ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ - syllogos-aristotelis.com · 3 ²»ΌΊ 2016 - ΌΑΒΊ 33 Χρονικό...

1ΜΑΡΤΙΟΣ 2016 - ΤΕΥΧΟΣ 33

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ

Έκδοση του Συλλόγου ΑποφοίτωνΦαρμακοποιών του Αριστοτελείου

Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Συντακτική Επιτροπή ΠεριοδικούΛένια Ιωαννίδου

Βέρα ΜίουΓιάννης Κουής

Γιαννούλα ΑγγελοπούλουΤάκης Αγγελόπουλος

Η Συντακτική Επιτροπή του ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ διατηρεί το δικαίωμα να μη δημοσιεύει ή να περικόβει κατά την κρίση της οποιοδήποτε χειρόγραφο. Ενυπόγραφα άρθρα δεν απηχούν απαραίτητα και τη γνώμη της Συντακτικής Επιτροπής και δημοσιεύονται χωρίς γλωσσική επιμέλεια. Ανυπόγραφες παρουσιάσεις είναι προϊόν συλλογικής δουλειάς.

Το Copyright των ενυπογράφων άρθρων ανήκει στους συγγραφείς.

Διοικητικό Συμβούλιο ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΓιάννα Αγγελοπούλου - Πρόεδρος

Γιάννης Κουής - ΑντιπρόεδροςΧρύσω Πετρίδου - ΓραμματέαςΧαράλαμπος Κέκκος - Ταμίας

Τρύφωνας Χριστοδούλου - Μέλος Γιώργος Πασιάς - Μέλος

Γιώργος Γεωργίου - Μέλος

Ελεγκτική Επιτροπή Άριστος Πετρίδης καιΓιάννης Βιζιργιανάκης

Ταχ. Θυρ. 25163, 1307 ΛευκωσίαΤηλ: 22518531 ή 22426900

Τηλεομοιότυπο: 22315301, 22495159

www.syllogos-aristotelis.comΔιανέμεται δωρεάν σε όλους

τους φαρμακοποιούς της Κύπρου

Διεκπεραίωση γραφικών & στοιχειοθεσία:Microtype Designs,

Καστοριάς 12, 1055 Λευκωσία - Κύπρος.Τηλ. 22757638, 99694293

e-mail: [email protected]

Εκτύπωση: TυπογραφείαΧΡ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΚΑΙ ΥΙΟΙ ΛΤΔ[email protected]

Αρχαία μαρμάρινη στήλη

http://www.syllogos-aristotelis.com/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

2 ΜΑΡΤΙΟΣ 2016 - ΤΕΥΧΟΣ 33

TA EN OIKΩ ..................................................................................................................... 3 Χρονικό του Αριστοτέλη ......................................................................................... 3

Δραστηριότητες φαρμακοποιών ............................................................................ 6 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ .............................................................................. 8 Η βασισμένη στη φυσιολογία φαρμακοκινητική προσομοίωση ως εργαλείο στην εξατομίκευση της συνταγογράφησης των αντιβιοτικών στην

κλινική πράξη ........................................................................................................... 8

Εκτίμηση της κατάστασης θρέψης και πιθανών διατροφικών ελλειμμάτων σε πρώην χρήστες οπιοειδών ουσιών που βρίσκονται σε στάδιο απεξάρτησης ......................................................................................... 24

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ .............................................................................. 43

Tι ειναι άνοια; ........................................................................................................ 43

Η ορθή χρήση των αντιβιοτικών .......................................................................... 46

Αιφνίδιος θάνατος σε αθλητές ............................................................................. 50

Τι παθαίνουν τα φάρμακα όταν περάσει η ημερομηνία λήξης τους; ............... 56

ΙΑΤΡΙΚΑ ΝΕΑ ................................................................................................................. 59

Eνδοφλεβική θεραπεία με λέιζερ ........................................................................ 59

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΑ ..............................................................................................61 Ωμέγα 3 - Λιπαρά Οξέα, Σύμμαχος Υγείας ........................................................61 XΟΡΗΓΟΙ ........................................................................................................................ 64

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

3

Τ Α Ε Ν Ο Ι Κ Ω

ΜΑΡΤΙΟΣ 2016 - ΤΕΥΧΟΣ 33

Χρονικό του Αριστοτέλη

Βέρα ΜίουΦαρμακοποιός, Α.Π.Θ.

Το περιοδικό όλων των φαρμακοποιών της Κύ-πρου και όχι μόνον, και πάλι κοντά σας για να σας ενημερώσει για τις νέες εξελίξεις της επι-στήμης που αφορούν τόσο τα θέματα υγείας, όσο και τα φαρμακευτικά δρώμενα στο τόπο μας.

Τον Νοέμβριο του 2015, το Δ.Σ του Αριστο-τέλη πραγματοποίησε μέσα σε ένα Σαββατο-κύριακο, 28 και 29 του μήνα, τρεις από τους στόχους που είχε βάλει από την ίδρυσή του ο σύλλογός μας. Διοργανώσαμε εκδρομή στο χωριό της Πιτσιλιάς, στην Κυπερούντα, για τη σύσφιξη των σχέσεων μεταξύ των φαρμακο-ποιών. Η διαμονή και οι εκδηλώσεις έγιναν στο ξενοδοχείο Λειβαδιά. Το απόγευμα του Σαββάτου πραγματοποιήθηκε η Ετήσια Γενική Συνέλευση του συλλόγου Αριστοτέλης. Μετά τον απολογισμό των πεπραγμένων του απερχό-μενου Δ.Σ από την πρόεδρο κ. Γιάννα Αγγελο-πούλου και την παρουσίαση της ταμειακής κα-τάστασης από τον ταμία κ. Χαράλαμπο Κέκκο, έγινε η εκλογή του νέου Δ.Σ με την ακόλουθη νέα σύνθεση:

Γιάννα Αγγελοπούλου- ΠρόεδροςΓιάννης Κουής - ΑντιπρόεδροςΧρύσω Πετρίδου - ΓραμματέαςΧαράλαμπος Κέκκος - ΤαμίαςΤρύφωνας Χριστοδούλου - Μέλος Γιώργος Πασιάς-ΜέλοςΓιώργος Γεωργίου-Μέλος

Στην Ελεγκτική Επιτροπή εξελέγησαν οι

Άριστος Πετρίδης καιΓιάννης Βιζιργιανάκης

Με χαρά καλωσορίζω τα νέα μέλη του Δ.Σ αλλά και τα νέα μέλη του συλλόγου Αριστο-τέλης, που με την παρουσία τους, έχουν δώσει

μία νέα πνοή στον 20χρονο πια ΑΡΙΣΤΟΤΕ-ΛΗ! Τους εύχομαι να εργαστούν με τον εν-θουσιασμό που διακρίνει τα νιάτα και να προ-σφέρουν τις υπηρεσίες τους για ένα καλύτερο και πιο μοντέρνο σύλλογο! Ένα σύλλογο που θα καταφέρει να διεγείρει το ενδιαφέρον των νέων φαρμακοποιών της Κύπρου ανεξάρτητα από ποιο πανεπιστήμιο κι αν έχουν αποφοιτή-σει. Τους συγχαίρω όλους για την εκλογή τους. Μετά το δείπνο του Σαββάτου όλη η παρέα μαζευτήκαμε στο σαλόνι του ξενοδοχείου όπου παίξαμε Bingo με χρηματικά βραβεία και πολύ κέφι.

Την Κυριακή το πρωί πραγματοποιήθηκε στην αίθουσα διαλέξεων του ξενοδοχείου Λειβαδιά

σεμινάριο με θέμα «Θεραπείες χωρίς υπαλλα-κτική λύση». Ομιλητής ήταν ο αγαπητός συνά-δελφος Γιώργος Κτενάς, ο οποίος μας μίλησε για την αποτελεσματική αντιμετώπιση χρόνι-ων σοβαρών ασθενειών, όπως η Υπερτροφία του Προστάτη, το Αλτζχαιμερ, η Κατά Πλά-κας Σκλήρυνση, η Ελλειμματική Προσοχή, ο Διαβήτης Τύπου ΙΙ, η Ακμή, οι Πολυκυστικές Ωοθήκες, ο Έρπης, η Δυστυτική Λειτουργία, οι Πέτρες στη Χολή κ.α. Στο σεμινάριο αυτό ο κ.

4



Η ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣ

Ένας μοναδικός συνδυασμός 3 συστατικών για δράσηκατά της κυτταρίτιδας σε 3 Διαστάσεις.

ΝΕΟ

ΔΡΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ του ινώδους ιστού που περιβάλλει τα λιπώδη λοβία χάρη στη [Σαλάσια].(1)

ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ των λιπιδίων χάρη στην [Καφεΐνη].(1)

ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ των ιστών(2) χάρη στον [Κισσό].(1)

ΟΡΑΤΗ ΛΕΙΑΝΣΗ ΤΗΣ ΟΨΗΣ ΦΛΟΙΟΥ ΠΟΡΤΟΚΑΛΙΟΥ.(3)

… ΜΠΑΙΝΕΙ ΣΕ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ.

(1) Aποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα in vitro:. (2) Πιο ενισχυμένα αποτελέσματα χάρη στο μασάζ. Κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 56 γυναίκες 18 έως 49 ετών (3) Αυτο-αξιολόγηση σε 10 ημέρες (4) Κλινική βαθμολογία της κυτταρίτιδας.

PIERRE FABRE HELLAS A.E - Μεσογείων 350, Αγ. Παρασκευή, 153 41 Αθήνα, Τηλ: 210-7715353

(4)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΚΑΤΑ ΤΗΣ KYTTΑΡΙΤΙ∆ΑΣ

ΣΕ 7 ΗΜΕΡΕΣ

Σύμπλεγμα Καφεΐνης

www.elancyl.gr

elancyl.gr

Κτενάς μας ανέλυσε γιατί λόγω διατροφικών ελλείψεων μπορεί ο οργανισμός να εμφανίσει αυτές τις ασθένειες για τις οποίες η θεραπεία με χημικά σκευάσματα είναι σχεδόν ανύπαρ-κτη ή δεν προσφέρει τίποτα παρά μόνο ελά-

χιστη συμπτωματική ανακούφιση, ενώ η δια-τροφική συμπλήρωση της βιοχημικής δομής του σώματος προσφέρει πραγματικές λύσεις. Το Φαρμακείο Κτενά πρόσφερε το γεύμα της

Κυριακής σε όλους τους συμμετέχοντες όπως και τα ποτά του δείπνου του Σαββάτου. Μέσα

από τη στήλη αυτή θα ήθελα να ευχαριστήσω το αγαπητό ζευγάρι Στέλλα και Γιώργο Κτενά για την προσφορά τους προς τον σύλλογο μας,

τα μέλη και τις οικογένειές μας, και στους φί-λους του Αριστοτέλη. Τους ευχόμαστε ευτυχία στην οικογένεια τους και κάθε επιτυχία στην επαγγελματική τους ανέλιξη.

Επειδή ο σύλλογος Αριστοτέλης είναι πάντο-τε πιστός στους στόχους του, προγραμματίζει μέσα στα πλαίσια της σύσφιξης μεταξύ των με-λών του, να διοργανώσει εκδρομή στην Θεσ-σαλονίκη, στην πόλη όπου εμείς ζήσαμε τα πιο όμορφα και ξέγνοιαστα χρόνια της ζωής μας, τα φοιτητικά μας χρόνια! Η εκδρομή αυτή προγραμματίζεται για τις αρχές Οκτωβρίου. Δεν έχουμε ακόμη τις λεπτομέρειες, όμως θα επικοινωνήσουμε μαζί σας όταν θα έχουμε νε-ότερα.

Το 2016 είναι μία πολύ σημαντική χρονιά για την όμορφη πόλη του Θερμαϊκού. Θα γιορτά-σει τα 2400 χρόνια του φιλόσοφου Αριστοτέλη. Από τις 23-28 Μαΐου 2016 θα πραγματοποιη-θεί το παγκόσμιο συνέδριο « World Congress Aristotle 2400 Years». Σύνεδροι από όλον τον κόσμο θα συναντηθούν στα έδρανα του Αρι-στοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για να μιλήσουν για ένα από τους μεγαλύτερους φιλόσοφους της αρχαίας Ελλάδας αλλά και όλης της ανθρωπότητας και για το έργο του. Το συνέδριο αυτό θα ασχοληθεί με τον Έλληνα φι-λόσοφο που εξήγησε στην εποχή του πρακτικά τα πάντα. Ο Αριστοτέλης ήταν ο σημαντικότε-ρος και μεθοδικότερος νους της αρχαιότητας. Ήταν πανεπιστήμων και φιλόσοφος, ήταν ο δάσκαλος που με το αριστοτελικό σύστημα επιβίωσε της εποχής του και μπόλιασε γόνιμα τη δυτική σκέψη στους αιώνες που θα ακολου-θούσαν. Αν οποιοσδήποτε θα ήθελε να πλη-ροφορηθεί περισσότερα για αυτό το συνέδριο μπορεί να επισκεφθεί την ιστοσελίδα http://aristotleworldcongress2016.web.auth.gr

Πριν κλείσω θα ήθελα να σας αναφέρω πως το Δ.Σ του συλλόγου μας έχει επαφές με καθη-γητές των Φαρμακευτικών Σχολών των κυπρι-ακών πανεπιστημίων για τη διοργάνωση της 17ης Επιστημονικής Ημερίδας. Θα σας στα-λούν προσκλήσεις.

http://aristotleworldcongress2016.web.auth.gr/

Η ΚΑΙΝΟΤΟΜΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑΣ

Ένας μοναδικός συνδυασμός 3 συστατικών για δράσηκατά της κυτταρίτιδας σε 3 Διαστάσεις.

ΝΕΟ

ΔΡΑΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ του ινώδους ιστού που περιβάλλει τα λιπώδη λοβία χάρη στη [Σαλάσια].(1)

ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ των λιπιδίων χάρη στην [Καφεΐνη].(1)

ΑΠΟΣΥΜΦΟΡΗΣΗ των ιστών(2) χάρη στον [Κισσό].(1)

ΟΡΑΤΗ ΛΕΙΑΝΣΗ ΤΗΣ ΟΨΗΣ ΦΛΟΙΟΥ ΠΟΡΤΟΚΑΛΙΟΥ.(3)

… ΜΠΑΙΝΕΙ ΣΕ ΜΙΑ ΑΛΛΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ.

(1) Aποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα in vitro:. (2) Πιο ενισχυμένα αποτελέσματα χάρη στο μασάζ. Κλινική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 56 γυναίκες 18 έως 49 ετών (3) Αυτο-αξιολόγηση σε 10 ημέρες (4) Κλινική βαθμολογία της κυτταρίτιδας.

PIERRE FABRE HELLAS A.E - Μεσογείων 350, Αγ. Παρασκευή, 153 41 Αθήνα, Τηλ: 210-7715353

(4)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΚΑΤΑ ΤΗΣ KYTTΑΡΙΤΙ∆ΑΣ

ΣΕ 7 ΗΜΕΡΕΣ

Σύμπλεγμα Καφεΐνης

www.elancyl.gr

elancyl.gr

http://www.elancyl.gr/

http://elancyl.gr/

6



Δραστηριότητες φαρμακοποιών

Γιάννα ΑγγελοπούλουΦαρμακοποιός

Αγαπητοί φίλοι αγαπητοί συνάδελφοι σας χαι-ρετώ!

Έχω να αναφέρω αρκετές εκδηλώσεις για μας τους φαρμακοποιούς που έγιναν στην συνέ-χεια της προηγούμενης μας έκδοσης.

• Αρχίζω με τις παρουσιάσεις της εταιρείας Theosavva co. LTD που έγιναν στη Λευ-κωσία στις 4 του Νιόβρη στην Δημοσιο-γραφική Εστία και στη Λεμεσό στις 11 του Νιόβρη στο Atlantica Miramare hotel. Μας παρουσίασαν τα νέα προϊόντα της Merz Pharmaceuticals. Και στις δυο εκδηλώ-σεις κληρώθηκαν από δυο πακέτα προϊό-ντων της Merz αξίας 680 ευρώ το καθένα και από ένα μεγάλο δώρο , κουπόνι αξίας 1000 ευρώ, από το ταξιδιωτικό γραφείο Marathon plotin Travel. Τυχεροί οι συνά-δελφοι που τα κέρδισαν!

• Οι εταιρείες A. Vogel και Pharmavet Trading Ltd διοργάνωσαν δυο εκδηλώσεις με θέμα The place of herbal medicine in our modern world. Ομιλητής ο Dr. Jen Tan, medical director Bioforce UK Ltd. Η πρώτη εκδήλωση έγινε στην Λευκωσία στις 3 Νο-εμβρίου στο Nicosia City Center Hotel και η δεύτερη στην Λεμεσό στις 4 Νοεμβρίου στο Grant Resort. Και τις δυο εκδηλώσεις ακολούθησε δείπνο σ’ένα ευχάριστο, φιλό-ξενο περιβάλλον.

• Το σαββατοκύριακο 28-29 Νοεμβρίου στην Κυπερούντα, στο πολύ ζεστό και γραφικό ξενοδοχείο ‘’Λιβαδειά’’ έγινε η Ετήσια Γενική Συνέλευση του Συλλόγου μας Αρι-στοτέλη και εκλογές για το διοικητικό μας συμβούλιο.

Παράλληλα ο συνάδελφος Γιώργος Κτενάς μας παρουσίασε το θέμα «θεραπείες χωρίς υπαλλακτική λύση», εμπλουτίζοντας έτσι τις γνώσεις μας.

Τον ευχαριστώ πολύ και μέσα από αυτή την στήλη, όπως και την εταιρεία του L. K. Biosearch Products Ltd για το γεύμα που πρόσφερε σ’ όλους τους παρευρισκομέ-νους.

Ευχαριστώ και την εταιρεία Drogopharma Health & Beauty και ιδιαιτέρως τον διευ-θυντή της Άριστο Πετρίδη για τα ποτά που πρόσφεραν στους παρευρισκομένους.

Ξεναγηθήκαμε στο οινοποιείο Κυπερού-ντας και κατά γενική ομολογία είχαμε όλοι ένα πολύ ευχάριστο και εποικοδομητικό Σαββατοκύριακο.

• Οι εταιρείες Astrazeneca & Αλέκτωρ φαρ-μακευτική διοργάνωσαν επιστημονική εκ-δήλωση με θέμα SGLT2i στην θεραπεία T2DM. Η εκδήλωση έγινε στο Columbia Plaza στη Λεμεσό στις 21 Ιανουαρίου 2016 για γιατρούς και φαρμακοποιούς. Ομιλητής ο Dr. Greg Jones, Consultant Physician(Diabetes&Endocrinology), Western Infirmary and Gartnavel General Hospital Glasgow, Honorary Clinical Associate Professor at the University of Glasgow, Associate Postgraduate Dean (performance support) for Scotland, Associate Director Medical Education for Scotland.

• Η εταιρεία Health & Diet στις 28 Ιανουαρί-ου 2016 σ’ ένα ωραίο cocktail party που δι-οργάνωσε στα γραφεία της παρουσίασε τα προϊόντα της Anatomic Help σε γιατρούς

7



και φαρμακοποιούς.

• Η εταιρεία Drogopharma Health & Beauty

γιορτάζοντας τα 20χρονά ζωής της ΔΡΟΓΟ-ΦΑΡΜΑ και τα 20 χρόνια APIVITA στην Κύπρο σε μια υπέροχη βραδιά του Φεβρά-ρη όπου η μέλισσα της APIVITA άνοιξε τα φτερά της για το πιο χρυσό λανσάρισμα της χρονιάς. Παρουσίασαν την πιο καινο-

τόμο και αποτελεσματική σειρά ολιστικής αντιγήρανσης «την Queen Bee». Η εκδή-λωση έγινε στις 10 Φεβρουαρίου 2016 στο Carob Mill museum στη Λεμεσό. Παράλλη-λα οι παρευρισκόμενοι περιπλανήθηκαν σε ένα μαγικό ταξίδι γεύσεων με πολύ μουσική από το σχήμα του Άριστου Μοσχοβάκη.

• Η εταιρεία M.P.M. Distributors Ltd που αντιπροσωπεύει τις εταιρείες δερμοκαλ-λυντικών Vichy και La Roche Posay και η Cosmetique Active Academy διοργάνωσαν δυο προϊοντικά σεμινάρια για βοηθούς φαρμακείων και σεμινάρια με τεχνικές πωλήσεων. Τα σεμινάρια ήταν τα διήμερα 21-22 Μαρτίου στην Λευκωσία και 23-24 Μαρτίου στη Λεμεσό και τα δυο με μεγάλη συμμετοχή.

Τα σεμινάρια παρουσίασε η Κα. Ελεάννα Κατσαμπά, Φαρμακοποιός, Υπεύθυνη Εκ-παίδευσης Cosmetique Active ( Vichy, La Roche Posay, Roget&Gallet).

Κατά γενική ομολογία όλες οι συμμε-τέχοντες έμειναν πολύ ευχαριστημένες

από τη φιλοξενία της εταιρείας M.P.M. Distributors Ltd.

Αυτά συνάδελφοι, μέχρι το επόμενο μας ρα-ντεβού. Καλό Πάσχα σε όλους!

8

Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Η Ε Π Ι Σ Κ Ο Π Η Σ Η


Περίληψη

Η ανάγκη για εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση στο σχεδιασμό των δοσολογικών σχη-μάτων των φαρμάκων έχει καταστήσει απαραίτητη την ανάπτυξη των τεχνικών εκείνων και των εργαλείων που θα τη βοηθήσουν να γίνει πραγματικότητα στην καθημερινή ιατρική πρακτική.

Η χρήση των τεχνικών μοντελοποίησης της φαρμακοκινητικής συμπεριφοράς των φαρμάκων που βασίζεται στη φυσιολογία (Physiology Based Pharmacokinetic Modeling, PBPK), κα-θώς και των αντίστοιχων εργαλείων που προσομοιώνουν την πληθυσμιακή φαρμακοκινητική (Population Based Pharmacokinetic Modeling) οδηγούν στην εφαρμογή της μεθοδολογίας της εξατομικευμένης προσέγγισης, τόσο κατά την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών, όσο και στη συ-νταγογράφηση φαρμάκων στην κλινική πράξη.

Σκοπός του άρθρου είναι να καταδείξει σε σημαντικό βαθμό τη χρησιμότητα και σπουδαιότητα που έχει η χρήση τέτοιων εφαρμογών κατά την θεραπευτική αγωγή με αντιβιοτικά. Η ορθή χρήση της συγκεκριμένης κατηγορίας φαρμάκων εκτός από απαραίτητη για τη σωστή θεραπεία των ασθενών είναι και απαραίτητη για την προστασία του γενικού πληθυσμού από το σημα-ντικό πρόβλημα της ανάπτυξης ανθεκτικότητας που σχετίζεται και με τη σωστή δοσολογία και κλινική εφαρμογή των φαρμάκων.

1. Εισαγωγή

Οι πρόσφατες επιστημονικές και τεχνολογικές εξελίξεις στο χώρο της ιατρικής και της φαρμακευτικής οδήγησαν στη δυνατότητα για εξατομικευμένη προσαρμογή και έλεγχο της θεραπευτικής αγωγής των ασθενών, οι οποίοι δε θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σαν ένα τμήμα ενός ομοιόμορφου συνόλου με κοινές αποκρίσεις στη θεραπευτική. Για τη διάγνωση των ασθενειών και τη χορήγηση φαρμάκων η γνώση της επίδρασης του γενετικού υπόβα-θρου των ασθενών και η συνεχής επαγρύπνηση για την ανίχνευση πιθανών αλληλεπιδρά-σεων μεταξύ των φαρμάκων είναι αναγκαία.

Η εξέλιξη της Φαρμακοκινητικής, της Βιοφαρμακευτικής και της Φαρμακομετρίας έχουν δώσει μία ιδιαίτερα καινοτόμο διέξοδο στην εξατομικευμένη ιατρική πρακτική. Η αποτύ-πωση με μαθηματικό τρόπο αρχικά της κινητικής και της δυναμικής ενός φαρμάκου στο σώμα οδήγησε στην ανάπτυξη σχέσεων συσχέτισης μεταξύ τους το οποίο τελικά επέτρεψε τη δυνατότητα συσχέτισης πειραματικών δεδομένων με φαρμακοκινητικές και φαρμακο-δυναμικές διαδικασίες στον οργανισμό (In Vitro In Vivo Extrapolation – IVIVΕ).

Με αφετηρία τα παραπάνω ακολούθησε η ανάπτυξη διαφόρων μοντέλων μηχανιστικής προσομοίωσης με αποκορύφωμα τα μοντέλα πληθυσμιακής φαρμακοκινητικής (Population

Η βασισμένη στη φυσιολογία φαρμακοκινητική προσομοίωση ως εργαλείο στην

εξατομίκευση της συνταγογράφησης των αντιβιοτικών στην κλινική πράξη

Γεώργιος Α. Μυστρίδης, Ιωάννης Σ. Βιζιριανάκης

Εργαστήριο Φαρμακολογίας, Τμήμα Φαρμακευτικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

10



Based Pharmacokinetic Modeling), τα οποία οδηγούν στη δυνατότητα πρόβλεψης με αρκε-τή πιστότητα πολλών φαρμακευτικών παραμέτρων με συγκριτικά πλεονεκτήματα. Η δυνα-τότητα αυτοματοποίησης των διαδικασιών αυτών, η ταυτόχρονη αξιολόγηση πολυπαραγο-ντικών διαδικασιών, το αισθητά μικρότερο κόστος και ο λιγότερος χρόνος που απαιτεί η διεξαγωγή τους οδηγούν όλο και περισσότερο τη φαρμακευτική βιομηχανία στην υιοθέτη-ση και χρήση τέτοιων μοντέλων (In Silico) έναντι των κλασικών μεθόδων (In Vivo, In Situ ή και In Vitro).

Εξαιτίας της δυνατότητας τέτοιων εργαλείων για αυτοματοποίηση, γίνεται δυνατή επίσης η ταχεία σάρωση (screening) φαρμακευτικών ουσιών για εύρεση φαρμάκων με επιθυμητά χαρακτηριστικά. Αυτό μειώνει αισθητά το κόστος ανακάλυψης και παραγωγής νέων φαρ-μάκων με αύξηση της παραγωγικότητας, ενώ ιδιαίτερα χρήσιμα είναι και σε μελέτες βιοϊ-σοδυναμίας φαρμάκων, με τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) να κάνει πλέον εκτεταμένη χρήση τέτοιων μοντέλων.

