Annika Teleman

Bästa vänner

Så är sommaren här och med den kommer såledesett nytt nummer av Reumabulletin.Vi har haft ett fantastiskt vårmöte i Linköping somvi vill tacka alla inblandade för. De vetenskapligamötena avlöser varandra och många är vi som är tack-samma för alla dem som gör dess möjliga. Glöm förall del inte Scandinavian Congress i Göteborg i au-gusti!

Frågan om specialitetsindelningen är som ni vet ännuinte klar och vi gör nu vad vi kan för att föra framföreningens åsikter i de kompletterande frågor somenligt socialstyrelsen behövde belysas extra.

Som stöd för utbildning/rekrytering av ST-läkarnahar nu regionala ST-rektorer utsetts, vi informerarmer i detta längre fram.

Redaktörens rad

3

www.srfonline.org

Har du något att berätta – regionalt eller av intresse för alla i föreningen? Skriv till webbredaktören: bengt@lindell.cc

Vi vill gärna pigga upp tidningen lite och TomasWeitoft har lovat att bidra med lite ”gubbar” framö-ver.

Enstaka avhandlingar har nått ända fram till mig menlångtifrån alla som har lagt ner år av arbete på sinforskning hittar vägen till ”bullen”Vi försöker flagga lite extra för att allt fler ska tyckadet är intressant att titta in på hemsidan. Alla even-tuella frågor om inloggning etc svara Bengt Lindellsnabbt på om det behövs.

Annika TelemanAnnika.teleman@spenshult.se

Brev från ordförande

Tomas Bremell

4

Specialitetsutredningen lever igenSpecialitetsutredningen fortsätter nu med en utred-ning av fr.a. universitetsaspekter på Socialstyrelsensutredning. Utredaren, Prof i neurokirurgi LennartPersson (LP) på Neurocentrum i Uppsala, har somuppdrag att studera hur utredningens förslag påver-kar forskning, rekrytering till forskning och grund-utbildning. Han skall även bedöma om enskilda spe-cialiteter påverkas negativt ur ett könsperspektiv avförlängd utbildning. Jag har haft ett längre samtalmed LP på telefon och därvid framlagt våra synpunk-ter samt även sänt över material inklusive brev medargument som kan vara av värde i nuvarandeutredningsskede. Jag tror att Professorskollegiet haren viktig roll att spela och då fr.a. kanske våra kvinn-liga professorer, vars debattinlägg december-02 harpåverkat utredningsdirektiven. Vår styrka i förraomgången var allas närvaro i debatten – från univer-sitetsinstitution till länsdelslasarett. Detta gäller nuockså. Det är synnerligen viktigt att SRF fullföljerden argumentering som inleddes, och växte kraftigt istyrka, hösten 2002. Det är en ödesfråga förreumatologin och reumatikervården att vi kvarstårsom basspecialitet. LP kommer att lyssna och läsaunder 3 månader och därefter börja skriva. Dead-line för hans utredning är 30/10 2004. Viktigt såle-des att komma igång med påverkansarbete.

Våra viktigaste argument finns i vårt remissvar tillSocialdepartementet 030606. Aktuellt nu är att vårinriktning mot immunologi, inflammation ochimmunomodulation har fört oss längre bort fråninvärtesmedicinen, att forskning och klinik bör visakongruens, att kvinnor dominerar i vår rekryteringidag, att behovet av specialkunskap är stort hos våraunga patienter och att de flesta läkare finns på re-gionsjukhus och stora sjukhus där behovet avspecialistkunskap dominerar.

Sedan LP lämnat sin utredningsdel tar Social-departementet ställning till hela utredningen.

Läkarenkäten 2004Jag skulle vilja kommentera 2004 års läkarenkät. Vissaförändringar har skett och en del tendenser har för-stärkts- Några av regionsjukhusen är klart under-dimensionerade för sin uppgift. En majoritet av läns-sjukhusen har stora problem med underbemanningoch/eller dålig återväxt. Jag skall nedan kommenteramer i detalj.

*Antalet specialister har ökat från 214 (2003) till224 (2004). Såväl antal specialister i offentlig (+8)som i privat vård (+5) har ökat. Sysselsättningsgradeni offentlig tjänst är oförändrat drygt 70%. AntaletST-läkare är 62 jmf med 65 stycken år 2003. Dennaminskning ligger på regionsjukhusen (-2), Spens-hult (-2) och länsdelssjukhusen (-1) medan läns-sjukhusen ökar (+2). Förhoppningsvis är ökningenpå länssjukhusen en tendens som förstärks av vår re-gionala ST-utbildning.

Fortfarande har vi långt till målet: 1 heltidsarbet-ande reumatolog/40 000 inv för länssjukvård och 1heltidsarbetande reumatolog/150 000 inv för region-sjukvård.

* Bland regionsjukhusen ses påtagliga tecken på un-derbemanning i Linköping, Uppsala och Umeå. Mednuvarande bemanning torde finnas betydande svå-righeter att klara adekvata väntetider och att vara enstark regional kraft avseende såväl läns- som region-sjukvård. Ingen av dessa kliniker har egen jourlinjedygnet om vilket borde vara ett krav för regionklinike-rna. Vad jag vet uppfylls detta bara av Göteborg ochLund (?).

* Region Skåne har en otillfredsställande rekryteringav ST-läkare i förhållande till kommande pensione-ringar. Sjutton specialister i offentlig vård och tre iprivat pensioneras inom 10 år samtidigt som manendast har 7 ST-läkare, varav ingen på länssjukhus.*Bland länssjukhusen i landet finns stora skillnader.Falun är här primus motor följt av Luleå. Blekingeoch Värmland kan klassas som ”katastrofområden”.

5

Blekinge är helt utan reumatolog medan Värmland idagsläget inte har någon offentligt anställdreumatolog men väl en privat och 1 ST-läkare. Vissalänssjukhus är kraftigt underbemannade i förhållandetill sitt invånareantal. Exempel på detta är Uddevalla,Skövde, Växjö, Gävle m.fl.

Rekrytering av nya läkare – högprioriteratområdeRekrytering av nya läkare är vår kanske viktigaste fråga.Med tanke på de stora behoven av reumatologer, attvi är kraftigt underdimensionerade idag och att storapensionsavgångar förestår ger denna högsta priori-tet. Regional ST-studierektor funktion är härvidlagen mycket betydelsefull komponent i rekryteringsar-betet. Jag tror det är viktigt att se rekrytering på ettlångsiktigt sätt och försöka komma in under alla ske-den av läkares utbildning. Återkommande aktivite-ter för läkarstuderande, AT-läkare och andra läkarebör vara en naturlig del. Den tid som avsätts får mansnart igen vid lyckad nyrekrytering. Viktigt också attta väl hand om de underläkare som börjar och atttidigt utnyttja möjligheten att sända nya läkare påde grundläggande SK-kurser som reumatologin ger.

Ny vårdstrukturSjukvården är under stark förändring. SRF planerardärför att under hösten 2004 ha ett möte i Stock-holm för alla intresserade med punkter såsom offent-liga sektorns utveckling, svensk sjukvårds utveckling,regional sjukvård, framtida regioner, prioriteringar,strategidiskussioner m.m.

Vårmötet i LinköpingVårmötet i Linköping blev mycket trevligt ordnatmed ett intressant, trevligt och välorganiserat pro-gram i nära samarbete med Wyeth. Ett stort tack tillReumatologkliniken i Linköping och Wyeth. Vår-mötet 2005 ordnas av Spenshult på Tylösand ochmycket preliminärt skulle vårmötet 2006 bli i Jön-köping.

30th Scandinavian Congress of RheumatologyVarmt välkomna till 30:e Skandinaviska Kongresseni Reumatologi 25-28 augusti 2004 i Göteborg. Gåin på SRF:s hemsida (srfonline) eller kongressenshemsida (www.konferens.se/rheumatology.2004) .Programmet innefattar omfattande kliniska föredragoch diskussioner liksom basic science. Allt i ettsensommargöteborg med hav, hamn och humor.

Stockholm, den 17 maj, 2004

De vetenskapliga aktiviteterna inom SvenskReumatologisk Förening har under de senaste måna-derna varit många, och många fler sådana finns att sefram emot. Vårmötet 2004 i Linköping blev verkligenett mycket lyckat och trevligt möte, som ett bra tillfälleatt umgås med varandra men också med ett vetenskapligtprogram av synnerligen hög klass med internationelltmeriterade kliniska forskare så som Maarten Boers frånAmsterdam och Jonathan Edwards från London,kompletterade av några av de mest framgångsrika yngrekollegor och forskare här i Sverige. Organisations-kommittén i form av Thomas Skogh, Ann Bengtsson,Lars Cöster, och flera andra har lyckats otroligt bra medplaneringen av det vetenskapliga programmet och denpraktiska organisationen och förtjänar ett mycket stortTACK!!

