© Société AFM 42 – Tous droits réservés Le cercle vertueux de la déclaration d'évènements...

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Le cercle vertueux de la déclaration d'évènements

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La Sécurité

11/04/23

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Quel est notre niveau de sécurité actuel ?

Première question !


Quels indicateurs pour y répondre ?

Accidents

Evènements indésirables

Précurseurs

De quel niveau de visibilité disposons-nous ?


Évènements non dissimulables

Évènements dissimulés

Dossiers incompletsMauvaise orientation patientErreur de posologie détectée à temps

Visibilité ?

ACCIDENT

Pas de préventionEIG


Évènements observables

Dossiers incompletsMauvaise orientation patientErreur de posologie détectée à temps

La solution : Rendre visible toutes les évènements (REX)

Retour d’expérience

La solution : visibilité sur les précurseurs et plan d’action sur les événements

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Des précurseurs à l'accident majeur

Pyramide de Bird - Heinrich

1

10

30

600précurseurs

incidents

accidents

accident majeur

gra

vit

é

V5 31031011/04/23

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Le REX


Deux démarches de retour d’expérience

Examen Clinique, para-clinique…

Thérapeutique Actes techniquesChaîne de soins

État inattenduÉtat attendu

RMMréactif

CREXpro-actif

Interrogatoire

Diagnostic

Analyse événements écarts / référentiel

événement : accident, incident ou précurseur

PrescriptionÉtat initial


Les 3 piliers du REX

La confiance (Culture de l'erreur)

Entre l'organisation et les acteurs (Charte d'engagement, non sanction,…) Entre les acteurs En eux-mêmes (droit à l'erreur)

La communication

En aval, vers tous les acteurs (en priorité vers ceux qui signalent) En amont, vers l'organisation

La reconnaissance

Maintenir, chez les acteurs, le sentiment d'appartenance à l'organisation


- Pas vu pas pris(Peur de la punition)- Ego touché

Je n’en parle à personne

(Culture de la faute punitive)

Culture de la faute


Pourquoi j'ai fait cette erreur ?

Je la signale

Analyse systémique

Culture de l'erreur dans la démarche REX

Actions correctives


Modélisation du système complexe

ACCIDENT

PROCEDURES PROCEDURES OPERATIONNELLESOPERATIONNELLES

CONDITIONS DE CONDITIONS DE TRAVAILTRAVAIL

POLITIQUE ET POLITIQUE ET

ORGANISATIONORGANISATION

FONCTIONNEMENT DE FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPEL’EQUIPE

EXECUTANTS – INDIVIDUS - EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENTPATIENT

L’événement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système...

V4 090209

Le modèle de James REASON

Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps...

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Organisation ?Dans quel périmètre installer un REX ?


Quel périmètre dans l’établissement ? (1)

PEvènementsIndésirables

Incidents - accidents

Organisation ne permettantque l’analyse d’incidentset accidents :

(réactif)

Actionscorrectives

GDRQualité


P1 P2

P3P4

P5 P6

P7 P8 P9 P10 P11 Pn…

Quel périmètre dans l’établissement ? (2)

A l’intérieur de chaque périmètre : traitement des signalements

+ décisions du CREX+ mise en œuvre des

actions correctives

CoordonneTraite les interfacesSynthétisePropose

Organisation permettant l’analysed’incidents, accidentset précurseurs :

(réactif et préventif) GDRQualité

Petit

étab

lisse

men

t


Les pré-requis ?

Gestion documentaire à jour

Préparation des esprits à la nouvelle démarche culture de l'erreur

Support de signalement rapide à remplir (précurseurs)


Le CREX/RMM

Groupe pluridisciplinaire (tous les métiers sont représentés)

Les métiers se parlent Conscience des contraintes des autres Perception de la fréquence/gravité des évènements Recherche d'actions correctives ensemble

Synergie d'équipePerformance collective


Management


La charte d’incitation à la déclaration

« Charte d’incitation à la déclaration » ou charte dite de non punitionLa sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d'un établissement de santé.Le développement d'un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l'expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions.Le souci de ……………..est d'améliorer la visibilité sur ceux‑ci afin d'entretenir la conscience des risques liés à notre activité médicale et d'apporter les mesures correctives lorsqu'elles s'avèrent nécessaires.Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l'ensemble de la démarche de prévention conduite par l’établissement.Pour favoriser ce retour d'expérience, je m'engage à ce que ………………… n'entame pas de procédure disciplinaire à l'encontre d'un agent qui aura spontanément et sans délai révélé une erreur dans l'application des règles de sécurité dans laquelle il est impliqué et dont l’établissement n'aurait pas eu connaissance autrement.Toutefois, ce principe ne peut s'appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité.J'insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l'établissement, s'implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité.


Charte d’engagement

Objet : Charte d’engagement

Le service (le département, l’unité clinique…) s’engage dans une amélioration de la sécurité du patient et des interventions par la mise en place d’un Comité de retour d’expérience (CREX).

Procédure :…….

Le DirecteurLe Président de la

CMELe responsable

Qualité Le chef de service

Personnel Médical Personnel Paramédical


Violations et Culture juste

Une culture dans laquelle les acteurs de première ligne, ou d'autres, ne sont pas punis pour les actions, omissions ou décisions prises en proportion de leur expérience, formations et domaine de compétence, mais où les grosses négligences, les violations volontaires et les actes de destruction ne sont pas tolérés."


Violations et Culture juste

Erreur

Événement

Les actions

ont-ellesété faitescommeprévu ?

OuiActions

conformesaux règles

etprocédure

s ?

Pensaient-ils avoir

suiviles règles

et procédure

s ?

L'action a permis deparvenir àl'objectif

La règle ne l'aurait

paspermis

Ont-ils violer

la règleparce qu'ils

pensaient que

c'était bien pour

le service ?

Ont-ils violer

la règleparce qu'ilpensaient

quec'était

bien pour eux ?

Ont-ils violer

la règleparce qu'il ne pensent ou ne s'intéressent

pas aux conséquences

?

Non

Oui

Oui

Non Non Non Non Non

Oui Oui Oui Oui Oui

Evénement fréquent ?Erreurs de routine

Procédures à revoir

Violation non

intentionnelle

Violationde

situation adaptation

Violation pour le service

Violation d'optimisation

personnelle

Violationirrespon

sable

D'autres opérateurs font-ils les mêmes actions ?Cet opérateur particulier est-il coutumier du faite ?

Violation de routine ?


Co

ûts

de

la n

on

-qu

alit

és

(% d

u C

A)

Maturité0%

5 %

10 %

15 %

20 %

Indifférence Eveil Conscience Contrôle Excellence

Coûts perçus

Coûts réels

Coûts ?


Conclusion


Clés de succès

Le REX prend du temps pour s'installer Démarche modeste

• 10 CREX/an/périmètre• 10 à 15 actions correctives/an/périmètre

La pérennisation dépendra :

de la rigueur d'application de la méthode du niveau de confiance de la qualité de la communication de la reconnaissance des acteurs s'y impliquant

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Echelle des cultures de la sécurité

More and more

informed

More and more

confidend

PathologicalWo cares as long as

we're not caught

ReactiveSafety is important, we do a lotevery time we have an accident

CalculativeWe have systems in place

to manage all hazards

ProactiveSafety leadership and values

drive continuous improvement

GenerativeHere, we work withthe safety in mind

(Patrick Hudson)

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