Στο συγκεκριμένο άρθρο θα αποτυπωθούν και θα αναλυθούν οι σύγχρονες θεωρήσεις που αναδεικνύουν τα PBPK μοντέλα ως βασικούς παράγοντες επίτευξης της εξατομικευμένη ιατρική προσέγγιση στη χορήγηση φαρμάκων. Έμφαση και παραδείγματα θα δοθούν συ-γκεκριμένα για την περίπτωση των αντιβιοτικών.

2. Τι είναι η Φαρμακοκινητική Μοντελοποίηση Βασισμένη στη Φυσιολογία;

Το αρχικό ενδιαφέρον σχετικά με τους φυσιολογικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη συ-μπεριφορά των φαρμάκων εντοπίζεται αρκετά παλαιότερα με τα πρώτα μοντέλα πρόβλε-ψης που είχαν δημιουργηθεί να βασίζονται στην πραγματική φυσιολογία. Όμως τα εξελιγ-μένα μαθηματικά που απαιτούνταν για την ανάλυσή τους και οι περιορισμένες υπολογιστι-κές δυνατότητες της εποχής δεν επέτρεψαν την απευθείας εκμετάλλευση και χρήση τους. Αντίθετα στην αρχή και για αρκετά χρόνια έγινε χρήση απλούστερων εμπειρικών μοντέλων τα οποία βασίζονταν σε παρατηρήσεις και μετρήσεις φαρμάκων και μεταβολιτών στα διά-φορα υγρά του σώματος.

Τέτοιου είδους εμπειρικά μοντέλα, αν και σχετικά έγκυρα όσο αφορά στην πρόβλεψη των επιπέδων του φαρμάκου στο σώμα, αποτυγχάνουν να εξηγήσουν επαρκώς τις αιτίες της υποκείμενης συμπεριφοράς ενός φαρμάκου. Το κυριότερο μειονέκτημά τους είναι ότι δεν εξηγούν μηχανιστικά τους κανόνες που ισχύουν για τα διάφορα φάρμακα σε βιολογικό επίπεδο επομένως δεν μπορούν να προβλέψουν μεταβολές σε ενδεχόμενες πληθυσμιακές ομάδες ασθενών. Τελικά με την πρόοδο της τεχνολογίας έγινε δυνατή η ανάπτυξη όλο και πολυπλοκότερων μοντέλων, τα οποία βασίζονταν όλο και περισσότερο στη φυσιολογία.

Πρώτος ο Teorell το 1937, με δύο άρθρα του ορόσημα, διατύπωσε τη θεωρία ότι το σώμα χειρίζεται τα φάρμακα ως ένα ενοποιημένο σύστημα απεικονίζοντας το ως πέντε διαμερί-σματα με κοινό παράγοντα το αίμα [1, 2], ενώ η πρώτη αναφορά του όρου φαρμακοκινητική βασισμένη στη φυσιολογία (PBPK, physiology based pharmacokinetics) έγινε το 1977 σε άρθρο των Harrison και Gibaldi [3].

Βασικό χαρακτηριστικό των PBPK μοντέλων είναι ότι γίνεται προσπάθεια να είναι όσο το δυνατόν πιο μηχανιστικά, βασιζόμενα δηλαδή στα υποκείμενα ανατομικά, παθοφυσιολο-γικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά ενός οργανισμού. Σε αυτά το σώμα αποτυπώνεται ως ένα πολυδιαμερισματικό σύστημα αποτελούμενο από τα όργανα – διαμερίσματα τα οποία βρίσκονται συνδεδεμένα μέσω του αίματος ή/και της λέμφου. Στη συνέχεια η συσχέτιση γίνεται με μαθηματικούς υπολογισμούς από ένα σύστημα διαφορικών εξισώσεων που περι-

11



γράφουν διάφορα φαινόμενα όπως είναι η ροή του αίματος, η καρδιακή παροχή, ο όγκος των οργάνων, η σπειραματική διήθηση, κλπ. Σε αντίθεση με τα εμπειρικά μοντέλα οι βα-σικές παράμετροι του υποκείμενου συστήματος στα PBPK μοντέλα συνήθως δεν αλλάζουν αλλά αποκτούν διαφορετική πολυπλοκότητα ανάλογα με τις ανάγκες της εφαρμογής που θα έχει και τα αποτελέσματα στα οποία θα αποσκοπεί.

Ο τρόπος εργασίας με τέτοια μοντέλα είναι διττός. Μπορεί είτε να επιχειρηθεί μία προ-σέγγιση η οποία λαμβάνει υπόψη την προηγούμενη γνώση που αποκτήθηκε από τη χρήση τέτοιων μοντέλων για παρεμφερή φάρμακα, προσαρμόζοντάς την και προβλέποντας τη συ-μπεριφορά ενός νέου φαρμάκου (Bottom Up προσέγγιση), είτε να γίνει προσαρμογή των παραμέτρων του συστήματος στη βάση των παρατηρούμενων κλινικών δεδομένων για το φάρμακο (Top Down προσέγγιση). Το πρώτο γίνεται συνήθως ελλείψει κλινικών ή βιβλιο-γραφικών δεδομένων και έχει περισσότερο προβλεπτικό χαρακτήρα, ενώ το δεύτερο είναι πιο αξιόπιστο εξαιτίας της χρήσης πειραματικών δεδομένων. Αν όμως γίνει συνδυασμός των δύο μεθόδων τότε το σίγουρο είναι ότι μέσω διαδοχικών κύκλων των δύο μεθόδων μπορεί να επιτευχθεί δυνητικά αρκετά υψηλή πιστότητα που προσεγγίζει πιστά την κλινική εικόνα.

Άξιο αναφοράς είναι, επίσης, είναι ότι η προσθήκη παραμέτρων στο σύστημα για φαινόμε-να όπως ο τοπικός μεταβολισμός ή φαινόμενα ενεργητικής μεταφοράς προς οποιαδήποτε κατεύθυνση (εκροής-efflux ή εισροής-influx) οδηγεί σε πληρέστερα και πιο πιστά πρότυπα προσδίδοντας νέες υπολογιστικές δυνατότητες και αυξημένη ακρίβεια στις προβλέψεις.Μία απεικόνιση ενός πλήρους PBPK μοντέλου δίδεται στο σχήμα 1.

Σχήμα 1

Απεικόνιση ενός PBPK μοντέλου που αφορά ολόκληρο το σώμα. Με τον όρο Q νο-

είται ο ρυθμός της αιματικής ροής στα διάφορα όργανα. [4]

12



3. Πληθυσμιακή Φαρμακοκινητική Μοντελοποίηση

Η πληθυσμιακή φαρμακοκινητική συνίσταται αρχικά στην παραγωγή ενός εικονικού πλη-θυσμού ασθενών με τη χρήση τεχνικών Monte Carlo. Ο πληθυσμός μπορεί να είναι αντι-προσωπευτικός για διάφορες καταστάσεις όπως ηλικίες, φυλές, γένος, γενετικό υπόβαθρο, συγκεκριμένες ασθένειες, κλπ. Η δημιουργία του βασίζεται σε γνωστά δημογραφικά και στατιστικά δεδομένα του πληθυσμού που προσομοιώνουν ικανοποιητικά, τόσο την ενδο-ατομική (intra-individual), όσο και τη διατομική (inter-individual) μεταβλητότητα των επι-μέρους στοιχείων του συστήματος.

Το γεγονός ότι βασίζονται οι προσομοιώσεις σε πραγματικά δεδομένα, οδηγεί στο να λά-βουμε ένα αποτέλεσμα το οποίο είναι ευθέως συγκρίσιμο με τα αντίστοιχα κλινικά δεδο-μένα. Όπως όμως και στην περίπτωση του ενός ατόμου, οι διαδοχικοί κύκλοι ελέγχου βελ-τίωσης και επανασχεδιασμού του μοντέλου, οδηγούν σε καλύτερη κατανόηση των αληθινά σημαντικών υποκείμενων χαρακτηριστικών, με αποτέλεσμα τη διαρκή βελτιστοποίηση, και άρα, αύξηση της αξιοπιστίας του μοντέλου που μας επιτρέπει να χρησιμοποιούμε αυξανό-μενους εικονικούς πληθυσμούς με ακρίβεια.

Στο σχήμα 2 απεικονίζεται συνοπτικά ο κύκλος ελέγχου και βελτίωσης ενός μοντέλου ώστε να ανταποκρίνεται όσο το δυνατόν ρεαλιστικότερα στην πραγματικότητα, με τα οφέλη που προκύπτουν από τη χρήση τέτοιων τεχνικών να είναι πάρα πολλά. Συνοπτικά μόνο θα γίνει μία αναφορά στα κυριότερα σημεία όπου η χρήση τους υπερέχει.

Σχήμα 2

Απεικόνιση του κύκλου ελέγχου για τη βελτίωση των μοντέλων. [5]

Η σύνδεση μοντέλων φαρμακοκινητικής βασισμένων στη φυσιολογία (PBPK) με αντίστοι-χα μοντέλα πρόβλεψης της φαρμακοδυναμικής, σε συνδυασμό με τη δυνατότητα να προ-

13



σομοιωθεί ένας πληθυσμός ασθενών με διακριτά χαρακτηριστικά, δίνει τη δυνατότητα για εξατομικευμένη θεραπεία (personalized medicine).

Οι επιδράσεις της ηλικίας, του γένους, του σωματικού βάρους, η ύπαρξη επιμέρους ασθε-νειών, οι πιθανοί πολυμορφισμοί σε μεταβολικά ένζυμα (π.χ. CYPs) και μεταφορικές πρωτεΐνες ή οι διατροφικοί και άλλοι παράγοντες της καθημερινότητας ενός ατόμου (π.χ κάπνισμα) μπορούν να προσομοιωθούν δίνοντας ειδικές υποομάδες πληθυσμών για τις οποίες μπορεί να γίνει εξειδικευμένη κλινική μελέτη. Έτσι είναι πλέον δυνατόν να γίνει κλινική μελέτη σε πληθυσμούς που ειδάλλως θα ήταν αδύνατον αυτό να πραγματοποιηθεί είτε γιατί η μελέτη θα ήταν ανεπίτρεπτη (βρέφη και παιδιά), είτε γιατί οι πληθυσμοί των ασθενών είναι μικροί και σπάνιοι, είτε για άλλους λόγους.

Στο σχήμα 3 φαίνεται η αλληλεπίδραση των διαφόρων φαρμακοκινητικών παραμέτρων στον πληθυσμό.

Σχήμα 3

Συνολική απεικόνιση των σχέσεων μεταξύ των διαφόρων συμμεταβλητών που επηρεάζουν τις κύριες

φαρμακοκινητικές παραμέτρους απορρόφησης, κατανομής, μεταβολισμού και απέκκρισης (ADME).[6]

4. Εφαρμογή της Πληθυσμιακής Μοντελοποίησης στη Φαρμακοκινητική.

Η κυριότερη χρήση τέτοιων μοντέλων σήμερα είναι η πρόβλεψη της συστηματικής έκθεσης σε τοξικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες που, για λόγους ηθικής, δεν είναι επιτρεπτό να γίνονται σε ανθρώπους. Στη βιομηχανία γίνεται χρήση για αυτοματοποιημένη σάρωση στα αρχικά στάδια της ανάπτυξης νέων φαρμακευτικών ουσιών προκειμένου να γίνει γρή-γορη ανίχνευση φαρμακολογικά υποσχόμενων ουσιών. Επιπλέον, όλο και σε μεγαλύτερο βαθμό, ο FDA κάνει χρήση των τεχνικών που προσφέρουν τα PBPK μοντέλα για ευρύ φάσμα ελέγχων. Η πρώτη χρήση έγινε τη δεκαετία του ’90 όταν μελετήθηκε η χρήση της τερατογόνου τρετινοΐνης σε δερματικά σκευάσματα [7]. Εκτός των άλλων, ο FDA έκα-νε χρήση τέτοιων μοντέλων και για την πρόβλεψη της επίδρασης διαφόρων παραγόντων, φαρμακευτικών ή περιβαλλοντικών, στη δραστικότητα των CYPs που μπορεί να επηρεά-σουν τη συμπεριφορά πολλών φαρμάκων.

14



Ένα σημείο που η χρήση τέτοιων τεχνικών ενθαρρύνεται ενεργά είναι στην περίπτωση των φαρμάκων που προορίζονται για χρήση από παιδιά, εγκύους, χρονίως πάσχοντες και άλλες ευπαθείς ομάδες, ώστε να γίνει ο καθορισμός της δόσης και η μελέτη της συμπεριφοράς των φαρμάκων σε αυτές τις κατηγορίες ασθενών που οι κλινικές δοκιμές δεν επιτρέπονται.

Τέτοιες μέθοδοι έχουν ακόμη ιδιαίτερη αξία όταν εφαρμόζονται σε φάρμακα τον οποί-ων η συγκέντρωση πρέπει να ελέγχεται αυστηρά. Αυτό μπορεί να συμβαίνει, είτε γιατί το φάρμακο δεν πρέπει να ξεπεράσει μία συγκέντρωση, γιατί π.χ. είναι στενού θεραπευτικού εύρους, ή γιατί δεν πρέπει να μειωθεί κάτω από μία συγκέντρωση, όπως π.χ. από την IC50 στα αντιβιοτικά. Επιπρόσθετα πολύτιμη είναι η συνεισφορά τους και κατά τον προσδιορι-σμό της βιοδιαθεσιμότητας νέων τεχνολογικών μορφών φαρμάκων που ήδη κυκλοφορούν αλλά και στην αξιολόγηση της συμπεριφοράς περίπλοκων φαρμακοτεχνικών μορφών όπως είναι τα λιποσώματα, τα νανοσωματίδια ή τα μίγματα πολλαπλών φάσεων [15].

5. Βασικές αρχές φαρμακοθεραπείας με αντιβιοτικά και ιδιαιτερότητες κατά τη χρήση τους που σχετίζονται με την εφαρμογή των PBPK μοντέλων στην κλινική πράξη.

«Τα αντιμικροβιακά είναι πιθανότατα μία από τις πλέον επιτυχημένες μορφές χημειοθερα-πείας στην ιστορία της ιατρικής.» [8].

«Η επιτυχής χρήση οποιουδήποτε θεραπευτικού παράγοντα φαλκιδεύεται από τη δυνατό-τητα ανάπτυξης αντοχής ή αντίστασης από την πρώτη χρήση.» [9].

Με τις δύο αυτές φράσεις περιγράφεται λακωνικά η σημασία της ανακάλυψης και της χρή-σης των αντιβιοτικών καθώς και το τεράστιο πρόβλημα που ανακύπτει κατά τη χρήση τους εξαιτίας της ανάπτυξης ανθεκτικότητας ή αντοχής σε αυτά. Βέβαια, δεν πρέπει να λησμο-νείται ότι στη δεύτερη φράση περιλαμβάνεται και πλειάδα άλλων φαρμάκων που δεν περι-ορίζονται μόνο στην αντιμετώπιση λοιμώξεων. Τέτοια είναι για παράδειγμα φάρμακα για τον καρκίνο ή το διαβήτη.

Τρεις είναι οι βασικοί πυλώνες κατά τη θεραπεία με τη χρήση των αντιβιοτικών. Αρχικά πρέπει να γίνει σωστή διάγνωση του παθογόνου παράγοντα και άρα επιλογή της κατάλλη-λης θεραπευτικής αγωγής. Έπειτα πρέπει να γίνει σωστός σχεδιασμός του θεραπευτικού σχήματος, βάσει της φαρμακοκινητικής και φαρμακοδυναμικής του επιλεγέντος αντιβιοτι-κού. Τέλος, θα πρέπει να γίνει αξιολόγηση της πορείας της θεραπείας καθώς και πιθανές τροποποιήσεις στο θεραπευτικό σχήμα, ιδιαίτερα αν αυτό αποδειχθεί μη ικανοποιητικό, κυρίως και λόγω της ύπαρξης του φαινομένου της αντίστασης στα αντιβιοτικά.

Όταν παρουσιαστεί μια λοίμωξη το πρώτο μέλημα του θεράποντα ιατρού πρέπει να είναι η σωστή διάγνωση. Αυτή περιλαμβάνει το σωστό προσδιορισμό του τόπου της λοίμωξης, τον καθορισμό των χαρακτηριστικών του ξενιστή (συνυπάρχουσες ασθένειες, ανοσοκαταστο-λή, προχωρημένη ηλικία, κλπ.) και τον καθορισμό του τύπου του μικροβίου [10]. Ο σωστός προσδιορισμός του μικροβιακού τύπου είναι πολύ σημαντικός ιδιαίτερα μάλιστα σε οξείες καταστάσεις όπου πέραν της ακρίβειας απαιτείται και ταχύς χαρακτηρισμός!

Επιπλέον, καθοριστικής σημασίας είναι, η σωστή επιλογή του χρόνου έναρξης της θερα-πείας, η οποία καθορίζεται κυρίως από τη σοβαρότητα της λοίμωξης και τα υποκείμενα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του ασθενούς.

Σε περιπτώσεις που η λοίμωξη είναι απειλητική για την υγεία δεν είναι δυνατή η αναμονή των αποτελεσμάτων του κλινικού ελέγχου για τον προσδιορισμό του μικροβίου οπότε γί-

15



νεται συνήθως χορήγηση εμπειρικής θεραπείας βάσει του σεναρίου του «πλέον πιθανού» μικροοργανισμού που θα προκαλούσε τη συγκεκριμένη λοίμωξη. Αντίθετα, σε περιπτώ-σεις που δεν αναμένεται ραγδαία εξέλιξη της λοίμωξης, η οποία μπορεί να αποκτά και πιο χρόνια χαρακτηριστικά, επιλέγεται μικρή καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας, ώστε να γίνει η ορθή επιλογή του αντιβιοτικού με βάση το αντιβιόγραμμα. Σε κάθε περίπτωση όμως, πρέπει να υπάρχει πρόβλεψη, ώστε η έναρξη της θεραπείας να μην προκαλέσει πρόβλημα κατά την εξαγωγή του δείγματος προς ανάλυση καθώς ενδέχεται να ανασταλεί ο πολλαπλασιασμός του μικροοργανισμού και να μην μπορέσει να γίνει σωστά η ανάλυσή του [10].

Μετά τον προσδιορισμό του ακριβούς τύπου του μικροβίου ακολουθεί ο έλεγχος ευαι-σθησίας σε αντιβιοτικά. Τα αποτελέσματα αυτού παρουσιάζονται με τη μορφή της ελάχι-στης συγκέντρωσης που προκαλεί ορατή αναστολή του πολλαπλασιασμού των μικροβίων (Minimum Inhibitory Concentration, MIC).

Αυτό που έχει ιδιαίτερη αξία είναι το γεγονός, ότι οι τιμές MIC δεν είναι συγκρίσιμες ανά-μεσα στα διάφορα αντιβιοτικά και στις διάφορες λοιμώξεις, καθώς η επιτυχής θεραπεία πρέπει να λάβει υπόψη και το κατά πόσο επιτυγχάνεται συγκεκριμένη συγκέντρωση στον επιθυμητό ιστό. Για αυτό υπάρχει περίπτωση, αντιβιοτικό που έχει μικρή τιμή MIC να μην είναι αποτελεσματικό ενάντια σε λοίμωξη αν δεν μπορεί να φτάσει στον τόπο που αυτή εκδηλώνεται. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι η χρήση κεφαζολίνης για αντιμετώπιση λοιμώ-ξεων του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Η χρήση της δε θα φέρει τα επιθυμητά αποτελέσματα καθώς δε διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (Blood Brain Barrier, BBB), παρά το γεγονός ότι μπορεί να είναι δραστική έναντι του μικροβίου [10].

Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις όπου, παρότι εμφανίζεται in vitro αναστολή της ανά-πτυξης ενός μικροβίου από ένα αντιβιοτικό, αυτό δεν πραγματοποιείται και in vivo. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή ύπαρξη ουσιών που εκκρίνονται από τα μικρόβια και αναστέλλουν τη δράση του αντιβιοτικού. Τέτοιες είναι ουσίες όπως π.χ. οι β-λακταμάσες που εκκρίνουν αρκετά βακτήρια και με τον τρόπο αυτό καταφέρ-νουν να ανθίστανται στη δράση των β-λακταμικών αντιβιοτικών με εξαίρεση συνήθως τις καρβαπενέμες [10]. Στην περίπτωση αυτή η χρήση ουσιών όπως το κλαβουλανικό οξύ ή η ταζοβακτάμη είναι απαραίτητη προκειμένου να επανέλθει η ευαισθησία στα αντιβιοτικά. Στο σημείο αυτό φαίνεται επίσης η αξία της χρήσης μοντέλων προσομοίωσης της φαρμα-κοκινητικής καθώς μπορεί να γίνει ταυτόχρονος έλεγχος τόσο για το αντιβιοτικό όσο και για τη βοηθητική ουσία ώστε να εξασφαλίσουμε ότι και οι δύο βρίσκονται στα επιθυμητά επίπεδα στον επιθυμητό ιστό.

Επιπλέον ιδιαίτερη σημασία έχει ο τρόπος δράσης των αντιβιοτικών ανάλογα και με τη σοβαρότητα της λοίμωξης. Αντιβιοτικά τα οποία δρουν επί του κυτταρικού τοιχώματος (όπως οι β-λακτάμες), επί της κυτταρικής μεμβράνης (όπως η δαπτομυκίνη) ή επί του βα-κτηριακού DNA (όπως οι φθοροκινιλόνες) δρουν προκαλώντας το θάνατο του βακτηρια-κού κυττάρου (βακτηριοκτόνος δράση). Αντίθετα αντιβιοτικά που δρουν παρεμβαίνοντας στα στάδια του βακτηριακού αναδιπλασιασμού (όπως οι σουλφοναμίδες, οι τετρακυκλίνες, οι μακρολίδες, κ.α.) δρουν βακτηριοστατικά. Η ύπαρξη σοβαρής και επικίνδυνης πιθανώς για την υγεία λοίμωξης, απαιτεί συνήθως τη χρήση βακτηριοκτόνου παράγοντα.[10]

Σε διάφορες περιπτώσεις ιδιαίτερη αξία έχει η χρήση συνδυασμών αντιβιοτικών. Τέτοιες είναι η λοίμωξη από περισσότερους από έναν μικροοργανισμούς (για αύξηση του εύρους δράσης), η ύπαρξη συνεργιστικής δράσης μέσω διαφορετικών μηχανισμών από δύο αντι-βιοτικά, η ύπαρξη ιδιαίτερα απειλητικής για τη ζωή ασθένειας και το γεγονός ότι από τη

16



χρήση δύο αντιβιοτικών είναι δυνατή η πρόληψη της ανάπτυξης ανθεκτικότητας. Όπως και παραπάνω στην περίπτωση της χρήσης βοηθητικών ουσιών έτσι και εδώ έχει διαίτερη αξία να γίνει προσομοίωση και έλεγχος ώστε να βεβαιώσουμε ότι τα επίπεδα των φαρμάκων θα είναι ταυτόχρονα τα επιθυμητά στον επιθυμητό ιστό.Τέλος άλλοι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού περιλαμβάνουν την ηλικία του ασθενούς, την πιθανή ύπαρξη ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας, το γενετικό υπόβαθρο του ασθενούς, η πιθανή ύπαρξη εγκυμοσύνης ή θηλασμού, ιστορικό αλλεργιών σε αντιβιοτικά κλπ. [10]

Εκτός από την επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού, κατά την επιλογή του κατάλληλου δοσολογικού σχήματος, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη αρκετοί παράγοντες οι οποί-οι σχετίζονται κυρίως με την ιστική θέση της λοίμωξης και το φυσιολογικό υπόβαθρο του ασθενούς, ώστε να γίνουν οι κατάλληλες τροποποιήσεις στη δοσολογία.

Ένα πρώτο παράδειγμα είναι ο μηχανισμός με τον οποίο μπορεί να δρα ένα βακτηριοκτόνο φάρμακο. Αν το φάρμακο έχει δράση, η οποία είναι εξαρτώμενη από την ώρα όπου η συ-γκέντρωση του φαρμάκου παραμένει πάνω από την MIC (time-depended bactericidal), τότε ο σχεδιασμός της δοσολογίας πρέπει να γίνει ώστε ο ασθενής να λαμβάνει την ημερήσια ποσότητα του φαρμάκου που χρειάζεται μοιρασμένη σε μικρότερα χρονικά διαστήματα, ώστε η συγκέντρωση να μη μειώνεται για μεγάλα χρονικά διαστήματα κάτω από τη MIC.

Αντίθετα, εάν ο μηχανισμός δράσης του βακτηριοκτόνου φαρμάκου εξαρτάται από τη συγκέντρωση που αυτό θα αναπτύξει στον επιθυμητό ιστό (concentration-depended bactericidal), τότε επιθυμητή είναι η χορήγηση υψηλότερων δόσεων σε αραιότερα διαστή-ματα, ώστε να επιτευχθούν μεγαλύτερης διάρκειας μέγιστες συγκεντρώσεις. Τα δύο αυτά δοσολογικά σχήματα παρουσιάζονται στο σχήμα 4.

Σχήμα 4

Απεικόνιση ενός PBPK μοντέλου που περιέχει ολόκληρο το σώμα. Με τον

όρο Q νοείται ο ρυθμός της αιματικής ροής στα διάφορα όργανα.

17



Η αξιολόγηση της επιτυχίας της θεραπείας μπορεί να γίνει, είτε με παθοφυσιολογικά κρι-τήρια (βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς), είτε με βιοχημικό έλεγχο (μελέτη της μεταβολής βιοδεικτών, π.χ. μείωση αριθμού λευκοκυττάρων), είτε με απεικονιστικά κριτή-ρια (π.χ. μείωση του μεγέθους ενός αποστήματος). Σε κάθε περίπτωση υπάρχουν γενικά αποδεκτά όρια βέλτιστου χρόνου θεραπείας (π.χ. 3 ημέρες για τη θεραπεία ουρολογικών μολύνσεων σε γυναίκες) [10].

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, από την αρχή της ανακάλυψης και χρήσης των αντιβιοτι-κών είχε γίνει αντιληπτό, ότι υπήρχε η δυνατότητα τα μικρόβια να αποκτήσουν αντοχή σε αυτά. Μπορούμε γενικά να πούμε ότι δύο παράγοντες έχουν ευνοήσει την ανάπτυξη της αντοχής στα αντιβιοτικά. Ο πρώτος είναι η μη ορθολογική χρήση τους από τον άνθρωπο και ο δεύτερος είναι η ίδια η φύση των μικροβίων που ευνοεί την ανάπτυξη της αντοχής.