De kommande månaderna finns det förutom välbehöv-liga semesterresor gått om möjligheter till fortbildningoch vetenskaplig interaktion. Eularmötet i Berlin den9-12 juni kommer säkert att kunna bjuda på flera nyaoch viktiga rön, allt ifrån laboratoriumbaserad forsk-ning till kliniska prövningar.

Kanske ännu mera imponerande så har vi i år den storaäran att i Sverige vara värd för ScandinavianRheumatology Congress, 25-28 augusti i Göteborg.Den lokala organisationen, med bland annat TomasBremell som president och Hans Carlsten som veten-skaplig ordförande, har redan sedan länge arbetat hårtmed mötet och lyckats få fram ett enormt spännandeprogram med en rad mycket bra och respekterade fors-kare och kliniker från många länder men med starktNordiskt prägel. Jag hoppas verkligen att i principalla Svenska reumatologer kommer att kunna delta idenna congress!

Brev från vetenskapliga sekreteraren

Ronald van Vollenhoven

6

KS dagen kommer i år att äga rum fredag den 8oktober i Stockholm. Dagen före, dvs torsdag den7 oktober, anordnas traditionsenligt ett antalarbetsgruppsmöten.

Riksstämman 2004 hålls i Göteborg. Planeringen be-finner sig i ett tidigt skede, men redan nu kan annonse-ras att vi kommer att kunna anordna ett mer utåtriktatsymposium om barnreumatologi och i synnerhet omden problematik som uppstår när barn har blivit vuxnamen har sin reumatologisk sjukdom kvar. Hur tar viöver sådana patienter? Stefan Hagelberg kommer attvara moderator för detta intressanta symposium mednationella och internationella deltagare. Därutöver kom-mer vi återigen ha mycket utrymme för egna symposieroch posterpresentationer. Abstrakt till Riksstämmanskall lämnas in elektroniskt på Svenska Läkare-sällskapets hemsida www.svls.se och deadline ärfredag den 27 augusti. OBS att denna deadline (sombestämts av SLS, inte av SRF) sammanfaller medScandinavian Congress, varför man kanske får upp-manas att ha abstrakten klara i god tid.

Det är även en hel del fortbildningsverksamhet på gånginom Svensk Reumatologisk Förening. I ett sedan fleraår etablerat samarbete med Pfizer kommer det underdet kommande året anordnas 3-4 kurstillfällen iinternatform kring spondartriter, i ett nytt samarbetemed Abbott kommer det anordnas 4 kurser i immuno-logi, och i samarbete med Wyeth ett eller flera kurserkring RA.

Härmed vill jag också återigen påminna om den mycketviktiga nationella terapistudien SWEFOT. Denna ärsom tidigare beskrivits en randomiserad kontrolleradklinisk studie som vi som reumatologer håller i vår egenregi, med många deltagande reumaenheter. SWEFOTstudien, koordinerad av en styrgrupp med Johan Brattsom huvudansvarig, har för avsikt att göra den mycketviktiga jämförelsen mellan vedertagen LARM-kombinationsbehandling och biologisk behandling vidtidig RA. Patientinklusionen går bra men kan alltid blibättre och jag skulle här vilja slå ett stort slag för er allashjälp att göra denna nationella terapistudie till en succé.

Med vänliga hälsningar,Ronald van VollenhovenVetenskaplig sekreterare

Cecilia Carlens

Brev från representant för läkare under utbildning

Brev till Bullen 040513

Reumatologins medverkan på AT-stämman 2:a april iStockholm blev väldigt uppskattad. Vi blev direkt till-frågade om medverkan nästa år igen och de önskadedå, förutom en reumatologisk verkstad, även en före-läsning i reumatologi. Det kändes som ett oerhörtpositivt sätt att marknadsföra reumatologin för vårayngre kollegor. Tack till alla som var med! Vem håller idet nästa år?

Häromdagen var jag på möte med representanter frånde olika specialitetsföreningarna, läkarförbundet ochläkarsällskapet. Specialistexamens vara och icke vara,dess obligatorium eller ej debatterades hett. Ganskamånga av de något äldre kollegorna som represente-rade olika specialitetsföreningar och läkarsällskapetförordade starkt ett obligatorium, men formen förspecialistexamen var mycket otydlig och det verkadesom de flesta tyckte att ett kontinuerligt utvärderandeunder ST-utbildningen vore bäst. En del tyckte dockatt det var viktigt med en slutskrivning. De yngre koll-egorna, SYLF och läkarförbundet tyckte också att vibehöver ett mer strukturerat sätt att kontinuerligt ut-värdera ST-läkarnas utbildning på, men såg inte attett obligatorium skulle tillföra något positiv. Det finnsistället risk att de knappa utbildningsresurserna satsaspå examination istället för på att förbättra utbild-ningen. Viktigare är att skapa ett gott utbildnings-klimat där utvärdering av ST-läkarnas kunskaper bliren naturlig del. Infektionsläkarna berättade åter omderas lyckade satsning på årliga diagnostiska prov somhar blivit så allmänt accepterade att i princip alla skri-ver dem. Det var ett riktigt uppiggande möte medheta känslor!

IPULS fortsätter att arbeta för fler SK-kurser, men hit-tills har inga nya medel tillförts. Eftersom reumatologinhar fått väldigt få SK-kurser (1-2) senaste åren har viarbetat för att få fler SK-kurser, ffa C-kurser, och dethar givit resultat inför nästa år. IPULS kommer då att

erbjuda C-kurs i Kroniska och akuta artriter, C-kurs iReumatologisk farmakoterapi, C-kurs i Reumatologiskimmunologi och B-kurs i Klinisk neuroimmunologi.Behovet av SK-liknande kurser nästa år är därför intelika stort, men en C-kurs i Inflammatoriska system-sjukdomar vore ändå önskvärt, liksom kurs i Under-sökningsmetoder vid reumatologisk sjukdom. Vi fårse hur vi löser detta. IPULS menar att ett godkän-nande av kurser från IPULS innebär större beredskapfrån huvudmännen att betala kursavgifter och att ettgodkännande också innebär att sponsring från indu-strin sker i enlighet med existerande regelverk, somtex avtalet mellan Landstingsförbundet och Läkeme-delsindustrin. Jag hoppas därför att ytterliggare någrakurser kommer att kunna erbjudas under nästa år.

Riks mötet för ST-läkare i reumatologi hölls 3-4 majpå Lissgården, Särö strax söder om Göteborg. Vi möt-tes av en fantastisk vårlig grönska som ramade in denvackra gården precis vid havet. Knappt hälften av allaST-läkare och samtliga studierektorer var samlade.Första dagen fick vi höra Johan Calltorp, hälso- ochsjukvårdsdirektör i Västra Götaland berätta om nyaregionala vårdstrukturer. Det ledde in på intressantadiskussioner om hur en ny sjukvårdsstruktur ska kunnaerbjuda bra utbildning för AT- och ST-läkare. Kom-mer ST-läkaren bli en ständigt pendlande doktor somutbildar sig i ett område på ett sjukhus och i ett annatpå ett annat sjukhus? Maria Oskarsson, statsvetare frånGöteborgs Universitet höll en väldigt bra föreläsningom den sociala välfärden i ett internationellt perspek-tiv, om vad som styr vår vilja att fortsätta betala högaskatter för den sociala välfärden och om svenska fol-kets tillit till sjukvården. Avslutningsvis fick vi höralite om framtidens reumatologi. Nästa dag hade ST-läkarna eget program. Erik Hulegård, vice orförande iSYLF, informerade om SYLFs verksamhet och om dennya ST-policyn som SYLF utarbetade under förra året.Vi avslutade med diskussioner runt ST-utbildningen,specialistexamen mm. Den vackra miljön och den godamaten inbjöd till trevliga samtal och spännande dis-kussioner. Den som ville kunde också passa på att lärasig hur man odlar sparris. Tack Tomas och Katarina!Nästa års Riks ST-möte föreslogs till Stockholm.

Vårhälsningar

Cecilia Carlens

7

Eftersom de flesta studierektorerna är nyvalda ochuppdraget inte helt kristallklart var det väldigt vik-tigt att komma fram till hur arbetet skall utformasefter de olika förutsättningar som finns. Vi börjademed att inventera hur utbildningen för våra ST-lä-kare ser ut för närvarande i de olika regionerna ochkonstaterade att visst finns det skillnader i hur detser ut men också likheter och många gemensammaproblem.

På alla universitetsorter finns regelbunden utbild-ning för de ”egna” ST-läkarna och någon gång / ter-min för alla i regionen. Långa avstånd för de som harsina block långt från universitetsorten gör att träffa-rna ej blir så ofta. Men i ex. Umeå som väl har delängsta avstånden hade man lyckats med teoretiskutbildning 1gång i månaden där man diskuteradekapitel ur Primer och olika patientfall.

