胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer

浙江大学邵逸夫医院 普外科王观宇

概述• 胃十二指肠溃疡（ gastroduodenal ulcer ）

是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损

• 溃疡病有急、慢二种类型• 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合• 慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，

有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型

• 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为 3 ～ 4∶1

消化性溃疡的治疗历史

• 20 世纪初期，紧张压力和饮食引起 治疗住院卧床休息、温和的食物

20 世纪中叶，胃酸的作用 制酸治疗 1977 年 H2 receptor antagonist cimetidine

80% to 95%, after 6 to 8 weeks of therapy

1980s proton pump inhibitors (PPIs)

停药一年后溃疡复发高 a chronic, incurable disorder characterized by frequent exacerbations and remissions.

消化性溃疡的治疗历史

• 1984 年 Marshall and Warren 发现 Helicobacter pylori 和胃炎、消化性溃疡的关系 革命性的进步

• 目前， HP 认为是消化性溃疡最重要的病因

• Curing the infection not only heals peptic ulcer but also prevents ulcer relapse.

• 近 20 年来，采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少，主要针对溃疡引起的严重并发症：出血、穿孔和梗阻

外科治疗的适应症• Peptic ulcer disease refractory to

medical management

• Suspicion of malignancy 

• Management of peptic ulcer disease complications

• Bleeding peptic ulcer 73%

• Perforated peptic ulcer  9%

• Gastric outlet obstruction 3%

Controversial indications

• Intolerance or noncompliance with a medical regimen

• High risk for ulcer complications, such as transplant recipients and those who are steroid-dependant or NSAID-dependent

• Giant gastric or duodenal ulcer (although most of these can be healed with medical therapy)

• Patient preference (very unusual)

发病机理

• 胃酸 迷走神经张力 胃泌素 壁细胞

• 粘膜屏障 粘膜上皮细胞前 上皮 上皮细胞后 NSAID 、激素、胆汁酸盐、酒精

• 幽门螺旋杆菌（ helicobacter pylori ， HP ）

胃溃疡 70% ，十二指肠溃疡 90%

1979.4

1981

1984.4.5

2005

人是这种病菌的惟一自然宿主

J Robin Warron and Barry J. Marshall

壁细胞较正常人多

胃排空过快

迷走神经过度兴奋

十二指肠溃疡十二指肠溃疡

十二指肠液反流

壁细胞功能异常

胃潴留

胃溃疡胃溃疡

HP 感染

十二指肠溃疡的外科治疗

临床表现•中青年•有周期性发作，秋冬，冬春好发•疼痛有节律，进食后 3 ～ 4 小时发生，抗酸药进食后缓解

•饥饿痛，夜间痛

外科治疗

手术指征：1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻

2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险

胃大部切除术

手术方式

高选择迷走神经切断术

三、胃溃疡的外科治疗

临床表现• 发病年龄比十二指肠溃疡高 15～ 20年，多见于40～ 60岁

• 基础胃酸分泌低 1.2mmol/L• 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差• 进食后 0.5～ 1 小时开始痛，持续 1 ～ 2 小时• 进食不缓解• 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会 5%

外科治疗

手术指征：1.经内科系统治疗 3 个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者

2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过 2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡

4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变

胃溃疡分型• I 型 胃角部

• II 型 常与十二指肠溃疡合并存在，紧靠幽 门部• III 型 胃窦部

• IV 型 高位，胃上部 1/3

保留溃疡术式：旷置式胃大部切除术和胃迷走神经切断加幽门成形术

手术方式

切除溃疡术式：溃疡切除， BI或BII式胃肠道重建

急性胃十二指肠溃疡穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcers)

胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症

病因和病理 十二指肠溃疡 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位

大量胃内容物流入腹腔 化学性腹膜炎 6-8小时细菌生长，细菌性腹膜炎

临床表现

• 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生• 骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部• 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐

• 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛 - 和阑尾炎鉴别

• 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重

体格检查

• 视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失• 触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直

• 叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音• 听诊肠音减弱消失辅助检查WBC、 AMY、 X 线：腹立位平片80%可见膈下游离气体

诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断

鉴别诊断1.急性胰腺炎 淀粉酶、 CT2.急性胆囊炎 Murphy征、 B 超3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛4.胃癌穿孔

治疗1. 非手术治疗

2

空腹穿孔

1

临床表现轻，腹膜炎体征趋于局限

3

不属于顽固性溃疡

4

全身条件差，难以耐受麻醉与手术者

观察病情变化 观察病情变化 6-86-8 小时无好转小时无好转或加重，手术或加重，手术

针灸

抑酸剂

水、电解质平衡

胃肠减压

抗生素

2. 手术治疗（ 1 ）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式

1

一般条件差，伴有心肺肝肾重要脏器严重疾病

3

腹腔内炎症重以及胃十二指肠严重水肿

4

行根治手术风险较大者

2

穿孔时间超过 8-12小时

（ 2 ）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术

1 3

此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易狭窄

4

疑有恶变

2

病史长，反复发作曾经有溃疡出血或穿孔病史

一般情况好，穿孔在 8-12小时以内，水肿轻

非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗

临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者

临床表现轻，腹膜炎局限；空腹穿孔；不属于顽固性溃疡；全身条件差，难以耐受麻醉与手术者

一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12 小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿

一般状态差，伴有重要脏器疾病；穿孔时间超过8-12 小时；腹腔内炎症重；胃十二指肠严重水肿

YesYes NoNo

NoNoYesYes

胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔

措施： 胃肠减压

水、电解质平衡 加强营养

抑酸剂 广普抗生素

措施： 胃肠减压

水、电解质平衡 加强营养

抑酸剂 广普抗生素

穿孔修补术： 开腹

腹腔镜

穿孔修补术： 开腹

腹腔镜

根治性手术： 胃大部切除术

迷走神经切断术

根治性手术： 胃大部切除术

迷走神经切断术

胃十二指肠溃疡大出血

占上消化道出血的 20%其中 5% ～ 10%要外科手术治疗

病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁 胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动

脉分支

胃溃疡为胃小弯处 胃右或胃左动脉分支

临床表现有溃疡病史者出现呕血、便血体格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下

降、呼吸急促腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等诊断呕血、便血胃镜检查 出血 24小时内阳性率 70%～ 80% （ Precise

preoperative localization of the bleeding source is essential ）

动脉造影 （不推荐钡餐造影）

鉴别诊断

胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血

门静脉高压门静脉高压

胃癌破裂出血胃癌破裂出血

胆道出血胆道出血

贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂

应激性溃疡应激性溃疡

治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1. 非手术治疗（ 1 ）补充血容量（ 2 ）给氧、镇静、抑酸治疗： H2受体抑制剂、 PPI、生长抑素、正肾冰盐水

（ 3 ）急诊纤维胃镜检查与治疗2. 手术治疗 （ 1 ）胃大部切除术（ 2 ）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术（ 3 ）单纯溃疡底部贯穿缝扎

手术指征

急诊手术治疗

溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉

短时间内出现休克

6 ～ 8 小时内输血 600～ 800ml不能维持血压脉搏

近期曾出血或内科治疗中

并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔

60岁以上伴有血管硬化者

胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction)

幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻

病因和病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等

痉挛性痉挛性 水肿性水肿性 瘢痕性瘢痕性

临床表现

腹痛 反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大， 1000 ～ 2000ml 隔夜宿食，腐臭 不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐

体格检查 胃形 蠕动波 振水音诊断 长期的溃疡病史 特征性呕吐和体征 盐水负荷试验 X 线钡餐检查：排空延迟 24小时后仍有钡剂残留

鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻

治疗手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱 4-5天的准备

瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式

胃大部切除术

迷走神经切断术加胃窦部切除

迷走神经切断加胃空肠吻合

胃大部切除术

迷走神经切断术加胃窦部切除

迷走神经切断加胃空肠吻合

手术原则与手术方式

胃大部切除胃大部切除 迷走神经切断迷走神经切断

手术目的• Reduce acid secretion to permit ulcer

healing and prevent ulcer recurrence

• Treat or prevent ulcer complications

• Minimize postoperative sequelae related to the operation

胃大部切除术 包括胃切除和胃肠重建两大部分

理论基础 1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量减少

3.切除溃疡病好发部位 4.切除了溃疡本身

（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求

胃的切除范围胃的切除范围

输入襻的长短输入襻的长短

溃疡灶的切除溃疡灶的切除

吻合口的大小吻合口的大小

吻合口和横结肠的关系吻合口和横结肠的关系

空肠输入襻与胃大小弯的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系

（二）消化道重建方式

THEODOR BILLROTH

BillrothI

BillrothII

胃空肠 Roux-en-Y

吻合术

Y

胃迷走神经切断术理论基础1. 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性

胃酸分泌2. 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸

分泌

按迷走神经切断部位不同

迷走神经干切除

迷走神经切断

选择性

迷走神经切断

超选择性

Vagotomy and pyloroplasty

Highly selective vagotomyHighly selective vagotomy

胃大部切除术后并发症

• 1. 术后出血：腹腔内、胃内• 2. 十二指肠残端破裂： 多在 24-48hrs ，右上腹突然剧痛，

腹膜刺激征• 3. 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内• 4. 术后梗阻：输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻

• 5. 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于 4-10 天

胃大部切除术后并发症• 6. 倾倒综合征和低血糖综合征 （ 1 ）倾倒综合征 Dumping syndrome ：胃大部切除术后，

大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠，刺激肠道分泌 5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。

（ 2 ）低血糖综合征 餐后 2-4 小时， 为心血管舒张的症状，为肠道症状不明显。

• 7. 碱性反流性胃炎（ Alkaline reflux gastritis ）： 多在术后数月至数年发生。碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障， H+ 逆向扩散引起的化学性炎症

胃大部切除术后并发症• 8. 吻合口溃疡 ： 2/3 发生在术后 2 年内，多发生在空肠

侧。在于胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全或胰源性

• 9. 营养性并发症• 体重减轻 • 贫血 缺铁性 10%-20% 食物中缺铁，低酸、铁 吸收

• 障碍有关• 巨幼细胞贫血 维生素 B12 吸收不良• 腹泻和脂肪泻 蠕动过快、未能与消化液充分混合• 骨病 30% 骨软化和骨质疏松。

胃大部切除术后并发症

• 10. 残胃癌 良性病变行胃大部切除 5 年以后发生的癌。多发生在 20-25 年，可能和术后低酸、胆汁返流及肠道细菌逆流入残胃有关。

迷走神经切除术后并发症

• 吞咽困难：损伤食管、迷走神经 Harkins 支损伤

• 胃排空障碍

• 胃小弯缺血坏死：小弯侧前后 1-2cm 狭长区内的胃粘膜下的血管不形成血管丛

• 腹泻：迷走神经切除术后， 1/3 病人出现大便次数增多，可能和胆酸代谢有关

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