Η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών μικροβίων και η εξάπλωσή τους στον πληθυσμό είναι αποτέλεσμα πολλών χρόνων συνεχούς πίεσης της φυσικής επιλογής. Ίσως, η περίπτωση των αντιβιοτικών να είναι ένα από τα καλύτερα παραδείγματα εφαρμογής της εξελικτικής προσέγγισης. Η επιλεκτική πίεση, στην οποία τεχνηέντως έχουν περιέλθει τα βακτήρια εξαιτίας της δραστηριότητας του ανθρώπου, έχει οδηγήσει στην επικράτηση και διάδοση εκείνων των γενετικών χαρακτηριστικών που οδηγούν σε καλύτερη προσαρμογή στο περι-βάλλον [9]. Μεταξύ άλλων υπεύθυνη για την ανάπτυξη ανθεκτικότητας είναι και η μαζική παραγωγή των αντιβιοτικών που έχει οδηγήσει σε όλο και πιο διαθέσιμα και φτηνότερα φάρμακα χωρίς αυτό να συνοδεύεται από αυξημένη προσοχή κατά της χρήση τους. Με τον τρόπο αυτό προωθείται η χρήση τους εκτός ένδειξης και χωρίς συνταγογράφηση [11].

Μετά την ευρεία εισαγωγή της πενικιλίνης ως αντιβιοτικού στη θεραπευτική πρακτική επήλθε ταχύτατη επικράτηση των στελεχών εκείνων των μικροβίων που μπορούσαν να αντισταθούν στη δράση της. Τέτοια ήταν τα στελέχη που είχαν τη δυνατότητα να εκφρά-ζουν β-πενικιλινάσες. Το ενδιαφέρον εδώ είναι ότι τα γονίδια αντοχής (r genes) που οδη-γούν στην έκφραση των β-πενικιλινασών ανακαλύφθηκαν χρονικά πριν τη χρήση της πε-νικιλίνης γεγονός που οδηγεί στην απορία σχετικά με το τι υπήρχε πρώτο, η αντοχή ή τα αντιβιοτικά [9].

Στο σχήμα 5 γίνεται απεικόνιση της εξέλιξης του αριθμού των διαφορετικών β-πενικιλινασών σε σχέση με την πάροδο του χρόνου.

Μία μετάλλαξη που προσδίδει μερική ανθεκτικότητα σε ένα αντιβιοτικό ανεβάζει συνή-θως την τιμή MIC για το αντιβιοτικό αυτό. Στην περίπτωση αυτή συνυπάρχουν δύο είδη βακτηρίων, αυτά που είναι ανθεκτικά και χρειάζονται αυξημένη συγκέντρωση (MIC) του φαρμάκου για να αντιμετωπιστούν και τα αρχικά τα λεγόμενα «άγριου τύπου» (wild type). Είναι πολύ σημαντικό να γίνει αντιληπτό ότι η παραμονή της συγκέντρωσης του φαρμά-κου ανάμεσα στην τιμή MIC του wild type και στην τιμή MIC του ανθεκτικού θα οδηγήσει μοιραία σε εκλεκτική επιλογή υπέρ του ανθεκτικού του οποίου τα ποσοστά θα ανέβουν ραγδαία στον πληθυσμό [12].

Όπως είναι ευνόητο η ακριβής μελέτη της κινητικής ενός αντιβιοτικού σε κάθε ένα με-μονωμένο ασθενή είναι απαραίτητη προκειμένου να γίνει ακριβής χορήγηση η οποία θα οδηγήσει στην ανάπτυξη της επιθυμητής συγκέντρωσης στον επιθυμητό ιστό οπότε και θα μεγιστοποιηθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η αντιμετώπιση ενός ασθενή με δεδομένα που βασίζονται σε πληθυσμιακά στοιχεία, είναι το λιγότερο επισφαλής και δεν εγγυάται επιτυχή θεραπεία, καθώς κάθε ασθενής πιθανόν να εμφανίζει ιδιαιτερότητες και αποκλί-σεις από το γενικό σύνολο.

18



Τέλος, διάφορες θεωρίες έχουν ειπωθεί για την αξία της συγχορήγησης δύο ή και περισ-σοτέρων ταυτόχρονα αντιβιοτικών με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης και με μη ύπαρ-ξη διασταυρούμενης ανθεκτικότητας προκειμένου να διασφαλισθεί η ελαχιστοποίηση της πιθανότητας ανάπτυξης ανθεκτικού στελέχους, καθώς αυτό θα προϋπόθετε την ανάπτυξη ταυτόχρονα πάνω από μίας αλλαγής στο βακτήριο. Το τελευταίο γεγονός μειώνει στο απει-ροελάχιστο τις πιθανότητες και, που ακόμα και αν συμβαίνει, το ελάχιστο ποσοστό της αντιμετωπίζεται με επιτυχία από το ανοσοποιητικό σύστημα.

Ως γενικό συμπέρασμα όλων των ανωτέρω μπορεί να εξαχθεί η αδήριτη ανάγκη της απο-φυγής της ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά. Ο ρυθμός με τον οποίο προκύπτουν νέα φάρμακα έχει μειωθεί δραματικά και δεν έχει ανακαλυφθεί νέα κατηγορία φαρμάκων εδώ και αρκετά χρόνια, ενώ τα νέα φάρμακα είναι συνήθως δομικές τροποποιήσεις παλαι-οτέρων.

Πολλοί τρόποι διατυπώθηκαν για την αντιμετώπιση της ανάπτυξης ανθεκτικότητας, αλλά κατά γενική ομολογία ο πλέον ευρύς και εύκολος, είναι ο περιορισμός της αλόγιστης χρή-σης καθώς και ο εξορθολογισμός και η εξατομίκευση της θεραπευτικής αγωγής κατά τη συνταγογράφηση.

Στα πλαίσια αυτά, και λαμβάνοντας υπόψη όσα αναφέρθηκαν παραπάνω γίνεται φανερή η μεγάλη χρησιμότητα που τα PBPK και τα πληθυσμιακά μοντέλα μπορεί να έχουν, ιδιαί-τερα στην περίπτωση των αντιβιοτικών. Αυτό γιατί έχουν το δυναμικό να λειτουργήσουν ως εξειδικευμένα εργαλεία εξατομίκευσης της θεραπευτικής πράξης μετά τη ρύθμιση της δοσολογίας ενός ή και συνδυασμού περισσοτέρων αντιβιοτικών, όχι μόνο στο επίπεδο των πιθανών ιδιαιτεροτήτων ενός ατόμου, αλλά ακόμη βαθύτερα σε επίπεδο διαφορετικών πε-ριοχών του οργανισμού. Πράγματι λαμβάνοντας υπόψη παραδείγματος χάριν το να διατη-ρείται η συγκέντρωση ενός φαρμάκου πάνω από τη MIC σε συγκεκριμένο συγκεκριμένο ιστό και όχι σε όλο το σώμα, εξασφαλίζεται έτσι ότι, είτε δε θα υπάρχει συστημική τοξικό-

Σχήμα 5

Στην καμπύλη απεικονίζεται ο αριθμός των μοναδικών β-λακταμασών που έχουν ανακα-

λυφθεί από την πρώτη εισαγωγή β-λακταμικού αντιβιοτικού στη θεραπευτική αγωγή [9].

19



τητα, είτε το γεγονός ότι εξασφαλίζεται πιθανώς ότι δε θα υπάρχει συστημική τοξικότητα και είμαστε πιο σίγουροι για το θεραπευτικό αποτέλεσμα μια και η συγκέντρωση στο πλά-σμα, όπου συνήθως γίνονται οι μετρήσεις, δύναται να μην είναι ίδια με το συγκεκριμένο ιστό που μας ενδιαφέρει.

6. Κλινικό παράδειγμα εφαρμογής της PBPK μεθοδολογίας με τη μελέτη του αντιβιοτικού καπρεομυκίνη

Ιδιαίτερος κίνδυνος για τη δημόσια υγεία από το πρόβλημα της ανάπτυξης ανθεκτικών βα-κτηριακών στελεχών δημιουργεί η ανάπτυξη πολυανθεκτικών στελεχών φυματίωσης. Αυτό έχει οδηγήσει σε νέο ενδιαφέρον την έρευνα στα φάρμακα 2ης γραμμής. Στο πλαίσιο αυτό έγινε από τους Reisfeld et al. μία μελέτη με τη χρήση υπολογιστικών μοντέλων PBPK με σκοπό το σχεδιασμό ορθολογικών σχημάτων για τη χορήγηση τέτοιων φαρμάκων. Συγκε-κριμένα έγινε μελέτη του κυκλικού πεπτιδικού αντιβιοτικού καπρεομυκίνη η οποία συχνά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες. [13]

Εξαιτίας του μικρού αριθμού συμμετεχόντων στη μελέτη, το μοντέλο και τα αποτελέσματα που δίνει μπορούν να αναγνωστούν ως γενικές κατευθύνσεις και όχι ως τελικά αποτελέ-σματα. Παρόλα αυτά η αξία τέτοιων προσεγγίσεων είναι μεγάλη και θα μεγαλώνει συνε-χώς καθώς θα εξελίσσεται η μεθοδολογία.

Στο σχήμα 6 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα για τις τιμές συγκέντρωσης του φαρμάκου σε διάφορους ιστούς καθώς και οι αληθινές μετρημένες τιμές. Φαίνεται ότι παρά το σχε-τικά μικρό δείγμα υπάρχει μια αρκετά καλή πιστότητα η οποία και δύναται να αυξηθεί κι άλλο μετά από επιπλέον μελέτη.

Σχήμα 6

Απεικόνιση των φαρμακοκινητικών δεδομένων και των προβλέψεων του μοντέλου σε διάφορους ιστούς:

(α) πλάσμα, (b) νεφρό, (c) πνεύμονες, (d) ήπαρ και (e) σπλήνα. Οι δύο διακεκομμένες γραμμές αντιπρο-

σωπεύουν το 5 και 95 % των τιμών, ενώ τα τετράγωνα τις πραγματικές τιμές με τις αποκλίσεις τους.

20



7. Συμπεράσματα – Μελλοντικές εξελίξεις φαρμακευτικού ενδιαφέροντος.

Η εξέλιξη του επιπέδου της γνώσης, αλλά γνώσεων, αλλά και οι τεχνολογικές και μεθο-δολογικές προσεγγίσεις που υπήρξαν πρόσφατα και καλύπτουν τα τελευταία χρόνια το χώρο της φαρμακολογίας και θεραπευτικής επιτρέπουν την αισιόδοξη προσέγγιση της εξατομίκευσης των δοσολογικών σχημάτων των φαρμάκων στην κλινική πράξη στο εγγύς μέλλον. Οι εξελίξεις αυτές πιστοποιούν την ανάγκη δημιουργίας ενός ευρύτερου πλαισίου διεπιστημονικής αντίληψης στο χώρο της φαρμακευτικής και ιατρικής, έτσι ώστε οι επι-στημονικές φαρμακογονιδιωματικές προσεγγίσεις να αποκτήσουν κλινική πρακτικότητα στην κατεύθυνση της εξατομικευμένης εφαρμογής στη θεραπευτική. Ήδη, τα δεδομένα που υπάρχουν για συγκεκριμένες περιπτώσεις κλινικής πρακτικής μέσω εφαρμογής αυτών των σύγχρονων αντιλήψεων στον ιατρικό και φαρμακευτικό χώρο, ιδιαίτερα για τα φάρμακα, πιστοποιούν αυτήν την θετική δυναμική και τη δυνατότητα αξιοποίησης κλινικών δεδομέ-νων στα πλαίσια της εξατομικευμένης ιατρικής. Συνεπώς, η κατάλληλη κλινική μετάφραση δεδομένων διεπιστημονικής συνεργασίας και ερευνητική προσέγγιση αποτελεί κυρίαρχο συστατικό για την επιτυχή βελτίωση της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας στη σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή και θεραπευτική γενικότερα [14, 15].

Οι επιστημονικές περιοχές που δραστηριοποιούνται ερευνητικά στο χώρο της ιατρικής και φαρμακευτικής θα πρέπει να οικοδομήσουν το κατάλληλο περιβάλλον, έτσι ώστε να κα-θιερωθούν, με τον καλύτερο δυνατόν τρόπο πρακτικής κλινικής εφαρμογής, τα σύγχρονα διεπιστημονικά επιτεύγματα στη διάγνωση ασθενειών αλλά και στη χορήγηση φαρμάκων. Έτσι, είναι σαφές ότι η αξιοποίηση της πληροφορίας που προέρχεται από τη μοντελοποίη-ση θα οδηγήσει σε μία νέα εποχή στη λήψη αποφάσεων φαρμακολογικού ενδιαφέροντος κατά τη θεραπευτική αγωγή, συμβάλλοντας έτσι στην εποχή της εξατομικευμένης αντιμετώ-πισης των διαφόρων κλινικών περιπτώσεων. Η μέχρι σήμερα δυσχέρεια στην αξιοποίηση αυτή, λόγω του χρόνου και του κόπου που απαιτούσε είναι φανερό ότι εξαλείφεται με τη χρήση τέτοιου είδους λογισμικών όπως τα PBPK μοντέλα. Η συνεχής και σταθερή πορεία στην εξέλιξη αυτής της μεθοδολογίας μόνο αισιοδοξία μπορεί να δημιουργήσει σχετικά γρήγορα, με τις όλο και αυξανόμενες εφαρμογές που αυτά βρίσκουν τόσο σε απλό κλινικό επίπεδο, όσο και κυρίως στο πεδίο της έρευνας και καινοτομίας, στη προσαρμογή της δο-σολογίας φαρμάκων στις πληθυσμιακές ομάδες ασθενών ή και σε συγκεκριμένους ακόμη ασθενείς, αφού ήδη έχουν δείξει σημαντικές δυνατότητες προσαρμογής προς αυτήν την κατεύθυνση. Μάλιστα, αποτελούν σημαντικό και αναπόσπαστο εργαλείο στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης ενός φαρμάκου για πολλές φαρμακευτικές εταιρείες, ενώ ρυθμιστικοί οργα-νισμοί, όπως ο FDA, αξιολογούν δεδομένα στα πλαίσια των κλινικών μελετών.

Η ιδιαιτερότητα της κλινικής χρήσης των αντιβιοτικών, με το πρόβλημα της ανάπτυξης αντί-στασης, απαιτεί ακόμη μεγαλύτερη προσοχή στην κατεύθυνση της ορθολογικής συνταγο-γράφησης και χορήγησής τους στον ασθενή. Η επίτευξη των κατάλληλων θεραπευτικών θεραπευτικών συγκεντρώσεων ώστε να αντιστοιχεί στην κατάλληλη συγκέντρωση στον επι-θυμητό ιστό αποτελεί αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα επίτευξης του θεραπευτικού στό-χου, δηλαδή την ασφαλή και αποτελεσματική αντιμετώπιση της μικροβιακής λοίμωξης και την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας ανάπτυξης μικροβιακής αντίστασης. Η προσέγγιση εφαρμογής της μοντελοποίησης μέσω των PBPK για την επιτυχή πρόβλεψη της φαρμακοκι-νητικής συμπεριφοράς των μορίων των αντιβιοτικών στον οργανισμό, που παρουσιάστηκε σε αυτό το άρθρο, πιστοποιεί τις δυνατότητες της συγκεκριμένης μεθοδολογίας στη φαρμα-

21



κολογία για μια επιτυχή εξατομίκευση των δοσολογικών σχημάτων των αντιβιοτικών στην κλινική πράξη. Η κλινική πιστοποίηση, μέσω διαθέσιμων δεδομένων κλινικών μελετών, των PBPK μοντέλων επιτρέπει την εξαγωγή θετικών συμπερασμάτων που τεκμηριώνουν επιστημονικά τις δυνατότητες κλινικής αξιοποίησής τους για την προσαρμογή των δόσεων.

Τα PBPK συστήματα έχουν τέλος δυνατότητα να παράγουν γραφικές παραστάσεις της κινητικής των φαρμάκων με δυνατότητα προσαρμογής της δοσολογίας και σε μεμονωμέ-νους ιστούς. Το τελευταίο στοιχείο είναι πολύ σημαντικό, αφού το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει στη στόχευση κατά την επιλογή της δοσολογίας και του θεραπευτικού σχήματος καθώς δε θα επιλέγονται συνθήκες για την επίτευξη επιπέδων στο πλάσμα, αλλά στον απαιτούμενο μολυσμένο ιστό. Στην περίπτωση των αντιβιοτικών αυτό μπορεί να μειώσει την δοσολογία του φαρμάκου που χρησιμοποιείται βελτιώνοντας έτσι το χρόνο έκθεσης των ασθενών σε αυτά και άρα και τους κινδύνους ανάπτυξης ανθεκτικότητας.

Με βάση τα παραπάνω συμπερασματικά μπορούν να αναφερθούν:

α) η ραγδαία αύξηση στη χρήση φαρμάκων στον πληθυσμό, και δη αντιβιοτικών, οδηγεί στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών που πολλές από αυτές οφείλονται σε αλλη-λεπιδράσεις φαρμάκων στην κλινική πράξη.

β) το οικονομικό κόστος από την μη ορθολογική χρήση των φαρμάκων είναι αρκετά μεγάλο και σημαντικός αρνητικός παράγοντας στο υγειονομικό σύστημα.

γ) η πολυπαραγοντικότητα που υπάρχει για την ασφαλή και αποτελεσματική φαρμακο-λογική απέκκριση είναι πολύπλοκη και δύσκολα μπορεί να αναλυθεί και προσαρ-μοστεί σε κάθε διαφορετική πληθυσμιακή ομάδα ασθενών ή ακόμη δυσκολότερα σε κάθε ασθενή ξεχωριστά.

δ) η προσαρμογή της δοσολογίας κατά τη συνταγογράφηση στη βάση της εξατομικευμέ-νης προσέγγισης για το σύνολο των πληθυσμιακών ομάδων ασθενών για τις διαφο-ρετικές φαρμακολογικές ομάδες των φαρμάκων, και μάλιστα σε παγκόσμιο επίπεδο, δεν μπορεί να γίνει εύκολα και συνεπώς απαιτεί την ανάπτυξη νέων μεθοδολογικών προσεγγίσεων στο χώρο της σύγχρονης φαρμακολογίας.

ε) πρόταση για την εφαρμογή εξατομικευμένων προσεγγίσεων στη θεραπευτική απο-τελεί η χρήση της μοντελοποίησης των PBPK στην κατεύθυνση ανάπτυξης μοντέλων πρακτικής κλινικής εφαρμογής, καθώς και η χρήση της προβλεπτικής ικανότητας της πληθυσμιακής φαρμακοκινητικής των φαρμάκων. Ιδιαίτερα η αξιοποίησή τους στη συνταγογράφηση αντιβιοτικών κρίνεται πολύ σημαντική από φαρμακολογική και κλινική άποψη.

Συνολικά, η ταχεία εξέλιξη των λογισμικών μοντελοποίησης και πρόβλεψης της κινητι-κής συμπεριφοράς των φαρμάκων στον οργανισμό και η επιστημονική προσήλωση στη φιλοσοφία της εξατομικευμένης ιατρικής αποτελούν, μέχρι τώρα, δύο στοιχεία ιδιαίτερα ενθαρρυντικά στη μελλοντική εφαρμογή αυτών των αντιλήψεων στη συνταγογράφηση των φαρμάκων. Αυτό θα έχει θετική επίπτωση και θα βελτιώσει άμεσα, τόσο την αποτελεσμα-τικότητα και ασφάλεια στη φαρμακευτική αγωγή, όσο όμως και το οικονομικό σκέλος της χορήγησης φαρμάκων στην κλινική πράξη.

22



Βιβλιογραφία

1. Teorell T. Kinetics of distribution of substances administered to the body, i: The extravascular modes of administration. Archives internationales de pharmacodynamie et de therapie 57, 205-225 (1937).

2. Teorell T. Kinetics of distribution of substances administered to the body, ii: The intravascular modes of administration. Archives internationales de pharmacodynamie et de therapie 57, 226-240 (1937).

3. Harrison LI, Gibaldi M. Physiologically based pharmacokinetic model for digoxin disposition in dogs and its preliminary application to humans. J Pharm Sci 66(12), 1679-1683 (1977).

4. Rowland M, Peck C, Tucker G. Physiologically-based pharmacokinetics in drug development and regulatory science. Annual review of pharmacology and toxicology 51, 45-73 (2011).

5. Zhao P, Zhang L, Grillo JA et al. Applications of physiologically based pharmacokinetic (pbpk) modeling and simulation during regulatory review. Clin Pharmacol Ther 89(2), 259-267 (2011).

6. Jamei M, Dickinson GL, Rostami-Hodjegan A. A framework for assessing inter-individual variability in pharmacokinetics using virtual human populations and integrating general knowledge of physical chemistry, biology, anatomy, physiology and genetics: A tale of 'bottom-up' vs 'top-down' recognition of covariates. Drug Metab Pharmacokinet 24(1), 53-75 (2009).

7. Clewell HJ, 3rd, Andersen ME, Wills RJ, Latriano L. A physiologically based pharmacokinetic model for retinoic acid and its metabolites. Journal of the American Academy of Dermatology 36(3 Pt 2), S77-85 (1997).

8. Aminov RI. A brief history of the antibiotic era: Lessons learned and challenges for the future. Front Microbiol 1, 134 (2010).

9. Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiol Mol Biol Rev 74(3), 417-433 (2010).

10. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clinic proceedings 86(2), 156-167 (2011).

11. D'costa VM, Mcgrann KM, Hughes DW, Wright GD. Sampling the antibiotic resistome. Science 311(5759), 374-377 (2006).

12. Normark BH, Normark S. Evolution and spread of antibiotic resistance. J Intern Med 252(2), 91-106 (2002).

13. Reisfeld B, Metzler CP, Lyons MA, Mayeno AN, Brooks EJ, Degroote MA. A physiologically based pharmacokinetic model for capreomycin. Antimicrobial agents and chemotherapy 56(2), 926-934 (2012).

14. Vizirianakis IS. Handbook of personalized medicine: Advances in nanotechnology, drug delivery, and therapy. Pan Stanford, (2014).

15. Vizirianakis IS, Mystridis GA, Avgoustakis K, Fatouros DG, Spanakis M. (2016). Enabling personalized cancer medicine decisions: The challenging pharmacological approach of PBPK models for nanomedicine and pharmacogenomics. Oncol. Rep., 35(4), 1891-1904 (2016).

24



ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΤΩΝ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ

Η χρήση των ναρκωτικών ουσιών χάνεται στα βάθη των αιώνων, όπου αποτελούσε μέρος μιας συλλογικής διαδικασίας με κύριο στόχο την ενδυνάμωση της κοινωνίας. Χαρακτηρι-στικό παράδειγμα αποτελούν οι ιθαγενείς του Περού, οι οποίοι μασούσαν φύλλα κόκας κατά τις θεραπευτικές τελετές τους.

Η χρήση των ψυχοτρόπων ουσιών ως τρόπο ζωής, ωστόσο, εμφανίζεται κατά τον 19ο αιώ-να, σε μία φάση περάματος στον καπιταλισμό. Συγκεκριμένα, οι άθλιες συνθήκες επιβίωσης που επικρατούσαν για τις νεοδημιουργηθέντες εργατικές τάξεις οδήγησαν σε μία τάση χρήσης ναρκωτικών ουσιών, λόγω των αναλγητικών ιδιοτήτων τους.

Ανασκοπώντας τα ιστορικά δεδομένα, φαί-νεται πως η εξάπλωση των ναρκωτικών οφεί-λεται κυρίως σε διάφορα πολιτικά κινήματα, τους ιμπεριαλιστικούς πολέμους αλλά και του μονοπωλίου των μεγάλων βιομηχανιών φαρμά-κων.

Το 1805, για την φαρμακευτική αντιμετώπιση των οπιομανών παράγεται η μορφίνη με απο-τέλεσμα όμως χιλιάδες άλλα άτομα να εξαρτη-θούν από τη συγκεκριμένη ουσία. Καθώς με-γάλωνε ολοένα και περισσότερο η εξάπλωση των μορφινομανών ο χημικός Άλμπερτ Νίμαν, το 1859, απομονώνει από τα φύλλα κόκας την κοκαΐνη ως ένα φάρμακο για την θεραπεία των προαναφερθέντων. Όπως και με την μορ-φίνη, έτσι και με την κοκαΐνη ο αριθμός των εξαρτημένων ατόμων αυξάνεται αντί να μειώ-νεται. Σαν ένας φαύλος κύκλος λοιπόν η προ-σπάθεια για την θεραπεία των μορφινομανών οδηγεί στην δημιουργία νέων εξαρτησιογόνων ουσιών.

Η εμπλοκή των μεγάλων βιομηχανιών φαρμά-κων στην διάδοση της τοξικομανίας είναι προ-φανές καθώς το 1898 η BAYER και το 1943 η HOECHT παράγουν δύο καινούριες ουσί-ες, η χρήση των οποίων συνεχίζεται μέχρι και τις ημέρες μας. Η BAYER δηλαδή παράγει την ηρωίνη και τέσσερεις δεκαετίες αργότε-ρα η HOECHT την μεθαδόνη ως θεραπευτι-κή ουσία για τους ηρωινομανείς. Η μεθαδόνη χρησιμοποιείται για ένα πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα στα διάφορα κέντα αποτοξίνωσης αλλά από το 2002 και έπειτα σταδιακά αντι-καθίσταται από μία καινούρια ουσία, την βου-πρενοφρίνη, καθώς ενοχοποιείται πως η ίδια προκαλεί εξάρτηση.

Κατά τον Ιμπεριαλιστικό πόλεμο των ΗΠΑ στο Βιετνάμ (1958-1974) το φαινόμενο της τοξικο-μανίας ανάμεσα των στρατιωτών του αμερι-κανικού στρατού παίρνει μεγάλες διαστάσεις, καθώς η μεθαδόνη προσέφερε ανακούφιση από τον πόνο. Η εισβολή των Αμερικανικών στρατευμάτων στο Αφγανιστάν το 2001 απο-τέλεσε άλλο ένα σημαντικό γεγονός το οποίο υποβοήθησε προφανώς την εξάπλωση της το-ξικομανίας. Συγκεκριμένα, παρά την εισβο-λή αυτή των αμερικανών οι φυτείες κάνναβη έχουν αυξηθεί ραγδαία με αποτέλεσμα σήμερα το Αφγανιστάν να κατέχει το 93% της παγκό-σμιας παραγωγής κάνναβη.