De flesta av våra ST-läkare finns på universitetsor-terna, och nu har vi regionala studierektorer som allaär villiga att organisera en bra teoretisk utbildningför sin regions ST-läkare .Detta hoppas vi skall bidratill rekryteringen av nya läkare till vår specialitet! Ochfra. göra det attraktivt att tillsätta ST-block på läns-dels och länssjukhusen och därmed bidra till att råda

Som nyinvald medlem i styrelsen har jag ansvaret att utveckla reumatologins koncept för regional ST-läkarutbildning tillsammansmed de regionala studierektorerna. Vi träffades den 4 maj för första gångeni Göteborg i samband med det årliga riks-ST-mötet .Studierektorer, de flesta nyvalda, representerandehela Sverige fanns på plats.

bot på den brist på reumatologer som nu finns ochkommer att öka ,med pensionsavgångarna de närmsta10 åren.

Vi har utarbetat en befattningsbeskrivning som kom-mer att skickas till de verksamhetsansvariga där vistarkt poängterar betydelsen av denna aspekt. Vik-tigt är att tid avsätts !En uppgift är också att vara ett stöd för handledarensom slits mellan den kliniska verksamheten och sinadept. En lösning som praktiseras i några regionervar handledarkollegium.Sedan det här med SPUR inspektioner…Inbjudeninspektör Eva Nitelius förmedlade till oss att det äringet att vara rädd för och att det startar en processsom enbart är positiv. Men som alla processer krävsdet uppföljning. Den från början skeptiskt inställdeordföranden hade efter inspektionen i Göteborg en-bart positiva saker att säga efter genomgången in-spektion. Det är också en uppgift som studierektore-rna kommer att arbeta för. Och som Cecilia skrev i förra Bullen, ekonomisktbidrag till aktiviteter utöver det vanliga kan sökas frånSRF.Jag tycker det är ett positivt och kreativt klimat blandvåra studierektorer vilket bådar gott!

Maria Lidén maria.lidén@akademiska.se

Regionala studierektorer och ST-utbildning

8

Specialistläkare Offentlig tjänst 205Privat tjänst 19

Totalt 225

Tjänstgöringsgrad 70%

ST-läkare 62

Behov(enl utredningar)

Länssjukvård 1/40 000 inv------------225 splRegionsjukvård 1/150 000 inv------------60 splTjänstgöringsgrad 70%

Sveriges behov således 285 heltidsspecialister dvs,med 70% tjänstgöring 410 specialistläkare

Nu finns 225 spl varav 74 pensioneras inom 10 år= 151 kvarST-utbildning idag= 62Utbildningskrav = 197 ST-läkare ytterligare på 10år

Läkarbilden för Reumatologi april 2004 Specialistläkare ST-läkare1. Regionsjukhus totalt 117 totalt 43

KUS 38 14SU 19 13Lund 20 4Malmö 4 3Örebro 6 3Linköping 7 2Uppsala 12 2Umeå 11 2

2. Specialsjukhus totalt 12 totalt 4

Spenshults reuma-sjh 12 4

3. Länssjukhus totalt 61 totalt 12

Kristianstad 3 0Helsingborg 4 0Karlskrona 0 0Borås 4 2Skövde 2 1Uddevalla 3 1Jönköping 4 1Växjö 2 0Kalmar 3 0Danderyd 6 1Eskilstuna 5 0Västerås 5 1Karlstad 0 1Falun 6 2Gävle 2 1Östersund 3 0Sundsvall 3 0Luleå 6 1

4. Länsdelssjukhus totalt 15 totalt 3

Ängelholm 2 0Trelleborg 2 0Ystad 1 0Simrishamn 1 0Alingsås 1 0Oskarshamn 1 1Västervik 2 0Visby 2 0Nyköping 1 0Bollnäs 1 1Hudiksvall 0 1Kiruna 1 0

5. Privatpraktiker totalt 19 totalt 09

Figur 1. Louis Pasteur (1822-1895) föregångsmaninom såväl immunlogi som mikrobiologi. Frimärke(flygpostporto) utgivet 1972 i Franska Östafrika (nu-varande Djibouti) för att hedra en stor vetenskapsman.

Louis Pasteur (figur 1) föddes 1822 i den lilla bynDôle som ligger i Sydfrankrike. Fadern var garvare.Det sägs att Louis inte var speciellt duktig i skolan,men han gav sig ändå iväg till Paris för studier i kemi.Här var han betydligt mera framgångsrik och redan1854 utnämndes han till professor i kemi i Lille.Han hade således ingen formell medicinsk utbild-ning, men det blev ändå inom detta område somhan kom att göra flera epokgörande upptäckter.

Pasteurs intresse för jäsningsprocesser och de upp-täckter han gjorde inom detta område, gör att hanräknas som en av mikrobiologins pionjärer och grun-dare. Han visade redan 1857 att mjölkens surnandeberor på närvaro av mikroorganismer. Senare studiervisade att ett flertal jäsningsprocesser berodde pånärvaro av bakterier eller mikroskopiska svampar ochatt detta många gånger kunde förhindras genom för-siktig värmning av substratet (pastörisering!). Hansstudier av vinjäsningen fick nationalekonomisk be-tydelse. Pasteur visade 1863 att vinjäsning beror pånärvaro av levande organismer, jästceller, och att miss-lyckanden/katastrofer vid vinframställningen beroddepå kontamination av andra mikroorganismer. Senarevisade han att detsamma gällde vid ölframställning.Pasteurs upptäckter möjliggjorde olika typer av före-byggande åtgärder, vilket snabbt fick stort ekono-misk betydelse för dessa näringar.

Vid denna tid arbetade han också med frågan omsjälvalstring, en fråga som sysselsatt forskare och tän-kare under många hundra år. Det var allom bekant

Louis Pasteur – Immunologins fader?

att om organiska vätskor som blod, urin eller bul-jong lämnades att stå i skålar eller kolvar så utsattesdessa snart för förruttnelse, en massiv förekomst avmikroorganismer. Hur bildades dessa? Genom själv-alstring, eller uralstring som det också kallades, an-såg många. ”Infusionsdjuren” bildades alldeles av sigsjälva från intet i näringslösningar av detta slag. Ita-lienaren Lazaro Spallanzani (1729 – 1799) hade re-dan 100 år tidigare visat att uralstring inte förekom-mer. Det gjorde han genom noggranna experimentmed långvarig kokning av buljonger och liknandenäringssubstrat varefter kolvarna omsorgsfullt försegla-des. Denna kunskap var dock inte allmänt accepte-rad varför Parisakademin 1859 utlyste en tävling idenna fråga. Pasteur visade invändningsfritt att självalstring inte finns. Mikrobförekomsten berodde all-tid på att luft lämnats tillträde. Han upprepade iprincip Spallanzanis experiment men han användeockså kolvar med extremt tunn och långt utdragenhals som alltså var öppna (figur 2). Konstruktionenmedförde att mikroorganismer inte via luften kundenå näringslösningen. Nu var tiden mogen för accep-tans av dessa resultat och teorin om uralstring kundedefinitivt avskrivas. Pasteurs fynd fick genast stormedicinsk betydelse. Den engelske kirurgen JosefLister (1827 – 1912) insåg betydelsen av generellmikrobförekomst i luften och den risk detta innebarför kontamination (figur 3). Han införde därför om-gående aseptiska principer genom karbolsprayning ioperationssalarna. Resultatet lät inte vänta på sig.Dödligheten vid amputationer sjönk från 43% till15 %.Pasteur gjorde också en annan upptäckt med stornationalekonomisk betydelse när han på 1860-taletvisade att pepparsjukan, som drabbade silkesmasken,berodde på mikrobförekomst. Smittade larver gjorde

Figur 2. Skiss som visar en fullt tänkbar modell av enav de kolvar Pasteur använde för att vederlägga teorinom självalstring.

10

inte en kokong av jämn fin silkestråd. Tråden blevskadad och full av avbrott, vilket gjorde att den intekunde användas för spinning och vidare industriellförädling. Smittade silkesmaskodlingar orsakademiljonförluster. Tack vare Pasteurs upptäckt, som gavmöjlighet till mikrobbekämpning, undveks en indu-striell kris. Pasteur arbetade alltid, men det sägs atthan under denna period arbetade särskilt intensivt.Eventuellt har detta haft betydelse för hans insjuk-nande 1868 i någon form av cerebral insult. Hanåterhämtade sig men var för resten av livet försvagadi vänster sida och gick med viss hälta.

Figur 3. Josef Lister, engelsk kirurg,som införde aseptiska principer ioperationssalarna. En grundförutsätt-ning för kirurgins kommande utveck-ling. Frimärke utgivet Benin 1977till 150 års jubileet av Listers födelse.

