Границы: сверху — верхняя выйная линия и наружный затылочный выступ;

снизу — линия, проходящая через акромионы и остистый отросток VII

шейного позвонка; с боков — латеральные края трапециевидной мышцы.

Задняя область шеи может также рассматриваться как одна из частей области

спины, либо как затылочная область головы. В этой области лежат мощные

мышечные массы, нет крупных сосудов и нервов, а заболевания, которые

представляли бы интерес для хирургов, редки.

Слои:

Кожа толстая, плотная. Фиброзными тяжами, пронизывающими

подкожную клетчатку, она связана с поверхностной пластинкой

шейной фасции, и поэтому не берется в складку.

Поверхностная пластинка фасции шеи образует влагалище для

трапециевидной мышцы.

Мышцы области расположены в четыре слоя, между которыми лежат

слои клетчатки, содержащие сосуды и нервы.

Сосуды и нервы области

1. Позвоночная артерия (ветвь подключичной), лежит наиболее глубоко,

приходит в заднюю область шеи по каналу, образованному

отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков, через заднюю

атлантозатылочную мембрану вступает в позвоночный канал, а затем в

полость черепа через затылочное отверстие. При ранении позвоночной

артерии спасти пострадавшего практически невозможно из-за быстрой

кровопотери, так как сильное кровотечение наблюдается из обоих

концов сосуда (ретроградное кровотечение по анастомозу с артерией

противоположной стороны).

Доступ к участку позвоночной артерии, лежащему в пределах задней

области шеи, осуществляется не напрямую через слои самой области, а

через влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вблизи

сосцевидного отростка.

2. Затылочная артерия, одна из трех задних ветвей наружной сонной

артерии, вначале уходит в глубину шеи, а затем, выше сосцевидного

отростка, выходит вместе с малым затылочным нервом (из шейного

сплетения) в поверхностные слои задней области шеи.

3. Венозное сплетение (plexus venosus suboccipitalis) анастомозирует через

мыщелковые и затылочные эмиссарные вены с внутричерепными

венами и синусами твердой мозговой оболочки. В связи с этим

гнойные процессы в задней области шеи (фурункулы, абсцессы)

опасны распространение по венам в полость черепа.

4. Малый затылочный нерв - кожная ветвь шейного сплетения.

Распространяется в задней области шеи вместе с затылочной артерией.

5. Задние ветви первого (подзатылочный нерв) и второго (большой

затылочный нерв) шейных нервов.