Στις ημέρες μας η χρήση οπιοειδών ουσιών αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα κοινωνι-κο-οικονομικά προβλήματα παγκοσμίως. Κα-θώς δημιουργούνται ολοένα και περισσότερα είδη συνθετικών ουσιών αυξάνονται και τα προβλήματα για την Δημόσια υγεία με σημα-ντικότερο παράδειγμα το γεγονός ότι η ενδο-φλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών αποτελεί

Τριφώνοβα Νεβένα & Χατζηβασιλείου Λάουρα

Εκτίμηση της κατάστασης θρέψης και πιθανών δια-τροφικών ελλειμμάτων σε πρώην χρήστες οπιοειδών ουσιών που βρίσκονται σε στάδιο απεξάρτησης

25



μία από τις κύριες οδούς μετάδοσης του HIV ( Stimson et al., 1998 ) καθώς και της Ηπατίτιδας C & B. Υπολογίζεται ότι το 2011 1,2 εκατομμύ-ρια άτομα χρήστες ναρκωτικών είναι μολυσμέ-να με HBV και 10 εκατομμύρια με τον ιό της HCV (WHO,2012; Nelson et al., 2011).

ΝΑΡΚΩΤΙΚΟ: Ο όρος ναρκωτικό εμφανίζει πολλαπλές χρήσεις. Στην ιατρική αναφέρεται σε οποιαδήποτε ουσία που είναι πιθανό να αποτρέψει ή να ιατρέψει κάποια ασθένεια, ενώ στην φαρμακολογία χρησιμοποιείται για οποιαδήποτε χημική ουσία που μπορεί να με-ταβάλλει την βιοχημική ή φυσιολογική διαδι-κασία κάποιων κυττάρων ή οργανισμών. Στην κοινή της χρήση η έννοια των ναρκωτικών, συ-χνά αναφέρεται στα ψυχοδιεγερτικά ναρκωτι-κά και ακόμα πιο συγκεκριμένα στα ‘παράνο-μα ναρκωτικά’ στα οποία δεν υπάρχει καμία φαρμακευτική χρήση ως μέρος κάποιας ιατρι-

κής θεραπείας (WHO, 1994).

ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ: Η κατάχρηση αποτελεί μία ομά-δα από όρους, οι οποίοι χρησιμοποιούνται ευ-ρέως με πολλαπλές έννοιες. Στην DSH-IIR ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) η κατάχρηση μιάς ψυχοδιεγερτικής ουσίας ορίζεται ως δυσπροσαρμοστικό πρό-τυπο χρήσης το οποίο υποδεικνύεται από τη χρήση, η οποία συνεχίζεται παρά τη γνώση της ύπαρξης επίμονου και επαναλαμβανόμενου κοινωνικού, επαγγελματικού, φυσιολογικού ή ψυχικού προβλήματος το οποίο προκλήθηκε ή επιδεινώθηκε από τη χρήση.

ΕΞΑΡΤΗΣΗ: Ως γενική έννοια, ο όρος αναφέ-ρεται στη κατάσταση της ανάγκης ή της εξάρ-τησης από κάτι ή κάποιον για επιβίωση. Ανα-φερόμενη όμως στο αλκοόλ και άλλες ναρκω-τικές ουσίες, ο όρος συνεπάγεται την ανάγκη

26



για επαναλαμβανόμενη δόση της ουσίας ώστε να αισθανθεί κάποιος καλά ή να αποφύγει να νιώσει άσχημα. Στο DSM-IIR , η εξάρτηση ορίζεται ως ‘σύμπλεγμα γνωστικών, συμπερι-φοριστικών και φυσιολογικών συμπτωμάτων ,τα οποία υποδεικνύουν ότι ένα άτομο έχει διαταραγμένο έλεγχο της χρήσης ψυχοδιεγερ-τικών ουσιών και συνεχίζει τη χρήση της ουσί-ας παρά τις δυσμενείς επιπτώσεις’ (American Psychiatric Association, 1987) .

AΠΟΤΟΞΙΝΩΣΗ: Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ( ΠΟΥ) η αποτοξίνωση ορίζεται ως η διαδικασία κατά την οποία ένα άτομο αποσύρεται από τις επιδράσεις κάποιας ψυχοδιεγερτικής ουσίας. Στην κλινική πράξη η αποτοξίνωση συνεπάγεται στο γεγονός ότι ο ασθενείς επιβλέπεται μέχρι την αποκατάστασή του από το ψυχωτικό σύνδρομο της στέρησης. Κατά τη διάρκεια της αποτοξίνωσης μπορεί ναι χορηγούνται ή και όχι κάποιες φαρμακευ-τικές ουσίες, οι οποίες όμως πρέπει να είναι τέτοιες ούτως ώστε το άτομο να εμφανίζει εγκάρσια ανοχή και εξάρτηση στην ουσία.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΞΑΡΤΗΣΙΟΓΟΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ

Ανάλογα με τον τρόπο δράσης και την επίδρα-σή τους στον οργανισμό, οι εξαρτησιογόνες ουσίες κατατάσσονται συνήθως σε έξι βασικές κατηγορίες οι οποίες είναι οι εξής:

1. ΔΙΕΓΕΡΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

• Καφεΐνη • Νικοτίνη • Αμφεταμίνη • Μεθαμφεταμίνες • Κοκαΐνη • Crack • Έκσταση

2. ΟΠΙΟΕΙΔΗ

• Μορφίνη • Ηρωίνη • Κωδεΐνη • Μεθαδόνη

3. ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

• Αλκοόλ • Βενζοδιαζεπίνες

• Βαρβιτορικά

4. ΙΝΔΙΚΗ ΚΑΝΝΑΒΗ

• Χασίς • Μαριχουάνα

5. ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΟΓΟΝΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

• LSD • Magic mashrooms

6. ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

• Κόλλες • Αεροζόλ • Διαλύτες χρωμάτων • Βενζίνη

ΔΙΕΓΕΡΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Σύμφωνα με τον ΠΟΥ ως διεγερτικές ή ψυ-χοδιεγερτικές ουσίες ορίζονται εκείνες που ως προς το νευρικό σύστημα ενεργοποιούν, προάγουν ή αυξάνουν τη νευρική δραστηρι-ότητα. Απαντώνται δηλαδή στις ουσίες όπως την αμφεταμίνη, την καφεΐνη, την κοκαΐνη. Τα γενικά συμπτώματα τα οποία μπορεί να προ-κληθούν μοιάζουν με αυτά της μέθης δηλαδή ταχυκαρδία, αναστολή της κόρης των ματιών, εφίδρωση ακόμα και υπέρταση. Η χρόνια χρή-ση αυτών των ουσιών ωστόσο συνήθως οδηγεί σε αλλοιώσεις της προσωπικότητας και της συ-μπεριφοράς.

Παρακάτω αναφέρονται οι πιο συνηθισμένες διεγερτικές ουσίες καθώς επίσης δίνεται έμφα-ση στις σωματικές και ψυχικές επιδράσεις τους στους χρόνιους χρήστες.

Αμφεταμίνη

Το αρχικό όνομα της αμφεταμίνης ήταν φαινυλισοπροπυλαμίνη και δημιουργήθη-κε στο πανεπιστήμιο του Βερολίνου από τον χημικό Lazar Edeleanu το 1887. Είχε χρησιμοποιηθεί για ιατρικούς σκοπούς στην καταπολέμηση της ναρκοληψίας ως μια σπάνια διαταραχή του ύπνου. Ευρεία χρήση της ουσίας όμως παρατηρείται κατά τη διάρκεια του Β` Παγκοσμίου Πολέμου (1937-1945). Οι αμφεταμίνες σταμάτησαν να παρασκευάζονται στα τέλη της δεκαετίας του 1970 ως φάρμακα και σήμερα βρίσκο-νται μόνο στην παράνομη αγορά, με την θε-

27



ϊκή αμφεταμίνη να είναι η πιο διαδεδομένη.

Mορφή και τρόποι χορήγησης

Η αμφεταμίνη είναι μία λευκή σκόνη , η σύ-σταση της οποίας ωστόσο αποτελείται από 6 έως 10% καθαρής αμφεταμίνης και το υπό-λοιπο περίπου 90% από μπέικιν-powder μέ-χρι και καθαρτικά. Βρίσκεται υπό διάφορες μορφές όπως για παράδειγμα κάψουλες ή χαπιού. Συνηθέστερες ονομασίες της είναι μαύρη καλλονή’, ‘σπίντ’, ‘μπλούζ’, uppers, fast, sulfate.

Τέσσερεις είναι οι τρόποι χορήγησης της ουσίας και συγκεκριμένα η λήψη μπορεί να γίνει από το στόμα, εισπνεόμενη από τη μύτη, αναμειγμένη με καπνό και υπό ενέσι-μη μορφή όταν διαλύεται στο νερό.

Η δράση της ουσίας είναι ανάλογη με τον τρόπο χορήγησής της. Όταν δηλαδή χορη-γείται με ένεση η δράση της είναι άμεση ενώ όταν λαμβάνεται από το στόμα ή ει-σπνέεται από τη μύτη αρχίζει να δρα μετά από 10 με 40 λεπτά. Η διάρκεια δράσης της είναι περίπου 3 με 6 ώρες, ενώ στα ούρα μπορεί να εντοπιστεί ακόμα και 4 ημέρες μετά από τη λήψη.

Επιδράσεις

Η μακροχρόνια χρήση της αμφεταμίνης μπορεί να έχει δυσμενείς ψυχικές και σω-ματικές επιδράσεις.

Πιθανές ψυχολογικές επιδράσεις

1. Ακουστικές και οπτικές ψευδαισθήσεις 2. Διωκτικό παραλήρημα 3. Παρανοϊκό ιδεασμό 4. Αλλαγές στην αντίληψη του σώματος 5. Ευερεθιστικότητα

Πιθανές σωματικές επιδράσεις

1. Ναυτία και έμετοι 2. Ταχυκαρδία και εφίδρωση 3. Διαστολή της κόρης των ματιών 4. Θολή όραση 5. Φθορά των δοντιών 6. Μειωμένη όρεξη 7. Απώλεια βάρους

Μεθαμφεταμίνη

Η ουσία αυτή παρασκευάστηκε το 1919 στην Ιαπωνία για φαρμακευτικούς λόγους, ο κυ-ριότερος από τους οποίους ήταν η χρήση της ουσίας για την θεραπευτική αντιμετώπιση του άσθματος. Πρόκειται για μια συνθετική λοιπόν ουσία αποτελούμενη από εφεδρίνη

28



και ψευδοεφεδρίνη.

Μορφή και τρόποι χορήγησης

Η μεθαμφεταμίνη ανήκει στην κατηγορία των διεγερτικών εξαρτησιογόνων ουσιών και είναι μία λευκή, άοσμη, πικρή κρυσταλ-λική σκόνη , η οποία έχει την ιδιότητα να διαλύεται εύκολα στο νερό και στο οινό-πνευμα. Άλλες διαδεδομένες ονομασίες της είναι οι εξής: μεθ, σπιντάκι, πάγος, γυαλί, κρύσταλλο.

Διάφοροι είναι οι οδοί λήψης της ουσίας η οποία μπορεί δηλαδή είτε να καπνίζεται, είτε να εισπνέεται από τη μύτη, είτε να λαμ-βάνεται από το στόμα. Τέλος, χορηγείται και υπό ενέσιμη μορφή. Όπως και με τις υπόλοιπες διεγερτικές ουσίες, έτσι και με την μεθαμφεταμίνη, η δράση της εξαρτά-ται από τον τρόπο χορήγησής της. Έτσι λοι-πόν όταν η ουσία καπνίζεται ή χορηγείται με ένεση ο χρήστης αισθάνεται μια έντονη ενεργητικότητα και ευφορία με μικρή διάρ-κεια (3 έως 5 λεπτά). Από την άλλη, εάν γί-νει εισπνοή της από τη μύτη ή ληφθεί από το στόμα, το άτομο νιώθει μια υψηλή αλλά όχι τόσο έντονη ενεργητικότητα και ευφορία με μεγαλύτερη όμως χρονική διάρκεια (15 έως 20 λεπτά).

Επιδράσεις


1. Διωκτικό παραλήρημα 2. Παρανοειδής σκέψη 3. Οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις 4. Αλλαγές στην αντίληψη σώματος

Η χρόνια ωστόσο χρήση της μεθαμφετα-μίνης προκαλεί σημαντικές οργανικές αλ-λοιώσεις του εγκεφάλου. Τα ψυχωτικά συ-μπτώματα μπορεί να συνεχιστούν για μήνες, ακόμα και για χρόνια μετά τη διακοπή της χρήσης της ουσίας.


1. Ανορεξία 2. Αύξηση της αρτηριακής πίεσης 3. Καρδιακά προβλήματα

4. Σοβαρές αλλαγές στη δομή και τη λει- τουργία του εγκεφάλου 5. Ανησυχία και Αϋπνία

Κοκαΐνη

Η κοκαΐνη απομονώθηκε από τα φύλλα του θάμνου Erytroxylon coca, o οποίος ανα-πτύσσεται εύκολα στα ψηλά υψόμετρα της Νότιας και Κεντρικής Αμερικής. Τα φύλλα αυτά ωστόσο περιέχουν μόνο 0,5 έως και 1% κοκαΐνη.

Ο γερμανός χημικός Wohler ήταν ο πρώ-τος, ο οποίος απομόνωσε την κοκαΐνη στην κρυσταλλική μορφή της το 1858. Γρήγορα διαπιστώθηκε ότι η ουσία αυτή προκαλεί ευαισθησία της βλεννογόνου της γλώσσας.

Εταιρίες παρασκευής αναψυκτικών , όπως για παράδειγμα η “coca cola”, το 1908 χρη-σιμοποιούσαν την κοκαΐνη με αφορμή των αρωματικών ιδιοτήτων της.

Το 1914 ωστόσο η κατανάλωση της ουσίας απαγορεύτηκε στα περισσότερα κράτη του κόσμου.


Η κοκαΐνη είναι μια λευκή, άοσμη, κρυ-σταλλική σκόνη, η οποία ανήκει στην κα-τηγορία των διεγερτικών εξαρτησιογόνων ουσιών. Γνωστές εναλλακτικές ονομασίες της είναι : coke, C, blow, χιόνι, κοκό, κόκα.

Συνήθως λαμβάνεται με εισπνοή από τη μύτη, μπορεί όμως και να διαλυθεί και να χορηγηθεί σε ενέσιμη μορφή ή και ακόμα να καπνιστεί. Ένας πολύ επικίνδυνος συν-δυασμός είναι αυτός της κοκαΐνης με την ηρωίνη που μπορεί να επιφέρει ακόμα και τον θάνατο. Από την ποσότητα της ουσίας, τον τρόπο χορήγησης της αλλά και τη συναι-σθηματική φόρτιση του ατόμου θα εξαρτη-θεί ο χρόνος δράσης της.


Η μακροχρόνια δράση της ουσίας , είναι πι-θανό να οδηγήσει σε ψυχωσικά επεισόδια με συμπτώματα παραληρήματος και παραι-σθήσεων. Σε ένα πιο προχωρημένο στάδιο ο χρήστης μπορεί να γίνει πολύ επιθετικός

29



και να φτάσει σε ακραίο σημείο να βλάψει ακόμα και τον εαυτό του. Η πιο διαδεδομέ-νη επίδραση στον χρήστη πάντως θεωρείται πως είναι η κατάθλιψη.


1. Ιστική νέκρωση 2. Έλκος της βλεννογόνου και χρόνια φλεγμονή της μύτης 3. Ανορεξία 4. Προβλήματα που σχετίζονται με τον υποσιτισμό και την απώλεια βάρους

ΟΠΙΟΥΧΕΣ ΟΥΣΙΕΣ

Ο όρος οπιούχες ουσίες σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ. , χρησιμοποιείται για τα αλκαλοειδή της παπαρούνας του οπίου, τα συνθετικά του ανάλογα καθώς και για τις ενώσεις οι οποίες παράγονται από τον οργανισμό και αλληλε-πιδρούν με του ειδικούς υποδοχείς του εγκε-φάλου δημιουργώντας κατά αυτό τον τρόπο αίσθημα ευφορίας. Στην κατηγορία αυτή ανή-κουν ουσίες όπως η ηρωίνη, η μορφίνη, η κω-δεΐνη και η μεθαδόνη.

Ηρωίνη

Η ηρωίνη παρασκευάστηκε αρχικά, για να αντικαταστήσει την μορφίνη, θεωρώ-ντας ότι δεν θα υπάρξει έντονος εθισμός του χρήστη. Τα αποτελέσματα όμως ήταν αντίθετα των αρχικών επιδιώξεων και έτσι η ηρωίνη, τρεις φορές πιο ισχυρή από την μορφίνη, ενέπλεκε τον χρήστη σε ένα φαύ-λο κύκλο εξάρτησης.


Η ηρωίνη ανήκει στις οπιούχες ουσίες και προέρχεται από την κατεργασία του οπίου. Συχνά της αναφέρεται ως “σκληρό ναρκω-τικό”. Είναι παράγωγο της μορφίνης και η μορφή της συνήθως είναι λευκή ή καφέ κρυσταλλική πούδρα ή σκόνη. Λαμβάνεται κυρίως με ενέσιμη μορφή και λιγότερο συ-χνά με εισπνοή ή με κάπνισμα.

Πιθανές επιδράσεις στον οργανισμό

1. Οργανικές επιπλοκές όπως νεφροπά-θεια, νευρικό απόστημα, οστεομυελί-τιδα, χρόνια μυοπάθεια, επιβράδυνση

μνήμης και σκέψης, θρομβοφλεβίτιδα.

2. Οργανικές εγκεφαλικές αλλοιώσεις.

3. Ασθένειες όπως Aids, ελονοσία και Ηπατίτιδα, που εμφανίζονται λόγω μόλυνσης από μη αποστειρωμένες βε-λόνες ή από την πολλαπλή χρήση τους από διαφορετικά άτομα.

ΝΟΣΟΙ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΡΗΣΗ ΝΑΡΚΩΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ

Η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών αποτελεί ουσιώδες πρόβλημα για την Δημό-σια Υγεία. Σύμφωνα με πολλές έρευνες η με-τάδοση νοσημάτων , κυρίως Ηπατίτιδας Β και C καθώς και του HIV, γίνεται μέσο την εν-δοφλέβια χρήση ουσιών. Συγκεκριμένα υπο-λογίζεται ότι το 2011 περίπου 10 εκατομμύρια χρήστες είναι μολυσμένοι με Ηπατίτιδα C και 1,2 εκατομμύρια με Ηπατίτιδα Β (WHO,2012; Nelson et al.,2011). Στον Ελλαδικό χώρο μέχρι το τέλος του 2001 έχουν δηλωθεί 5,895 άτομα μολυσμένα με τον ιό του HIV και η μόλυνση η οποία έχει προκύψει μέσω της ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών υπολογίζεται στο 3.2% (Ζαμπέ-λας,2007).

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

Τι είναι η Ηπατίτιδα;

Πρόκειται για μία φλεγμονή του Ήπατος. Η κατάσταση μπορεί να είναι αυτοπεριοριζόμε-νη ή να εξελιχθεί σε ίνωση, κύρωση ή καρκί-νος του ήπατος (WHO,2014). Η οξεία λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί με περιορισμένα ή και καθόλου συμπτώματα αλλά μπορεί να περι-λαμβάνει και συμπτώματα όπως κιτρινωπό δέρμα και μάτια, σκουρόχρωμα ούρα, ναυτία, εμετούς.

Υπάρχουν 5 διαφορετικοί τύποι Ηπατίτιδας οι : A,B,C,D και E. Και οι 5 αυτοί τύποι είναι ύψιστης σημασίας λόγω της σοβαρότητας της νοσηρότητας και της θνησιμότητας τα οποία επιφέρουν. Κυρίως οι τύποι Β και C είναι αυ-τοί που οδηγούν εκατομμύριων ατόμων παγκο-σμίως σε χρόνια νοσήματα και μαζί είναι η πιο κοινή αιτία πρόκλησης κύρωσης και καρκίνου

30



του ήπατος. Υπολογίζεται ότι 240 εκατομμύρια άτομα είναι μολυσμένα με Ηπατίτιδα Β (HBV) και 170εκκατομύρια με Ηπατίτιδα C (HCV) (WHO, 2012).

Τρόποι μετάδοσης

Όσον αφορά του δύο πιο διαδεδομένους τύ-πους Ηπατίτιδας (Β και C)

Ηπατίτιδα Β : Μεταδίδεται μέσω της έκθε-σης σε μολυσμένο αίμα, σπέρμα και άλλα υγρά του σώματος.

Ηπατίτιδα C : Μεταδίδεται κυρίως μέσω της έκθεσης σε μολυσμένο αίμα. Η έκθεση αυτή μπορεί να γίνει κατά τη μετάγγιση αίματος ή και μέσω της ενδοφλέβιας χρήσης ουσιών. Για τον ιό της HCV δεν υπάρχει εμβόλιο, σε αντίθεση με τον ιό HBV.

Τα άτομα τα οποία χορηγούνται ναρκω-τικές ουσίες μέσω ένεσης τείνουν να είναι και η κύρια ομάδα που επηρεάζεται από την Ηπατίτιδα Β και C. Σύγχρονες έρευνες έχουν δείξει ότι η ενδοφλέβια χρήση ευθύ-νεται για το 60% της μετάδοσης της HCV στις Ηνωμένες Πολιτείες (Alter MJ, 1997).

Διατροφική κατάσταση ατόμων που πάσχουν από Hπατίτιδα C

Σε μία έρευνα που πραγματοποιήθηκε ανά-μεσα σε 18,513 Βρετανούς ενήλικες, βρέθη-κε ότι τα άτομα που έπασχαν από χρόνια Ηπατίτιδα C εμφάνιζαν χαμηλότερη μυϊκή μάζα συγκριτικά με μη πάσχοντες (Gowda et al., 2014). Όπως προαναφέραμε οι κύρι-ες αιτίες πρόκλησης κύρωσης ήπατος θε-ωρούνται η Ηπατίτιδα Β και Ηπατίτιδα C. Στην έρευνα που διενέργησαν ο Naqvi et al. (2013) , ανάμεσα σε 298 ασθενείς με κύ-ρωση ήπατος το 54,36% έπασχαν και από Ηπατίτιδα C. Μόνο το 14,42% των ατόμων αυτών θεωρήθηκε ότι είχε καλή θρέψη ενώ το 54,02% και το 31,54% είχαν μέτριο και σοβαρό υποσιτισμό αντίστοιχα. Θεωρήθηκε πως ο υποσιτισμός είναι ανάλογος της σο-βαρότητας της ασθένειας του ήπατος. Παρά το γεγονός αυτό τα άτομα με Ηπατίτιδα Β και C τείνουν να είναι υπέρβαρα ή παχύ-σαρκα. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξαν

στην έρευνά τους ο Menta et al. (2014), στην οποία από τους 230 ασθενείς με HCV και HBV σύμφωνα με τον ΔΜΣ το 33,5% ήταν υπέρβαροι και το 21,3% παχύσαρκοι.

Διαιτητική αντιμετώπιση της Ηπατίτιδας

Κατά την οξεία φάση της Ηπατίτιδας, σύμ-φωνα με τη βιβλιογραφία συστήνεται η επαρκή διατροφική ενεργειακή πρόσληψη καθώς και η επαρκή πρόσληψη μακροθρε-πτικών συστατικών, σύμφωνα με τις συστά-σεις για τους υγιείς ενήλικες με μικρή αύξη-ση της πρωτεϊνικής πρόσληψης της τάξεως των 1,2-1,5 γραμμαρίων πρωτεΐνης ανά κιλό σωματικού βάρους (Ζαμπέλας,2007). Αυτό είναι πιθανό να οφείλεται και στο γεγονός ότι τα άτομα με Ηπατίτιδα Β και C τείνουν να έχουν χαμηλότερη μυϊκή μάζα σε σχέση με τα υγιή άτομα της ίδιας ηλικιακής ομά-δας (Gowda et al.,2014).

Συχνά συμπτώματα της λοίμωξης αποτελούν οι έμετοι και οι ναυτίες (WHO, 2012) και για τον λόγο αυτό συστήνεται στους ασθε-νείς να καταναλώνουν μικρά και συχνά γεύματα αλλά ακόμα και εντερική σίτιση σε περιπτώσεις όπου τα παραπάνω συμπτώμα-τα εμφανίζονται σε σοβαρό βαθμό (Ζαμπέ-λας,2007).

HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΑΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΠΙΚΤΗΤΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (AIDS)

Τι είναι η HIV λοίμωξη;

HIV (Human Immunodeficiency Virus) ή ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, στοχεύ-ει στο ανοσοποιητικό σύστημα και αποδυνα-μώνει το προστατευτικό ανθρώπινο σύστη-μα έναντι των μολύνσεων και κάποιων ειδών κυττάρων. Τα κύτταρα τα οποία προσβάλ-λει ο ιός του HIV, είναι αυτά που φέρουν στην επιφάνειά τους το μόριο υποδοχέα CD4 (Dalgleish et al., 1985). Τέτοια κύτταρα είναι κυρίως τα μονοκύτταρα, τα μακροφάγα και τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα. Καθώς ο ιός

31



αυτός καταστρέφει και βλάπτει τη λειτουργία των ανοσοποιητικών κυττάρων, το άτομο το οποίο έχει προσβληθεί γίνεται σταδιακά ανο-σοανεπαρκές. Όταν δηλαδή ο αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων πέσει κάτω των 200 κυττά-ρων/ml στο περιφερειακό αίμα, τότε το ανο-σοποιητικό σύστημα ανεπαρκεί και ο ασθενής είναι ευάλωτος σε ευκαιριακές λοιμώξεις και νεοπλάσματα. Ο ρυθμός πολλαπλασιασμού των κυττάρων του ξενιστή αυξάνεται ραγδαία και είναι εκτός ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος, φτάνοντας έως και 10δισεκατομ-

μύρια νέα ϊικά σωματίδια την ημέρα. Σε αυτό το στάδιο ο ασθενής αναπτύσσει πλήρες AIDS (Ζαμπέλας,2007).

Συμπτωματολογία

Τα συμπτώματα που οφείλονται στην λοίμωξη HIV ποικίλουν και εξαρτώνται από το στάδιο της μόλυνσης. Στα αρχικά στάδια τα συμπτώ-ματα οφείλονται στην ιαιμία και την ανοσο-λογική απόκριση του οργανισμού. Τις πρώτες εβδομάδες οι ασθενείς μπορεί και να μην εμ-φανίσουν κάποια συμπτώματα ή να είναι πα-ρόμοια με αυτά μιας απλής λοίμωξης.

Καθώς σταδιακά αποδυναμώνεται το ανθρώ-πινο ανοσοποιητικό σύστημα, τα άτομα μπορεί να παρουσιάσουν πιο σοβαρά συμπτωματολο-γία όπως την απώλεια σωματικού βάρους, πυ-ρετούς, βήχα και δυσκολίες κατάποσης (WHO, 2014).