Pasteur var vid denna tid en lysande stjärna på veten-skapens himmel. Strålglansen skulle bli än störreunder de följande åren. 1867 hade han utnämntstill professor i kemi vid Sorbonne. På 1870-talet bör-jade han logiskt fundera över om inte mikrober ocksåkunde orsaka sjukdomar hos högre stående djur ochmänniskor, en på den tiden revolutionerande tanke.Han inledde nu ett samarbete med tre unga läkare,först Joubert och sedan Roux och Chamberland.Dessa anställdes som assistenter vid hans laborato-rium. Först inriktade man sig på olika sjukdomar hoshusdjur. Hönskoleran var ett svårt gissel. ItalienarenPeroncito hade 1878 isolerat mikroben. Pasteur ochhans medarbetare visade att kultur av denna bakte-rie, som försvagats på olika vis, kunde injiceras påfåglarna utan att de dog. Ofta fick de milda sjuk-domssymtom men sedan blev de immuna och på-verkades inte av stora doser från högvirulenta stam-mar. Det gick alltså att vaccinera hönsen mot dennasjukdom. Bakgrunden till effekt och resultat var ocksåavsevärt bättre förstådd och dokumenterad jämförtmed kunskapen om varför smittkoppsvaccineringenfungerade. På samma sätt visades att nötkreatur kundevaccineras mot mjältbrand och svin mot rödsjukagenom vaccination med de orsakande mikroberna,som först försvagats. Dessa studier kröntes med för-söken att isolera mikroben bakom rabies. Det lycka-des man inte helt med, men smittämnet kunde iso-leras i torkad kaninryggmärg och sedan överföras tillandra djur med god skyddseffekt. Pasteur drog sigför att ”inympa”/inoperera kaninryggmärg på män-

niska. Han funderade på att göra det på sig själv föratt sedan också inocculera sig själv. Pasteurs försökatt hitta ett botemedel mot den fruktadevattuskräcken var dock kända över stora delar av Frank-rike så plötsligt en dag ombads han att försöka. Enförtvivlad moder från Elsass sökte honom den 6 juli1885 för sin nioårige son Josef som några dagar tidi-gare blivit svårt biten av en rabiessjuk hund. Två kon-sulterande läkare, Vulpian och Granelou, bedömdeatt pojken inom några dagar med all sannolikhetskulle visa symtom på rabies och sedan dö. Man till-styrkte därför vaccination med kaninryggmärg. Hanfick sammanlagt tolv subkutana injektioner avryggmärgssubstans med en dags mellanrum och varjegång lite ”starkare dos”. Han reste sedan hem ochförblev frisk. Om hans senare öden kan nämnas atthan blev vaktmästare vid Pasteurinstitutet. När tys-karna 1940 krävde att denne Josef Meisser skulleöppna Pasteurs gravvalv för dem, ”sökte han självdöden” (ref 2 ).

Pasteur som icke-medicinare är alltså en av de perso-ner som i högsta grad bidrog till den moderna medi-cinens födelse under 1800-talets andra hälft. Fleraförfattare menar att han gjort sig förtjänt av epitetet”immunologins fader”. Ulf Lagerkvist anser till ochmed att han även förtjänar att kallas mikrobiologinsfader (ref 3).

Källor1. Fåhraeus R. Louis Pasteur. I: Fåhraeus R, ed.Läkekonstens historia del III. Stockholm: Bonniers1946: 215 – 27.

2. Kruif P. Pasteur: ”Och den galna hunden.” I: KruifP, ed. Mikrobjägare. Stockholm: Hugo Gebers för-lag, 1926: 159 – 98.

3. Lagerkvist U. Från Hipprokates till molekylärmedicin.Värnamo: AB Fälths Tryckeri; 1993: 77 och 119.

4. Renander A. Grundvetenskaper under 1800-ta-let. I: Renander A, ed. Kortfattad lärobok i medici-nens historia. Stockholm: Almqvist & Wiksell 1962:205 – 31.

5. Sagnér A. Livets tjänare, fjärde utökade uppla-gan.Malmö: Bengt Forsbergs förlag AB, 1980.

11

Forsteot(teriparatide) är paratyreoideahormon för be-handling av svår osteoporos. Med tanke på att det en-dast finns en (1) publicerad studie1 med frakturdata pådetta läkemedel, är det av stort intresse att upprätta ettkvalitetsregister för att utvärdera effekt och biverkningar.

Indikationer: Behandling av manifest osteoporos hospostmenopausala kvinnor under begränsad tid (18månader) samt ingår i läkemedelsförmånerna enbartvid behandling av:

1. Kvinnor som drabbats av minst en tidigare ben-skörhetsrelaterad fraktur och som har ett bentäthetsvärde <-3 SD i ländrygg eller höft.

2. Kvinnor som drabbats av minst en tidigare ben-skörhetsrelaterad fraktur och för vilka det dokumenterats att de på grund av biverkningar ellerkontraindikationer inte tolererar bisfosfonat-behandling

3. Kvinnor som trots pågående bisfosfonatbehandlingdrabbas av upprepade (minst två) benskörhets-frakturer sedan behandlingen inleddes.

Om behandlande reumatolog bedömer att en patientskulle ha god nytta av Forsteo-behandling men som inteuppfyller kriterierna för läkemedelsförmånen, kan patien-ten erbjudas Forsteo, men får då bekosta läkemedlet själv!

Observera att bisfosfonater fortfarande är förstahands-behandling hos postmenopausala kvinnor, medanForsteo är avsett till kvinnor med svår osteoporos enligtovan.

Kontraindikationer:· Överkänslighet för teriparatide (Forsteo) eller i

preparatet ingående komponenter· Hyperkalcemi, inkluderande vid tumörsjukdom· Svår njursjukdom, även olämpligt vid känd njursten· Annan benmetabol sjukdom (Paget, hyperparat-

hyroidism)· Oklar förhöjning av ALP· Tidigare strålbehandling mot skelettet

Protokoll:Vid inklusion (doktor):

Indikationen skall vara klarInga kontraindikationerEv bisfosfonater skall ha varit seponerade minsten månad

DXA höft och ländrygg, ej äldre än 3 månaderRtg bröst- och ländrygg, ej äldre än 1 årLängd och viktDiagnos (reumatisk sjukdom)FrakturdataAlb, Ca, ALP och Kreatinin (ev PTH, Osteo-calcin, CrossLaps)Medicinering (bisfosfonater, SERM, HRT, kortison)Ryggsmärt-VASEuroQual 5-D (2 sidor)MenopausålderRökning

Efter 2 veckor:Compliancekontroll av sjuksköterska (ssk), kanske över telefonen

3, 6 och 12 månader (ssk):FrakturdataBiverkningarMedicineringRyggsmärt-VASEuroQual 5-D (2 sidor)

18 och 36 månader (doktor):DXA höft och ländryggRtg bröst- och ländryggLängd och viktFrakturdataAlb, Ca, ALP och Kreatinin (ev PTH, Osteo-calcin, CrossLaps)MedicineringRyggsmärt-VASEuroQual 5-D (2 sidor)

Protokoll och frågeformulär finns på vår hemsidawww.svls.se/sektioner/srf/ och kan kopieras därifrån.Ett protokoll per patient och 2 ifyllda patientformulärvid varje kontroll. Skickas löpande till Malmö för re-gistrering i databas.

Malmö 2004-05-06

Christina BookArbetsgruppen mot OsteoporosReumamott, Ing 25, plan 2UMAS205 02 MALMÖ

Kvalitetsregister avseende Forsteo-behandlingtill patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom

och osteoporos

12

1Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, Prince R, Gaich GA, Reginster JY, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fracturesand bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001;344(19):1434-41.

När man kom till Linköping möttes man av en avklinikens värdinnor i svenska dräkten. En trevlig startpå ett informativt möte

Torsdagen handlade om tidigbehandling av RA.

Tore Kvien (Oslo) talade om Drug management ofRA and other arthritides Lite allmän info om RA exoftast debut mellan 60 och 70 år.Bra med tidig behandling Influence of disease-modifying therapy on radiographic outcome ininflammatory polyarthritis at five years: results froma large observational inception study.ArthritisRheum. 2003 Jan;48(1):46-53. Effekt avkombinationsbeh och TNF Etanercept versusmethotrexate in patients with early rheumatoidarthritis: two-year radiographic and clinicaloutcomes.Arthritis Rheum. 2002 Jun;46(6):1443-50. Criteria for TNF-targeted therapy in rheumatoidarthritis: estimates of the number of patients posenbäst i TNF gruppen jfr med övriga DMARDS. Mest-effekt ulationen man studerar. Vad är tidig RA? närbörjar symptomen?, när man ställer diagnos? Är nu-varande ACR-kriterier för RA tillfredställande? JfrMaria Söderlins resultat nedan att undifferentiated

Svensk Reumatologisk Förenings Vårmöte i Linköping22-23 april

Sammanfattning av Ann Bengtsson, Lars Cöster, Åsa Reckner-Olsson & Michael Ziegelasch

reumatisk ledsjukdom utgjorde 36% av denyinsjuknande. Är der verkligen tidig RA om manhar rtg-förändringar?

