アルコール依存症の症例 第2回沖縄・奄美ブロック研修医勉強会

沖永良部徳洲会病院

松沼 亮 木村和生 柴田達徳 佐々木紀仁

天野博哉 平野 一 小林純郎 徳 涼子

症例

45歳 男性

〔主訴〕呼吸苦

〔現病歴〕来院前日2合程度の飲酒し午前1時に就寝。午前3時に起床しそのときから呼吸苦が継続するため来院。血液ガス分析で代謝性アシドーシスであり、栄養不良、アルコール依存症でもあったため入院加療となった。

〔既往歴〕十二指腸潰瘍、アルコール性肝炎

〔生活歴〕飲酒：現在は２～３合/日程度（ピーク時は１升/日）喫煙：２０本/日（平成２０年６月まで）

〔身体所見〕GCS13点（E4V4M6） BP 100/56 HR 103 SpO2 97% RR 36 眼瞼結膜：貧血なし、黄疸なし 口腔内：乾燥あり 肺音：気管支音、肺胞音正常 心音：雑音なし 腹部所見：特記すべきことなし 四肢：ツルゴール低下あり

〔血液検査〕AST 132 ALT 57 γ -GTP 897 LDH 728 ALP 313 ChE 223 T-Bil 0.7 D-Bil 0.4 BUN 11.0 Crea 1.5 Na 136 K 2.7 Cl 85 Ca 6.7 Mg 0.8 P 0.7 NH3 228 血糖 229 WBC 12400 RBC 330万 Hb 11.7 Ht 34.3 Plt 26.4万

〔血液ガス分析〕 pH 6.82 PaO2 145mmHg PaCO2 8.3mmHg HCO3- 1.3

〔尿検査〕蛋白 2+ 糖 - ケトン体 2+

〔心電図〕QT 0.485 QTc 0.557

〔心エコー〕hyperkinetic motion EF 77%(参考値)

〔胸部単純X線写真〕CTR 46%

来院時の心電図

その後の経過

AG=Na-（HCO3-＋Cl-）=136-（1.3+85）=49.7

AGの開大した代謝性アシドーシス

病歴よりアルコール性ケトアシドーシスと診断

初期治療

・pH6.8⇒炭酸水素ナトリウム250mEq投与

・脱水⇒乳酸リンゲル液投与

・糖⇒ソルビトール加乳酸リンゲル液投与

medcation

admission VT出現 discharge

lidocaine

KCl

Magnesium sulfate

Calcium gluconate

22.5

33.5

44.5

55.5

66.5

77.5

8

10月3日 4日 夕方 5日 夕方 6日

K

Ca

QT延長消失

10/3 10/4 10/5 10/6

DC施行

VT（TdP）出現時のモニター波形

考察

• アルコール性ケトアシドーシスの病態

• アルコール性ケトアシドーシスの治療

アルコール性ケトアシドーシスの病態

• 長時間にわたる多量のアルコール摂取の結果

• アルコール摂取⇒糖新生↓⇒低血糖

⇒脂肪分解↑⇒ケトン体↑

• エタノール摂取⇒アセトアルデヒド⇒酢酸・乳酸

⇒酸↑

• ビタミンB1欠乏⇒アセチルCoA↓⇒脂肪酸代謝↑

⇒アセチルCoA↑⇒ケトン形成↑

• 食事摂取不足⇒インスリン↓＋グルカゴン↑

⇒β 酸化（脂肪酸代謝）⇒アセチルCoA↑

⇒ケトン体↑

アルコール性ケトアシドーシス治療

• 特異的なものはなし

• 補液、電解質補正

• ブドウ糖投与⇒インスリン分泌↑＋ケト酸形成↓

• 細胞外液補充⇒腎臓からのケト酸排泄↑

重炭酸の補充について

• HCO3-の解離定数pK=6.1

• 最も効果のある緩衝系の有効範囲pH5.1～7.1

⇒軽度のアシドーシス

pH7.1以上では効果

はあまりなし

• 重炭酸の投与はCO2を増加させる

CO2+H2O⇔H2CO3⇔H+ + HCO3

-

重症アシドーシス（pH<7.1）では次式で投与

重炭酸不足量（mEq）

=0.6×体重（kg）×（15-〔 HCO3- 〕測定値）

結語

• アルコールの多量飲酒により高度アシドーシスになった症例を経験した。

• 代謝性アシドーシスや栄養不良による電解質異常でのQT延長、VT（TdP）も出現した。

• 教科書的には重炭酸の投与は必要ないが、今回は投与が効果あったと考えられる。

• 沖永良部島には大酒家が多い印象があり、本症例のような患者が多い可能性があり鑑別にいれておく必要がある。

参考文献 1) Burton D Rose, MD, Alcoholic and fasting

ketoacidosis:Up To Date

2) Keith DW, Corey MS, Gregg EM, et al：The Syndrome of Alcoholic Ketoacidosis. Am J Med 1991 ; 91 : 119 - 128.

3) 児玉貴光 谷口淳朗 盛田英樹 松本豊,急激な経過をとったアルコール性ケトアシドーシスの１例,日本救急医学会

4) 稲田英一，長谷場純敬，中村治正監訳；29 有機酸アシドーシス ICUブック. メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京，1993 471-485