Επιδημιολογικά δεδομένα

Η HIV λοίμωξη αποτελεί ένα σοβαρό πρό-βλημα για τη Δημόσια Υγεία, καθώς μέχρι σήμερα ο αριθμός θανάτων ανέρχεται στα 39 εκατομμύρια και το 2013,ο αντίστοιχος αριθ-

μός ανέρχεται στους 1.5(1.4-1.7) εκατομμύρια (WHO,2014). Μεγάλος είναι και ο αριθμός των ατόμων που υπολογίζεται ότι είναι φορείς του ιού, δηλαδή 35.0(33.2-37.2) εκατομμύρια μέχρι το τέλος του 2013 (WHO,2014). Όσον αφορά την Ευρώπη, η επιδημία δείχνει σημεία κάμψης στην Δυτική σε αντίθεση με την Ανα-τολική Ευρώπη, όπου και η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών θεωρείται ένας από τους κύριους τρόπους μετάδοσης. Στον ελλαδικό χώρο μέχρι και το τέλος του 2001 έχουν δηλω-θεί στο Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ) 5,859 άτομα με HIV λοίμωξη. Τα άτο-

32



μα τα οποία έχουν μολυνθεί μέσω μετάγγιση αίματος υπολογίζεται ότι φτάνουν στο 5,6% των προαναφερθέντων, ενώ λόγω την ενδοφλέ-βια χρήση ουσιών στο 3,2% (Ζαμπέλας,2007).

Διατροφική υποστήριξη ασθενών με HIV

Τα άτομα με λοίμωξη HIV χαρακτηρίζονται από μια υπερμεταβολική κατάσταση. Έτσι η ενέργεια η οποία καταναλώνεται από τον

οργανισμό σε κατάσταση ηρεμίας είναι πε-ρισσότερη από ότι ενός φυσιολογικού ατόμου (Hommes et al., 1991). Η κατάσταση αυτή οδη-γεί στην απώλεια μυϊκής μάζας. Υπάρχουν 2 μηχανισμοί, οι οποίοι πιστεύεται ότι ευθύ-νονται για την μυϊκή απίσχνανση. Ο πρώτος συνδέεται με το γεγονός ότι στους ασθενείς με HIV το Ήπαρ αντί να οξειδώνει τα λιπα-ρά οξέα τα ξαναμετατρέπει σε τριγλυκερίδια (TG) τα οποία μεταφέρονται πάλι στον λιπώδη ιστό. Κατά αυτό τον τρόπο ο οργανισμός δαπα-νά άσκοπα ενέργεια για την ανακύκλωση του λιπώδη ιστού. Ο δεύτερος μηχανισμός πιστεύ-εται πως συνδέεται με τις κυτταροκίνες και την κατεχίνη, τα οποία έχουν την ιδιότητα να αυ-ξάνουν τον βασικό μεταβολισμό και ευνοούν την απώλεια πρωτεϊνών (Ζαμπέλας, 2007).

Με σκοπό να αποφευχθεί η εμφάνιση σοβα-ρών ανεπαρκειών που μπορεί να επιβαρύνουν την υγεία των ασθενών είναι απαραίτητη η εφαρμογή προγραμμάτων διατροφικής παρέμ-βασης. Οι απαιτήσεις σε διατροφική ενέργεια και μακροθρεπτικών συστατικών διαφέρουν ανάλογα με τη σοβαρότητα της λοίμωξης.

Ενεργειακές απαιτήσεις

Ανασκοπώντας την βιβλιογραφία υπάρχουν διάφοροι τρόποι υπολογισμού των ενεργεια-κών απαιτήσεων των ασθενών με HIV. Για τον υπολογισμό μιας Βασικής Ενεργειακής Δαπά-νης (ΒΕΔ) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο τύπος Harris Benedict και οι συνολικές ενεργειακές ανάγκες να προκύψουν από τον πολλαπλασι-ασμό με τον ανάλογο πολλαπλασιαστή stress. Όταν ο σκοπός της παρέμβασης λοιπόν είναι η διατήρηση, προτείνεται ο πολλαπλασιασμός της ΒΕΔ με συντελεστή stress 1,3 ενώ όταν ο στόχος είναι η αποκατάσταση των αποθεμά-των του οργανισμού, ο συντελεστής stress εί-ναι 1,5 (Ζαμπέλας,2007; Mahan and Escott-Stump,2000).

Πώς επηρεάζουν τον ανθρώπινο οργανισμό τα ναρκωτικά

33



Πρωτεϊνικές απαιτήσεις

Λόγω την μυϊκής απίσχνανσης και της υπερ-μεταβολικής κατάστασης που χαρακτηρίζουν τους ασθενείς με HIV, θεωρείται ότι οι ανά-γκες τους σε πρωτεΐνες είναι αυξημένες. Έτσι η Ευρωπαϊκή Εταιρία Εντερικής και Παρεντε-ρικής Διατροφής (European Society of Enteral and Parenteral Nutrition, ESPEN) συστήνει ότι η πρωτεϊνική πρόσληψη πρέπει να ανέρχεται στα 1-1,7 γραμμάρια πρωτεΐνη / κιλό σωματι-κού βάρους.

Συχνές διαταραχές και διατροφικές ελλείψεις που παρουσιάζουν οι χρήστες ναρκωτικών ου-σιών με HIV

Πολλές διατροφικές ελλείψεις είναι πιθανό να εμφανιστούν λόγω κάποιων συμπτωμάτων της ΗΙV λοίμωξης όπως του εμέτους, τις ναυτίες και την δυσκολία κατάποσης. Η χρήση ωστόσο ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών μπορεί να επιδεινώσει αυτή την κατάσταση καθώς πολ-λές τέτοιες ουσίες είτε υποβοηθούν τα προα-ναφερθέντα συμπτώματα (αμφεταμίνη) είτε προκαλώντας ανορεξία(αμφεταμίνη, μεθαμ-φεταμίνη, κοκαΐνη).

Η χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών αποτελεί έναν παράγοντα, ο οποίος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης έλλειψης σιδήρου αλλά και σιδηρο-πενικής αναιμίας σε γυναίκες με ή χωρίς HIV (Dancheck et al., 2005).

Σύμφωνα με τους Kristy et al. , οι κοινές δια-τροφικές διαταραχές σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών με HIV περιλαμβάνουν :

1. Απώλεια σωματικού βάρους

2. Ελλείψεις μικροθρεπτικών συστατικών όπως σίδηρο, σελήνιο, ψευδάργυρο, ρε-τινόλη.

3. Μεταβολικές διαταραχές όπως δυσλιπι-δαιμία, ανοχή στην ινσουλίνη, αλλαγές στη σύσταση σώματος, αποθήκευση και ατροφία λίπους, παχυσαρκία.

ΑΠΟΤΟΞΙΝΩΣΗ

Η αποτοξίνωση δεν θεραπεύει τελείως τον εθι-σμό σε ναρκωτικές ουσίες. Αποτελεί απλά ένα πρώτο βήμα μιας χρονοβόρας διαδικασίας θε-ραπείας του εθισμού.

Αν και υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί μέθοδοι αποτοξίνωσης, ο κύριος στόχος όλων είναι η ομαλή εξάλειψη των ναρκωτικών ουσιών από τον οργανισμό και η προετοιμασία του ατόμου για μια περεταίρω αποκατάσταση. Πρέπει λοι-πόν να σημειωθεί πως εάν ο εθισμός δεν θερα-πευτεί σε όλες τις διαστάσεις του (ψυχολογι-κές, κοινωνικές και συμπεριφοριστικές), είναι πάρα πολύ πιθανό το άτομο να υποτροπιάσει. Οι ουσίες, οι οποίες χρησιμοποιούνται κατά τη θεραπεία υποκατάστασης έχουν διαφορετικές φαρμακολογικές ιδιότητες από εκείνες των αντίστοιχων ναρκωτικών ουσιών.

Κάποιες από τις βασικές τεχνικές απεξάρτη-σης στις οποίες θα αναφερθούμε εκτενέστερα στη συνέχεια είναι οι εξής :

1. Αποτοξίνωση με μεθαδόνη

2. Αποτοξίνωση με Subutex (Βουπρενορφί-νη)

3. Αποτοξίνωση με Νευροηλεκτρική Θερα-πεία (ΝΕΤ)

Κάθε μια μέθοδος θα πρέπει να εφαρμόζεται με ιατρική βοήθεια και να γίνεται σε ειδικές εγκαταστάσεις όπου μπορεί να χορηγηθεί και η σωστή φαρμακευτική αγωγή εγκαίρως σε περίπτωση εκδήλωσης δυνητικά επικίνδυνων συμπτωμάτων στέρησης. Κατά τη διάρκεια ωστόσο της αποτοξίνωσης μπορεί να εμφανι-στούν σοβαρά ιατρικά ζητήματα όπως υψηλή αρτηριακή πίεση, αναπνευστικές δυσλειτουρ-γίες, έμετοι, σπασμοί, παραισθήσεις καθώς και παράνοια , τα οποία χρήζουν ιατρική παρακο-λούθηση.

Κάθε ένα από τα προγράμματα αποτοξίνωσης ξεκινάει με την αξιολόγηση του ασθενούς ού-τως ώστε να εντοπιστούν οι ναρκωτικές ουσίες και η συγκέντρωση τους στον οργανισμό και να εξεταστούν τυχόν σωματικά και ψυχολογι-κά προβλήματα.

34



Αποτοξίνωση με μεθαδόνη

Η χρήση της μεθαδόνης ως αναλγητικό ξεκίνη-σε κατά τη διάρκεια του Β` Παγκοσμίου Πολέ-μου, ωστόσο ως μέσο θεραπείας (υποκατάστα-το) της ηρωίνης χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στη Σουηδία το 1967, στις Κάτω Χώρες και το Ηνωμένο Βασίλειο το 1968 και στη Δα-νία το 1970. Έως το 2001 είχε καθιερωθεί σε 24 χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ενώ στην Ελλάδα τα πιλοτικά προγράμματα υποκατά-στασης με μεθαδόνη άρχισαν να λειτουργούν από το 1996.

Η μεθαδόνη ανήκει στη κατηγορία των φαρ-μάκων, γνωστή ως «οπιούχες ουσίες». Τα φάρ-μακα αυτά παρουσιάζουν παρόμοια χημική δομή και δράση με τη μορφίνη. Η ουσία παρα-σκευάζεται συνθετικά και η δράση της διαρκεί πολύ περισσότερο από αυτή της ηρωίνης. Μια και μόνο δόση μεθαδόνης φέρει αποτέλεσμα για τουλάχιστον 24 ώρες ενώ αυτή της ηρωίνης έχει διάρκεια λίγες μόνο ώρες.

Στα θεραπευτικά προγράμματα η μεθαδόνη χορηγείται υπό τη μορφή πόσιμου διαλύμα-τος (ΟΚΑΝΑ,2000). Η ημερήσια δοσολογία

είναι συνήθως μεταξύ 60 και 120 mg στην αρ-χική φάση της θεραπείας, ενώ η δόση μπορεί να μειωθεί με αργούς και σταθερούς ρυθμούς κατά τη διάρκεια του προγράμματος.

Στην κατάλληλη δοσολογία θεωρείται πως η μεθαδόνη εξαλείφει τα στερητικά συμπτώματα που προκύπτουν από την διακοπή της χρήσης ηρωίνης αλλά και ότι επαναφέρει στο φυσιο-λογικό πολλές λειτουργίες του οργανισμού, οι οποίες πιθανόν είχαν διαταραχθεί από τη κα-τάχρηση ουσιών.

Η μεθαδόνη αποτελεί έναν αποτελεσματικό τρόπο παρέμβασης για την θεραπεία απεξάρ-τησης από την ηρωίνη και έχει την ικανότητα να μειώνει τη χρήση ηρωίνης πιο αποτελεσμα-τικά από τις εναλλακτικές θεραπείες στις οποί-ες γίνεται χρήση άλλων οπιοειδών (Mattick et al., 2009).

Αποτοξίνωση με Subutex(Βουπρενορφίνη)

Το 2002 εμφανίστηκε μια νέα μέθοδος για τη θεραπεία του εθισμού στην ηρωίνη(μορφίνη). Προγενέστερη της μεθόδου αυτή, ήταν η υπο-κατάσταση οπιοειδών με μεθαδόνη (1969). Η μεθαδόνη όμως συχνά ενοχοποιείται καθώς

35



αποτελεί έναν πλήρη ανταγωνιστή των οπιού-χων ουσιών με μεγαλύτερη μάλιστα εθιστηκό-τητα από την ίδια την ηρωίνη.

Τα νέα δραστικά μέσα Subutex (Βουπρενορ-φίνη) και Suboxone( συνδυασμός Βουπρε-νορφίνη με Ναλοξόνη) έχουν εγκριθεί από τον Ομοσπονδιακό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA) για τη χρήση τους στα διάφορα θεραπευτικά προγράμματα απεξάρτησης από τις οπιούχες ουσίες.

Το Subutex είναι ένας μερικός ανταγωνι-στής των οπιοειδών, ο οποίος προσδένεται στους υποδοχείς των οπιοειδών προκαλώντας κάποιες από τις κύριες δράσεις των οπιοει-δών(ευφορία, ευεξία) αλλά σε μικρότερο βαθ-μό σε σχέση με άλλες ουσίες, όπως την μεθα-δόνη. Το Subutex βοηθάει τους ασθενείς στην ομαλή διακοπή της χρήσης της ηρωίνης αλλά και άλλων οπιοειδών( μεθαδόνη, μορφίνη, υδροκυδώνη) χωρίς την εμφάνιση στερητικού συνδρόμου.

Στα θεραπευτικά προγράμματα υποκατάστα-σης, η Βουπρενορφίνη χορηγείται υπό τη μορ-φή υπογλώσσιας ταμπλέτας. Για τη πλήρη διά-σπαση του χαπιού χρειάζονται περίπου 15 με 30 λεπτά. Η δράση της ουσίας είναι ανάλογη της δόσης της. Η Βουπρενορφίνη αρχίζει λοι-πόν να δρα 30 περίπου λεπτά μετά τη χορήγη-σή της και η δράση της να έχει διάρκεια έως και 3 ημέρες. Η ημερήσια δοσολογία κυμαίνε-ται συνήθως από 4 έως 16mg (OKANA,2000).

Αποτοξίνωση με Νευροηλεκτρική Θεραπεία (Ν.Ε.Τ.)

Η μέθοδος αυτή βασίζεται στις επιδράσεις που έχουν οι ναρκωτικές ουσίες στο Κεντρι-κό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ). Συγκεκριμένα, η επίδραση κάθε ουσίας μεταφέρεται στο ΚΝΣ μέσω των νευροδιαβιβαστών. Μετά από τη χρήση κοκαΐνης παρατηρείται μία ευφορία , η οποία οφείλεται στην επαναλαμβανόμενη αύξηση της ντοπαμίνης σε συγκεκριμένες πε-ριοχές του εγκεφάλου. Σε ένα μικρό χρονι-κό διάστημα, περίπου 40 λεπτών, τα επίπεδα αυτά της ντοπαμίνης πέφτουν απότομα κάτω από τις φυσιολογικές τιμές, με αποτέλεσμα

να προκαλείται κατάθλιψη και δυσφορία. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται «comedown» ή «cocaine crash». Η αποτοξίνωση λοιπόν με ΝΕΤ βασίζεται στην επαναφορά των φυσικών νευροδιαβιβαστών αντί στη χορήγηση κάποιων άλλων ουσιών. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται με τη βοήθεια νευροδιέγερσης ελεγχόμενη από ηλεκτρονικό υπολογιστή. Η διέγερση λοιπόν πραγματοποιείται μέσω ηλεκτροδίων που επι-κολλούνται στο δέρμα στην περιοχή κάτω από τα αυτιά, προκαλώντας την παραγωγή των φυ-σικών νευροδιαβιβαστών ντοπαμίνης και εν-δορφίνης στον εγκέφαλο του ασθενούς. Κατά τον τρόπο αυτό γίνεται σχεδόν ολοκληρωτική εξάλειψη του στερητικού συνδρόμου.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΤΟΜΩΝ ΣΕ ΦΑΣΗ ΑΠΕΞΑΡΤΗΣΗΣ

Κατά τη διάρκεια της αποτοξίνωσης (απε-ξάρτησης) από ναρκωτικές ουσίες όπως την κάνναβη, την κοκαΐνη, την ηρωίνη και την αμφεταμίνη μπορεί να εμφανιστούν διάφορα συμπτώματα λόγω του στερητικού συνδρόμου, τα οποία θα πρέπει να θεραπευθούν με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Αν και δεν υπάρχουν κάποια συγκεκριμένα φάρμακα τα οποία να συστήνονται διεθνώς, στα διάφορα κέντρα αποτοξίνωσης συνήθως γίνεται χρήση μιας κατηγορίας φαρμάκων, των βενζοδιαζε-πινών.

ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ

Οι Βενζοδιαζεπίνες αποτελούν μια κατηγο-ρία φαρμάκων με υπνωτικές, αγχολυτικές, ηρεμιστικές, αντισπασμωδικές, αναισθητικές ιδιότητες (Michael et al.,2002 ; Olkkola and Ahonen,2008). Λόγω λοιπόν των προαναφερ-θέντων ιδιοτήτων τους, οι Βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται στα διάφορα προγράμματα απεξάρτησης για την εξάλειψη συμπτωμάτων όπως την διαταραχή του ύπνου, την ταρα-χή, την κατάθλιψη, που συχνά εμφανίζονται στους ασθενείς. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν φάρμακα όπως Ozapex, Zanax, Lexotanil, Vulbegal και Seroquel. Στη συνέχεια αναγρά-φονται οι πιο κοινές θεραπευτικές και ανεπι-θύμητες ενέργειες των βενζοδιαζεπινών.

36



Θεραπευτικές ιδιότητες

Αγχολυτικές (μείωση του άγχους) Υπνωτικές ή ηρεμιστικέςΜυοχαλαρωτικές (χαλάρωση του σκελετι-κού μυϊκού συστήματος ) Αντισπασμωδικές (χρησιμοποιούνταιγια την επιληψία)

Ανεπιθύμητες ενέργειες

Καταστολή Κόπωση Υπνηλία Μειωμένη γνωσιακή απόδοση Αταξία

Seroquel

Quetiapine ή Seroquel είναι ένα άτυπο αντι-ψυχωτικό φάρμακο εγκεκριμένο από τη διοί-κηση Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών( Food and Drug Administration of USA, FDA) για την θεραπεία της σχιζοφρένι-ας και της διπολικής ταραχής. Το 2009 το quet ialine XR έχει εγκριθεί ως συμπληρωματική θεραπεία για την καταθλιπτική διαταραχή.

Πολύ κοινές παρενέργειες (>10% επίπτωση)

Ξηροστομία Ζαλάδες Πονοκέφαλος

Κοινές παρενέργειες (1-10% επίπτωση)

Υψηλή αρτηριακή πίεση Ορθοστατική υπόταση Υψηλός όγκος παλμών Υψηλή χοληστερόλη αίματος Αυξημένο επίπεδο τριγλυκεριδίων ορού Αυξημένη όρεξη Έμετοι

Ozapex

Το Ozapex ανήκει στην κατηγορία των αντι-ψυχοτικών φαρμάκων. Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενειών που χαρακτηρίζονται από συμπτώματα όπως λανθασμένες πεποιθήσεις, ασυνήθιστη καχυποψία, ψευδαισθήσεις.

Πολύ κοινές παρενέργειες (>10% επίπτωση)

Αύξηση σωματικού βάρους Υπνηλία Αύξηση επιπέδων προλακτίνης αίματος

Κοινές παρενέργειες (1-10% επίπτωση)

Αλλαγή επιπέδων κάποιων κυττάρων αίμα-τος και λιπιδίων Αύξηση επιπέδων των σακχάρων αίματος Αυξημένη όρεξη Ζαλάδες Ξηροστομία Αδυναμία

Zanax

To Zanax (alprazolam) ανήκει στην κατηγορία των βενζοδιαζεπινών και χρησιμοποιείται ως φαρμακευτική θεραπεία αγχωτικών διαταρα-χών, διαταραχών πανικού και άγχος τα οποία προκαλούνται λόγω κατάθλιψης.

Συχνές παρενέργειες

Αλλαγή στον τρόπο και ρυθμό της ομιλίας Μειωμένη μνήμη Κόπωση και αδυναμία Διαταραχές ύπνου Διαταραχές συγκέντρωσης Αύξηση της όρεξης Αύξηση σωματικού βάρους Μείωση της όρεξης Μείωση σωματικού βάρους

Remeron (Mitrozapine)

To Remeron ή Mitrozapine είναι ένα αντικα-ταθλιπτικό φάρμακο, το οποίο χορηγείται για την θεραπεία της μείζων καταθλιπτικής διατα-ραχής

Κύριες παρενέργειες

Ζαλάδες Παράξενα όνειρα Ξηροστομία Αλλαγές όρασης Αυξημένη όρεξη Αύξηση σωματικού βάρους

Flunitrazepam

Στην Ελλάδα η βενζοδιαζεπίνη αυτή απαντά-

37



ται με διάφορες ονομασίες, οι δύο κύριες των οποίων είναι Vulbegal και Hipnosedon. Το Flunitrazepam αποτελεί μία ενδιάμεσης δρά-σης βενζοδιαζεπίνη και χρησιμοποιείται κυρί-ως ως υπνωτικό, αντιχολυτικό, καταπραϋντικό, αντισπασμωδικό φάρμακο.

Κύριες παρενέργειες

Εξάρτηση Βαθύ ύπνο Επιθετικότητα Ναυτία Διαταραχή στην ομιλία

ΜΟΝΑΔΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗΣ

Σε πολλά κέντρα απεξάρτησης λειτουργεί και μία Μονάδα Κοινωνικής Επανένταξης που έχει ως κύριος στόχος να συμβάλλει, μέσω της ψυχοκοινωνικής υποστήριξης, στη σταδιακή και ομαλή κοινωνικοποίηση, αλλά και την προ-ώθηση στην αγορά εργασίας των ατόμων που έχουν ολοκληρώσει τη θεραπεία τους στις μο-νάδες υποκατάστασης και έχουν απεξαρτηθεί. Στα μέλη της Μονάδας προσφέρεται ατομική, ομαδική και οικογενειακή ψυχοθεραπεία κα-θώς και συνεχή παρακολούθηση της σωματι-κής και της ψυχικής υγείας τους. Κατά τη διάρ-κεια παραμονής στο πρόγραμμα αντιμετωπίζο-νται επίσης τα ιατρικά προβλήματα των μελών με χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.

Καθώς η ανεργία έχει σημαντική αρνητική επί-δραση και κατά τη διάρκεια και μετά την λήξη προγραμμάτων απεξάρτησης, η δημιουργία μο-νάδων εύρεσης εργασίας ατόμων που συμμε-τέχουν σε αυτά τα προγράμματα θα μπορούσε να βοηθήσει στην αποχή από τη χρήση ναρκω-τικών ουσιών. Κατά τη διαρκεί ενός τέτοιου προγράμματος στο οποίο έλαβαν μέρος 40 έγκυες και μητέρες χρήστες ναρκωτικών , βρέ-θηκε ότι η αποχή από τις ουσίες μπορεί μέχρι και να διπλασιαστεί όταν σε αυτές προσφέρε-ται 3ωρη καθημερινή εργασία για διάστημα 6 μηνών (Silverman et al., 2001).Ένα Πρόγραμμα Κοινωνικής Επανένταξης λοιπόν ενισχύει την αποχή από τα ναρκωτικά βοηθώντας μεν τους ασθενείς στην ομαλή επανένταξή τους στην κοινωνία αλλά και λειτουργώντας ταυτόχρο-να υποστηρικτικά στις προσπάθειές τους για

ανεύρεση εργασίας.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΕΛΛΕΙΨΕΙΣ

Ανασκοπώντας την βιβλιογραφία αρκετές με-λέτες έχουν δείξει πως οι πρώην χρήστες ναρ-κωτικών ουσιών παρουσιάζουν ελλείψεις ως προς τη λήψη συγκεκριμένων θρεπτικών συ-στατικών όπως Βιταμίνες, διαιτητικές ίνες και σίδηρο με αυξημένη ωστόσο κατανάλωση άλ-λων συστατικών όπως σάκχαρα και κορεσμένα λίπη. Αξίζει να σημειωθεί πως αυτή η πληθυ-σμιακή ομάδα αναφέρεται να έχει διαταραγ-μένες διατροφικές συμπεριφορές με τη συνη-θέστερη να είναι η μη κατανάλωση όλων των ημερήσιων γευμάτων και το μικρό γενικά εν-διαφέρον για φαγητό. Καθώς ένα μεγάλο πο-σοστό των ατόμων αυτών πάσχει από κάποια χρόνια λοίμωξη, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η κακή κατάσταση θρέψης και οι πιθανές διαι-τητικές ελλείψεις θα μπορούσαν να επιβαρύ-νουν την γενική κατάσταση υγείας τους.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών στις ημέ-ρες μας έχει λάβει διαστάσεις επιδημίας (WHO,2000). Πολύ λίγα επιστημονικά δεδο-μένα ωστόσο υπάρχουν για την κατάσταση θρέψης των ατόμων που κάνουν ενεργή χρήση ουσιών αλλά και εκείνων που βρίσκονται σε φάση απεξάρτησης. Καθώς ένα πολύ μεγά-λο ποσοστό και των δύο προαναφερθέντων ομάδων πάσχει από κάποια χρόνια λοίμω-ξη όπως Ηπατίτιδα Β, Ηπατίτιδα C και HIV (WHO,2012; Nelson et al.,2011; Ζαμπέλας, 2007), η κακή κατάσταση θρέψης θα μπορού-σε να επιδεινώσει της βαρύτητα της λοίμωξης αλλά και το αντίθετο, δηλαδή η υπάρχουσα λοίμωξη να ευθύνεται για την κακή κατάσταση θρέψης των ασθενών (Janet F, 2006). Η διεξα-γωγή κατάλληλων επιδημιολογικών ερευνών θεωρείται απαραίτητη για να διαπιστωθούν οι διατροφικές συνήθειες και προτιμήσεις καθώς και οι πιθανές διατροφικές ελλείψεις των ατό-μων πριν και κατά τη διάρκεια της διαδικασίας απεξάρτησης, με απώτερο σκοπό την προαγω-γή της Δημόσιας Υγείας.