Tore Kvien

Maarten Boers

Outcome measurement är viktiga. Vilka mått är bäst; WHO, ILAR, ACR resp EULAR response criteria.Påverkar comorbidity, pat med andra sjd är ju oftautslutna ur studier. Skall man följa tex påverkan påkardio-vaskulär sjukdom mm. Step up eller step downstrategier

13

Numera är det oetiskt att ha pat. på placebo annatän mycket kort tid (3 mån). Detta gör att man oftastuderar nya läkemedel som tillägg till existerandebehandling, fördel man minskar risken för skov mennackdelar som vad betyder partial response på exis-terande larm, interaktioner mellan nya och existe-rande larm

Åsa Recner-Olsson(Linköping) talade under rubrik:

Greppstyrka relaterat till svårigheter att utföradagliga aktiviteter vid nydebuterad RA. Tidigare studier av RA rapporterar att kvinnor haren högre score än män i ett funktionsindex ”HealthAssessment Questionnaire” (HAQ), som baseras påpatientens rapport om svårigheter att utföra dagligaaktiviteter. Slutsatsen av detta är att kvinnor har ensvårare sjukdomsutveckling än män. Också i TIRA-kohorten har kvinnor högre HAQ-score än män. Enannan genomgående skillnad mellan kvinnor och mäni TIRA-kohorten är att kvinnor, i linje med referens-population, har lägre greppstyrka. Vid subgrupperingav patienter baserat på greppstyrka oberoende av kön,finns ingen skillnad i HAQ-score mellan kvinnor ochmän. HAQ-score vid RA är beroende av greppstyrkaoavsett kön, vilket ger en ny förklaring till högreHAQ-score hos kvinnorÅsa Reckner-Olsson Linköping rapporterade om 293personer med RA från TIRA projektet och ungefärdet fyrdubbla antalet slumpmässigt framtagna kon-troller i åldrarna 16-75 år. Beträffande yrkesmiljö-faktorer sågs misstänkta orsakssamband främst blandmännen, med signifikanta överrisker för yrkesmässigexponering för vibrationer, asbest respektive mineral-oljor. För män sågs även en icke signifikant överriskför hantering av mineraloljor på fritiden. För bäggekönen sågs signifikanta samband mellan rökning ochRA. Möjligt samband mellan att tidigare ha använtdricksvatten från egen brunn och att senare drabbasav RA. Vidare hade såväl manliga som kvinnliga fall i

större utsträckning än kontrollerna rapporterat led-skador tidigt i livet. Det inversa samband mellanutbildningsnivå och risk för RA som framkommit itidigare studier reproducerades även i denna under-sökning.

Maria Söderlin Växjö redogjorde för sin studie Arhritisincidence in a Swedish community (Ann Rhem Dis2002, 61,911-15) där hon fann RA 21%, Reaktivartrit 24 % undifferentiated arthritis 36 %. ElisabetLindqvist (Lund) talade under rubrik RA in 10 –year perspectiveHon redovisade resultatet från en Lunda kohort avpat. med tidig RA. Man följde 183 pat med HAQ,aktivitet, leddestruktion (Larsen-score) och”mortaliteten ”. Många har en fortsatt god led-funktion pga farmakologisk terapi och rehabilitering-sinsatser, 18 % var i remission och någon för tidigdöd pga RA kunde inte upptäckas. Däremot utveck-lade nästan alla röntgen-destruktioner. Viktigaprognostiska markörer var SR,CRP, COMP, antiCCPoch RF.

Elisabeth Lindqvist & Thomas Skogh

Ingiäld Hafström (Huddinge) och Björn Svensson(Helsingborg) rapporterade från Barfotstudien Manstuderade pat. med låg BMD (bone mineral dens-ity) och RA hade ökat risk för led-destruktioner jfrmed RA med normal BMD. Kvinnor med låg BMDhade högre Larsen Score tidigt och efter 2 år jfr medRA-kvinnor med normal BMD. AntiCCP och COMPprognosticerade leddestruktioner Man avser att stu-dera nyttan av lågdos prednisolon för att minska led-destruktionerna

Staffan Lindblad ( Stockholm) slutligen, visade

14

elegant att i Svenska RA-registretkan man följa resultaten avbehandling. Ett viktigt registeräven i framtiden som kvalitets-register där ”vården” och patien-ter kan följa effekten av givenbehandling.

Sammanfattning av fredagen den 23/4.Bakgrund:Rituximab (Mabthera) är en genetiskt framställdchimerisk mus-human monoklonal antikropp sombinder specifikt till CD20, en receptor lokaliseradpå pre-B-celler och mogna B-lymfocyter, och därige-nom medierar lys av cellen genom ännu ej helt fast-ställda mekanismer. Behandlingsindikationen förrituximab är dag vissa former av follikulära lymfom.

Jonathan Edwards, London: Anti-CD20 in RA

Målsättningen med behandlingen, som ges som in-travenös infusion, är att avlägsna samtliga receptor-bärande målceller. Detta lyckas till 99 % i cirkula-tionen och till cirka 90 % i övriga kroppsvävnader,emedan befintliga plasmaceller inte påverkas. Dettaresulterar i att de B lymfocytkloner som selekteratsatt producera sjukdomsframkallande antikroppar för-svinner. Enligt dr Edwards är dessa B-celler depatogena celler som driver sjukdomsprocessen vidseropositiv RA, som är en T cellsoberoende sjukdomsåtillvida att T cellerna inte är funktionellt avvikandeutan enbart utför sina ordinarie arbetsuppgifter. DrEdwards hävdar att seronegativ RA däremot är enannan sjukdomsentitet där andra sjukdoms-mekanismer är aktiva. Detta illustreras enligt dr Ed-wards av utförda behandlingsförsök med rituximab,där god respons setts hos de seropositiva men ej allshos de seronegativa RA patienterna.

Reumatoid faktorn (RF) är oavsett antikroppssub-grupp en icke agglutinerande antikropp riktad motFc-receptorn, och dess produktionen föregår led-sjukdomen hos den seropositiva patientkategorin. OmRF befinner sig i sin monomera form, till skillnadfrån som bunden till immunkomplex, kan den lämnacirkulationen och nå ut i vävnaderna. I såväl synoviansom i andra vävnader uttrycker aktiverade makrofagerflera olika typer av fc-receptorer. Stimuli av en vissreceptorsubgrupp (III) genom att på platsen bildademindre immunkomplex binder till denna, leder tillen lokal produktion av TNFa från makrofagerna.Därigenom blir B-cellsaktiveringen i praktiken T-cell-soberoende. I och med att RF är såväl en antikroppsom sitt eget antigen är immunreaktionen som följeren perpetum mobile. T-cellen är därigenom en nor-malt fungerande, oskyldig komponent av immun-systemet och den förhärskande T-cellscentrerade sy-nen på sjukdomsmekanismen vid RA är enligt drEdwards felaktig.

Genom en infusionsbehandling med rituximab kanen lång sjukdomsremission uppnås hos de sero-positiva patienterna. Remissionen kan i gynnsammafall sträcka sig längre än ett år; erfarenheten från hit-tills behandlade patienter visar på en genomsnittligbehandlingseffekt på 15 månader (variationsvidd 7-42 månader). Remissionens längd är alltså i de flestafall tidsmässigt betydligt längre än den tid det tarför B-cellspopulationen att förnyas, då denna popu-lation regenererats inom ett halvår. Orsaken till dettaär oklar och möjligen beroende av att autoreaktiva B-celler sällan framselekteras. Effekten är även större påsjukdomsinducerande B-cellspopulationer än på an-dra kloner involverad i det normala immunförsvaret.

Dr Edwards bedömer att behandlingseffekten förrituximab är jämförbar med TNFa-preparat.Behandlingseffekten, vilken är dosberoende, kan ökasytterligare genom att en kombinationsbehandlingmed rituximab, cyklofosfamid och prednisolon ges.Emellertid verkar kombination rituximab ochcyklofosfamid snarare ge en omedelbart större effektgenom mer uttalad påverkan på B cellsnivåerna, eme-dan långtidseffekten är likartad. I de fall fler än enbehandlingsomgång med rituximab givits, har enkumulativ effekt setts som förefaller gynnsam förhögst tre behandlingsomgångar, då fler behandlings-tillfällen förefaller utsläcka IgM-produktionen. Be-träffande andra ogynnsamma effekter har man

Staffan Lindblom

15

biverkningsmässigt sett en del infektioner,trombocytopenier och pancytopenier, samt indika-tioner på möjlig induktion av annan autoimmunitetav SLE-liknande karaktär samt ett cluster avmammarcancer vars signifikans är oklar. Vad gällerandra indikationer än RA har gynnsamma effekteräven setts vid behandling av SLE-patienter.

Per Eriksson, Linköping: Anti-CD20 in vasculitis

Förutom vid RA har behandlingen även prövats vidflera andra autoimmuna sjukdomar som till exempelSLE, ITP, Myastenia Gravis och Wegeners granulo-matos. Den första fallbeskrivningen rörande Wege-ners granulomatos presenterades i Arthritis andRheumatism 2001. I Linköping har sammanlagt femvaskulitpatienter behandlats. Dessa utgörs av en pa-tient med mikroskopisk polyangiit och fyra patien-ter med Wegeners granulomatos, vilka varit antingenterapiresistenta eller haft täta skov trots adekvat te-rapi. Erfarenhet från behandling av lymfompatienterhar visat att en mindre del av patienterna bildar anti-kroppar mot rituximab, vilket kan leda till allvarligaallergiska reaktioner. Vid behandlingen av fyra av defem vaskulitpatienterna gavs därför annat DMARDi förebyggande syfte. Behandling med rituximab gavsi form av fyra infusionsbehandlingar med en veckasmellanrum och remissionerna har utvärderats medhjälp av Birmingham vasculitis activity score underen ettårsperiod. Komplett remission uppnåddes hos

fyra patienter inom en månad emedan den femte upp-visade en partiell remission. Under uppföljningstidenuppträdde endast mindre återfall med affektion avnässlemhinnan hos två av patienterna. CirkulerandeB-lymfocyter var omätbara efter fyra veckor och åter-hämtade sig efter i genomsnitt 6-9 månader.Inga negativa sidoeffekter sågs av behandlingen un-der hittilsvarande observationstid.

Iva Gunnarsson, Stockholm: Anti-CD20 in SLE

Vid Karolinska sjukhuset har rituximab prövats sombehandling vid svåra SLE-fall med njurengagemangoch otillräcklig effekt av cyklofosfamidbehandling.Behandlingen gavs som i Linköping som samman-lagt fyra infusioner med en veckas mellanrum. Vidförsta och sista administrationstillfället gavs samti-dig behandling med cyklofosfamid och metyl-prednisolon.. Patienterna följdes upp med regel-bundna kontroller av sjukdomsaktivitet, nivåer avanti-dsDNA, immunoglobuliner och komplement-faktorer, samt lymfocytprofil och upprepadenjurbiopsier. Totalt har hittills 13 patienter behand-lats, vilka har följts under 2-36 månader med en ge-nomsnittlig observationstid på 16 månader.

Detaljerade data visades för nio SLE-patienter somhaft otillräcklig effekt av cyklofosfamid. Samtliga pa-tienterna hade följts under minst sex månader. Sjuav dem hade nefrit, en patient hade Quinckeödemoch en uppvisade serositer och artriter. Signifikantaskillnader sågs för flera variabler, såsom minskningav SLAM och SLEDAI score, möjlig reduktion avprednisolondos, ökning av C3 och C4-nivåer och fö-rekomst av anti-dsDNA. För nefritpatienterna sågsen signifikant reduktion av aktivitetsindex och bäggede andra patienterna kom i remission.

Inga oönskade effekter sågs hos de behandlade och Bcellsnivåerna var restituerade efter sex månader i deflesta fall.

Maria Bokarewa, Göteborg: Anti-CD20 in SLE andother autoimmune conditions

16

I Göteborg finns erfarenhet av additiv behandlingmed rituximab till SLE-patienter. Behandlingen hargetts i lymfomdoser eller högre. Resultaten har varitmindre positiva än de som setts vid Karolinska sjuk-huset, men det kan bero på att patienterna i Göte-borg uppvisat längre gångna njurförändringar ochdärför kunnat vara mer terapiresistenta. Ingen direktkoppling har heller setts mellan kliniska effekter ochavsaknad av CD20-positiva celler i cirkulationen. Endel biverkningar har uppstått, närmare bestämt hos3 av 32 patienter. Dessa utgörs av ett fall vardera avneutropeni, trombocytopeni respektive serumsjuke-liknande tillstånd. Inga infektioner har uppträtt.

Ronald van Vollenhoven: Future therapies

1. Prasterone.Vid SLE ses en negativ inverkan av kvinnliga köns-hormoner och en obalans föreligger mellan ökadöstrogensyntes och ökad androgenmetabolism ochtestosteronnedbrytning. Prasteron är ettsteroidhormon synonymt meddihydroepiandrosteron (DHEA). Det produceras isin inaktiva form dihydroepiandrosteronsulfat(DHEAS) i binjuren, med avtagande produktion medstigande ålder. Genom enzymatisk konversion bildasaktivt DHEA i såväl sekundära könsorgan som ilymfoida vävnader som lymfkörtlar och mjälte. Hor-monet uppvisar svaga androgena egenskaper och fö-refaller även ha en immunomodulerande effekt, san-nolikt genom en Th1-stimulerande verkan. Hos kvin-nor är DHEA även substrat - tillika det endasubstratet - för östrogenproduktion. Två studier harpresenterats, vilka visar en positiv effekt hos patien-ter med högt SLEDAI score respektive kortison-beroende SLE. I den sistnämnda studien sågs en re-duktion av kortisonbehovet och en ökandebehandlingseffekt med ökande doser. Förbättringeninträdde dock långsamt och de positiva effekterna varrelativt små. Vad gäller biverkningar noterades ökadeacnebesvär samt maskulinisering med bland annat

hirsutism. Positiva sidoeffekter utgjordes av enantiosteoporotisk verkan samt gynnsamma kognitivaeffekter.2. Abetimus (RiquentÒ)Abetimus är en B cells tolerogen som ger anti-dsDNA-producerande B-lymfocyter signal att ned-reglera produktionen av autoantikropparna, vilket hareffekt på sjukdomsmekanismerna inte minst i nju-rens glomeruli. Behandlingen ges i form av injektio-ner varje vecka, och två stora studier har visat enmåttlig effekt i form av reduceradeautoantikroppstitrar samt minskad risk för nefritskov.Risken för det sistnämnda ökar dock markant vidutsättande av terapin.3. Terapi riktad mot B-lymfocyterEmedan rituximab inducerar lys av B-cellerna genomanti-CD20-receptorn, har anti-Blys – en antikroppmot receptorn för en B-cells-stimulerande cytokin,visats inaktivera B cellerna utan att lysera dem.

4. Autolog stamcellstransplantationKontrollerade studier saknas, men fallbeskrivningarfinns av gynnsamma effekter av behandlingsformen ifall med lägre sjukdomsaktivitet och kortisonbehov.Mortaliteten är dock mycket hög och kunskaper kringbehandlingformens verkan och kring hur en lämpligpatient ska framselekteras saknas.

Paneldebatt: Har vi råd att (inte) användabiologiska läkemedelTNF-à – blockare är dyrbara biologiska läkemedelsom kostar > 100 000 kr per år o pat.Nu har reumatologin äntligen fått effektiva läkeme-del som minskar kostnader för sjukskrivning och fram-tida vård. Man har uppskattat att ca 20 % (se T Kvienovan) av pat. med RA behöver de nya läkemedlen Ärdet då inte lämpligt att överföra pengar från texFörsäkringskassan till finansiering av dessa läkeme-del framkastade debattledaren. Från Martin Magnus-son (MM) och Anna Lena Sörensson (ALS) frånlandstinget framhölls att staten måste skjuta tillpengar.Reumatikerförbundets ordf anförde att möjlighetenatt få de nya läkemedlen varierade med var bodde ilandet. Bäst möjligheter fanns i Gotlands, Krono-bergs och Skåne län och sämst i Sörmlands och Ble-kinge län. Ola Nived (ON) menade att detta i storutsträckning berodde på tillgången på reumatologeri de olika länen. Reumatologer är en bristvara redo-visade SRF ordf det finns ca 225 men behovet är ca

17

400. I Östergötland finns 8 heltidstjänster men bordevara det dubbla. Lena Öhrsvik erfarenhet var att gan-ska många pat med RA fick otillräcklig behandlingpga brist på reumatologer.

Kristina Kärvinge menade att prioriteringar är nöd-vändiga och att behandlingar utan dokumenteradeffekt skall bort men var ändå pessimistisk om sam-hället har råd med (alla) nya läkemedel. ALS och MM

menade att landstingen resurser är begränsade ochatt prioriteringar är ett sätt att säkra vården för demsom behöver den bäst. Ändå ansåg dessa att man intekunde besvara med ett ja eller nej på den avslutandefrågan i debatten ”Har vi råd att använda biologiskaläkemedel?”. Vi måste använda dessa läkemedel an-såg Reumatiker förbundets ordförande, SRF:s ordfö-rande och Dr Ola Nived.

Martin Magnusson Närsjukvårdsdirektör Linköping, Anna-Lena Sörensson Landstingstråd (s) Öster-götland, Kristina Kärvinge SoS, Lena Öhrsvik ordförande Reumatikerförbundet, Tomas Bremell Ord-förande SRF, Doc Ola Nived Lund & debattledare Lennart Ekdal tv4

18

Svensk Reumatologisk FöreningsRemissvar till Läkarförbundet (SLF) avseende ” Svensk

sjukvård i framtiden – finansiering, styrning ochstruktur.