Οι χρόνιοι χρήστες ουσιών συχνά χαρακτη-

38



ρίζονται από υποθρεψία, η οποία μπορεί να οφείλεται στη μειωμένη πρόσβαση σε ορισμέ-νες ομάδες τροφίμων, στην επιλογή των τροφί-μων αλλά και στη διαθεσιμότητα των τροφίμων στο οικογενειακό περιβάλλον (Kim et al.,2001 ; Smit et al.,1996). Όταν ο υποσιτισμός συνεχί-ζεται για μεγάλα χρονικά διαστήματα οδηγεί στην απώλεια σωματικού βάρους καθώς και σε λοιμώδεις επιβαρύνσεις. Γενικά, έχει υπολο-γιστεί ότι ο υποσιτισμός ανάμεσα των εξαρτη-μένων ατόμων ποικίλει ανάμεσα των 5 με 30% (Saland et al.,2009) και αναφέρεται στην μει-ωμένη ενεργειακή και πρωτεϊνική διατροφική πρόσληψη ( Santolaria-Fernandez et al., 1995). Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός η ομάδα αυτών των ατόμων τείνουν να αντικαθιστούν τα τρόφιμα πλούσια σε λίπη και πρωτεΐνες με τρόφιμα πλούσια σε σουκρόζη και φτωχά σε βιταμίνες και μέταλλα (Morabia et al., 1989). Σύμφωνα με τον Himmelgreen et al. οι χρόνι-οι χρήστες εμφανίζουν χαμηλότερη συχνότητα στη κατανάλωση λαχανικών, καταναλώνουν λιγότερα γεύματα κατά τη διάρκεια της εβδο-μάδας και προτιμούν περισσότερο τα τηγανιτά τρόφιμα σε σχέση με τους μη χρήστες ουσιών. Για παράδειγμα κατά την ενεργή χρήση ηρωί-νης, τα άτομα διαπιστώθηκε ότι κατανάλωναν γρήγορα, φθηνά και γλυκά τρόφιμα σε συνδυ-ασμό με μικρό ενδιαφέρον για φαγητό (Neale et al., 2012).

Συχνά ωστόσο τα διατροφικά πρότυπα αυτών των ατόμων φαίνεται να βελτιώνονται κατά και μετά την παραμονή τους σε κάποιο πρόγραμ-μα απεξάρτησης με τη ταυτόχρονη αύξηση του σωματικού τους βάρους (Neale et al., 2012). Η αύξηση βάρους, επομένως και του ΔΜΣ, δεν πρέπει να θεωρηθεί ότι είναι ένας δείκτης της καλής κατάστασης θρέψης. Συχνά αυτό μπο-ρεί να οφείλεται στην αύξηση του σωματικού λίπους ή σε κάποιες ορμόνες που συνδέονται με τη συσσώρευση του σωματικού λίπους όπως την λεπτίνη (Farzaneh et al.,2012). Ένας άλλος υποβοηθητικός παράγοντας για την αύξηση του σωματικού βάρους των ασθενών κατά τη διάρκεια της απεξάρτησης μπορεί να θεωρη-θεί και η παράλληλη φαρμακευτική αγωγή η οποία συχνά χρησιμοποιείται για την εξάλει-ψη των στερητικών συμπτωμάτων. Φάρμακα

όπως το Remeron, το Zanax, το Ozapex και το Seroquel είναι πιθανό να εμφανίσουν κάποιες παρενέργειες στον οργανισμό με κοινές αυτές της αυξημένης όρεξης και την αύξηση βάρους. Από την άλλη, η απώλεια βάρους αυτών των ασθενών επίσης μπορεί να οφείλεται σε κά-ποιες από τις παρενέργειες των βενζοδιαζεπί-νων, τέτοιες όπως έμετοι, ναυτίες, ζαλάδες.

Όσον αφορά τη θεραπεία υποκατάστασης με μεθαδόνη, πολλές έρευνες έχουν δείξει πως αυτή σχετίζεται με την αύξηση του σωματικού βάρους και ΔΜΣ αλλά και με τη γενική βελ-τίωση της διατροφικής κατάστασης των οπι-ομανών (Kabrt et al.,1999). Σύμφωνα με τον Farzaneh et al., η παραμονή οπιομανών σε πρόγραμμα απεξάρτησης με μεθαδόνη για ένα διάστημα 8 εβδομάδων μπορεί να οδηγήσει στη μείωση του αριθμού των ατόμων με ΔΜΣ κάτω του φυσιολογικού (<18,5kg/m² ). Αναφε-ρόμενοι στη διατροφική κατάσταση αυτών των ατόμων είναι σημαντικό το γεγονός ότι συχνά εμφανίζουν χαμηλή κατανάλωση διαιτητικών ινών με ταυτόχρονα υψηλή κατανάλωση σακ-χάρων (Zadar et al., 1996). Οι χρήστες σε πε-ρίοδο αποτοξίνωσης ή στέρησης των ουσιών έχουν την τάση για αυξημένη θέληση και «πεί-να» για γλυκά όσο καμία άλλη ομάδα τροφί-μων (Weiss,1982).Τέλος έχει παρατηρηθεί πως τα άτομα τα οποία συμμετέχουν σε πρόγραμ-μα απεξάρτησης με μεθαδόνη συνηθίζουν να καταναλώνουν περισσότερα γεύματα κατά τη διάρκεια της ημέρας σε σχέση με εκείνων των ατόμων που βρίσκονται σε κάποιο κέντρο απε-ξάρτησης όπου δεν γίνεται χρήση της μεθαδό-νης (Cambera and Clarke, 1976).

Γενικά κατά τη φάση της απεξάρτησης εξαρ-τησιογόνων ουσιών έχει παρατηρηθεί πως τα άτομα τείνουν να καταναλώνουν σε ανεπαρ-κείς ποσότητες φρούτα και λαχανικά πλούσια σε Βιταμίνη Α και Βιταμίνη C, τρόφιμα πλού-σια σε αιμικό Fe και πρωτεΐνες όπως το συκώτι και το κρέας, καθώς και αυτά πλούσια σε διαι-τητικές ίνες όπως τα προϊόντα ολικής αλέσεως (Cambera et Clarke, 1976). Αποτέλεσμα αυτού είναι και η εμφάνιση χαμηλών επιπέδων ορι-σμένων μικροστοιχείων (Βιταμίνης Α, ασκορ-βικό οξύ, Σιδήρου, Καλίου ) στον ορό του αί-ματος των ασθενών αυτών (Ross et al., 2012).

39



Σε γενικές γραμμές η υποκλινική ανεπάρκεια της Βιταμίνης Α απαντάται συχνά σε περιπτώ-σεις όπου η διατροφή είναι χαμηλής ποιότητας και συνυπάρχει το φαινόμενο του ενεργειακού και του πρωτεϊνικού υποσιτισμού (Gibney at al., 2007).

Στην έρευνα που πραγματοποιήσαμε συμμετεί-χαν συνολικά 60 άτομα από την μονάδα απε-ξάρτησης (ΟΚΑΝΑ) του Γενικού Πανεπιστη-μιακού Νοσοκομείου της Λάρισας, από τους οποίους οι 50 ήταν άνδρες και οι 10 γυναίκες.

Σύμφωνα με τα ανθρωπομετρικά στοιχεία των συμμετεχόντων, ο μέσος όρος του βά-ρους των ανδρών ήταν 66.49kg και των γυ-ναικών 62.70kg. Κατά την μέτρηση του Δεί-κτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ο μέσος όρος όλου το δε ίγματος βρέθηκε να είναι στα κατώτερα όρια του φυ-σιολογικό 21.30 kg/m² ( Φυσιολογικό ΔΜΣ 18-25 kg/m²) , ενώ ξεχω-ριστά για τους άνδρες και τις γυναίκες βρέθη-κε να είναι 21.13kg/m² και 22.12kg/m² αντίστοιχα. Μεγάλο ποσοστό των συμμετεχόντων ωστόσο (33.3%) παρου-σίασε ΔΜΣ < 20kg/m² , επομένως οι πρώην χρήστες ναρκωτικών ουσιών μπορούν να θεω-ρηθούν μία ευπαθή ομάδα βάρους.

Μετά την στατιστική ανάλυση των δεδομένων βρέθηκε ότι 38 από τους συμμετέχοντες πα-ρουσίασαν μείωση του σωματικού τους βάρους το τελευταίο 3μηνο,με μέσο όρο τα 9.3kg και 9 άτομα έδειξαν να αύξησαν το σωματικό τους βάρος κατά μέσο όρο τα 7.33kg.

Σύμφωνα με τα δεδομένα το μεγαλύτερο μέ-ρος των συμμετεχόντων έτεινε να καταναλώνει κυρίως το βραδινό και μεσημεριανό γεύμα με το ποσοστό αυτό να φτάνει στα 80% και 61.7% αντίστοιχα. Πολύ μικρό ποσοστό ωστόσο βρέ-θηκε να καταναλώνει πρωινό 30% και τα ενδι-άμεσα γεύματα : δεκατιανό 8.3%, απογευμα-

τινό 25% , Προ ύπνου 16%.

Όσον αφορά τη συμβολή των μακροθρεπτικών συστατικών στη συνολική ενεργειακή πρόσλη-ψη , το μεγαλύτερο ποσοστό συμβολής είχαν οι υδατάνθρακες 47.2% , ενώ τα λίπη και οι πρω-τεΐνες 38.7% και 13.2% αντίστοιχα.

Οι μέσες τιμές κάποιων διαιτητικών δει-κτών παρουσίασαν διαφορά από τις συνι-στώμενες ποσότητες. Συγκεκριμένα, χαμη-λότερη έδειξε να είναι η μέση ενεργειακή πρόσληψη (2039.3±798.6kcal/day έναντι 2166.8±228.8kcal/day) και αυξημένη η μέση

πρόσληψη πρωτεϊνών (74.5±48.5gr/day ένα-ντι 65.8±9.9gr/day). Στατιστικά χαμηλότε-ρες βρέθηκαν οι μέσες τιμές πρόσληψης Βιτα-μινών Κ(62.9±21.4μg/day έναντι 90-120μg/day) και Ε (4.1±1.5mg/day έναντι 15mg/day), ενώ η μέση πρόσληψη σακχάρων έδειξε να είναι στατιστικά υψη-λότερη από τις συνι-στώμενες ποσότητες (19.6±15.6 % έναντι 10%) ( Βιταμίνη Κ

P=.024, Βιταμίνη Ε P=.001, Σάκχαρα P=.001).

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα του Mediterrian Diet Score η προσκόλληση αυτής της πλυθη-σμιακής ομάδας ανθρώπων με το μεσογεια-κό μοντέλο διατροφής, εμφανήστηκε να είναι είναι περιορισμένη (1το 3τημόριο 38.3%, 2ρο 3τημόριο 61.7% και 3το 3τημόριο 0%).

Ένας άλλος δείκτης ο οποίος πιθανόν να επη-ρεάζει την ελλειπή διαιτητική συμπεριφορά και την απόκληση ορισμένων ομάδων τροφί-μων από το ημερίσιο διαιτολόγιο των ασθενών είναι η μη ύπαρξη εργασίας. Στην έρευνά μας βρέθηκε ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των συμ-μετεχόντων ήταν άνεργοι (n=46).

Εν κατακλείδη φαίνεται πως τα αποτελέσματα των προηγούμενων ερευνών συνάδουν σε πολ-λά σημεία με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, η οποία έλαβε υπόψιν και άλλους πα-

40



ράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν το διαιτητικό προφίλ των ατόμων που βρίσκο-νται στην θεραπεία απεξάρτησης εξαρτησιο-γόνων ουσιών. Φαίνεται λοιπόν ότι οι πρώην χρήστες ναρκωτικών ουσιών είναι μια ευπα-θή ομάδα ως προς το βάρος τους και ο μέσος ΔΜΣ των συμμετεχόντων δεν μπορεί να θεω-ρηθεί ως ένας καλός δείκτης της καλής θρέψης των ατόμων αυτών. Συγκεκριμένα ελλειπής πα-ρουσιάστηκε να είναι η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών με ταυτόχρονα αυξημένη κα-τανάλωση σακχάρων, κορεσμένου λίπους και πρωτεϊνών. Τέλος οι συμμετέχοντες έτειναν να καταναλώνουν λιγότερα γεύματα την ημέρα με μεγαλύτερο ποσοστό κατανάλωσης το βραδι-νό. Μελλοντικές μελέτες πρέπει να εστιάσουν περισσότερο στις διαιτητικές προσλήψεις και συμπεριφορές των ατόμων που συμμετέχουν σε προγράμματα απεξάρτησης και σε ένα με-γαλύτερο αριθμό συμμετεχόντων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Cambera SE, Clarke JA, Comments on dietar intake of drug-dependent persons. J Am Diet Assoc, 1976 Feb : 68(2) : 155-7.

2. Childress, M.T. A system description of the heroin trade, Santa Monica. Rand Drug Policy Research Centre, 1994.

3. Dagleish AG, Beverly PC, Clapham PR, Grawford DH, Graves MF, Weiss PA., The CD4 (T4) antigen is an essential component of the receptor for the Aids retrovirus. Nature 1985 ; 312:763-7.

4. Dancheck B, et al., Injection Drug use is an independent risk factor for iron deficiency anemia among HIV-seropositive and HIV-seronegative women. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2005; 40 (2) : 198-201.

5. Donoghoe, M.C and Wodak, A. Health and social consequenves of injecting drug use. In : Stimson, G.V. Des Jarlais, D.C and Ball, A (Eds). Drug injecting and HIV infection ; Global dimensions

and local responses, London, UCL, 1998.

6. Farzaneh M., Mansour K. and Kobra L., Effects of Methadone Mainenance Therapy on Anthropometric Indices in opioid Dependent Patients, Zahedan University of Medical Sciences, Kowsar, Jul,2012.

7. Gossop, M. and Grant M. Preventing and controling drug abuse. Geneva,World Health Organization, 1990.

8. Gowda C. et al., Association between chronic hepatitic C virus infection and low muscle mass in US adults, J Viral Hepat, 2014, Tul 2, doi : 101111 (jvh.12273).

9. Himmelgreen DA, Perez-Esxamilla R., Segura-Millan S., et al., A comparison of the nutritional status and foor security of drug-using and non-drug using Hispanic women in Hartford, Connectiat. Am J Phys Anthropol. 1998; 107 : 351-361.

10. Hommes MJT., Romihn, JA., Endert E. et al., Resting energ expenditure and sunsternante oxidation in human immunodeficiency virus (HIV)- infected asymptomatic men : HIV affects hast metabolism in the carl asypmtomatic stage. Am J Clin Nutr, 1991 ; 54 :311.

11. Janet E. Forrester, Nutritional Alterations in Drug abusers with and without HIV,Am J Infect Dis. 2006; 2(3): 173–179 .

12. Johnson, L.D, Review of general population survey of drug abuse. Geneva, World Health Orgnization, 1980.

13. Kabrt J., Wilozek H., Svobodova J, Heluzik M., Kotrlikova E, Nutritional status of drug addicts in a methadone programme, Cas Lek Cesk, 1999, Nov 15:138(22) : 693-5.

14. Kim JH., et al., The correlats of dietar intake among HIV-posotive aduts. American Journal of Clinical

42



Nutrition, 2001 : 74(6) : 852-611.

15. Kristy H et al., Nutrition issues in Chronic Drug users living with HIV infection, Addict Sci Clin Pract. Apr 2009 ; 5 (1) :16-23.

16. Manhan K, Escott-Stump S. Krauses food, nutrition and diet therapy , Saunders Co, USA, 2000.

17. Marcella E.Rumawas et al., The Development of the Meditarrenen-Style Dietary Pattern Score and its Application to the American Diet in the Framingham Offspring Cohort.,J Nutr 2009 June; 139(6) : 1150-1156.

18. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M, Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependance, 2009 Jul 8; (3) : CD002209.doi: 10,1002/14651858. CD002209.pub2.

19. Metna PL, Correia MI, Vidigal PV, Silva LD, Teixeira R, Nutrition status of patients with chronic hepatitis B or C, Nutr. Clin. Pract., 2014. Sep 4, pii: 0884533614546168.

20. Michael C., Sutter M., Walker M., Hoffman BB (2002). Integrated Pharmacology( 2nd et) C.V. Mosby ISBN 978-0-7234-3221-0.

21. Morabia et al., Diet and opiate addiction : a quantitative assessment of the diet of non-institutionalizated opiate addicts, BR J Addict 1989 Feb; 84 (2) : 173-80.

22. Naqvi IH, Mahmood K, Selekeen S, Akhter ST, Determining the frequency and severity of malnutrition and correlating it with the severity of liver cirrhosis, Turk J Gastroenterol 2013 ; 24(5) : 415-22.

23. Nelson PK et al., Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject

drugs : results of systematic reviews. Lancet,2011, 378 (9791) : 571-583.

24. Olkkola KT., Akhonen J. (2008) . Midazolam and other benzodiazepines. Handb exp Pharmacol. Handbook of Experimental Pharmacolog 182 (182) : 335-60, doi : 10.1007/978-3-540-74806-9-16.

25. Palaniappan U. et al (2003) Implications of day-to-day variability on measurements of usual foods and nutrient intakes. J. Nutr. 133: 232-5.

26. Reuter, P. The mismanagment of illigal drug markets in Pozo, S (Ed) , exporing the underoing Economy, 1996

27. Rootman, I. and Huges, P.H. Drug abuse reporting system. Geneva, World Health Organization, 1980.

28. Ross LJ, Wilson M, Banks M, Razannah F, Daglish M, Prevelence of mulnutrition ond nutrition risk factors in patients undergoing alcohol and drug treatment, Nutrition, 2012. Jul ; 28(7-8) : 738-43. doi : 10.1016/; nut.2011.11.003. epub2012, Feb 21.

29. Saeland M., Heugen M., Eriksen FL., Smegaugen A., Wondel M., Bohme T., et al., Living as a drug addict in Oslo, Norway. A study focusing on nutrition and health. Public health Nutr, 2009; 12(5) :630-6. doi:10.1017/51368980008002553.

30. Santolaria-Fernandez FJ., Gomez-Sirvent L., Gonzalez-Reimers CE., Batista-Lopez JN., Jorge-Hernandez JA., Rodriguez-Moreno F., Martinez-Riera A., Hernandez-Garcia MT., Nutritional assesment of drug addicts, Drug Alcohol Depend, 1995 Apr; 38 (1) :11-8.

31. Santoria- Fernandez FJ et al, Nutritional assessment of drug addicts, Drug Alcohol Depend, 1995 Apr ; 38 (1) : 11-8.

43

Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Η Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Η


Tι ειναι άνοια;

Άνοια ειναι ο τίτλος ασθενειών οι οποίες συ-νοδεύονται με αλλοιώσεις της πνευματικής λειτουργίας όπως η σκέψη, η μνήμη, ο προσα-νατολισμός, καθώς επίσης η σειρά πράξεων οι οποίες οδηγούν στην ανικανότητα εκπλήρωσης των αναγκών της καθημερινότητας.

Η άνοια χωρίζεται σε δυο κατηγορίες:

• Τις πρωτογενείς παθήσεις ή όπως λέγε-ται ίδιοπαθης άνοια.

• Τη δευτεροπαθή άνοια.

Στις πρωτογενείς παθήσεις ο κύριος εκπρόσω-πος ειναι η νόσος του Alzheimer, η αγγειακή εγκεφαλοπάθεια, η νόσος του Pick, η άνοια του μετωπο/κροταφικού λοβού καθώς επίσης και άλλες μορφές της νόσου. Στις δευτερογε-νείς παθήσεις πρόκειται για συμπτωματολογία η οποία εμφανίζεται κατα κύριο λόγο όχι από οργανικές εγκεφαλικές παθήσεις. Εάν κά-ποιος αντιμετωπίσει την κυρία νόσο υπάρχει πιθανότητα όπως τα συμπτώματα της άνοιας θεραπευτούν. Οι κύριες αιτίες για δευτερο-παθείς μορφές της άνοιας είναι παθήσεις του θυρωειδούς, είναι η έλλειψη της βιταμίνης Β12 ή του φολικού οξέος, μεταβολικές παθήσεις ,ο αλκοολισμός, λοιμώδεις παθήσεις όπως π.χ. η μηνιγγίτιδα ή το AIDS. Σαν δευτερογενής επί-σης αιτία θεωρείται η υδροκεφαλία.

Εάν θέλουμε να διαχωρίσουμε αναλογικά τις πρωτογενείς από τις δευτερογενείς αιτίες είναι 90% προς 10%.

Ο κύριος εκπρόσωπος της νόσου αυτής είναι η νόσος του Alzheimer. Η πρώτη περιγραφή έγινε το 1906 από τον Γερμανό νευρολόγο και ψυχίατρο Alois Alzheimer. Εκεί παρουσία-

σε σε ένα συνέδριο τη "ξεχωριστή κλινική ει-κόνα" μιας ασθενούς του η οποία πέθανε σε ηλικία 55 ετών. Η μεταθανάτια εξέταση του εγκεφάλου έδειξε μια σειρά από παθολογικά ευρύματα. Στη συνέχεια οι ασθενείς που πα-ρουσιάζουν τα ίδια ευρήματα όπως αυτά που περιέγραψε ο Alzheimer, φέρουν την ασθένεια με το όνομα του.

Μέχρι και σήμερα η αιτία της νόσου δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Αποτελεί την κυριότε-ρη εκφυλιστική εγκεφαλική πάθηση για άτο-μα άνω των 65 ετών που οδηγούνται σε άνοια. Στατιστικά ειναι περίπου 60% των περίπου 24 εκατομμυρίων ανθρώπων που υποφέρουν σε όλο τον κόσμο από άνοια

Τα συμπτώματα των ασθενών που υποφέρουν από άνοια ειναι ποικιλότροπα. Χαρακτηριστι-κό όμως ειναι η αρχική παλινδρόμηση της πρό-σφατης μνήμης. Οι ασθενείς αντιλαμβάνονται

Tι ειναι άνοια;

Δρ. Μιχάλης ΠρωτοπαπάςΕιδικός Νευρολόγος

44



τα προβλήματα τα οποία έχουν και δημιουρ-γούν μυθοπλασίες για να καλύψουν τα κενά μνήμης τα οποία παρουσιάζουν. Επαναλαμ-βάνουν προτάσεις ενώ υποβάλλουν τις ίδιες ερωτήσεις σε σύντομα χρονικά διαστήματα. Η παλαιότερη μνήμη διατηρείται για αρκετό χρονικό διάστημα ενώ σιγά σιγά παρουσιά-ζουν προβλήματα προσανατολισμού αλλά και της ατομικής φροντίδας. Η νόσος εμφανίζεται κυρίως μετά την 6η δεκαετία ζωής του ανθρώ-που αλλά υπάρχουν και οι πρώιμες μορφές της νόσου οι οποίες μπορούν να εμφανιστούν στην 4η ή και 5η δεκαετία ζωής του ανθρώπου.

Εάν κατά κύριο λόγο οι συγγενείς των ασθε-νών αντιληφθούν κάποιες διαταραχές της μνή-μης πρέπει να επισκέπτονται ειδικούς για το

θέμα γιατρούς. Εκεί ακολουθείται μια σειρά εξετάσεων. Όπως νευροφυσιολογικές δοκι-μασίες απεικονιστικές εξετάσεις, καθώς επί-σης αιματολογικές εξετάσεις και ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Κατά κύριο λόγο οι εξετάσεις αυτές γίνονται για να αποκλειστούν δευτερογενείς αιτίες της άνοιας.

Η πορεία της νόσου είναι προοδευτικά επι-δυνούμενη. Χρόνια πριν ξεκινά η εγκεφαλι-κή εκφύλιση, στη φάση αυτή συσσορεύονται βλαβερές πρωτεΐνες (αμυλοειδές πρωτεΐνες) στον εγκέφαλο οι οποίες οδηγούν σιγά σιγά στα συμπτώματα της νόςου.

Η νόσος του Alzheimer δεν είναι ίασιμη όμως η έγκαιρη διάγνωση, η καλή φροντίδα και τα φάρμακα καθυστερούν την εξέλιξη της νόσου.

46



Με την αλλαγή του καιρού, και τις σχετικά μεγάλες διαφορές θερμοκρασίας ημέρας και νύκτας, τα ιωγενή και όχι μόνον νοσήματα αρχίζουν να κάνουν την εμφάνιση τους. Έχο-ντας στο μυαλό αυτό θεώρησα καλό να κάνω μια σύντομη παρουσίαση των αντιβιοτικών, ώστε να αντιληφθούμε τι είναι, πότε χρησι-μοποιούνται και υπό ποιες προυποθέσεις..

Τα αντιβιοτικά είναι ισχυρά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία σοβαρών και επικίνδυνων για τη ζωή μολύνσεων. Οι περισσότερες μολύνσεις προέρχονται είτε από βακτηρίδια είτε από ιούς.

Τα βακτηρίδια είναι υπεύθυνα για:

• Τις περισσότερες λοιμώξεις του αυτιού• Ορισμένες λοιμώξεις του κόλπου• Στρεπτόκοκκο• Ουρολοιμώξεις• Πνευμονίες και άλλες σοβαρές λοιμώ-

ξεις

Οι ιοί είναι υπεύθυνοι για:

• το κρύωμα (κοινό κρυολόγημα)• τη γρίπη• για τους περισσότερους πονόλαιμους ή

και για τους περισσότερους λόγους βήχα

Τα αντιβιοτικά μπορεί να βοηθήσουν αν η λοίμωξη προέρχεται από βακτηρίδια, ενώ

Η ορθή χρήση των αντιβιοτικών

Δρ Ντίνος Κωνσταντινίδης MDGPΠαθολόγος

47



δεν έχουν καμιά απολύτως επίδραση αν προ-έρχεται από ιούς. Επιπλέον, η άσκοπη χρήση αντιβιοτικών βοηθά τους μικροοργανισμούς να γίνουν πιο ανθεκτικοί στα φάρμακα και πιο επικίνδυνοι.

Πώς δημιουργείται η αντίσταση στα αντιβι-οτικά

Μετά την εισαγωγή του πρώτου αντιβιοτικού (πενικιλίνη) στη δεκαετία του 1940, οι επι-στήμονες ανέπτυξαν εκατοντάδες άλλα αντι-βιοτικά για να αντιμετωπίσουν της βακτηρια-κές λοιμώξεις. Όμως χρειάστηκαν λίγα χρό-νια χρήσης των αντιβιοτικών πριν εμφανιστεί μια απογοητευτική κατάσταση: βακτηρίδια που μέχρι πριν λίγο αντιμετωπίζονταν από ένα συγκεκριμένο αντιβιοτικό έδειξαν ότι με τον καιρό ανέπτυσσαν αντίσταση στη δράση του, με αποτέλεσμα να πρέπει να χρησιμο-ποιηθεί ένα ακόμη ισχυρότερο φάρμακο. Αλλά οι μικροοργανισμοί έμαθαν να αντι-στέκονται και στο νέο ισχυρότερο φάρμακο. Με τον τρόπο αυτό άνοιξε ένας κύκλος που απαιτούσε όλο και ισχυρότερα αντιβιοτικά για την αντιμετώπιση των λοιμώξεων.