2004-03-29

Trots en kort remisstid försöker Svensk Reumatologisk Förening att besvara arbetsgruppens remissutifrån de frågor uppställda nr 1-6 som utredare Per Johansson angett. Dessutom vill vi sammanfattavåra synpunkter först.

Sammanfattning:SLF måste som huvudkrav driva krav på ökad finansiering av sjukvård, vilket också har ett brettsamhälleligt och politiskt stöd.

Statlig finansiering och styrning är inte någon lösning på sjukvårdens problem och föreslås ej heller avviktiga utredningar (jmf Svegfors Ansvarsutredning och Utredningen om den högspecialiserade vården).

Beställar-utförarmodellen har stora brister och kan snart vara på utgång eller kraftigt modifierad. SLFbör inte bygga sitt förslag på denna modell.

SLF riskerar att med nuvarande förslag att hamna i ”fel” debatt – dvs statlig vs regional styrning ochfinansiering. Frågan riskerar också att splittra SLF.Debatten bör istället fokusera på ökade finansieringsbehov för att ge medborgarna modern ochändamålsenlig sjukvård.

1. De utmaningar som beskrivs instämmer vi i. Vi vill särskilt poängtera behovet av ökad finansiering ochinstämmer i behovet att ’samköra’ ohälso-medel från sjukförsäkrings-systemet med sjukvården så att dessamedel kan användas för aktiva sjukdomspåverkande åtgärder.

2. Vi instämmer i arbetsgruppens beskrivning men finner att man starkt binder sig i en beställar-utförarmodell.Denna modell används mycket för närvarande med varierande framgång. Sjukvården har styrts med olikamodeller under varierande tid. Varken köer eller effektivitet har påverkats på något väsentligt sätt genombeställar-utförarmodellen. Vi menar att sjukvården behöver utveckla en mer incitamentstyrd modell vilkenbör gynna effektivitet och produktivitet.Utredningen bör undvika att binda upp sig till beställar-utförar-modellen.

3. Vi är mycket tveksamma till att staten, via speciell sjukvårdsskatt, ska ta över finansiering och beställning avsjukvård. Det skulle riskera att skapa ett mycket centraliserat system med bristande demokratiskt inflytande.Möjligheterna att hindra nedskärningar i vården riskerar att försämras med ett statligt styrt system. Beslutenflyttas längre bort från väljarna. Det blir då mycket lättare att minska anslag och låta beställarnämnden tastöten gentemot befolkning och lokala och regionala sjukhus. Staten får gärna skjuta till mer pengar tillsjukvården men styrningen måste ligga på regional nivå eller av landsting i regionalt samarbete. Läkarförbundetsförslag strider också mot den europeiska tendensen till ökad regionalisering. Regionerna vinner styrka medanstaten tappar i motsvarande mån. Verksamhet som är statligt driven tenderar att minska. Man bör även noteraatt Svegfors utredning om den offentliga sektorns framtid (Ansvarsutredningen) inte utgår från mer utansnarare mindre statlig finansiering och styrning. Svegfors uttrycker detta med ett exempel ” Skall social-

19

ministern bestämma vad som skall hända akutmottagningen på Fagersta lasarett?” Även utredningen av denhögspecialiserade vården talar för regional finansiering och styrd verksamhet om än med viss hjälp av Socialsty-relsen. Vi befarar att Läkarförbundet hamnar fel i debatten om statlig styrning i en beställar-utförarmodell ärdet som SLF lägger tyngdvikten på när utvecklingen och dominerande maktcentra i samhället driver regionalstyrning och finansiering. Den viktigaste frågan att driva för Läkarförbundet måste vara finansieringsfrågan, dvsatt öka från drygt 8% av BNP till väsentligt högre andel. Det är ockå en fråga som enar förbundet! Statlig vsregional styrning kan splittra SLF.

4. Vi tror inte på en ledningsstruktur byggd på det sätt Läkarförbundet föreslår. Avståndet mellan beslutsfattareoch patientvård blir allt för lång. Den demokratiska kontrollen och det demokratiska inflytandet försämrasjämfört med det i dag. Läkarförbundets förslag innebär en uttalad centralism och ett teknokratiskt auktoritärtsystem istället för ett mer processorienterat system för utveckling av vården.Behandlingsförmånsnämnden kan bli ett värdefullt verktyg i styrning och finansiering av sjukvård men detta ärhelt beroende av utformningen av nämnden och dess direktiv.

5. Den starka kunskapsutvecklingen inom Reumatologin talar för ett behov av större enheter. Mindre enheterkommer att få svårigheter att klara den moderna reumatologin vad gäller ny vård och behandling avinflammatoriska reumatiska sjukdomar. Större enheter underlättar att tillgodogöra sig och tillämpa de nyakunskaperna inom immunologi, molekylärbiologi och immunomodulation och att ta hand om den kraftigtökande andelen patienter som är i behov av avancerad behandling. Detta gör Reumatologin till en specialitet iförsta hand lokaliserad till regionssjukhus och länssjukhus. Vi tror att den nya vårdstrukturen med färre kom-pletta akutintag och mer elektiv vård på de mindre sjukhusen är i linje med Reumatologins utveckling. Den nyavårdstrukturen påverkar specialitetsindelning och ST-utbildning. Vi tror på en fortsatt ökad specialisering avflertalet specialiteter med mer avancerad diagnostik och behandling.För att tillgodose samhällets behov av generalister skulle man kunna införa en ny delvis gemensam Generalist-utbildning ledande till specialistkompetens i allmänmedicin eller geriatrik eller invärtesmedicin. En sådangeneralistutbildning skulle kunna underlätta bemanning av mindre sjukhus, vårdcentraler och geriatriska enhe-ter. Den individuelle läkaren kunde då också lättare växla arbete under sitt arbetsliv mellan dessa enheter.

6. Beträffande forskning och utbildning vill vi påpeka den aktuella utvecklingen med en likriktning avseendeutbildning inom Europa med den s.k. Bolognamodellen (3 år grundutbildning + 2 års masterutbildning + 3års forskarutbildning). Modellen underlättar ju integration och samarbete avseende universitetsutbildning iEuropa men är inte riktigt kongruent med svensk läkarutbildning idag. Det vore lämpligt om Läkarförbundettog ställning till Bolognamodellen.

För Svensk Reumatologisk Förening

Tomas Bremellordf

20

WhenWhen::August 25-28, 2004

WereWere::Conference Centre Wallenberg, Göteborg, Sweden

RegistrationRegistration::www.konferens.se/rheumatology.2004

Swedish Society for Rheumatology

SCRSCR

WelcomeWelcome to the to the

30th Scandinavian Congress of 30th Scandinavian Congress of RheumatologyRheumatologyin Göteborgin Göteborg

Welcome: Tomas Bremell

Pathogenesis of rheumatoid arthritis: Diane Mathis

Prognostics: Desireé van der HeijdeGenetics: Rikard Holmdahl

Molecular events in bone and cartilage relevant to joint disease: Dick HeinegårdImaging of rheumatoid arthritis: Mikael Østergaard

LUNCH

Poster session

Therapy-resistant RA, pro/con: Yrjö Konttinen & Thomas Skogh Extra-articular manifestations of RA: Carl TuressonAmyloidosis: Gunnar Husby

Mild RA, when Mtx pro/con: Hans Carlsten & Lars KlareskogQuality of life: Tore KvienHealth economics: Gisela Kobelt

Short presentations: Therapy RA/arthritis Short presentations: Pathogenesis RA/arthritis

Satellite symposium: Wyeth

Social night at "Börsen”

Thursday August 26th

Registration

Refreshments

Satellite symposium: Schering-Plough

Introductory lecture: Yrjö Konttinen

Welcome reception

Wednesday August 25th

08.30

08.45

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.30

13.00

15.00

15.45

17.15

18.00

Scientific program

Osteoarthritis: Stefan Lohmander & Ingemar Petersson Granulocyte biology in arthritis: Anna Karlsson

Tissue markers as tools for disease monitoring in arthritis:Tore SaxneJuvenile chronic arthritis: Boel Andersson-Gäre

Osteoporosis: Helena Forsblad d'EliaPregnancy and rheumatic diseases: M. Østenssen

Short presentations: Bone, cartilage Short presentations: Varia

Concluding remarks: Tomas Bremell

LUNCH

09.00

09.45

10.30

11.15

11.45

12.00

Saturday August 28th

SLE pathogenesis: (to be announced)

Treatment of SLE: Peter Lipsky

CNS lupus: Estelle TrysbergSjögrens syndrome: Roland Jonsson

SLE nephritis: Gunnar SturfeltPathogenesis of scleroderma: David Abraham

LUNCH

Poster session

SLE, environmental factors: Anders BengtssonMyositis, clinical features: Ingrid LundbergPathogenesis of vascular and heart disease: Göran Hansson

Short presentations:SLE, systemic diseases Myositis, pathogenesis: Anders OldforsVascular and heart diseases in rheumatic diseases:Solbritt Rantapää-Dahlqvist

Short presentations:SLE, systemic diseases Myositis: physiotherapy:Helene AlexandersonShort presentations: Lung, Heart

Satellite symposium: Abbott

Congress Dinner & Party

08.30

09.30

10.30

11.15

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

19.00

Friday August 27th

Welcome to the 30th Scandinavian Congress of Rheumatology (SCR) in Göteborg!

Institutionen för Medicin, Enheten för Reumatologi,Karolinska Institutet, Stockholm Sweden

Tissue destruction in arthritis: Experimental studiesav

Esbjörn LarssonLäkare

Akademisk avhandlingSom för avläggande av medicine doktorsexamen vid Karolinska Institutet försvaras på svenska språket i

föreläsningssalen, Centrum för Molekylär Medicin (CMM) L8:00, Karolinska SjukhusetFredagen den 5 december 2003 kl. 13.00

Handledare FakultetsopponentProfessor Lars Klareskog Docent Anna Engström Laurent

Dr. Med. Vet. Helena Erlandsson Harris Medicinsk-odontologiska fakulteten Umeå Universitet

Stockholm 2003

BetygsnämndDocent Ulla Lindquist, Institutionen för medicinsk vetenskap, Uppsala Universitet

Professor Urban Lindgren, Centrum för kirurgisk vetenskap, Karolinska Institutet Huddinge ProfessorManuel Patarroyo, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet Huddinge

AbstractDestruction of joint cartilage and bone is one of the most serious consequences of chronic arthritis.

Clinically, the standard assessment of joint destruction is performed by radiography. The sensitivity ofradiographic analysis is rather poor, however, and destructive reactions have usually been ongoing for 3-6months before erosions become radiologically visible. This thesis addresses the potential use of biological

molecules, i.e. COMP (cartilage oligomeric matrix protein) and BSP (bone sialoprotein), and their presencein serum as assessment tools for joint destruction, which would allow an earlier and more sensitive

verification of destructive joint events. We have established that serum markers used in clinical trials andclinical practice are also applicable in experimental arthritis models for the evaluation of joint destruction

and of new therapies aimed at preventing destructionWe initially demonstrated that serum levels of COMP, BSP, hyaluronan and fibrinogen could be used asmarkers of cartilage destruction, bone destruction, synovitis and systemic inflammation, respectively incollagen-induced arthritis and oil-induced arthritis. Secondly, we confirmed the usefulness of COMP

analysis in the evaluation of the cartilage-saving effects of therapies by comparing serum COMP levels withhistological examination of joints. We could demonstrate that corticosteroid treatment, as well as treatmentwith the novel proinflammatory inhibitor CNI-1493, had cartilage-saving effects. In these studies we couldobserve a correlation between serum levels of COMP and the degree of cartilage destruction as evaluated by

histology.Taken together, these results demonstrate that biological markers for inflammation, synovitis, bone andcartilage destruction can be used in experimental models, both in order to evaluate disease course and

severity and in order to evaluate the effects of anti-rheumatic drugs.ISBN 91-7349-708-8

22

Institutionen för Medicin, Enheten för Reumatologi,Karolinska institutet, Stockholm, Sweden

Long-term outcome of patients with rheumatoidarthritis and systemic lupus erythematosus with special

reference to cardiovascular disease

Av

Lena Björnådal

AKADEMISK AVHANDLINGsom för avläggande av medicine doktorsexamen vid Karolinska Institutet offentligen

försvaras på svenska språket i föreläsningssalen,Centrum för Molekylär Medicin (CMM) L8:00, Karolinska Sjukhuset

Torsdagen 12 februari 2004, kl. 09.00

Stockholm 2004

Huvudhandledare FakultetsopponentProfessor Lars Klareskog Docent Lennart JacobssonBihandledare Inst. För mecicin, Sekt.fReumatologi.Professor Anders Ekbom Universitetssjukhuset MAS

ABSTRACTThe aim of this thesis was to assess the long-term prognosis in terms of mortality, especially from cardivasculardisease, in patients with rheumatoid arthritis (RA) and systemic lupus erythematosus (SLE). By using thepopulation based Swedish health care registries, large cohorts with patiens with RA and SLE were identifiedin the nationwide Hospital Discharge Register from 1964 to 1994.In a cohort of 46,917 RA patients followed until the end of 1995, overall morality was increased 2-foldcompared with the expected. Cardiovascular disease comprised 49% of all deaths. Coronary artery disease wasthe major cause of death and the relative risk was increased by 80%. Young patients with RA had a more than5-fold increased risk of coronary death.In a cohort of 4,737 SLE patients followed until the end of 1995, mortality was 3-fold increased comparedwith the expected. Cardivascular disease comprised 42% of all deaths. The relative risk of death from coronaryheart disease was 3-fold and persisted increased even 20 years after the first discharge. SLE patients diagnosedat young age were at an additional increased risk for death due to coronary heart disease, which was 16-foldcompared with the expected.There was a decline in overall mortality during the two last decades in patients with RA and SLE. This declinewas most prominent in the patients youngest at first discharge. In SLE patients, this decrease was entirely dueto causes attributed to SLE. Despite this decrease in overall mortality, the risk for cardiovascular death stillremained unchanged for RA and SLE patients.

23

The risk for cardiovascular death is increased in RA patients, but we did not know the impact of a familialhistory of cardiovascular disease, and whether it is due to common genetic and/or environmental factorsshared in a family. Through the national Multi Generation Register, we identified a cohort of 14,390 patientswith RA and their 57,350 first-degree relatives. RA patients whose parent(s) died from cardiovascular diseasehad themselves a 70% higher risk of cardiovascular death, than patients without such parental history, whereaspatiens whose relative(s) also had RA were not at higher risk of death than other patients. The parents andsiblings of RA patients had a barely increased overall mortality, but a 10% and 30%, repectively, increasedrisk from cardiovascular death. The data suggest that the increased cardiovascular morbidity in RA patients ismainly related to the phenotype of the disease, possibly disease activity and thus preventable.In a cohort of 5,715 SLE patients, 443 cancers were registered during 1964-1995. The overall incidence ofcancer overall was increased by 25% to the expected, mainly due lymphomas, lungcancer and non-melanoma skin cancer (SCC). The incidence of non-Hodgkin´s lymphoma (NHL) was nearly 3-foldincreased compared with the expected.

ISBN 91-7349-787-8Lena Björnådal 2004

24

Linköping University Medical Dissertation No. 845

Women with fibromyalgiaEmployment and daily life

Gunilla Liedberg

Akademisk avhandlingsom för avläggande av medicine doktorsexamen kommer att offentligen försvaras i Victoriasalen,

Hälsouniversitetet i Linköping, onsdagen den 21 april 2004 kl 9.00. Fakultetsopponent är professor JanEkholm, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm.

AbstractIntroduction: The major symptoms of fibromyalgia have been shown to severely impact everyday activities. Asa consequence, many women have problems remaining in a work role. Not being able to fulfil valued rolesinfluences quality of life. Moreover, consequences in terms of high costs in compensation for reduced workability are also of importance for society. Today, the number of young women diagnosed with fibromylagia isincreasing.Objectives: The general aim of this thesis was to increase an deepen knowledge of the life situation of womenwith fibromyalgia; to examine how to manage a work role when in constant pain, and especially the situationfor newly-diagnosed women.Subjects an Methods: 278 women with longstanding pain were included. The thesis includes five differentstudies, two of them with a focus on the work situation, two with focus on young, newly-diagnosed women´slife situation, and one investigating time-use and activity patterns in working an non-working women withfibromyalgia. Methods used are a postal questionnaire, instruments commonly used in fibromyalgia, a diaryand interviews.Results: Despite limitations in physical capacity, 48% of the women are working, full-time or part-time.However, most job loss is associated with the fibromyalgia symptoms, and the women report that the symptomsinfluence their daily activities during most of their waking time. There is a rapit increase in sickness abcencein the newly-diagnosed women, and the young women in particular do not return to the labour marketduring the first year after receiving their diagnosis. The non-working women have a more demanding familysituation, and are also less satisfied with their present situation than working women.Conclusion: When individual adjustments of the work situation are made and the women participate to a levelthat matches their ability, they are able to continue in a work role. In evaluating the women´s work capacity,the total life situation of the women should be considered. Keywords: work, role, newly-diagnosed, time-use,acivity pattern, family work.

Division of Occypational TherapyDepartment of Neuroscience and Locomotion

Faculty of Health Sciences, Linköping University, SE 581 85 Linköping, SwedenISBN 91-7373-818-2 ISSN 0345-0082

25

Pottholzt funderingar

Tomas Weitoft, Medikament förlag 2003

26