Όταν παίρνουμε π.χ. πενικιλίνη ή κάποιο άλλο αντιβιοτικό, συνήθως εξοντώνεται ο με-γαλύτερος αριθμός των βακτηριδίων. Όμως μερικές φορές επιβιώνουν μερικά, πολλα-πλασιάζονται και κληρονομώντας τα γενετι-κά τους χαρακτηριστικά που τους επέτρεψαν να αντισταθούν στο φάρμακο, δημιουργούν μια νέα πιο επικίνδυνη παραλλαγή, ένα νέο στέλεχος, που χρειάζεται ένα ακόμη πιο ισχυρό φάρμακο για να εξοντωθεί.

Συνέπειες της αντίστασης στα αντιβιοτικά

Αν η χορήγηση αντιβιοτικού δεν γίνει με εν-δεδειγμένο τρόπο (είναι άσκοπη ή σε λαν-θασμένη δοσολογία και διάρκεια) όλο και περισσότερα ανθεκτικά στελέχη του βακτη-ριδίου αναπτύσσονται. Το αποτέλεσμα εί-ναι ότι οι λοιμώξεις που προκαλούνται από τα βακτηρίδια αυτά δεν ανταποκρίνονται στην τυπική θεραπεία. Η ασθένεια μπορεί να διαρκέσει περισσότερο και μεγαλώνει ο

κίνδυνος επιπλοκών ή και θανάτου. Επίσης η αποτυχία της γρήγορης θεραπείας οδηγεί σε μεγαλύτερες χρονικές περιόδους κατά τις οποίες ο ασθενής μπορεί να μεταδώσει τη λοίμωξη σε άλλα άτομα.

Ορθή χρήση των αντιβιοτικών: Τι μπορούμε να κάνουμε

Η επαναλαμβανόμενη και η ακατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών είναι οι δύο κύριες αιτίες της αύξησης αντίστασης και στα βα-κτηρίδια. Ιδού μερικά πράγματα που μπο-ρούν να οδηγήσουν στην κατάλληλη χρήση των αντιβιοτικών, κάτι που θα εξασφαλίσει όχι μόνο την επί του παρόντος θεραπεία, αλλά και ότι τα φάρμακα θα είναι αποτελε-σματικά όταν τα χρειαστούμε στο μέλλον:

• Κατανοούμε πότε τα αντιβιοτικά μπο-ρούν και πότε δεν μπορούν να αντιμε-τωπίσουν μια νόσο. Δεν παίρνουμε αντι-βιοτικά κάθε φορά που αισθανόμαστε άρρωστοι. Τα αντιβιοτικά είναι αποτε-λεσματικά μόνο εναντίον των βακτηρια-κών λοιμώξεων. Το κρύωμα ή η γρίπη, για παράδειγμα, δεν αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά. Για να κατανοήσουμε πόσο κακή χρήση μπορεί να γίνει στα φάρμακα αυτά, αναφέρουμε πως έχει υπολογιστεί ότι μόνο στις Η.Π.Α. κάθε χρόνο διατίθενται 50 εκατομμύρια αντι-βιοτικά σκευάσματα για ιικές νόσους, για τις οποίες τα αντιβιοτικά δεν προ-σφέρουν ΚΑΝΕΝΑ όφελος. Κι αν κά-ποτε δεν ξέρουμε αν η αρρώστια μας προέρχεται από βακτηρίδια ή από ιούς, ο γιατρός μας ξέρει, και καλό είναι να πάρουμε τη γνώμη του και μόνο αυτή!

• Λαμβάνουμε τα αντιβιοτικά ακριβώς όπως ορίζει η συνταγή. Ακολουθούμε τις οδηγίες του γιατρού μας όταν παίρνουμε αντιβιοτικά, περιλαμβανομένων της πο-σότητας των δόσεων, της συχνότητας και της διάρκειας της αγωγής. Δεν σταμα-τάμε το φάρμακο απλώς όταν αισθανό-μαστε καλύτερα. Η μικρότερη διάρκεια της αγωγής σημαίνει ότι δεν εξοντώνο-νται όλα τα βακτηρίδια, παρά μόνο τα

48



πιο ευάλωτα. Τα ισχυρότερα, αυτά που μπορούν να δημιουργήσουν μια νέα γε-νιά ανθεκτική στο αντιβιοτικό φάρμακο, εξοντώνεται μόνο όταν ολοκληρωθεί ο κύκλος της θεραπείας που έχει ορίσει ο γιατρός.

• Δεν παίρνουμε ποτέ αντιβιοτικά χωρίς συνταγή. Κάποτε παίρνουμε χωρίς συ-νταγή ένα δοκιμασμένο αντιβιοτικό είτε γιατί είχε θετική δράση σ' εμάς προη-γουμένως είτε γιατί μας το συνέστησε κάποιος γνωστός. Το πρόβλημα με την πρακτική αυτή έγκειται στο ότι το φάρ-μακο μπορεί να μην είναι το σωστό, να μην το παίρνουμε στη σωστή δοσολογία ή να μην περιέχει την αναγκαία ποσότη-τα δραστικού στοιχείου για την αντιμε-τώπιση της λοίμωξης. Αυτά τα λάθη, η λήψη αντιβιοτικών χωρίς ιατρική συντα-γή, οδηγούν αναπόφευκτα στη δημιουρ-γία στελεχών του βακτηριδίου που είναι ανθεκτικά στα φάρμακα.

• Δεν πιέζουμε το γιατρό να μας γράψει αντιβιοτικά Ας μην αισθανόμαστε πε-ρίεργα όταν ο γιατρός δεν μας δώσει κανένα φάρμακο ή περιοριστεί σε ένα απλό αντιπυρετικό. Δεν χρειάζονται όλες οι αρρώστιες φαρμακευτική αγωγή και κυρίως δεν χρειάζονται όλες οι λοι-μώξεις αντιβιοτικά.

• Λαμβάνουμε προληπτικά μέτρα για να αποφύγουμε τις λοιμώξεις. Ο καλύτερος τρόπος για να διατηρήσουμε την ισχύ του αντιβιοτικού φαρμάκου στον ορ-γανισμό μας είναι απλώς ... να το απο-φεύγουμε. Και ο καλύτερος τρόπος να αποφύγουμε το αντιβιοτικά είναι να πά-ρουμε όλα τα κατάλληλα προστατευτικά μέτρα για να εμποδίσουμε τη λοίμωξη. Μια κουβέντα με το γιατρό μας θα απο-βεί κι εδώ πολύ χρήσιμη.

50



Τα τελευταία χρόνια απανωτά επεισόδια αιφνίδιου θανάτου σε νέους αθλητές συντά-ραξαν την ιατρική κοινότητα και ανησύχη-σαν την κοινή γνώμη. Το γεγονός είναι ότι ο αιφνίδιος θάνατος στους αθλητές είναι σπά-νιος, όταν συνδέεται όμως με νέους ανθρώ-πους που μέχρι πρότινος ήταν καθόλα υγιείς και ασυμπτωματικοί καθίσταται ένα τραγικό γεγονός. Εκτός από το αναντίρρητα βαθιά οδυνηρό πλήγμα για την οικογένεια, προκα-λείται δικαιολογημένα γενικότερη αίσθηση

και συγκίνηση στην κοινή γνώμη, η οποία επιτείνεται και από τη μεγάλη δημοσιότητα που δίνεται από τα μέσα μαζικής ενημέρω-σης. Και είναι απολύτως φυσικό να προβλη-ματίζεται κάποιος όταν βλέπει στην οθόνη της τηλεόρασης σε ζωντανή μετάδοση να κα-ταρρέει μέσα στο γήπεδο κάποιος μεγάλος αθλητής. Αντόνιο Πουέρτα (Σεβίλλη), Μαρκ Βίβιαν Φόε (Λανς), Μίκλος Φεχέρ (Μπεν-φίκα), Ρενάτο Κούρη (Περούτζια), Μούκατι Τσιμάνκα (Ατρόμητος) ή ο καλαθοσφαιρι-

Αιφνίδιος θάνατος σε αθλητές

Δρ. Φοίβος Κ. Συμεωνίδης, MD, PhDΚαρδιολόγος

51



στής Reggie Lewis είναι μόνο κάποια από τα ονόματα που άφησαν την τελευταία τους πνοή στο τερέν.

Από ιατρικής σκοπιάς ως αιφνίδιος θάνα-τος ορίζεται ο φυσικός θάνατος που προκύ-πτει λόγω καρδιακής ανακοπής, με απότομη απώλεια των αισθήσεων και κατάληξη μέσα σε διάστημα λιγότερο από μία ώρα από την έναρξη των οξέων συμπτωμάτων. Ο ορισμός αυτός του αιφνίδιου θανάτου εμπεριέχει και υπερτονίζει την έννοια του ξαφνικού, του απροσδόκητου αλλά και του φυσικού θα-νάτου. Η συχνότητα του αιφνίδιου θανάτου στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1-2/1000 κατοίκους το χρόνο. Αυτό μεταφράζεται σε 300,000 περιστατικά κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. Το ποσοστό αυτό αναφέρεται βέβαια στο γε-νικό πληθυσμό και συμπεριλαμβάνει άτομα με προδιαθεσικούς παράγοντες για καρδιο-πάθειες. Ευνόητο είναι λοιπόν ότι το ποσο-στό αυτό είναι αρκετά μικρότερο όταν μι-λάμε για νέους αθλητές. Με βάση μελέτες του Πανεπιστημίου Αθηνών 3 νέοι κάτω των 35 ετών χάνουν τη ζωή τους αιφνιδίως κάθε μήνα στην Αττική. Η Διεθνής Ολυμπιακή Επιτροπή (ΔΟΕ) υπολογίζει την συχνότητα του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (ΑΚΘ) σε 2/100,000 αθλητές κάτω των 35 ετών ανά έτος. Το πρόβλημα του αιφνίδιου θανάτου σε αθλητές ήταν γνωστό από τα αρχαία χρόνια. Ο Φειδιππίδης ήταν ο πιο διάσημος αγγελιο-φόρος της αρχαιότητας. Αμέσως μετά το «νε-νικήκαμεν» όμως πέφτει νεκρός παρότι νέος, υγιής και δυνατός. Η ουσία είναι ότι πολ-λά από αυτά τα νοσήματα είναι «σιωπηλά», δεν έχουν δηλαδή συμπτώματα και η πρώτη και τελευταία εκδήλωση τους μπορεί στην πραγματικότητα να είναι ο αιφνίδιος θάνα-τος. Σήμερα γνωρίζουμε ότι ο ξαφνικός θά-νατος των νέων σχετίζεται σαφώς και πρω-τίστως με κληρονομικά (και δευτερευόντως επίκτητα νοσήματα) κυρίως της καρδιάς και των αγγείων. Συγκεκριμένα, τα καρδι-αγγειακά νοσήματα ευθύνονται για το 90% των περιπτώσεων αιφνίδιου θανάτου. Με κριτήριο την συχνότητα εμφάνισης ΑΚΘ το πιο επικίνδυνο άθλημα είναι το ποδόσφαιρο

(35% των θανάτων) και ακολουθεί η καλα-θόσφαιρα (25%) και ο στίβος (15%). Το πο-σοστό αυτό βέβαια ποικίλει και ανάλογα με την ηλικία του αθλητή και το είδος του αθλή-ματος. Το βάρος για το σωστό «κοσκίνισμα» των επίδοξων ερασιτεχνών ή επαγγελματιών αθλητών γι αυτά τα σπάνια νοσήματα είναι μεγάλο για την ιατρική κοινότητα, δεδομέ-νης της σημασίας της άθλησης στους νέους μας. Από πλευράς αιτιολογίας του αιφνίδιου θανάτου στους αθλητές η διάκριση γίνεται συνήθως ανάλογα με την ηλικία.

Α) Κάτω των 35 ετών.

Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. ο όρος μυο-καρδιοπάθεια σημαίνει άγνωστης αιτιολογί-ας πάθηση του μυ της καρδιάς. Η υπερτρο-φική μυοκαρδιοπάθεια χαρακτηρίζεται από δυσανάλογη, ασύμμετρη και χωρίς εμφανή αιτία πάχυνση των τοιχωμάτων της καρδιάς. Παρά το γεγονός ότι περιγράφονται αρκετά συχνά σποραδικές περιπτώσεις που αποδί-δονται σε τυχαίες, αυτόματες μεταλλάξεις, κατά κανόνα πρόκειται για μια γενετικά μεταβιβαζόμενη πάθηση. Στην πραγματικό-τητα, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια απο-τελεί το πιο συχνό από τα κληρονομικά καρ-διολογικά προβλήματα, αφού σύμφωνα με τα διαθέσιμα στοιχεία προσβάλλει περίπου 1 σε κάθε 500 ανθρώπους στο γενικό πλη-θυσμό. Σε μελέτες που έγιναν στις Η.Π.Α. η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελούσε την κυριότερη αιτία αιφνιδίου θανάτου κατά την άθληση με ποσοστό περίπου 60%. Έχουν απομονωθεί αρκετά γονίδια που μπορεί να ευθύνονται γι αυτή την κατάσταση και το γε-γονός αυτό σχετίζεται με την ποικιλία στην ηλικία εκδήλωσης και η βαρύτητα προσβο-λής. Άτομα με αυτή την νόσο που είναι νέοι σε ηλικία κατά τη διάγνωση και έχουν ιστο-ρικό πραγματικών λιποθυμικών επεισοδίων με απώλεια αισθήσεων κατά ή αμέσως μετά την άσκηση, ή βεβαρυμένο κληρονομικό ιστορικό, σοβαρές αρρυθμίες ή σημαντικού βαθμού πάχυνση των τοιχωμάτων μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο. Η διάγνωση γίνεται από το ιστορικό, την κλινική εξέτα-

52



ση, το καρδιογράφημα και το υπερηχογρά-φημα. Τα συμπτώματα μπορεί να απουσιά-ζουν εντελώς ή να περιορίζονται σε μη ειδι-κά (δύσπνοια, λιποθυμικά επεισόδια, ταχυ-παλμίες, πόνο στο στήθος). Μερικές φορές ένα φύσημα στο προκάρδιο σε τυχαία εξέ-ταση μπορεί να είναι το μόνο κλινικό σημείο της πάθησης. Σημαντικό διαγνωστικό πρό-βλημα στον προληπτικό ιατρικό έλεγχο των αθλητών αποτελεί και η διάκριση της παθο-λογικής από τη φυσιολογική υπερτροφία της καρδιάς, που συναντάται σε αρκετούς αθλη-τές («αθλητική καρδιά») και η οποία μερικές φορές μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

Συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών: πρόκειται για ανατομι-κές παραλλαγές στην έκ-φυση ή και την πορεία των αρτηριών που είναι υπεύθυνες για την αιμά-τωση της καρδίας. Είναι το δεύτερο σε συχνότητα αίτιο αιφνιδίου θανάτου σε νέους αθλητές, με πο-σοστό 20%. Οι ανωμαλίες αυτές είναι συχνά ασυ-μπτωματικές και το μόνο ενόχλημα μπορεί να είναι απώλεια συνείδησης κατά την άσκηση. Απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας εκ μέρους του ιατρού για τον αποκλεισμό αυτών των παθήσεων και ειδικές εξετάσεις για τη διάγνωση.

Άλλες μυοκαρδιοπάθειες. (Διατατική μυο-καρδιοπάθεια, αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας κλπ). Στην πρώτη περί-πτωση η καρδιά διατείνεται και καθίσταται πιο αδύνατη, σαν αποτέλεσμα κληρονομικής προδιάθεσης ή/και της επίδρασης βλαβερών παραγόντων (ιών, τοξικών ουσιών όπως κα-τάχρηση αλκοόλ, χρήση κοκαΐνης). Το απο-τέλεσμα είναι ότι η καρδιά γίνεται πιο μεγά-

λη («μεγαλοκαρδία») και χάνει την δύναμη της. Η συχνότητα στο γενικό πληθυσμό είναι λιγότερο από 1 περιπτώσεις στις 10,000 αν-θρώπους το χρόνο. Το συχνότερο σύμπτω-μα είναι εύκολη κόπωση, αδυναμία και δύ-σπνοια που επιδεινώνονται στην κόπωση. Η δεύτερη περίπτωση αποτελεί ουσιαστικά σπάνια μορφή μυοκαρδιοπάθειας που εντο-πίζεται ως επί το πλείστον σε συγκεκριμένες περιοχές της Ελλάδας (νόσος Νάξου) και της Ιταλίας (Βένετο).

Μυοκαρδίτιδα. Πρόκειται για φλεγμονώδη προσβολή της καρδιάς που οφείλεται συνήθως σε ιούς (εντεροιούς ή αδενοιούς) ή άλλα τοξικά αίτια (πχ κοκαΐνη, αλκοόλ) που κα-ταστρέφουν τον καρδιακό μυ. Αποτελεί περίπου το 5% των αιτιών θανάτου σε νέους αθλητές. Τις περισ-σότερες φορές η ιογενής μυοκαρδίτιδα διαδράμει σιωπηλά, χωρίς συμπτώ-ματα και αυτοιάται χωρίς επιπτώσεις ή κατάλοιπα. Είναι πολύ συχνό με αυτό των τρόπο να διαλάθει της προσοχής των ασθενών ή ακόμη και των γιατρών. Κάποιες φορές όμως μπο-ρεί να επιμείνει και να επι-πλέξει μια κατά τα άλλα «αθώα» λοίμωξη ανώτε-ρου αναπνευστικού. Μια

αναίτια δύσπνοια που επιμένει μετά από μια ίωση ή ένας προκάρδιος πόνος ή μια αρρυθ-μία που ανιχνεύεται τυχαία σε ένα καρδιο-γράφημα μπορεί να είναι τα μόνα ευρήματα μιας μυοκαρδίτιδας. Μια μυοκαρδίτιδα δεν σημαίνει κατ’ανάγκη και μόνιμη αποχή από τον αθλητισμό. Απαιτεί όμως σίγουρα προ-σοχή και τακτική παρακολούθηση και αξι-ολόγηση της φυσικής της πορείας, ενώ χρή-σιμη κρίνεται η αποχή από έντονη σωματική δραστηριότητα για περίοδο 6 τουλάχιστον μηνών μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων.

53



Ρήξη αορτής – Σύνδρομο Marfan. Η ρήξη ή ο διαχωρισμός της αορτής μπορεί να είναι ένα καταστροφικό γεγονός, αφού τις περισ-σότερες περιπτώσεις καταλήγει σε θάνατο. Ειδική περίπτωση αποτελούν τα άτομα με το σύνδρομο Marfan (1 στις 10,000). Κλασσικές περιπτώσεις αποτελούν επαγγελματίες αθλη-τές καλαθοσφαίρισης στις Η.Π.Α. που κα-τέρρευσαν την ώρα της προπόνησης ή κατά τη διάρκεια του αγώνα. Η διάγνωση τίθεται με ευχέρεια από την κλινική εξέταση και το υπερηχοκαρδιογράφημα.

Βαλβιδοπάθειες-αρρυθμίες. Πρόκειται για σπάνιες καταστάσεις σε νέα άτομα που αφο-ρούν σε λιγότερο από το 3% των περιστατι-κών αιφνιδίων θανάτων σε αθλητές.

Β) Άνω των 35 ετών.

Σε αυτή την περίπτωση συνήθως ο θάνατος οφείλεται σε στεφανιαία νόσο (στενωμένες ή αποφραγμένες αρτηρίες της καρδιάς). Εί-ναι γεγονός ότι η ηλικία έναρξης της στε-φανιαίας νόσου στις μέρες μας έχει πέσει

δραματικά σε σχέση με πριν από 1-2 δεκαε-τίες. Έτσι, ενώ πριν από μερικά χρόνια ήταν αδιανόητη εμφάνιση εμφράγματος σε άτομα των τριάντα και κάτι σήμερα μόνο έκπλη-ξη δεν προκαλεί. Η κατάχρηση του καπνί-σματος, η επιδημία της παχυσαρκίας με τα συνεπακόλουθα της - υπέρταση, διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία - , ο χαοτικός τρόπος της σύγχρονης ζωής με το έντονο άγχος και τέλος η κληρονομικότητα διαδραματίζουν σί-γουρα σημαντικό ρόλο στο φαινόμενο αυτό. Σε όλα τα άτομα άνω των 35 ετών που επι-θυμούν να αθληθούν, ειδικά εάν θα εμπλα-κούν σε έντονα ανταγωνιστικά αθλήματα (ποδόσφαιρο, καλαθόσφαιρα κ.α.), πρέπει εκτός από τον συνήθη καρδιολογικό έλεγχο να ακολουθεί και λειτουργική δοκιμασία των στεφανιαίων αρτηριών (τεστ κόπωσης, stress echo κλπ). Πρέπει επίσης να λαμβάνεται ένα λεπτομερές ατομικό ιστορικό που να περι-λαμβάνει όλους τους παράγοντες κινδύνου για καρδιοπάθειες, καθώς και το κληρονο-μικό ιστορικό.

Γ) Μη καρδιακά αίτια

54



ται πλήρες και καλό ατομικό και κληρονο-μικό ιστορικό, ενδελεχής κλινική εξέταση και ηλεκτροκαρδιογραφικός έλεγχος. Όπου τα πιο πάνω κριθεί ότι δεν επαρκούν πρέ-πει να καταφεύγουμε σε πιο εξειδικευμένες εξετάσεις. Αθλητής με συμπτώματα κατά ή αμέσως μετά την άσκηση (απώλεια αισθήσε-ων, θωρακικός πόνος, αίσθημα παλμών, αδι-καιολόγητα εύκολη κόπωση κλπ) είναι περι-

στατικό αυξημένου κινδύνου και πρέπει να διερευνάται επι-σταμένα. Ατομικό ιστορικό υπέρτασης ή «περίεργου φυσή-ματος» στην καρδιά ή κληρονομικό ιστο-ρικό πρώιμης καρδι-οπάθειας ή πρώιμου αιφνίδιου θανάτου (<50 ετών) στην οι-κογένεια πρέπει επί-σης να τυγχάνει του σωστού ελέγχου.

Βέβαια προβλήματα πάντα θα υπάρχουν. Ένα σημαντικό πρό-βλημα είναι η απου-σία συγκεκριμένου και τυποποιημένου πρωτοκόλλου εξέτα-σης που να τηρείται από όλους τους για-τρούς και όλες τις ομάδες. Ένα άλλο συχνό πρόβλημα εί-

ναι ότι πολλές φορές ο ίδιος ο αθλητής αι-σθάνεται καλά και δεν επιθυμεί να υποβλη-θεί σε εξετάσεις που μερικές φορές μπορεί να είναι δαπανηρές ή χρονοβόρες και να συνεπάγονται ταλαιπωρία. Άλλες φορές ο αθλητής αποσιωπά επιμελώς το όποιο πρό-βλημα υγείας προκειμένου να μην διακινδυ-νεύσει την όποια αθλητική δραστηριότητα ή σταδιοδρομία. Έχουμε τελικά αρκετό δρόμο να διανύσουμε σαν καρδιολογική κοινότητα και αθλητικός κόσμος. Ιδού η ρόδος…

Σαφώς πιο σπάνια είναι τα μη καρδιακά αί-τια που μπορεί να οδηγήσουν σε ξαφνικό θάνατο στους αθλητές. Τραυματισμοί, θερ-μοπληξία, χρήση τοξικών ουσιών και «βο-ηθημάτων» (ντόπιγκ), πνευμονικά αίτια ή άλλες ανεξήγητες καταστάσεις παίζουν ένα πολύ μικρότερο ρόλο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Στις μέρες μας πολ-λ ο ί σ υ ν ά ν θ ρ ω π ο ί μ α ς π ρ ο σ π α θ ο ύ ν μέσα από την πίεση της καθημερινότη-τας και βρίσκουν χρόνο να αθλούνται. Σε μια υγιή κοινωνία ολοένα και περισσό-τερα άτομα πρέπει να ενθαρρύνονται για να συμμετέχουν σε αθλητικές δρα-στηριότητες, καθώς είναι γνωστές οι ευ-εργετικές επιδρά-σεις του αθλητισμού στο ανθρώπινο σώμα κ α ι π ν ε ύ μ α . Ό λ α αυτά τα άτομα που αθλούνται, παρόλο που η πιθανότητα να έχουν μια σιωπηλή καρδιακή ανωμαλία είναι πολύ μικρή, π ρ έ π ε ι ν α ε λ ε γ -χθούν. O καρδιολό-γος, με πολλή σύνεση, προσοχή και περίσκε-ψη πρέπει να αποφασίσει αν έχει μπροστά του μια παθολογική ή μια αθλητική καρδιά προς αντιμετώπιση. Ο σκοπός είναι να μει-ώσουμε δραστικά, αν όχι να εκμηδενίσουμε αν είναι δυνατόν τα περιστατικά αιφνίδιου θανάτου στους νέους, χωρίς ταυτόχρονα να γίνεται υπερδιάγνωση και να αποθαρρύνο-νται οι νέοι άσκοπα από τον αθλητισμό. Τα διαγνωστικά μέσα που διαθέτουμε σήμερα είναι επαρκέστατα αρκεί να γίνεται σωστή χρήση. Από κάθε αθλητή, λοιπόν, χρειάζε-

56



Θα παραβιάσω όλους τους κανόνες συγγρα-φής σαγηνευτικών άρθρων που κρατούν την αγωνία του αναγνώστη σε υψηλά επίπεδα μέ-χρι την τελευταία πρόταση, και θα σας δώσω την απάντηση από την τέταρτη, μόλις, σειρά: τίποτα το ιδιαίτερο, τις περισσότερες φο-ρές. Κι έτσι, αφού βγάλαμε το άγχος του προ-ορισμού από τη μέση, ας ακολουθήσουμε τη συμβουλή του Κ. Καβάφη περί της αξίας του ταξιδιού, εξηγώντας πώς φτάσαμε στο παρα-πάνω συμπέρασμα.

Τι σημαίνει η ημερομηνία λήξης που αναγρά-φεται πάνω στο κουτί κάθε φαρμάκου, συντα-γογραφούμενου ή μη; Παρότι η απάντηση στο ερώτημα αυτό μοιάζει ιδιαίτερα εύκολη (του-λάχιστον διαισθητικά), η πράξη δείχνει ότι δεν είναι. Το μεγαλύτερο μέρος των καταναλωτών, και ένα σημαντικό μέρος των επαγγελματιών υγείας, έχουν στρεβλή εικόνα για την έννοια της ημερομηνίας λήξης των φαρμάκων, τον τρόπο καθορισμού της, και την πρακτική της σημασία.

Οι κατασκευαστές φαρμάκων υποχρεούνται να αναγράφουν την ημερομηνία λήξης τους στην συσκευασία όλων των προϊόντων ανε-ξαιρέτως. Επίσης, λόγω νομικών περιορισμών αλλά και των ενδεχόμενων ευθυνών, ποτέ ένας κατασκευαστής δεν θα συστήσει χρήση του προϊόντος του πέραν της αναγραφόμενης ημε-ρομηνίας λήξης1 –και πολύ σωστά.

Η ημερομηνία λήξης δεν ορίζεται αυθαίρετα. Βασίζεται στη μελέτη σταθερότητας του προϊό-ντος εντός της αρχικής του συσκευασίας –προ-φανώς, η ημερομηνία λήξης παύει να ισχύει όταν ένα προϊόν τίθεται εκτός συσκευασίας. Η μελέτη σταθερότητας είναι μία περίπλοκη δια-δικασία η οποία περιλαμβάνει την προσομοί-

ωση της φυσιολογικής φθοράς των φαρμάκων μέσω της επιτάχυνσής της υπό αυστηρά ελεγ-χόμενες συνθήκες και στη συνέχεια αναγωγής των αποτελεσμάτων στο βάθος του χρόνου. Αυτό που ουσιαστικά μας λέει ο κατασκευα-στής με την ημερομηνία είναι πως εγγυάται την πλήρη σταθερότητα του φαρμάκου τουλάχι-στον μέχρι την αναγραφόμενη ημερομηνία.

Σ’ αυτό το σημείο τα πράγματα αρχίζουν να αποκτούν ενδιαφέρον. Το 1986 το Υπουρ-γείο Άμυνας των ΗΠΑ και ο FDA συνεργά-στηκαν για τη δημιουργία του προγράμμα-τος SLEP (από τα αρχικά των λέξεων Shelf Life Extension Program, δηλαδή πρόγραμμα επέκτασης της ημερομηνίας λήξης),2 σκοπός του οποίου ήταν ο καθορισμός της πραγματι-κής διάρκειας ζωής των φαρμάκων, κυρίως για λόγους οικονομίας: ο αμερικανικός στρατός στόκαρε τεράστιες ποσότητες φαρμάκων για τις ανάγκες του προσωπικού του στις βάσεις του ανά τον κόσμο, και η απόρριψή τους σύμ-φωνα με τις ημερομηνίες λήξης τους είχε ως συνέπεια οικονομική επιβάρυνση τεραστίων διαστάσεων για την αντικατάστασή τους.

Στα πρώτα αποτελέσματα που δημοσιεύθηκαν το 2006, 3 βρέθηκε ότι οι 2650 από τις 3005 παρτίδες 122 διαφορετικών φαρμακευτικών προϊόντων, ποσοστό περίπου 88%, ήταν στα-θερές για μέσο διάστημα 66 μηνών μετά την ημερομηνία λήξης τους. Από αυτές, 312 (περί-που 12%) παρέμειναν αναλλοίωτες για περισ-σότερα από 4 χρόνια μετά την λήξη τους. Ως κριτήρια απώλειας σταθερότητας χρησιμοποι-ήθηκαν η περιεκτικότητα σε δραστική ουσία, το pH, η περιεκτικότητα σε υγρασία, η εμφά-νιση αλλά και η ύπαρξη προϊόντων διάσπασης. Σημαντικό εύρημα ήταν ότι, από το 12% των

Τι παθαίνουν τα φάρμακα όταν περάσει η ημερομηνία λήξης τους;

Διαμαντής Κλημεντίδης, Κλινικός Φαρμακοποιός

Αναδημοσίευση από το ClinicalPharmacist.gr

http://clinicalpharmacist.gr/

57



παρτίδων που απέτυχαν στον έλεγχο σταθερό-τητας, κανένα δείγμα δεν εμφανίστηκε εντός του πρώτου χρόνου από το πέρας της ημερο-μηνίας λήξης.

Το ερώτημα της σταθερότητας των τυπικά ληγμένων φαρμακευτικών προϊόντων έχει εξεταστεί και από άλλους. Σε μια μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2012, ο Lee Cantrell και οι συ-νάδελφοί του εξέτασαν την περιεκτικότητα σε δραστικό συστατικό 8 φαρμακευτικών προϊό-ντων που περιείχαν 15 διαφορετικές δραστικές ουσίες, για τα οποία είχαν παρέλθει 18 έως 40 χρόνια (!) από την ημερομηνία λήξης τους. Τα αποτελέσματα είναι, το λιγότερο, ενδιαφέρο-ντα: Για τα 12 από τα 15 δραστικά συστατικά, η περιεκτικότητα σε δραστική ουσία ήταν πάνω από το όριο του 90% της αναγραφόμενης. Μόνο η ασπιρίνη και η φαινακετίνη απέτυχαν, με την πρώτη μάλιστα να ανιχνεύεται σε ποσό-τητα κάτω από 5% της αναγραφόμενης. Στον παρακάτω πίνακα μπορείτε να δείτε τη σύγκρι-ση της μετρούμενης με την αναγραφόμενη πο-σότητα.

Το πρώτο πράγμα, φυσικά, που κάνει εντύ-πωση είναι ότι αρκετά φάρμακα έχουν περιε-κτικότητα σε δραστική ουσία μεγαλύτερη της αναγραφόμενης, δείχνοντας τη διαφορά στις διαδικασίες παραγωγής αλλά και ελέγχου φαρμακευτικών προϊόντων πριν 30-40 χρόνια.

Παρόλα αυτά, αυτή η αξιοθαύμαστη ανθεκτι-κότητα στο χρόνο δεν ισχύει για όλα τα φάρ-μακα. Συνήθως, τα φάρμακα που βρίσκονται με τη μορφή διαλύματος είναι περισσότερο επιρρεπή στη φθορά. Για τα στυλό αδρεναλί-νης μάλιστα, ενός κρίσιμου φαρμάκου για την αντιμετώπιση του αναφυλακτικού σοκ, βρέθη-κε ότι η περιεκτικότητα στην ουσία μειώνεται διαρκώς και αναλογικά με τους μήνες που περ-νούν από την ημερομηνία λήξης.5

Ανακεφαλαιώνοντας λοιπόν το σύντομο αυτό σημείωμα, μπορούμε να πούμε τα εξής:

Για τη συντριπτική πλειονότητα των φαρμάκων και ιδιαιτέρως των στερεών φαρμακευτικών μορφών, ισχύει ότι παραμένουν σταθερά και κατάλληλα για χρήση αρκετό χρονικό διάστη-μα μετά την ημερομηνία λήξης τους.

Δεν μπορεί να υπάρξει επίσημη σύσταση για την καταλληλότητα η μη ενός ληγμένου φαρ-μακευτικού προϊόντος, γιατί αυτή καθορίζεται πρώτα και κύρια από τις συνθήκες αποθήκευ-σης (θερμοκρασία, υγρασία, φως).

Αν δεν υπάρχει καμία εναλλακτική και ο ασθε-νής πρέπει οπωσδήποτε να λάβει φάρμακο, τότε είναι προτιμότερο να γίνει χρήση ληγ-μένου φαρμάκου (που όμως δεν έχει εμφανή σημάδια αλλοίωσης) από το να μην γίνει κα-θόλου.

Αν το φάρμακο είναι κρίσιμο στην αντιμετώ-πιση χρόνιων νόσων με μεγάλη ευαισθησία στα θεραπευτικά του επίπεδα (όπως, για πα-ράδειγμα, τα περισσότερα αντιεπιληπτικά φάρμακα) ή προορίζεται ως «διασώστης» σε απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις (για πα-ράδειγμα, ένεση αδρεναλίνης ή εισπνεόμενο σκεύασμα σαλβουταμόλης), τότε πρέπει ο εν-διαφερόμενος να φροντίζει για την προμήθεια νέων φαρμάκων με την λήξη των παλιών.

Τέλος, χωρίς να αποτελεί αυτό επίσημη σύ-σταση, η άποψη του γράφοντος είναι ότι, για

58



φάρμακα που προορίζονται για την αντιμετώ-πιση απλώς ενοχλητικών συμπτωμάτων και όχι απειλητικών καταστάσεων για τη ζωή, όπως για παράδειγμα τα παυσίπονα, αν δεν υπάρχει εναλλακτική, τότε δεν χάθηκε και ο κόσμος αν γίνει χρήση αυτών -με την προϋπόθεση βέβαια ότι, τουλάχιστον, δεν υπάρχουν σαφή σημάδια αλλοίωσής τους.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Drugs Past Their Expiration Date. JAMA. 2016;315(5):510.

2. Khan S, Kona R, Faustino P, Gupta A, Taylor J, Porter D et al. United States Food and Drug Administration and Department of Defense Shelf-Life Extension Program

of Pharmaceutical Products: Progress and Promise. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2014;103(5):1331-1336.

3. Lyon R, Taylor J, Porter D, Prasanna H, Hussain A. Stability profiles of drug products extended beyond labeled expiration dates. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2006;95(7):1549-1560.

4. Cantrell L, Suchard J, Wu A, Gerona R. Stability of Active Ingredients in Long-Expired Prescription Medications. Arch Intern Med. 2012;172(21):1685.

5. Simons F, Gu X, Simons K. Outdated EpiPen and EpiPen Jr autoinjectors: Past their prime?. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2000;105(5):1025-1030.

59

Ι Α Τ Ρ Ι Κ Α Ν Ε Α


Κιρσοί είναι το αποτέλεσμα της επιμήκυνσης και διαπλάτυνσης των φλεβών που βρίσκονται αμέσως κάτω από το δέρμα, και συμβαίνουν κυρίως στα πόδια. Αυτή η διάταση των φλεβών οφείλεται σε εξασθένηση του φλεβικού τοιχώ-ματος και σε κακή λειτουργία των βαλβίδων που ρυθμίζουν τη ροή του αίματος μέσα στις φλέβες.

Σε μερικά άτομα η αυξημένη φλεβική πίεση προκαλεί βλάβη στο δέρμα των ποδιών, το οποίο μπορεί να γίνει κόκκινο-καφέ ή μαύρο και μπορεί να προκαλέσει φαγούρα. Αν οι αλ-λοιώσεις προχωρήσουν μπορεί να εμφανιστούν πληγές που δεν επουλώνονται εύκολα. Επίσης μπορεί να προκληθούν αιμορραγίες, πόνος και φλεγμονή. Γενικά δεν υπάρχει κλινική ανά-γκη για θεραπεία του μεγαλύτερου ποσοστού ατόμων που πάσχουν από κιρσούς εφόσον δεν υπάρχουν επιπλοκές ή συμπτώματα.

Η σύγχρονη μέθοδος θεραπείας με Λέιζερ (EVLA)

Η μέθοδος EVLA είναι μια από τις πιο πρό-σφατες αναίμακτες μεθόδους θεραπείας των

κιρσών χωρίς ανοιχτό χειρουργείο. Η μέθοδος EVLA είναι γρήγορη, ελάχιστα επεμβατική και όσο το δυνατό ανώδυνη λύση. Αντί της πα-ραδοσιακής ανοικτής χειρουργικής για αφαί-

ρεση των κιρσών, τα τελευταία χρόνια εφαρ-μόζεται αυτή η νέα πρακτική χρησιμοποιώντας

θερμότητα χαμηλής ενέργειας (συνήθως 10W, πολύ μικρότερο από ένα ηλεκτρικό λαμπτήρα) ώστε ο οργανισμός μετά τη θεραπεία να απορ-ροφά τις φλέβες που έτυχαν θεραπείας. Με αυτό τον τρόπο αποφεύγονται οι μικρές ουλές από την παραδοσιακή επεμβατική πρακτική, αιμορραγία και αρκετός πόνος αφού αναρρώ-νει ταχύτητα ο ασθενής.

Η σύγχρονη αυτή μέθοδος που ήδη εφαρμόζε-

Eνδοφλεβική θεραπεία με λέιζερ

Δρ. Β.Γ. Χατζηαναστασίου DM(Oxon) BMBCh(Oxon) FEBS(Transplant) FEBS(Vascular) FRCS(Gen)

Ειδικός Αγγειοχειρουργός – Γενικός Χειρουργός

60

Ι Α Τ Ρ Ι Κ Α Ν Ε Α


ται πέραν της μίας δεκαετίας σε άλλες χώρες μπορεί να γίνει επίσης με τοπική αναισθησία. Χρειάζεται πολύ μικρότερο χρόνο ανάρρωσης μετά την επέμβαση και οι ασθενείς μπορούν να περπατήσουν αμέσως μετά την θεραπεία.

Tι περιλαμβάνει η Θεραπεία EVLA;

Ο αγγειοχειρουργός χρησιμοποιεί υπερη-χογράφο για να γίνει ακριβής σήμανση των κατεστραμμένων φλεβών με ένα στυλό. Χο-

ρηγείται αναισθητική κρέμα στο δέρμα και με μια μικρή βελόνα παρεμβάλλεται μια ίνα λέι-ζερ που περνά με ένα καθετήρα στην φλέβα. Ποσότητα τοπικού αναισθητικού διαλύματος χορηγείται γύρω από την φλέβα. Ο Ιατρός με-ταβιβάζει την ίνα μέσα από το μήκος της φλέ-

βας για περίπου 5-10 λεπτά. Η πρακτική αυτή θερμαίνει την φλέβα από μέσα, με αποτέλεσμα να συρρικνώνεται και να σφραγίζεται. Η όλη διαδικασία από την αρχή μέχρι το τέλος δι-αρκεί λιγότερο από μία ώρα. Τέλος ο ιατρός εφαρμόζει την ειδική κάλτσα συμπίεσης (ή επί-δεσμο) που υποβοηθά στη γοργότερη αποκα-τάσταση του ασθενή.

Ποια η διαφορά της θεραπείας EVLA με εναλλακτικές θεραπείες?

Η σύγχρονη θεραπεία EVLA είναι μια γρή-γορη, ελάχιστα επεμβατική και όσο το δυνατό ανώδυνη λύση. Ο ασθενής μπορεί να περπατή-σει αμέσως μετά την επέμβαση και να επιστρέ-ψει άμεσα στις κανονικές του δραστηριότητες. Η μέθοδος EVLA σε πρόσφατη μετανάλυση (Table II παρακάτω από την επιστημονική επι-θεώρηση του Van Den Bos R et al, δημοσιευ-μένο στο Journal of Vascular Surgery 2009; 49: 230-239) παρουσιάζει μέσο ποσοστό επιτυχίας 95% στα 5 χρόνια σε σύγκριση με 76% για την ανοιχτή εγχείρηση, και 80% με RFA (θερα-πεία με θερμότητα μικροκυμάτων). Ο ειδικός αγγειοχειρουργός θα μπορέσει να αξιολογήσει τον ασθενή και να συμβουλεύσει ποια είναι η κατάλληλη αγωγή και μέθοδος για την ιδιαιτε-ρότητα του ασθενή (ο κάθε ασθενής πρέπει να αξιολογηθεί με τις ιδιαιτερότητες του). Εάν ο ασθενής προτιμήσει να αποφύγει μία ανοικτή εγχείρηση και θέλει να επιστρέψει στις καθη-μερινές δραστηριότητες το συντομότερο τότε θα πρέπει να συζητήσει με τον ειδικό αγγει-οχειρουργό ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους όπως το EVLA, τη σκληροθεραπεία με αφρό ή το RFA.

61

Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Δ Ι Α Ι Τ Ο Λ Ο Γ Ι Α


Ωμέγα 3 - Λιπαρά Οξέα, Σύμμαχος Υγείας

Άννα-Μαρία ΚυπριανούΚλινική Διαιτολόγος - Διατροφολόγος

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΩΜΕΓΑ-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ

Tα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα είναι θρεπτικά συστατικά τα οποία είναι απαραίτητα γιατί παρέχουν πολλές προστατευτικές ιδιότητες στον οργανισμό μας. Ανήκουν στην ομάδα των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και δεν υπάρχουν στον οργανισμό μας γι’ αυτό η πρόσληψη τους πρέπει να γίνεται διαμέσου της διατροφής.

Ο ρόλος των ωμέγα-3 είναι πολύ σημαντι-κός στον οργανισμό αφού συμβάλλουν στην αποθήκευση και παραγωγή ενέργειας, την σύνθεση των κυτταρικών μεμβράνων, στην ρύθμιση της γενετικής λειτουργίας και στην ομαλή λειτουργία της όρασης και του εγκε-φάλου. Επίσης τα ωμέγα 3 λιπαρά οξέα συμ-βάλλουν στην παραγωγή των προσταγλανδι-νών, οι οποίες ρυθμίζουν λειτουργίες όπως ο καρδιακός ρυθμός, πίεση αίματος, την πήξη του αίματος, τη γονιμότητα και παίζουν ρόλο στη λειτουργία του ανοσοποιητικού με τη ρύθμιση της φλεγμονής.

ΤΥΠΟΙ ΩΜΕΓΑ-3 ΛΙΠΑΡΩΝ ΟΞΕΩΝ

Υπάρχουν τέσσερα είδη ω-3 λιπαρών οξέ-ων στη διατροφή μας. To α-λινολενικό οξύ (ALA) που αποτελεί το δομικό στοιχείο για

όλα τα άλλα μακρύτερης αλύσου ωμέγα-3 λι-παρά οξέα, το εικοσαπεντανοϊκό οξύ (EPA), το δεκαεξανοϊκό οξύ (DHA) και το δοκοσα-πεντανοϊκό οξύ (DPA).

Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα προέρχονται από το α-λινολενικό οξύ το οποίο το σώμα το(Accessed 5/5/2014) μετατρέπει σε εικοσα-πεντανοϊκό οξύ (ΕΡΑ) και στη συνέχεια σε δεκαεξανοϊκό οξύ (DHA).

ΠΗΓΕΣ ΩΜΕΓΑ-3 ΛΙΠΑΡΩΝ ΟΞΕΩΝ

Το α-λινολενικό οξύ (ALA 18:3 ω-3) βρίσκε-τε κυρίως στα καρύδια, στο λιναρόσπορο, το σογιέλαιο, το κραμβέλαιο, στα φασόλια σό-γιας και στα πράσινα φυλλώδες λαχανικά. Το εικοσαπεντανοϊκό οξύ (EPA, 20:5 ω-3) και το δεκαεξανοϊκό οξύ (DHA, 22:6 ω-3) βρίσκετε σε ψάρια όπως είναι ο σολομός, ο ξιφίας, η πέστροφα και σε πολλά άλλα θα-λασσινά. Το δοκοσαπεντανοϊκό οξύ (DPA) βρίσκεται σε προϊόντα ζωικής προέλευσης όπως τα αυγά, το κοτόπουλο και το κόκκινο κρέας.

62



O ΕΥΕΡΓΕΤΙΚΟΣ ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΩΜΕΓΑ-3 ΛΙΠΑΡΩΝ ΟΞΕΩΝ

Τα αποτελέσματα από πολλές μελέτες έδει-ξαν ότι τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα παρέχουν ένα ευρύ φάσμα από οφέλη για την υγεία, όπως:

• χαμηλότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου

• αυξημένα επίπεδα HDL χοληστερόλης («καλή» χοληστερόλη) και μειωμένα επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τρι-γλυκεριδίων στο αίμα

• μειώνουν την αρτηριακή πίεση σε άτομα με υπέρταση

• μειώνουν τα συμπτώματα της ρευματοι-δής αθρίτιδας

• βοηθόυν στην αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου στο σώμα για την βελτίωση της αντοχής των οστών

• μειώνουν τα συμπτώματα του λύκου , μια αυτοάνοση πάθηση που χαρακτηρίζεται από κόπωση και πόνο στις αρθρώσεις

• χαμηλότερο κίνδυνο νόσου του Αλτσχάι-μερ και άνοιας

Υπήρξαν επίσης ελπιδοφόρα αποτελέσματα από μελέτες που ερευνούσαν την σχέση μεταξύ των ωμέγα-3 λιπρών οξέων και του καρκίνου, της κατάθλιψης, και της διαταραχής έλληψης προσοχής-υπερκινητικότητας (attention-deficit hyperactivity disorder ADHD).

ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ

Μεγάλος αριθμός μελετών έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η κατανάλωση διάφο-ρων ειδών ψαριών (κατά προτίμηση λιπα-ρών) τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα, ως μέρος μιας υγιεινής διατροφής, μπορεί να συμβάλει στην πρόληψη από καρδιαγγειακά νοσήματα. Επίσης, συνιστάται η κατανάλωση 1 γραμμαρίου ωμέγα-3 φυτικής προέλευσης (ALA) κάθε μέρα.

ΕΠΙΒΛΑΒΕΙΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΠΟ ΥΨΗΛΕΣ ΔΟΣΕΙΣ ΩΜΕΓΑ-3

Τέτοιες πιθανόν να είναι:

• υψηλότερα επίπεδα της χαμηλής πυκνό-τητας λιποπρωτεΐνης (LDL ή «κακή» χο-ληστερόλη)

• αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας

• προβλήματα στον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα

• σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε μετα-μόσχευση καρδιάς, τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα μπορεί να επηρεάσουν τον καρ-διακό ρυθμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. American Optometric Association (2014) Essential Fatty Acids Omega-3: DHA and EPA, available at: http://www.aoa.org/patients-and-public/caring-for-your-vision/essential-fatty-acids American Optometric Association

2. Burdge, G. (2004) A-Linolenic acid metabolism in men and women: nutritional and biological implications, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 7:137–144

3. Deulofeu , R. , Ros , E . , Nunez , I . , Heras, A., et., al. , (2004) A Walnut Diet Improves Endothelial Function in Hypercholesterolemic Subjects: A Randomized Crossover Trial, American Heart Association 109:1609-1614

http://www.aoa.org/

63



4. Djoussé, L., Pankow, J., Eckfeldt, J., Folsom, A., et al., (2001) Relation between dietary linolenic acid and coronary artery disease in the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study, American Journal Clinical Nutrition 74:612–9.

5. Galli C, Risé P. (2009) Fish consumption, omega 3 fatty acids and cardiovascular disease. The science and the clinical trials. Nutr Health. 20(1):11-20.

6. Kris-Etherton, P., Hu, F., Ros, E., Sabate, J. (2008) The role of tree nuts and peanuts in the prevention of coronary heart disease: multiple potential mechanisms, Journal Nutrition 138(9):1746-1751.

7. Leyva, R., Weighell, W., Edel, A., Lavallee, R., et al., (2013) Potent antihypertensive action of dietary flaxseed in hypertensive patients. Hypertension 62(6):1081-9.

8. National Heart Foundation of Australia (2008) Omega-3: general, available at: http: / /www.heartfoundation.org.au/SiteCollect ionDocuments/Fish-QA-General.pdf National Heart Foundation of Australia

9. Yashodhara BM. (2009) Omega-3 fatty acids: a comprehensive review of their role in health and disease. Postgrad Med Journal. 85 (1000):84-90.

64

Χ Ο Ρ Η Γ Ο Ι


Η συντακτική επιτροπή διερμηνεύοντας και τα αισθήματα όχι μόνο των αναγνωστών αλλά όλου του Φαρμακευτικού κόσμου, εκφράζει ευγνώμονες ευχαριστίες σε όλους τους φίλους εμπόρους, κατασκευαστές, εισαγωγείς, αντιπροσώπους που στήριξαν και στηρίζουν οικονομικά το περιοδικό με τις καταχωρίσεις των διαφημίσεών τους.

Νιώθουμε την ανάγκη να παραθέσουμε κατά σειρά εισφοράς όλους όσους με τις καταχωρίσεις τους στήριξαν τις πρώτες τριάντα δύο εκδόσεις του περιοδικού και που είναι οι ακόλουθοι:

LIFE PHARMA

ΓΡ. Χ’ ΓΡΗΓΟΡΙΟΥ ΛΤΔ

C.P.O. LTD

POTAMITIS MEDICARE LTD

HEALTH & DIET LTD

MUNDIPHARMA PH. LTD

G. A. STAMATIS & SONS LTD

MARATHON TRADING

C.G. PAPALOIZOU LTD

ΚΑΡΠΑΣΙΑ ΛΤΔ

M.S. JACOVIDES LTD

ΔΡΟΓΟΦΑΡΜΑ ΛΤΔ

PHARMACY LINE

ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ & ΠΑΠΑΕΛΛΗΝΑΣ ΛΤΔ

PHADISCO LTD

ΠΑΥΛΙΔΗΣ & ΑΡΑΟΥΖΟΣ ΛΤΔ

COLGI LTD

ΤΑΣΟΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΟΥ ΛΤΔ

MEDOCHEMIE LTD

L.K. BIOSEARCH PR. LTD

ΒΑΡΝΑΒΑΣ Χ’ ΠΑΝΑΓΗΣ ΛΤΔ

KYPROPHARM LTD

Μ.Π. ΜΙΧΑΗΛΙΔΗΣ ΛΤΔ

MOBIL STAFF LTD

KES COLLEGE

PHARMΝET

MEDILINK LTD

ΑΣΤΗΡ ΛΤΔ

SANOFI - AVENTIS

INNOPRO

ΑΛΕΚΤΩΡ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ

S. STYLIANOU MEDISUPPLIES LTD

C.D.L. PHARMACEUTICAL LTD

AKIS PANAYIOTOU & SONS LTD

J.K.H. SERVICES LTD

Π. & Σ. ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΛΤΔ

LINETTE LTD

V. ELIADES LTD

PIΕR PACK PLASTICS TLD

STREAMLINING LTD

MEDISELL CO. LTD

Κ. ΤΣΙΣΙΟΣ & ΣΙΑ ΛΤΔ

ARCO PHARMACEUTICAL LTD

CAZACOR LTD

OPTOPHARM LTD

PROTOMED LTD

A. J. VOUROS LTD

UNIFAST TRADING LTD

OMEGA FHARMA HELLAS

MECAP TRADING LTD

KIPA PHARMACEUTICAL LTD

M.E.T.L. SUCCS LTD

EVAND TRADING (MEDISANA)

G.H OXYLIFE LTD

LOUANFARM TRADING LTD

BEST LIFE

IAMA PHARMACEUTICAL LTD

Γ. ΠΕΤΡΟΥ ΛΤΔ

REMEDICA LTD

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ - syllogos-aristotelis.com · 3 ²»ΌΊ 2016 - ΌΑΒΊ 33 Χρονικό...

Documents

Transcript of ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ - syllogos-aristotelis.com · 3 ²»ΌΊ 2016 - ΌΑΒΊ 33 Χρονικό...